I. — FISTULES FÉCALES

Je comprendrai, sous ce titre commun, les fistules recto-vaginales et les fistules entéro-vaginales.

Fistules recto-vaginales.

Étiologie. — La cause la plus fréquente est l’accouchement; mais ce n’est pas la compression qui agit ici, comme dans les fistules urinaires, pour produire des escarres. Les fistules recto-vaginales sont une conséquence plus immédiate que le traumatisme, et succèdent ordinairement, à une large déchirure du périnée qui s’est cicatrisée inférieurement dans le point où les tissus offrent le plus d’épaisseur, tandis qu’une perforation a subsisté au-dessus; la minceur de la cloison recto-vaginale a permis, en ce point, aux deux épithéliums de se rejoindre et d’ourler, pour ainsi dire, d’une manière durable la solution de continuité. D’autres causes peuvent, du reste, agir plus rare-

^ Voir R. Moricke. Zeitsclir. f. Geb. und Gyn., 1880, t. V, p. 321.

2 Pawlik. Bèitrâge zur Chirurgie der weiblichen Harnrohre (IFich. med. Woch., 1883, n* 25, p. 769 et n° 26, p. 808)

5 Voici le procédé de Pawlik : l'opérateur commence par attirer avec un crochet le canal de l'urètre aussi loin que cela est possible, sur le côté, et il marque les points qui correspondent à ce déplacement (fig. 732). Il obtient les limites extrêmes de son avivement et il y procède en faisant de haut en bas deux incisions parallèles, à partir des points précités. En bas, ces incisions s’inclinent de manière à permettre de couder l’urètre. On attire alors l’orifice de l’urètre avec un crochet du côté du clitoris, et l'on marque le point où l’on peut parvenir à l’amener; on poursuit l’incision jusque-là. en ayant soin de lui donner une direction un peu concave en dedans, de manière qu’après la suture l’orifice externe de l'urètre ne se trouve pas trop fortement bridé. Quand ce tracé est terminé, on pratique l’avivement, en creusant les tissus à côté de l’urètre; il en résulte une plaie assez profonde. On fait la suture de la plaie en attirant l’urètre vers le clitoris; les points de suture deviennent obliques à mesure qu’on approche de l’orifice urétral,e! les derniers sont même placés directement d’avant en arrière. Pawlik opérait dans la position genu-pectorale; il se servait de soie phéniquée et saupoudrait la suture diodoforme. Il attendait une semaine pour faire la seconde opération de l’autre côté, quand la malade étail guérie de la première intervention, et. recommandait, dans les premiers temps qui suivaient l’opération, de vider fréquemment la vessie. Il a ainsi obtenu plusieurs succès.

DES FISTULES VAGINALES

ment : déchirure par le forceps ou le céphalotribe, gangrène de la cloison par le séjour prolongé de la tète, traumatisme direct par un corps étranger, violemment introduit ou séjournant assez longtemps pour produire une ulcération, (pie ce corps étranger agisse, du reste, par le vagin ou par le rectum, déchirure au cours d’une hystérectomie vaginale1. Enfin, des ulcérations de diverse nature, des abcès de l'un ou de l’autre de ces conduits, peuvent amener entre eux une communication anormale : ces perforations se font, parfois, au-dessus de rétrécissements du rectum2. Des kystes dermoïdes, des kystes de grossesse extra-utérine, situés dans le cul-de-sac de Douglas et avant suppuré, peuvent faire communiquer le vagin et le rectum, en s'y évacuant simultanément. Mais ces communications tistuleuses ne rentrent pas, avant la cicatrisation de leurs bords, dans la classe des fistules proprement dites.

Anatomie pathologique. — Je n’aurai en vue que des fistules qu’on peut appeler cicatricielles, laissant de côté les communications anormales récentes, véritables plaies fraîches, les fistules cancéreuses (pii ne sont qu’un épiphénomène dans un processus pathologique, ou les fistules purulentes en voie d évolution.

Il est nécessaire d’établir, avec Verneuil, une division au point de vue de leur siège; il y a des fistules qu’on doit appeler recto-vulvaires, parce qu’elles s’ouvrent au bord de la vulve, tout près de la fourchette: d’autres sont recto-vaginales inférieures, leur orifice est situé dans la moitié inférieure du vagin; d’autres enfin, plus rares, sont recto-vaginales supérieures et peuvent siéger dans le voisinage du museau de tanche, dans le cul-de-sac postérieur; elles sont généralement consécitculives à l’évacuation ancienne d’une collection située dans le cul-de-sac de Douglas ou à une hystérectomie vaginale.

Les dimensions sont variables; les fistules recto-vulvaires sont ordinairement réduites à un petit pertuis; les fistules de la portion inferieure du vagin sont, le plus souvent aussi, fort étroites. Tantôt la cloison est amincie au point qu’elles paraissent faites à l’emporte-pièce, et qu’elles sont franchement osliales ou labi formes; tantôt elles sont, au contraire, canaliculées, présentant un trajet oblique dans l'épaisseur de la paroi, et leur orifice vaginal est alors parfois recouvert d’une sorte d'opercule formé par la colonne postérieure du vagin plus ou moins entamée et déchiquetée. Les fistules qui siègent dans le cul-de-sac vaginal postérieur peuvent offrir d’assez grandes dimensions, car elles

1 Culte complication serait surtout à redouter dans les cas de suppurations pelviennes à streptocoques siégeant dans le cul-de-sac de Douglas et affectant une marche aiguë, t Jayi.e. Pathogénie de quelques fistules recto-vaginales consécutives à l'hystérectomie vaginale. ( Bull . dt la Suc. anat., 1895, p, 754).

