Fistules vésico-vaginales et urétro-vaginales

A q uel moment convien t-il d’opérer '? Ilegar et Kaltenbach fixent le inomen t le plus favorable entre la sixième et la huitième semaine après l’accou-

1 Baker-Brown. Surg ical discases of women (ôdil. amer.). Londres, 18(51, p. 112-174.

2 Simpson. Clinical lectures on diseuses of women (cdit. amér.), Philadelphie, 1863, p. 21-40.

3 Simon. Ueber die Heilung der Blasenscheidenfisteln durcit blutige Nahl. Kostock, 1862; — Deutsche Klin., 18(58, n° 43, p. 405 et n° 46, p. 417.

1 Vidal de Cassis. Oblitération de l'orifice du vagin pour le traitement de la fistule vésicovaginale [Annal, de la chir. franc, el étrang., 1844, p. 208). — Ce chirurgien pensait fiue les insuccès de l'opération de la fistule provenaient du manque de capacité de la vessie : c'était pour donner au réservoir urinaire une sorte de cavité supplémentaire qu'il imagina de suturer les grandes lèvres. Il échoua. — A. Biîraiid eut aussi un insuccès retentissant, suivi de mort. La communication à l'Académie île médecine souleva une discussion des plus vives. — Consulter A. Béraud. De l'oblitérai ion du vagin appliquée au traitement de la li«- I nie vésico-vaginaie; méthode do traitement, pm infibulation ou oblitération du vagin [Bull, de l’ Acad, de méd., séance du 4 févr. 1845, l. X. p. 407); — Discussion , séances des 18 et 23 févr. et dinars [Ibid., p. 413, 427. 455). — Vidai, df Cassis. Exposé de la discussion académique sur l’oblitération du vagin pour guérir les fistules vésico-vaginales, méthode indirecte (Annal, de la chir. franc, cl clrang., 1845, t. XIV, p. 5).

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chement. A ce moment, 1 ecoipement des lochies a disparu, les eschares sont complètement éliminées, les lèvres de la fistule sont bien vasculaires et suffisamment solides. Plus tét, on risquerait de voir la plaie souillée par l’écoulement vaginal et d’opérer sur des tissus trop friables et trop gorgés de sang; plus tard, on se trouve en présence de tissus rétractés et scléreux.

L’âge n’est pas une contre-indication; Simon a opéré avec succès une enfant de huit ans chez laquelle la fistule avait été provoquée par un gros calcul vésical; Hegar a opéré une femme de soixante ans, qui souffrait de sa fistule depuis trente-cinq ans.

Un mauvais état général est évidemment une condition défectueuse pour le succès de cette opération plastique. Hegar n’a pourtant pas craint d’opérer une hémiplégique. Malgré les succès de Watson et de Baker Brown1, il me parait très imprudent d’opérer pendant la grossesse. Un choisira, de préférence, les jours qui suivent immédiatement les règles.

Dans toute fistule vésico et urétro-vaginale on peut faire cesser l’incontinence :

1° En oblitérant directement la fistule : a. par voie vaginale : l>. par voie sus-pubienne.

2° En oblitérant, au-dessous de la fistule, le canal génital dont on fait une dépendance du réservoir urinaire. Ce procédé est d’un emploi tout à fait exceptionnel

1° Oblitération directe de la fistule. — a. Voie vaginale. — Je ne m’étendrai pas sur la cautérisation, qui fut longtemps la seule ressource des chirurgiens et qui a été pratiquée avec les agents les plus divers. On la réservera aux fistulettes récentes et particulièrement à celles qui présentent un petit canal obliquement dirigé. On la fera, de préférence, avec un galvano-eautère dont l’anse de platine sera d’abord introduite à froid dans toute la longueur du canal. Le nitrate d argent a pu suffire quand le pertuis est très étroit : c’est un bon auxiliaire de la cautérisation actuelle, quand l’eschare qu’elle produit est tombée2.

La réunion primitive de la fistule préalablement avivée constitue le procédé général qui s’est définitivement substitué à ses devanciers.

Traitement préparatoire. — Bozeman a eu le mérite de montrer

1 Watson, Baker Brown, cités par Hegar et Kai.tenbach. Loc. cil., p. 500.

2 On peut placer dans une section intermédiaire à la cautérisation et à la suture le procédé mixte de l’avivement par les caustiques suivi de suture, dit parfois réunion immédiate secondaire. Voici comment le décrit son principal vulgarisateur, Amabile, (de Naples).

La femme étant couchée dans le décubitus dorsal, les cuisses fortement relevées. le chirurgien met la lislule à découvert avec un spéculum de Si i ns modifié, fixé à la table d opération. Lorsque la fistule est à découvert, on pratiqua la scarification des lèvres et des bords dans une étendue de 1 centimètre environ. Cette scarification a pour but de permettre a I action du caustique de s’exercer plus énergiquement. Auabile emploie, pour l’avivement par les

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toute l’importance fie la dilatation préalable du vagin dans les cas où il existe une certaine étroitesse de ce canal avec des brides cicatricielles. Cette distension graduelle se fait à l’aide d’une série graduée de boules ovoïdes en gomme durcie introduites chaque jour et laissées en place quelques heures dans le vagin. On pratique en même temps des incisions dans les brides cicatricielles. Simon et ses élèves préfèrent la dilatation extemporanée : on fait une série d’incisions au bistouri sur les brides et les parties fibreuses, et l’on introduit, l’un après l’autre, des spéculums de grosseur croissante. L’anesthésie locale à la cocaïne pourrait alors être utilisée.

Il n’est pas moins utile de faire complètement disparaître, avant l'opération plastique, l’érythème, les excoriations et la cystite, par des lotions, des injections et des bains.

S’il existait un rétrécissement ou une oblitération de l’urètre, on commencerait par les traiter avant de s’occuper de la fistule. On aurait recours, pour cela, à la divulsion, puis au passage de sondes longtemps continué, s’il s’agissait d’un rétrécissement. Si l’on avait affaire à une oblitération, on pratiquerait une opération analogue à celle de l’uréthrotomie externe chez l’homme; on exciserait les masses de tissu modulaire; puis, la muqueuse vaginale, convenablement libérée par des incisions et une dissection appropriée, serait suturée au devant d’une sonde à demeure, de manière à reconstituer un nouveau canal.

Technique opératoire. 1er temps, découverte de la fistule. — La position à donner à la femme pourra varier, suivant la profondeur de l’orifice. La position dorso-sacrée est suffisante quand la fistule siège très bas ou s’il y a en même temps un peu de prolapsus génital. Le plus souvent, on ne peut arriver à manoeuvrer commodément qu’en faisant prendre à la femme la position dite de Sims (décubitus latéral en semipronation, fig. 156) ou mieux la position déclive combinée à la position de la taille1 (fig. 155). Enfin, pour les fistules très élevées, la position genu pectorale (fig. 158) a été utilisée ; elle a l’inconvénient d’être assez

caustiques, l’acide sulfurique, qu'il porte au contact des tissus au moyen d'amiante contenu dans de petites cuvettes en maillechort. On répète la cautérisation au bout de 3 jours, et on fait ensuite des cautérisations au nitrate d’argent pour faciliter la chute des eschares. Au bout de douze jours, on obtient une plaie granuleuse que l’on réunit avec un appareil unissant, les griffes en râteau d’ÂMABiLE. Il les laisse en place 5 à 7 jours.

On le voit, il y a là un véritable retour vers les procédés archaïques de Lallemand, Laugier, etc. L'expérience en a fait justice comme méthode générale. Toutefois, on ne saurait nier que la réunion immédiate secondaire ne puisse rendre des services dans des circonstances spéciales. Si l’on est appelé, par exemple, à traiter une perforation dans les premiers jours qui suivent le détachement des eschares, on pourra tenter de réunir directement les surfaces granuleuses; pour cela, des sutures me paraîtraient préférables à des serres-lines ou des griffes. L. Amabile. La tistola vescico-vaginali ( Movimento , Naples, 1874, p. 509 et 417). — Nouvelle méthode de traitement des fistules vésico-vaginales (Compte rendu du Congrès périod. des sciences mcd., Bruxelles et Paris, 1876, p. 342). — Voir la description détaillée des procédés dans Le Bi.ond. Loc. cit., p. 389 et suiv.

1 F. Jaylk. Congrès inlernationa l de médecine, Paris, 1900, section de gynécologie, p. 99

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pénibleelde rendre l'anesthésie plus difficile, malgré l'emploi des laides spéciales sur lesquelles Boz'eman 1 attache etNeugeba lier3 place les malades.

L’anesthésie générale par le chloroforme ou l’éther doit être employée : je la préfère de beaucoup à l’anesthésie locale parla cocaïne ou la stovaïne et à l’anesthésie médullaire (voir p. 77). La fourchette sera déprimée par une valve de Simon, courte et large; un écarteur soulèvera la paroi vaginale antérieure, s’il est nécessaire. I ne sonde métallique introduite dans la vessie en abaissera le bas-fond vers le champ opératoire. Enfin le col sera fixé el abaissé avec des pinces tire-balle.

2e temps, avivement des lèvres de la fistule. — On se servira de bistouris à lame droite ou coudée ou de ciseaux, dont Sims a ingénieusement va l ié les courbures. On peut faire l’avivement de deux façons : dans les cas ordinaires, si la muqueuse est saine au voisinage de l’orifice, on fera un avivement infundibuliforme profond, suivant la pratique de Simon (fig. 708, m. u.), qui ne prenait pas de précautions spéciales au niveau de la muqueuse vésicale, et enlevai I tous les tissus cicatriciels; dans le cas où ces cicatrices sont étendues, il vaut mieux faire l’avivement selon le second procédé, qui est celui des Américains (fig. 708, x, y). Le bistouri tenu obliquement sera enfoncé à une distance de 6 à 8 millimètres des bords de l’orifice, de telle sorte que sa pointe perfore les tissus,

1 Voir, pour la figure du lil do Bozf.max, Le Bi.oxd. Lnc. cil., p. 418.

2 F.-L. Neugebauer [Arcli. f. Gyn., 1889, t. XXXIV. n° 1, p. 145, ot Ibid.. n° 5, p. 411 à 121) a représenté les appareils employés par son père; ii opérait toujours dans la position genu-pectorale.

Fig. 706. — Instruments pour l'avivement et la suture dans la listule vésico-vaginale.

1. 2, 5. Bistouris droit, convexe et coudé ; 4. Spatule ; 5, 6. Crochets mousse et aigu; 7, 8. Tord-tils de Coghill. et en S de Denonvilliers; 9. l’ince à ressort de Collin.