3 Février. Des listules dans le rétrécissement du rectum. Thèse de Paris , 1877.

FISTULES RECTO-VAGINALES

sont parfois consécutives à une large escarre, qu’a causée la pression d’une tumeur, avant de se vider dans les conduits voisins. J’ai observé une fistule de ce genre, qui pouvait admettre le pouce; elle provenait de l’évacuation d’un kyste fœtal.

Quand la fistule présente un trajet, c’est la muqueuse vaginale qui semble être attirée et qui le tapisse.

Les bords de ces orifices sont ordinairement durs, calleux, tranchants; du tissu cicatriciel peut, en formant des brides qui cloisonnent le vagin, les relier à des fistules vésico-vaginales, dues au même accouchement laborieux.

Symptômes et diagnostic. — Le passage de gaz et de matières fécales est, à la fois, le signe pathognomonique pour le clinicien et le phénomène le plus gênant pour les malades. Le passage des matières fécales n’est pas absolument constant, et manque lorsque la fistule est étroite ou oblique et que les matières sont solides: mais ce symptôme apparaît avec la diarrhée. Une vaginite assez; intense survient si ce phénomène est habituel. On peut, avec le doigt, sentir un orifice un peu notable, et le spéculum aidé du stylet et du toucher rectal permet toujours de le découvrir. On placera la femme, pour cet examen, dans la position dorso-sacrée déclive (fig. 151 et 152), qui est la plus commode en vue de cette recherche. Au besoin, on lui ferait prendre un lavement de lait qui viendrait filtrer par le pertuis dissimulé derrière un pli ou une cicatrice.

Pronostic. — Quelle que soit son peu d’importance apparente, il s’agit là d’une affection très rebelle, car la difficulté de la guérison n’est nullement en rapport avec l’étendue de la lésion.

Les cas les plus difficiles sont ceux où il existe des cicatrices multiples dans le vagin.

On a rapporté des cas de guérison spontanée; les fistules rectovaginales consécutives à l’hystérectomie vaginale se ferment assez souvent spontanément. Mais ce sont des faits exceptionnels, et d’une façon générale les fistules recto-vaginales ne guérissent qu’au prix d’une intervention.

Traitement. — 11 semble, au premier abord, que la suture directe de la fistule par le vagin soit l’opération la plus simple. Il n’en est rien cependant. En effet, on ne peut obtenir ainsi qu’une surface cruentée d étendue médiocre, et la réussite est bien moins assurée que par la méthode indirecte, qui consiste à comprendre la perforation dans un large avivement intéressant le périnée. On peut donc dire que, dans l’immense majorité des cas, l’opération de la fistule recto-vaginale doit consister en une colpo-périnéorraphie légèrement modifiée, et que la voie périnéale est la méthode de choix, la voie vaginale l’exception.

DES Flfîl'LES VAGINALES

Opérations par le périnée. — Us anciens chirurgiens se bornaient à inciser verticalement le périnée jusqu’à la fistule, en confiant a la nature le soin de la cicatrisation dans toute son épaisseur, quitte à la régulariser ensuite par une opération complémentaire1. Plus tard, on ne lit de la section du périnée que le premier temps d’une péri néorrapliie immédiate; cela revenait, en somme, à transformer la lislule recto-vaginale en déchirure périnéale complète, et à la traiter comme elle. Des faits isolés de cette pratique sont dus à Ricord2, Demarquay ", Raker-Rrown ‘ : Richet8, le premier en France, l’érigea eu

méthode, ce que Simon6 lit également en Allemagne. Depuis lors, elle a trouvé de nombreux défenseurs7. La vulgarisation du procédé de dédoublement auquel Lawson Tait a attaché son nomest venue étendre encore le champ de la périnéorrai

roô. — Procédé de colpo-périnéorraphie do Hegar appliqué à la cure de la fistule recto-vaginale.

ce procédé ollre, en efïet, le grand avantage de fournir à peu de Irais une énorme surface a I atlrontement et de permettre la mobilisation du rectum : celle-ci détruit le parallélisme entre l'orifice rectal et l’orilice

1 Saüceiiotte. Mélanges de chir., Paris, 1801, p. 550.

" Voir '"-M- Mrcnow Dos opérations que nécessitent les listules vaginales, Thèse de concours, 1841 , p. 224.

Dejiauqüay. Ann. de f/yn.. 1875, 1. III. p. 851.

5 Baker-Brown. Lancei, 20 mars 1864. I. I, p. 547.

Rii.in.i'. Ann.de gyn. 1876, I. V, p. 401. — Los idées do Richet avaient été développées, dos 1807, par un de ses élèves, L. Serres. Des fistules recto-vaginales considérées au point di vue du traitement. 1 kèse de Pans. 1867. — La première opération de Richet remonte à

0 G. Simon. Operationen fier Urinfisteln des Weibes [P en g. Vicrtetjahr. f. maki, lleitk., 1867, t. XCIV, p. 61). 'il

• V. Rizzoi.i. Hall, des sciences méd. de Pologne. 1867, I. IV, p. 226 — Linné, I.e ltexTr. Hall el Mem. delà Soe. de chir.. 1882, p. 550 et 552. — Tu. Monod. Ann. des mal. des org. gmito-urin., 1882, p. 46 el 152.