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à l'union des muqueuses vaginale et vésicale et dépasse largement les tissus cicatriciels qui seront exeisés. Les Américains attachent une importance extrême à ne pas blesser la muqueuse vésicale, qui saigne beaucoup. On taille ainsi, en s’aidant de crochets aigus et de pinces à dents de souris pour tendre la muqueuse, une véritable collerette annulaire autour de la fistule et on achève de la détacher avec des ciseaux (fig. 707).

Dans les cas où les bords de la fistule paraissent avoir une médiocre vitalité, sont peu saignants et fibreux, on augmentera la surface de l’avivement, en donnant à l’anneau de la muqueuse enlevé une largeur de 2 à 5 centimètres ; ce procédé américain n’a qu’un seul inconvénient, celui d’exposer au tiraillement des tissus, après la suture : on devra donc parfois faire à quelque distance des incisions libératrices.

La surface d’avivement dans les petites fistules sera légèrement elliptique (“L l’on choisira le sens où la suture produira le moins de tension. Si l’on a soin d’intéresser le moins possible la muqueuse vésicale, on évitera les hémorragies

en nappe; OU pourra SOU- Fig. 707. — Avivement de la fistule vésico-vaginale.

Vent faire l’hémostase en (Pour simplifier lu figure on a supprimé les pinces qui fixent . le col de l’utérus.)

comprimant pendant quelque temps les parties avivées. Si l’on ne réussit pas, il vaut mieux s’en remettre à la suture pour arrêter l’hémorragie que de faire dans la plaie le pincement des vaisseaux.

On avivera, comme je viens de l’indiquer, les fistules vésico-vaginales et urétro-vaginales.

Quand la fistule siège tout près du col, il peut être utile d’en inciser la lèvre antérieure ou même d’en exciser un segment cunéiforme de

manière à bien mettre a nu

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"orifice tistuleux. Ou avivera alors laidement tout autour, et s il y a de la tension, plutôt que de faire des incisions libératrices, on décollera la muqueuse avec des ciseaux dans une certaine étendue, autour des bords de la plaie (fig. 711).

3e temps, suture.

Les anciens opérateurs

Fig. 708. — Avivement de la fistule vésico-vagiiiale. se servaient d aiguilles

in. n. Avivement infinidibttli forme à base étroite de Simon-, x. y- montées ; aiguilles tubu-

a vivement conique à large base, (procédé américain), pargnan Ci mncnn nil dp

la muqueuse vésicale ;p. o. avivement, selon le procédé amen- [ees Je bimpSOll OU

cain montrant l’économie dp tissu qu’elle réalise quand on .avive aiguille cbaSSC-fil

ainsi en large surface une région cicatricielle que lepiocédé de Simon commanderait d’exciser selon la ligne r. s.

Sims, aiguille chasse-t rl p Startin. Les aiguilles

de Jaques et Auguste Revcrdin.ont

été un grand perfectionnement.

On peut aussi se servir de fines aiguilles courbées sur le plat, maniées à l’aide d’un porteaiguille Les fils d’argent recuits sont ici préférables au catgut, dont la disparition est trop rapide :

Fig. 709. — Suture de la fistule vésico-vagin.ile: fils profonds et superficiels en place.

le crin de Florence ofire trop oc raideur et la soie trop de porosité.

On commencera par passer une série de sutures profondes pénétrant à 5 millimètres du bord saignant et cheminant sons toute

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la surface cruentée, en respectant exclusivement la muqueuse vésicale. Des pinces à forcipressure seront provisoirement placées sur les extrémités de ces fils. Entre ces points de suture profonde ou de soutènement, on appliquera des points superficiels spécialement destinés à l’affrontement, avec des fils plus fins passés le plus près possible de la plaie, qui seront immédiatement serrés (fig. 709). C’est alors seulement que l’on nouera les sutures profondes. On pourra tordre doucement les fils soit directement à la main soit avec un tord -fils (fig. 706, 7, 8) ; on maintiendra une sonde dans la vessie. S’il est possible de choisir la direction de la ligne de suture, on choisira le sens transversal; si la perforation est très étendue, il peut être utile de donner à la suture la direction d’un Y, ou de deux Y réunis par le pied (fig. 7 J 2).

Modifications diverses de la technique opératoire. — Je viens de décrire le procédé général d’avivement et de suture qui constitue, dans ses lignes essentielles, ce qu’avec Verneuil et Follin on doit appeler la méthode américaine .

Certaines circonstances spéciales peuvent réclamer des modifications de la technique. Je les exposerai très brièvement. J’indiquerai aussi quelques particularités propres à la pratique de certains opérateurs, et qu’il n’est pas permis de passer sous silence.

1er temps. Exposition de la fistule. — Afin de diminuer le nombre des aides, quelques opérateurs se sont servis de spéculums destinés à maintenir les parois du vagin écartées automatiquement. Bozeman, le premier, a fait construire un instrument de ce genre qui a servi de type à de nombreuses variétés. L’appareil de Neugebauer est fixé sur le dos de la malade par des courroies; des crochets munis de chaînettes auxquelles sont suspendus des poids, servent aussi à tendre les parties, sans le secours d’assistants. La valve coudée et à poids (fig. 177) est très utile dans certains cas, surtout si la malade est en position dorso-sacrée déclive.

Simon abaissait le col de l’utérus à l’aide d’anses de fils, passés au travers des lèvres, qui prennent moins de place que des pinces. La plupart des chirurgiens qui fixent le col (ce qui me parait indispensable) se servent de pinces tire-balle. On peut aussi se servir de pinces, au lieu de crochets aigus, pour tendre la muqueuse au niveau du champ opératoire (fig. 707).

Fig. 711. — Opération d'une fistule vésico-vaginale, voisine du col.

Incision de la lèvre antérieure du col pour rendre la fistule accessible. — La ligne ponctuée intérieure indique la surface à aviver autour de la fistule. Les lignes ponctuées A b et A' B' indiquent le décollement de la muqueuse qu’on peut faire, s'il est 1 nécessaire, pour éviter la tension. La femme est supposée en position genupectorale (Emmet).

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2e temps. Avivement'. — Si l’on a affaire à une très grande perforation ou bien encore si les bords en sont particulièrement saignants, on a recommandé de ne pas aviver, dès le début, tout le pourtour de la fistule, mais seulement un point limité, qu’on suture aussitôt ; on avive ensuite un point voisin, qu’on suture de même, en procédant ainsi de proche en proche.

S'il s’agit de cas excessivement difficiles, demandant beaucoup de temps, on peut faire ces opérations partielles en plusieurs séances. La longue durée de l'opération est. en effet, très nuisible.

Si deux fistules soûl très voisines et séparées par du tissu scléreux,

on les réunira ; si le pont de muqueuse esl souple et vivace, on tâchera de le respecter.

Quand on a affaire à un vagin étroil et que l’on manque d’étoffe pour faire un avivement suffisant, on pourra mettre à profil le procédé de dédoublement, qui esl la base du procédé de L. Tait pour la périnéorraphie, et dont l'origine première remonte précisément à l’opération de la fistule vésico-vagiuale2. Je dirai plus loin le parti que j’en ai tiré dans les cas de fistule uretéro- vaginale.

1 Coukty. Gaz. îles llô/)., 26 mai 1877, p. 478.

- E. Gi.asids. Handbuch der Chirurgie , Halle, 1839, l. i, p. 460. — Iteaticoup d'ailleurs

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Dans les cas de 1res grande perforation, avec véritable perte de substance, on peut être obligé de recourir à la mobilisation de lambeaux pris dans le voisinage, à fautoplastie1. Ce procédé, qui se confond souvent, dans l’application sinon par la conception, avec le dédoublement, avait été appliqué d’abord par Jobert, par Gerdy, etc., à tous les cas; à une époque relativement récente, Duboué'2, a proposé de le combiner constamment avec la méthode américaine; ce chirurgien taillait deux petits lambeaux aux dépens de la muqueuse vaginale, par dédon-

Fig. 715. — Opération de la fistule vésicovaginale par dédoublement (Walcher).

n . Fistule, b. Paroi vésicale, c. Paroi vaginale.

Fig. 714. — Opération de la fistule vésico-vaginale par dédoublement (Walcher).

Figure schématique des divers temps.

blement de la cloison et les réunissait à l’aide de fils métalliques tordus sur des boutons d’ivoire.

Depuis, ce procédé d’autoplastie par dédoublement a été repris en

attribuent, à tort, l’invention du procédé de dédoublement à Maurice Collis (Dublin quart. Journ. nf med. sciences , 1861, t. XXXI, p. 502), dont le mémoire a été analysé par Azam. Jauni, de méd. de Bordeaux , août 1861, p. 356. — L. Tait (Amer. Journ. of Obstel., oct. 1889, p. 1044) a déclaré qu'il ignorait ce travail quand il a inventé son procédé. — La première application de ce procédé en Allemagne, depuis Blasius, a été faite par von Herff. Zur Behandlung der Harnrôlirenscheidenfisteln ( Der Frauenarzt, 1886, p. 23).

1 On a eu recours, pour l’autoplastie, à un lambeau pris aux dépens d une pelite lèvre Sktkinu (de Moscou). Sem. méd., 1896, p. CX VIII. — Von’ ci-dessus : Jobert ijf, Lamballe. p. 1183.

2 BunotÉ (de Pau). Mémoire sur l’emploi d’un nouveau procédé autoplastique. ou à lambeaux, dans l'opération de la fistule vésico-vaginale (Mém. de la Soc. de chir.. 1864. t. VI, P- 417).

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Allemagne par v. iïerff, Sâiiger, Fritsch, Walcher, Fenomonolf'. VValclier, <|ui en a longuement exposé la technique, réunissait les lèvres de l’orifice vésical au catgut et celles de la plaie vaginale à la soit1 (h g. 715 et 714).

Alex. Ferguson2, puis Braquehaye" ont eu recours à un procédé qui lient de la méthode par dédoublement et de la méthode par avivement. On fait autour de la fistule et à quelque distance, une incision elliptique circonscrivant un îlot de muqueuse vaginale centrée par la perforation et son tissu cicatriciel. Cette muqueuse est alors disséquée de la périphérie vers le centre jusqu’à environ 2 ou 5 millimètres de la fistule ; on isole ainsi une collerette de muqueuse vaginale adhérant à l'orifice fistuleux par un pédicule circulaire. La collerette est relevée vers la ligne médiane, de manière que la face muqueuse regarde la cavité vésicale et la face cruentée la cavité vaginale. On en suture les bords en affrontant non seulement leur tranche, mais encore en empiétant au catgut sur la surface cruentée, afin d’avoir un large adossement en surface. La collerette étant relevée et suturée, il reste en dehors d’elle une surface avivée dont on réunit les bords comme dans les procédés par avivement.