FISTULES RECTO-VAGINALES

vaginal de la fistule qu’on fait glisser l’un sur l’autre par une sorte de jeu de tiroir.

Avant la vulgarisation de ce procédé de périnéorraphie, on avait mis en usage toute la série de ceux qui ont déjà été décrits ou qui le seront plus loin (voir Déchirures du périnée, p.

1255). C’est ainsi que Schauta1 a employé l’avivement

d e Fl°- 75i'“ Sutures du rectum, du vagin et du périnée après la section verticale du périnée et son dédoublement (schéma).

L. R. Lambeau rectal avec suture de Lauenstein. — L. V. Lambeau vaginal.

•îg. 755. — Sutures après la section verticale du périnée et son dédoublement.

Le lambeau rectal est suturé. Les lils vaginaux et I erinéaux ne sont pas encore serrés (San'ger).

1 Sciuuta. Ueber die Operation ton Masldarmfîsteln (I erhandl. derdeutsch.Gesel/sc/i. (■ Gyn. zu München , 1880. p. 282).

- R. CnitoBAK. Ueber Mastdarmscheidenfisleln [Wien. med. Blàlter, 1887, p. 841 et 877).

llegar, en ayant soin d’y inscrire la fistule et d’en réunir les bords par des sutures perdues au catgut.

Chrobak2 a aussi eu à se louer de ce procédé. Mais, je le répète, le procédé de choix, actuellement, parait être celui de Lawson Tait qui s’applique à presque tous les cas.

On a voulu formuler les indications opératoires, tour à tour d après le siège plus ou moins élevé des fistules recto-vaginales ou d’après la conservation plus ou moins complète du périnée. Ces indications sontassurément utiles, mais elles serviront surtout pour apprécier Détendue du dédouble-

DES FISTULES VAGINALES

ment à effectuer. Elles serviront aussi pour juger s'il u v a pas lieu <le faire auparavant la section verticale d'un mince pont cutané qui pourrait séparer seul la fistule du périnée, ou la section d'un périnée fiasque et dépourvu de muscle, alors même qu'il offrirait une certaine épaisseur. On doit, d’après cette considération préliminaire, établir deux variétés dans le procédé opératoire de la périnéorraphie :

A. Si le périnée est trop mince ou simplement ne parait pas assez étoffé pour être respecté, on n’hésitera pas à le sectionner jusqu'à la fistule, et l’on procédera ensuite à la périnéorraphie, d’après le procédé de Lawson Tait-Pozzi pour les déchirures complètes (voir p. 1269).

Il convient alors, je crois, d’imiter Sanger1 et, quand la fente s’étend très haut (fig. 754 et 755), de suturer isolément le rectum avec des points de suture au catgut passés à la manière dite de Lauenstein2, que

ce chirurgien a empruntée au procédé d'alfronlemeni des membranes séreuses de Lembert (voirp. 1262).

Toutefois, cette suture isolée du rectum ne me parait utile que lorsqu’on a sectionné très haut la cloison recto-vaginale ; dans les cas où la fente du rectum n’est pas très élevée, il suffira de le mobiliser par le dédoublement :

on parviendra presque toujours ainsi à l’attirer assez bas pour qu'une suture particulière de l’intestin devienne inutile.

B. Si le périnée est encore très résistant, et que la fistule siège audessus du sphincter resté à peu près intact, il y aurait plus d'inconvénients (pie d’avantages à commencer l’opération par la section du périnée. On suivra alors pour le dédoublement le procédé de Lawson Tait- Pozzi pour les déchirures incomplètes (voir p. 1255) en dédoublant e périnée d’abord, puis la cloison recto-vaginale jusqu’au-dessus de la fistule. Avant de suturer le périnée, il sera bon de fermer l’orifice rectal, en passant du côté de la plaie une série de sutures à la Lembertl.auenslein (fig. 757). En outre, l’orifice vaginal sera suturé du côté du

1 M. Sanger. The opérât ive Ireatment of reclo- vaginal listula (Buffalo med. and sunj Journ., juin, 180!).

- Lwenstun. Centr. f. Gyn., 1886, p. 40.

Fig. 756. — Sutures après la section vertical du périnée et son dédoublement.

Disposition des sutures, l’opération terminée.

FISTULES RECTO-VAGINALES

vagin; on fera ces sutures au catgut. Sanger1 a obtenu de la sorte de très nombreux succès.