On doit décrire avec les méthodes de dédoublement le procédé auquel Mackenrodt* a eu recours avec succès. Il fixe la lislule par des pinces tire-balles, qui tendent la paroi vaginale antérieure et fait une incision médiane antéro-postérieure passant par la fistule. Après avoir séparé avec soin les deux parois vésicale et vaginale de chaque côté de la fistule, il ferme l’orifice vésical de préférence avec une suture à étages. Puis, comme dans la vagino-fîxation, il attire le corps de l’utérus dans la plaie vaginale et suture la paroi vaginale à la face antérieure de l'utérus en rapprochant le plus possible les lèvres de l’orifice vaginal '.

Freund \ dans deux cas où le procédé de dédoublement était impra-

1 v. Herff ( Loc . rit.) a d'abord guéri ainsi une lislule urétro-vaginale. — Sanger. Einig geschichtliche und technische Bemcrkungen zur Lappenperineorrhaphie ( Centr . /'. Gyn., 1 8SS, n” 47, p. 765). — Eritscii. Ueber plastiche Operationen in der Scheide (Ibid.. n° 49, p. 804)

— G. Walcher. Die Auslosung der Narben als Méthode der Plastik (Ibid., 1889, n” i. p. 1).

— Fenomenoff. Vratch, 1896, n° 2t. — Ricard. Bull. de la Soc. de Chir., 1887. — F. Legceü. Traité médico-chirurgical de gynécologie, Paris, 1904, p. 299.

2 Alexander Hugii Ferguson. Brit.Med. Jauni. 1894, p. 406.

3 Braquehaye. Semaine gynécologique. 1900. p. 150.

4 Mackenrodt. Die opérative üehandlung grossêr Blasensclieidenlisteln (Cent. f. Gyn.. 1894, p. 180).

5 On peut encore rattacher aux procédés autoplastiques l’oblitération d'une large fistule, à l’aide d'un bouchon formé par la muqueuse vésicale, telle que l'a pratiquée Lannelont.df. Dans un cas où toute la cloison vésico-vaginale était détruite et où la paroi postérieure de la vessie venait s’engager dans la fistule, il s'est servi de cet obturateur qui s’oll'rail à lui, et après avoir avivé la muqueuse vésicale sur un point suffisamment éloigné de la face postérieure de la perforation, il l’a fixée à la lèvre antérieure qu’il avait d’abord avivée. — Laxnelongde. Nouveau procédé de traitement des fistules vésico-vaginales (Bull, et Mém. de lu Soc. de chir., 5 mars 1875, 5e sér., I. II, p. 106-111).

0 Wïlhesi Freund. Sa mm. Klin. Varie. Gynâkologie, 1895, n° 45, p. 501.

TRAITEMENT DES FISTULES URINAI h ES.

licable par suite de l’étendue de la perte de substance, de l’état cicatriciel des tissus voisins et du col utérin qui était complètement obturé a eu recours à l’autoplastie réalisée par le corps de l’utérus rétrofléchi. Il a libéré la face postérieure de l’utérus (qui par suite d'une rétroversion était près du vagin), l’a attirée au niveau de la déchirure vésicale préalablement avivée et l’y a fixée: de cette manière, la vessie était close; puis, il a ouvert le fond de l’utérus renversé et par une stomatoplastie, lui a donné la forme d’un col. Les malades ont guéri; la fistule n’a pas reparu et les règles se sont écoulées par le nouvel orifice.

L’autoplastie rend surtout des services signalés dans les fistules urétro-vaginales, avec large perle de substance. De beaux succès de ce genre ont été rapportés par Houzel par Polaillon1 2 et par Fritsch3.

3‘ temps; suture.

— Sims se servait, pour opérer la striction des fils,' d’une pince à verrou, coudée, qui saisit les deux bouts du fil, tandis qu’on les engage dans la rainure d’une spatule montée ou fulcrum (fig. 7 15), poussée avec la main gauche le long des fils, au contact de la muqueuse; on lord les fils alors, en faisant exécuter à la pince des mouvements de rotation sur son axe.

Sims plaçait dans la vessie la sonde sigmoïde de son invention, qui tient automatiquement en place. C’est la première idée des sondes de Pozzer et de Malécot que l’on emploie maintenant de préférence (fig. 509, p. 413).

1 (1. Ilouzia (de Boulogne-sur-Mëf)- Gai. mêd. de Paris, 14 janv. 1888, p. 15.

2 Pot.Mi.t.oN. Communication faite à la Société obst. et gvnéc. de Paris, 9 mai 1889 [Arch. de tocol., 1889, p. 474).

’ Fnirsen. Ueber Plastik rler weibliclien Harnrôhre (Cenlr. f. Gyn., 1887. n° 58, p. 475) — Dans les cas de destruction complète de l'urètre, il a reconstitué ce canal, en utilisant deux lambeaux pris aux petites lèvres et dont le pédicule répondait aux pédoncules du clitoris.