Enfin, il est des cas, exceptionnels à la vérité, où l’orifice lîstuleux siège très haut, au voisinage du cul-de-sac vaginal postérieur. On pourra, à l’exemple de Songer, faire le dédoublement large et profond du périnée, à l’aide d’une incision bi-ischiatique, poursuivie hardiment jusqu’au-dessus de la fistule, en traversant le reieveur de l’anus, sans craindre de créer ainsi une plaie d’une profondeur considérable. C’est cette opération qui a été décrite plus haut (p. 907 ) sous le nom de périnéotomie transversale. Je crois préférable de suturer ensuite la fistule du côté du vagin, après l'avoir avivée ; ou se bornera alors à rétrécir un peu l’étendue de la plaie périnéale, mais on la laissera béante dans sa partie médiane, bourrée de gaze iodoformée. C’est la pratique qu’a suivie Sanger et à laquelle il a dû un beau succès dans un cas de fistule exceptionnellement élevée.

On peut rapprocher de

ce procédé celui qu’ont décrit d’abord Alph. Guérin Félizet1.

Fig. 757. — Sutures du vagin, du rectum et du périnée après le dédoublement simple du périnée, sans section verticale préalable.

1.2.3 4. Sutures perdues de Laueustein (soie) fermant l'orifice rectal. — b. 6. 7. 8. Fils profonds (argent) pour l'affrontement périnéal. — 9. 10. 11. Fils vaginaux (argent) dont l’anse passe en avant de l’orifice vaginal qu'ils doivent obturer (Sânger).

puis Quénu3 et

Opération par le vagin. — C’est celle qu’on peut essayer tout d’abord dans les petites fistules non compliquées de cicatrices rendant le vagin inextensible, lorsque le périnée est à peu près intact et que la

1 Sânger. Loc. cit.

2 A. Guérin. Élém. de émir, opérât., 5e édit. Paris, 1874, p 677.

0 Quénu. Bull, et Méin. de la Soc. de chir., 1890, t. XVI p. 597.

4 Félizet. Ibid., p. 701 (Rapport de P. Segonu).

DES FISTULES VAGINALES

lislule esl située très liant, ce qui demanderait un grand délabrement pour l’atteindre par la voie périnéale; mais, ainsi que je l ai dit précédemment, les chances de succès sont bien moindres que par cette dernière. L’opération par le vagin est, en tous cas, très préférable à l'opération par le rectum. En effet, la vulve se laisse bien mieux distendre (pie l’anus, en arrière duquel existe l’obstacle du coccyx; la muqueuse vaginale esl plus ferme, se prête mieux à ravivement et saigne moins: enfin et surtout la suture est moins exposée À l’infection.

Procédé d'avivement simple, avec perte de substance. — La malade est mise dans la position de la taille ordinaire (fig. 140, p. 141) ou combinée à la position déclive (fig. 153, p. 150), le vagin est étalé avec une valve plate supérieure et des rétracteurs latéraux. Les abords de la

Fig. 758. — Opération de la fistule recto-vaginale. Avivement avec perte de substance par le vagin. Sutures profondes.

Fig. 739. — Opération de la lislule rectovaginale par l'avivement vaginal. Trajet des sutures profondes.

fistule sont fixés par des pinces lire-balles. On peut faire soulever la cloison recto-vaginale par le doigt d'un aide ou se borner à la soulenir par un tamponnement à la gaze iodofoymée. Il vaut mieux que le chirurgien ne incite pas les doigts dans 1 intestin pour ne pas les souiller, quelque soin qu’on ait pris, du reste, de le désinfecter 1res exactement par des irrigations. S'il esl obligé de le faire, il se protégera les mains avec des gants en caoutchouc qu'il retirera aussitôt après.

On fait l’avivement très profond en disséquant le revêtement du trajet, s'il en exisle, jusqu’au niveau du rectum (fig. 738). On passe des sutures allant sans la traverser jusqu’à la muqueuse rectale (fig. 759) et cheminant sous toute l’étendue de la plaie, qui a la iorme d’un entonnoir. On passe ensuite les sutures superficielles comprenant seulement la muqueuse vaginale et alternant avec les précédentes. Ce n’est «pie lorsque celles-ci sont serrées qu’on serre les sutures profondes. Il vaut mieux employer le fil d'argent ou le crin de Florence, quis infectent moins facilement. Il faul avoir soin de disposer la ligne de suture

FISTULES RE CTO-VA GINALES .

dans le sens où il y aura le moins de tiraillement; pour les grandes perforations, c’est généralement dans le sens traversai

Autoplastie par dédoublement. — Ce mode d’avivement, qui a été mis en usage pour la fistule vésico-vaginale d’abord par des chirurgiens français, puis qui a été repris en Allemagne et dont j’ai figuré les divers temps, d’après Waleher (p. 1193), a été aussi appliqué aux fistules recto-vaginales. Sânger lui a dû un beau succès; sa technique se rap-

Kig. 741). — Opération de la fistule recto-vaginale par le vagin.

Procédé de l’autoplastie par dédoublement. A. D. Incision verticale : A. E. I». F. Limites du dédoublement fStinger).