Fig. 715. — Opération de la Fistule vésico-vaginale. Pince et spatule de Sims.

n96 DES FISTULES VAGINALES.

llozeman a inventé, pour rapprocher les bords de la plaie, un instrument spécial, dit ajusteur <le la suture. C’est une longue tige d’acier surmontée d un petit disque aplati percé d’un trou à son centre (tig. 710) : dans ce trou il engageait les deux bouts de chaque fil, et

tandis qu'il les tendait de la main gauche, il faisait glisser le disque sur la plaie, de manière à obtenir un affrontement exact et à imprimer aux lils la forme d'un anneau qu'il suffit de serrer. Il avait pris soin de préparer, avant l’opération, deux ou trois petites lames de plomb, d’un milllimèlre d épaisseur, taillées à peu près selon l’étendue et la forme que devrait présenter la plaie aflrontée, légèrement déprimées au centre pour ne pas presser sur les lèvres. Il perçait avec un poinçon autant de trous qu'il y avait de points de suture, faisait passer par chaque trou les deux chefs de chaque anse, et poussait la plaque jusqu’au contact de la paroi vaginale, sur laquelle il l’ajustait avec un petit crochet spécial. Il faisait alors couler sur les fils des anneaux de plomb, semblables aux tubes de Galli, .les poussait jusqu'à la plaque, et les écrasait avec un davier. Il mettait à demeure dans la vessie une sonde de Sims. Pour opérer comme pour retirer les fils, vers le dixième jour, il mettait la femme dans la position genu-pectorale.

Soins consécutifs. — L’opération terminée1 ou place dans le vagin une lanière de gaze iodoformée qu’on renouvelle au bout de 48 heures. Les lils, sauf indication spéciale, ne seront retirés qu’au bout de huit jours pour les lils profonds, et de 10 à 15 jours pour les lils superficiels. Sims le premier a préconisé la sonde à demeure; il est bon de la laisser en place jusqu’à l’ablation des lils profonds; il est préférable de la laisser ouverte dans un récipient contenant de l’eau boriquéc: il est commode pour cela d’y adapter avec un ajutage de verre un tube de caoutchouc. S il y avait au moment de l’opération du catarrhe vésical, qu’on n’aurait pu faire disparaître, ou s'il s’en produisait dans la suite, on pratiquerait 2 fois par jour une injection d’eau boriquée, en ayant soin de ne pas la pousser trop fort pour ne pas distendre l’organe dont les dimensions sont souvent fort diminuées. Si l’on constatait de la parésie vésicale après l'ablation de la sonde à demeure, on continuerait à sonder les malades 5 ou 4 fois par jour jusqu’à la disparition de celle faiblesse. On fera aussi, à partir de cp moment, des injections vaginales au sublimé, matin et soir. S il restait

1 Vitrai: [Rev. meus, de Gyn., d'Obst. et de \‘ëd . de Bordeaux, déc. 1809 et janvier 1990, a recommandé le décubitus ventral permanent à la suite de l'opération de la lislule véstcovaginale afin d'empêcher l’urine de stagner sur la ligne de suture

Fig. 716. — Opération de la fistule vésico-vaginale. Ajusteur de Bozeman.

A. 1S. Surfaces vaginales avivées.

TRAITEMENT DES FISTULES URINAIRES

un petit pertuis, on le toucherait avec le crayon de nitrate d’argent bien affilé et l’on en obtiendrait ainsi, souvent, la cicatrisation spontanée. Si la désunion était plus étendue, on pourrait essayer de réunir les lèvres granuleuses avec des sutures, pour obtenir leur agglutination secondaire; on emploierait aussi, de nouveau, la sonde à demeure. On ne recourra à une seconde opération d’avivement que deux mois au moins après la première.

b. Voie sus-pubienne . — Il est des conditions où la suture d’une fistule vésico-vaginale par le vagin n’otfre aucune chance de réussite; ces conditions existent notamment quand la paroi urétro-vaginale est largement détruite, le vagin rempli de tissu cicatriciel, quand la perte de substance olï're des* dimensions énormes et que les tissus qui l’entourent sont très altérés. L’adhérence de la fistule aux os du bassin, la destruction complète de la lèvre antérieure du museau de tanche, devant faire redouter la blessure du péritoine pendant l’avivement, sont aussi des conditions qui peuvent contre-indiquer toute tentative d’oblitération par le vagin. C’est dans de tels cas qu’on a songé à découvrir la fistule par une incision sus-pubienne qui permette de libérer plus facilement les bords de l’orifice et d’appliquer des sutures sur des surfaces mobiles qu’on peut ainsi affronter sans tiraillement.

Trendelenburg1, qui eut le premier l’idée de ce procédé, aborde la fistule par la vessie. Il fait une taille hypogastrique et c’est par l’intérieur de la vessie qu’il détache, tout autour de la fistule, la paroi vésicale de la paroi vaginale. Cette dissociation est poussée aussi loin qu’il est nécessaire pour que l’affrontement et la suture se fassent dans de bonnes conditions; celle-ci se pratique au catgut et à points séparés. Ce procédé a donné des succès dans les fistules vaginales2 et dans les fistules cervicales3. Duplav4 * 6, l’a modifié de la façon suivante : au lieu d’un seul plan de sutures sur la paroi vésicale, il a suturé séparément la paroi vaginale à la soie et la paroi vésicale au catgut. De toutes façons, l’incision faite à la vessie pour aborder la fistule doit être suturée complètement.

Bardenhcuer3 n’ouvre pas la vessie. Il décolle avec soin le péritoine qui recouvre la face postérieure de la vessie jusqu’au cul-de-sac vésicoutérin, puis dédouble la paroi vésico-vaginale jusqu’au delà de la fistule

1 Thendei.encuuc,. Uebcr Blasenscheidenfisteln Operationen ( Volkmann s Sam ml. h lin. Vorlr ., 1390, n° 355).

- Mac Gill. An operation for vesico-vaginal fistula, e(c. [Lancet. 1890, t. Il, p. 900). — Podsson. Congrès français de chirurgie (9e session), Lyon, 1894, p 117.