Fig. 711. — Operation de la fistule recto-vaginale. Procédé de l’autoplastie par dédoublement. Passage des lils profonds.

proche de celle de Waleher : il y joint une suture protectrice du côté du rectum. Voici, du reste, comment il décrit sa manière de faire2 :

Dans un premier temps, l’index gauche est introduit dans le rectum et le champ opératoire mis à découvert et tendu par des pinces convenablement disposées. Une incision verticale, dépassant la fistule en haut et en bas de I centimètre 1/2 environ, est pratiquée sur la ligne médiane et va jusqu’au rectum exclusivement ( fi g . 710;. Les lambeaux vaginaux sont décollés autour de la fistule. Après rétraction des bords de ces lambeaux, la fistule se trouve placée au milieu d’une surface dénudée de forme elliptique.

fa perforation rectale est fermée par 6 à 8 sutures perdues de soie fine placées suivant le procédé de Lauenstein (lig. 711). Puis les deux lambeaux vaginaux sont suturés au-dessus de la fistule par des points profonds (fig. 742) et superficiels (fig. 741) au crin de Florence. Sânger

' l'ans les cas de perforation 1res large cl située dans le voisinage immédiat du col, Simon a conseillé d’aviver la lèvre antérieure pour l'unir au bord inférieur de la lislule; le col était alors inclus dans l'ampoule rectale où se déversaient les règles.

2 Sangkii. Loc. cil.

DES FISTULES VAGINALES

fait enfin une dernière série de sutures protectrices du rectum pour

Fig. 742. — Opération de ia fistule recto-vaginale. Fig. 745. — Opération de la fistule reclo- Autoplastie par dédoublement. vaginale. Autoplastie par dédoublement.

Sutures serrées au niveau de l'orilice rectal. Sutures Les sutures vaginales sont placées. Introprofondes de l'orifice vaginal non encore serrées duction des sutures protectrices au niveau (Sànger). du rectum (Siinger).

Fig. 744. — Opération de la fistule recto-vaginale (schéma pour montrer la disposition des sutures)

I. 1. Sutures perdues de la surface rectale de la fistule. — 2.2. Sulures vaginales profondes. — 3. 5. Sutures vaginales superficielles. — 4. 4. Sutures protectrices du côté du rectum (Siinger).

empêcher les matières fécales de s insinuer entre les surfaces affrontées. Pour cela, il place la malade dans la position déclive et dilate le rectum. La fistule ainsi mise à nu est suturée sans autre avivement par des pointsàlasoic fine1

1 Sanger [loc. cil.) insistait particuliérement sur le mode de suture de la fislule (suture de

FISTULES RECTO-VAGINALES

(lig. 745 et 744). La malade de Sanger était complètement guérie au bout de seize jours.

Autoplastie par glissement. — Ce procédé, dont on pourrait retrouver la première idée chez les anciens chirurgiens, a été de nouveau employé avec succès par Fritsch 1 et par Le Dentir pour les petites fistules situées haut dans le vagin, et par P. Segond3 pour une large fistule siégeant dans le cul-de-sac postérieur.

Le procédé de Fritsch est un véritable procédé autoplastique consistant en un lambeau vaginal qu’on taille au-dessus de la fistule et qu'on fait glisser au-devant d'elle comme un tiroir (lig. 745 et 746). On fait d’abord une incision courbe AB le long du bord supérieur de la listule F. On décolle la muqueuse au-dessous de cette incision dans une petite étendue, jusqu’à C. On lait en ADB une seconde incision courbe plus profonde à peu de distance de la fistule, et l’on excise, si cela est

l ig. 7-io. — Opération de la fistule recto-vaginale.

Procédé d’autoplastie â lambeau.

Disposition des lambeaux et des sutures (Fritsch).

Fig. 7i6. — Opération de la fistule rectovaginale. Procédé d’autoplastie à lambeau. Les fils sont serrés (Fritsch).

nécessaire, entre les deux incisions, un petit lambeau en forme de croissant formé par les tissus cicatriciels indurés. On attire alors en bas le lambeau supérieur et on le suture au bord inférieur de la plaie, en faisant cheminer les fils sous la surface cruentée. Fritsch a obtenu ainsi quatre succès : Sanger a eu un échec.

Le procédé de Le Dentu est un procédé identique quant à son principe, mais qui diffère du précédent par divers détails d’exécution. Voici

Lauenstein) au-dessous des lambeaux. Il ne faut pas craindre de multiplier les points de façon à rendre l'affrontement plus exact. La soie de Chine, bouillie dans une solution d acide phonique à 5 pour 200 et conservée dans une solution de sublimé à 1 pour 500, lui semblait préférable au cal put dont la résorption est trop rapide.

1 Fiutscii. Centr. f. Gyn., 1888, p. 805.

- Le Df.ntu. Bull, et Mém. de la Suc. chir., 1890, t. XVI, p. 590 et suiv.

“ I’ Second. Bull, et Mém. de ta Soc. de chir., 1895, t. XXI, p. 108.

DES FISTULES VAGINALES

la description1 de cette « antoplastie par glissement à lambeaux superposés et à disposition valvulaire ».

1° Introduire dans le rectum l'index de la main gauche revêtue d’un gant en caoutchouc. Cette précaution permet de se servir de ce même index dans le cours de l’opération, sans risquer d'infecter la plaie. La cloison recto-vaginale, refoulée vers le vagin et largement développée, se présente dans de bonnes conditions pour les sections et les dissections nécessaires. Ce refoulement pourrait être obtenu par d’autres moyens. Le doigt d’un aide, ou même un petit ballon de Petersen modérément distendu remplirait le même office, mais avec celte dill'érence que le chirurgien se rend mieux compte, avec son propre doigt, de l’épaisseur de la cloison et de la marche de ses dissections. Voilà

Fig. 717. — Opération de fistule recto-vaginale par autoplastie et glissement. Disposition du lambeau et de l'avivement (Le Dentu).

pourquoi l’emploi du gant de caoutchouc est peut-être préférable à tout autre moyen.

2° Avec un bistouri à bonne pointe, tracer I incision courbe ABC (fig. 747), en passant à plus de I centimètre au-dessus de la fistule: tracer ensuite l’incision également courbe AFC, qui devra passer au niveau du bord inférieur de ht fistule. Aviver la muqueuse vaginale qui dans toute l’étendue du croissant circonscrit par les incisions ABC et APC.

5° Disséquer la muqueuse vaginale de haut en bas à partir de 1 incision AFC, jusqu’à une ligne représentée (fig. 747, a) par un pointillé ADC. Le point D de cette ligne courbe, représentant la base du lambeau disséqué, devra se trouver à I bon centimètre au-dessous de la fistule, de façon que la distance F'D soit égale ou seulement un peu inférieure à la distance BF.

4° Le lambeau AF'CD étant renversé vers Faillis (fig. 717, b), le

1 Le Dentu. Loc cil., p. 590.

FISTULES RECTO-VAGINALES

chirurgien a sous les yeux une large surface avivée formée d’une pari par l'avivement ABCF' fait aux dépens de la muqueuse vaginale, et d’autre part par la dissection du lambeau AF'CD. L opération consiste essentiellement à faire remonter ce lambeau et à l’adapter par sa face cimentée à la surface avivée ABCF ; mais si l’on se contentait de ce glissement, on créerait à la base de ce lambeau un cul-de-sac dans lequel s’accumuleraient les matières passant par la fistule. Il est donc

Fig. 748. — Opération de la fistule recto-vaginale par autoplastie et glissement. Disposition des sutures (Le Dentu).

de toute nécessité de supprimer ce cul-de-sac; on y arrive par le temps que voici :

5° Avec des ciseaux, supprimer le triangle FIK (fig. 747, b), taillé aux dépens des tissus situés au-dessous de la fistule. Débrider de chaque côté le lambeau supérieur sur la moitié des lignes AI et KC (fig. 747, c ). De cette façon le rectum est largement ouvert au-dessous de la fistule et il n’existe plus de cul-de-sac entre elle et la base D du lambeau ADCF.

Il reste à placer les sutures. Ce temps demande un soin particulier. Il faut avoir sous la main une dizaine de fils d’argent ou de soie assez fins, enfilés par les deux extrémités à des aiguilles également assez fines et offrant une courbure moyenne. Suivant l’étendue de la fistule, il faut s’attendre à utiliser de 5 à 8 de ces fils, davantage si ses dimensions sont très considérables. Ces fils se posent de la manière suivante :

6° Avec une aiguille portant l’une des extrémités d’un fil, pénétrer

DES FISTULES VAGINALES

dans le point B dn lambeau supérieur, taillé aux dépens de la muqueuse rectale, et sortir en F après avoir fait cheminer le lil dans l’épaisseur du lambeau, autant que possible sans entrer dans le rectum. Traverser ensuite les points 1) (base) et F' (sommet) du lambeau inférieur avec chacune des deux aiguilles (fîg. 748, 1).

En tirant sur les deux extrémités du lil et en refoulant en arrière le lambeau inférieur, on adapte sa face postérieure cruentée à la face antérieure également cruentée du lambeau supérieur. 11 suffit, pour maintenir l'adaptation, de fixer les deux extrémités du lil au moyen de deux tubes de Galli dont on écrase le plus. superficiel, mais il faut avoir soin de ne pas serrer du tout. Autrement, par suite de la tuméfaction des lambeaux, les tubes de Galli se perdraient dans leur épaisseur cl pourraient en déterminer l'ulcération et la perforation.

On pourrait encore tordre les fils sur un petit bourrelet de gaze iodoforrnée interposée entre leurs extrémités libres, sur la face antérieure du lambeau inférieur (fîg. 748, 3). En tout cas, il faut rejeter entièrement la torsion des fils directement par-dessus le lambeau, sans interposition de gaze iodoformée, de façon à éviter le froncement qui aurait pour résultat de diminuer les surfaces d’affrontement. L'emploi des tubes de Galli ou la torsion par-dessus un petit bourrelet de gaze assurent l’étalement de ces surfaces et augmentent ainsi les chances de succès.

Tous les fils sont placés successivement de la même façon.

Une fois les sutures terminées, le lambeau inférieur recouvre entièrement le lambeau supérieur (fig. 748, 2). La fistule est complètement supprimée, et la muqueuse rectale qui forme la face postérieure du lambeau supérieur débordant un peu la ligne de réunion du côté du rectum, constitue une petite valvule sur laquelle les gaz et les matières glissent tout naturellement vers l’anus. Ils ne peuvent avoir aucune tendance à remonter vers le vagin, en s insinuant entre les lambeaux.

Le procédé de P. Segond consiste « à supprimer la portion du rectum située au-dessous de la fistule sans compromettre le périnée, à aller prendre le rectum au-dessus de la fistule, le dégainer et l’abaisser jusqu’à l'anus ». Il comprend les temps suivants1 :

1" Dilater l’anus. Cette dilatation doit être digitale, lente, cadencée, suivant l’ancienne expression de Bécamier, et aussi complète que possible. En procédant ainsi, la muqueuse n’éclate pas sous les doigts, on obtient un accès des plus larges, et ultérieurement, le sphincter recouvre toujours l’intégrité de ses fonctions.