3 Badmji. Zur Operation der Blasencervixfîsteln in der Blase ans [Arch. /'. Ggn., 1890, I. XXXIX, p. 4.92).

4 Dupi.ay. Traitement de la fistule vésico-vaginale par la suture intra-vésicale (bull, de

l'Acad. de inéd., 1895, t. XXXIV, p. 585).

6 Bariienmeuhii. Cenlr. fur Ggn., 1892, p. 95.

Fig. 717. — Cure d’une fistule vésico-utéro-vaginale par la laparotomie transpéritonéale (Émile Forgue). Le cul-de-sac vésico-utérin a été incisé et, par décollement, on arrive sur l'orifice fisluleux.

Forgue2 a eu également récours à la voie transpéritonéale (lig. 716 et 717).

Quel que soit le procédé que I on emploie, il est prudent de drainer la cavité de Itetzius à l’aide d'un petit drain ou d’une petite mèche de

1 V. Dittel. Abdominale Blasenscheidenfistel-Operation ( W ien. klin. 11 och.. 1893, p. 449'.

2 Kmii.e Forgue. — De l'opération transpéritonéale dans le traitement des fistules vésicoutéro-vaginales. Livre d’or offert au prof. S. l'ozzi, 8 juillet 1906, p. 117 et Rrr. de Gyn. et i li ■ t'.hir. abd., 1906, p. 303.

1198 DES FISTULES VAGINALES

qu'il suture avec soin. L’opération reste ainsi tout à fait extra-péritonéale.

Dittel1, au contraire, ouvre d’emblée le péritoine, comme dans une laparotomie ordinaire, incise le cul-de-sac vésico-utérin et procède ensuite comme Bardenheuer.

TRAITEMENT DES FISTULES URINAIRES

gaze stérilisée qu’on enlèvera au bout de 48 heures. Une sonde à demeure placée dans la vessie est laissée en place pendant les huit jours qui suivent l’opération.

2° Oblitération indirecte de la fistule. — Enfin il est des cas

ri g. US. — Cure d'une fistule vésico-uléro-vaginale | >a r la-laparulomie transpéritonéale (Emile Forgue). Fermeture de la fistule vésicale.

ou toutes les tentatives d’oblitération directe demeurent infructueuses. Il faut alors se résoudre à l’oblitération totale du canal génital. Mais, pour que l’on puisse tenter l’oblitération du vagin, sans risquer de produire une rétention du sang menstruel ou hématométrie, il faut que la communication entre la vessie et le vagin soit suffisamment large, f oblitération du vagin, qui est de beaucoup l’opération préférable et Pozzi. — 4* édit.

DES FISTULES VAGINALES

celle que je décrirai, a reçu le nom de colpocleisis ; celle de la vulve, qu’avait pratiquée V idal de Cassis et à laquelle on pourrait exceptionnellement être obligé de se résoudre, prend le nom < Yépisiorraphie , bien préférable à celui d 'épisiostênose-, il est facile de lui appliquer les préceptes que je vais indiquer pour l’occlusion du vagin1.

C’est Simon' qui a remis en honneur l’opération indirecte et qui en a lixé la technique.

Ie' temps; avivement. — On tâchera de faire l’oblitération du vagin

le plus haut possible, ce qui met mieux en garde contre l’incontinence d’urine que lorsque l’avivement porte au niveau de l’urètre; mais il faut se souvenir que, pour réussir, l’avivement doit dire fait sur des tissus bien vasculaires et pour les rencontrer on descendra, au besoin, jusqu’auprès de la vulve. Vidal de Cassis avait avivé les grandes lèvres; en pareil cas, il est diflicile d’oblenir une réunion complète, à la partie antérieure. Ou disséquera un anneau de muqueuse d’une largeur de 2 centimè- Ires, en commençant la dissection de haut en bas, et on tendra

Kipr. 719. — Occlusion du vagin, ou colpocleisis ; avivement et suture. . . . ,

les parties voisines, a

l’aide de pinces; on facilitera beaucoup la dissection de la paroi pos-

1 Un nouveau procédé d’épisîorrapliie a été décrit par M. Chénieux. (Ou méat livpogas-

trique et de l’épisiorraphie appliquée au traitement île certaines lislules urétro-vésicovaginales. Comptes rendus du xvur' congrès f murais de chirurgie, Paris, 1!I0.>, P- ■* et Revue de gxjnic. et de chir. ahd.., 1900, p. 29). Ce procédé ingénieux n’est applicable qu’à certaines fistules très complexes : la malade après l'opération n’a plus qu un mon hypogastrique par lequel elle pratique elle-même le cathétérisme. . . I

2 G. Simon. Historisch.es ueber dcn operativen Verschluss der Scheide durcit 'erenngung der Scbeidenyvapclqngen [Kolpohleisis), etc. [Deutsche Klin., 1868, tT 45, P- 405. et n 46, p. /•

TRAITEMENT DES FISTULES URINAIRES

térieure, en faisant placer le doigt d’un aide dans le rectum, et celle de la paroi antérieure, en rabaissant avec une sonde introduite dans la vessie. La surface de la plaie sera soigneusement égalisée avec des ciseaux courbes.