2° Libérer par dissection le cylindre muqueux inlra-anal. L’incision circulaire de la muqueuse anale doil porter à 2 ou 5 millimètres

I’. Second. Loc. cil., p. 108

TRAITEMENT DES FISTULES RECTO -VAGINALES

au-dessus de sa continuation avec la peau. Cette précaution est indispensable pour que la ligne de suture ultérieure soit bien cachée dans la dépression anale. La muqueuse une l’ois incisée eirculaireinent, rien de plus simple que de la disséquer, dans toute la hauteur du sphincter, par une série de petits coups de ciseaux. Cela fait, la béance du sphincter mis à nu est maintenue par deux écarteurs et l’on peut saisir toute l’épaisseur des parois rectales pour procéder au temps suivant.

5° Dédoubler la cloison recto-vaginale, puis mobiliser, abaisser et réséquer le segment rectal situé au-dessous de la fistule. Le dédouble-

Fig. 719. — Opération de la lislulc recto-vaginale par autoplastie et glissement (P. Segond). Coupe antéro-postérieure montrant le plan suivant lequel est réséqué le rectum.

Une pince saisit toute la portion du rectum qui doit être réséquée.

ment de la cloison doit être fait au doigt, sans le secours d’aucun instrument tranchant, jusqu’à la fistule. Le Irajet de la fistule est alors tranché au bistouri ; on la dédouble ainsi en deux orifices, désormais indépendants, un orifice vaginal et un orifice rectal. Puis, saisissant avec les doigts la paroi rectale antérieure au-dessus de son orifice lisluleux, et laissant de nouveau- tout instrument tranchant, on continue le dédoublement recto-vaginal en le combinant à l’abaissement par traction, jusqu’à ce que la portion de rectum correspondant au bord supérieur de l’orifice rectal de la fistule soit suffisamment abaissée pour se laisser suturer à la collerette muqueuse qui borde la peau de l’anus.

l’ozzr. — 4» édit.

FISTULES VAiTNAI.ES.

Fig. 730. — Opi'i-ation de la listule recto-vaginale par autoplastie et glissement 1 1*. Segontlt.

Opération terminée. On voit la suture anale qui fixe le segment rectal aliaissé à la peau et les trois points qui ferment l'oiilice vaginal de la listule.

puis, lorsque l'abaissement de la paroi reelale antérieure esl réalisé au degré voulu, on libère le cylindre rectal sur les côtés, puis en arrière, en quantité suffisante pour qu'il ne se plisse plus et pour que l'affrontement se fasse dans de bonnes conditions, après la résection du segment rectal inférieur à la fistule. On voit que celte résection doit être faite suivant un plan oblique de haut en bas et d'avant en arrière, passant, d'une part, par le bord supérieur de l’orifice rectal de la listule el. d’autre part, au-dessus du bord postéro-supérieur du sphincter, à une distance variant évidemment avec les dimensions de la résection, c'està-dire avec la hauteur du siège de la lislule (tig. 710).

4" Suturer le rectum à l’anus à la soit1 plate, suivant les règles liabi-

l*oi i r faciliter ce temps de mobilisation et de dégaiuemenl, une pince de Mu soi i \ , préalablement passée par le vagin, lixe l'utérus. L'abaissement du rectum se fait par Iraclions successives et le décollement péri-rcelal s’exécute avec l’ongle du pouce. Celle manœuvre esl possible, quelle que soit l’élévation de la listule, et le péritoine épaissi de la cavité de Douglas se laisse refouler, sans risquer de se rompre.

Au fur et à mesure que s’abaisse la paroi rectale antérieure, il est clair que les parties latérales et postérieures du cvlindre rectal se plissent et saillent au dehors. Ce plissement doit être d'abord négligé;

TRAITEMENT DES FISTULES RECTO- VAGINALES

tuelles; pour peu que le dédonhleinent recto- vaginal soit étendu, il est prudent de laisser en avant la place d’un petit drain <pii, pendant deux ou trois jours, assure l’écoulement des liquides susceptibles de suinter à ce niveau.

5° Suturer après avivement l'orifice vaginal de la listule. Cette suture se fait naturellement par voie vaginale. On pourrait s’en passer, puisque la communication rectale a disparu avec le temps précédent et (pie le store rectal bouche la fenêtre vaginale ; il est cependant préférable de fermer l’orifice vaginal avec quelques points de catgut (fig. 750), pour (pie les sécrétions utéro-vaginales ne puissent pas s’insinuer dans la plaie qui résulte du dédoublement recto-vaginal.

6U Le pansement, fort simple, est constitué par une mèche de gaze iodoformée passée dans le vagin, par un tube en caoutchouc placé dans le rectum pour l'échappement des gaz et par une compresse- aseptique maintenue au-devant de la région ano-vulvaire par un bandage en T. Le tube rectal est supprimé avec la première selle, le petit drain placé dans le dédoublement, au bout de quarante-huit heures, et vers le huitième jour, quand on enlève les fils, la guérison est réalisée. 11 va de soi que la liberté quotidienne du ventre peut et doit être maintenue dès le premier jour, sans aucun souci des sutures anales dont il suffit d'assurer la propreté après chaque évacuation.

Choix du procédé. — Le choix du procédé est déterminé à la fois par l’étendue de la perforation et par son siège.

Les fistules très basses (recto-vulvaires, recto-périnéales), surtout lorsqu’elles sont sous-sphinctériennes, peuvent être guéries par la simple incision et la cautérisation au Ihermo-cautère. Elles seront pansées comme une fistule à l’anus.

Les fistules siégeant dans la moitié inférieure du vagin, peu étendues, pourront être traitées d’abord par la voie vaginale, par l'avivement ou le dédoublement des bords de l’orifice. Si l’on échoue, on aura recours à la périnéorraphie par dédoublement combiné avec la suture de l’orifice rectal el vaginal. Mais si ces fistules constituent de véritables pertes de substance, dépassant le calibre d’une sonde de trousse, ces procédés échouent presque toujours. Il ne faut pas hésiter alors, quelle (pie soit encore l’épaisseur du périnée, à l’inciser complètement jusqu’à la fistule: on crée ainsi une sorte de déchirure chirurgicale du périnée, que l’on répare immédiatement par le procédé du dédoublement (v. Déchirures complètes du périnée, p. 1269). Dans ces cas-là, on ne devra pas craindre de dédoubler très haut la cloison recto-vaginale, de manière à mobiliser suffisamment le rectum pour l’abaisser et reconstituer exactement l’orifice anal. Il faudra parfois mettre quelques points complémentaires pour suturer à la Lauenstein l’incision rectale. Ces

FISTULES VAGINALES

sutures seront faites au cafgut, ne comprendront jamais que la tunique rrtmsculaire du rectum sans traverser la muqueuse cl seront nouées dans I intérieur de la plaie du dédoublement. La section du périnée constitue un sacrilice [tins apparent que réel, car, en règle générale, il esl très affaibli, et la périnéorraphie, en guérissant la fistule, lui donne une épaisseur beaucoup plus considérable.

Les mêmes règles s’appliquent aux fistules siégeant à la partie supérieure du vagin ; si l’orifice est petit, on essaiera d’abord de l’avivement et du dédoublement des bords de la fistule par la voie vaginale; si l'on échoue, ou si la fistule est trop large pour qu’on puisse s’adresser à ce procédé, on aura recours à la section complète du périnée et du vagin au-dessous de la fistule. On mobilise largement le rectum sans entrer, si possible, dans le cul-de-sac de Douglas (dont la lésion n’aurait pas du reste une très grande importance); on doit faire descendre par glissement jusqu’au niveau de l’anus le point du rectum où siégeait la fistule. Le rectum étant provisoirement ainsi abaissé par des pinces, on achève l’avivement du côté du vagin el des parties latérales, par dédoublement, ( ! on place les sutures profondes et superficielles de la périnéorraphie pour section complète (v. p. 1270). 11 est de la plus grande importance d’éviter que la plaie ne communique avec le rectum, point par lequel elle pourrail s’infecter; on reconstituera donc l’anus avec une série de sutures superficielles et demi-profondes au crin de Florence, suffisamment multipliées.

Ce procédé (section du périnée, mobilisation du rectum) que j'ai mis en usage avecsuccès dans nombre de fistules élevées qui avaient résisté à d’autres méthodes, me parait pouvoir s’appliquer à tous les cas où les procédés simples auraient échoué.

Soins préliminaires et consécutifs. — Un traitement préalable est nécessaire pour préparer la malade à l’opération: purgatifs répétés, lavements, demi-diète, enfin antisepsie exacte du vagin et du rectum. On pourra y joindre l’antisepsie intestinale par 1 administration de naphtol et de salicylate de bismuth.

Le pansement consistera dans l’application de gaze iodoformée renouvelée Ions les jours. Il faudra sonder la malade dans les premiers temps pour éviter que l'urine ne coule sur la vulve et sur les sutures.

Doit-on constiper les opérées? Quelques auteurs le soutiennent et administrent l’opium pendant dix à douze jours, espérant qu’à celte époque la cicatrice sera assez forte pour résister aux matières locales solides, qui doivent alors être expulsées. D’autres chirurgiens, redoutant cette débâcle, préfèrent administrer des laxatifs; mais les matières liquides s’insinuent dans les sutures et les infectent. Ilegar recommande la conduite suivante, qui me paraît très judicieuse : on purge

FISTULES ENTER0-VAG1NALES

fortement la malade avant l’opération et on ne lui laisse prendre que du lait et des potages pendant les trois premiers jours ; le soir du quatrième jour on administre une petite dose de calomel, et le lendemain matin un verre d’eau minérale purgative; après la seconde selle, on arrête le besoin d’évacuation par un peu d’opium. On provoque ainsi des selles toutes les quarante-huit heures.

On peut laisser en place durant quinze jours les sutures métalliques si elles ne coupent pas : on les retirera toujours du côté où elles ont été tordues et fixées. Quant aux sutures de soie, elles s’infectent au bout de huit jours et ne peuvent être gardées plus longtemps sans provoquer de l'inflammation.