Fritsch1 a proposé de faire cet avivement par dédoublement, après une simple incision circulaire; ce procédé offre une certaine difficulté d’exécution.

2e temps; suture. — Les sutures seront faites au crin de Florence ou au lil d’argent avec de grandes aiguilles de Hagedorn; on les fera cheminer sous toute la surface de la plaie, d’abord de bas en haut, puis de haut en bas. On prendra bien garde de ne pénétrer ni dans l’urètre, ni dans le rectum, ni dans le péritoine. Dès que le premier lil sera placé, il facilitera beaucoup le reste de l’opération, en permettant d’attirer les parties à affronter. Les sutures seront serrées avec le plus grand soin et on évitera, le plus possible, le chevauchement; on mettra, à cet effet, quelques points de suture superficielle (fig. 719 et 720).

Pour bien apprécier l’importance de cette opération, il ne faut pas perdre de vue la condition misérable des femmes qui doivent s’y résigner.

Le colpocleisis est souvent une ressource précieuse, quoiqu’il offre aussi des inconvénients de différents ordres:

la fécondation est impossible, et le coït ne peut être pratiqué (pie dans les cas exceptionnels où l’oblitération a pu être faite très haut; le sang des règles provoque parfois du catarrhe vésical, et le contact de l’urine avec le col de l’utérus amène de la métrile ; on a parfois signalé de la pyélo-néphrite et très fréquemment l’existence de calculs vésicaux2.

Lorsque le col de la vessie est lésé de telle sorte qu'il existe de l’incontinence d’urine, F oblitération seule du vagin ne suffit pas pour empêcher les malades d’être constamment mouillées. Dans ce cas, on a conçu l’idée d’enlever à la vessie son rôle

1 H. l'itiTscn. Cnntr. /'. Gyn., 1888, u® 10, p. 804.

2 L. A. NnufirnvuEii. Ccnlr. /’. Gyn ., 1887,, n" 0, p. 157. L'extraction du calcul fui faite ot suivie de l'occlusion nouvelle du vagin. — W. Bergmann. IbitL, 1888, n® 50, p. 824 : observation de calcul pliosphalique. Mort d'urémie causée par une néphrite interstitielle.— Baas. (,niir. /. Gyn., 1889, n" 21, p. 501 : le calcul pliosphatique, d’abord développé dans le vagin oblitéré, était ensuite passé dans la vessie, à travers la large fistule qui avait nécessité le colpocleisis. Il fut extrait après dilatation de l’urétre.

Fig. 720. — Colpocleisis (coupe schématique).

DES FISTULES VAGINALES

de réseï voie urinaire pour le confier au rectum; il faut pour cela, en même temps qu’on pratique le colpoeleisis, établir une fislule vaginorectale. liaker Brown1 parait avoir, le premier, fait cette opération sur une malade qui présentait une fistule vésico-vaginale el vaginorectale avec oblitération presque complète du vagin et destruclion du col de la vessie el de l’urètre. Maisonneuve2 pratiqua, en 1851, de propos délibéré, une fistule recto-vaginale, après avoir oblitéré la vulve, dans l’espoir de voir le sphincter anal retenir les urines qui devaient alors passer par l’anus; mais la fistule se ferma spontanément et une nouvelle tentative pour établir une fistule périnéale fut suivie de mort.

Rose3 a repris cette opération, sous le nom d’oblitération rectale de la vulve ( obliteratio vulvæ rectalis). Il commence par assurer la perméabilité d’une fistule recto-vaginale artificielle, à peu de distance au-dessus de l’anus, en incisant la cloison recto-vaginale et en affrontant les muqueuses avec soin. Cazin4 el Scbrôder3 ont eu recours à celte ressource opératoire, qui n’est pas toujours inolfensive. On a observé de graves accidents dus au passage des gaz intestinaux cl des matières fécales dans le vagin; de plus, la fistule recto-vaginale parait avoir une grande tendance à s’oblitérer. Toutefois, Fritsch6 a observé deux malades opérées de la sorte qui rendaient l’urine par l’anus sans en être nullement incommodées; une de ces femmes, opérée depuis quatre ans, était blanchisseuse à sa clinique et ne paraissait pas gênée par l’existence d’un tel cloaque.

II. — Fistules cervicales. Les fistules urinaires qui intéressent le col de l’utérus sont tangentes au museau de tanche, plus ou moins détruit et, si l’on peut ainsi dire, ébréché par le travail de mortification qui a produit la fislule. On les rattache, depuis Jobert, aux fistules vésico-vaginales, sous le nom de fistules vésico-utéro-vaginales, subdivisées en deux variétés, superficielles et profondes, selon que la destruction de la lèvre antérieure du col est partielle ou complète. Cette dénomination est essenliellemenl défectueuse. Un doit plutôt, me semlde-l-il, les rapprocher des lisl u les du col de l’utérus et les appeler fistules juxta-cervicales, réservant le nom de fistules intra-cervicales aux perforations qu'on appelle assez improprement fistules vésicoutérines.

1 Voir Malgaigne el Le Fout. Manuel de méd. opér., 9° édit., 1 8*9, 2" ai l., p. 4 77.

- Voir Malgaigne et Le Fort. Loc. ci/.

5 E. Rose, llelier den plastichen Ersatz der weibliclirn Harnrôhre (. Deutsche Zeitsclir. /. Chir., 1878, I. IX, p. 122).

4 11. Cazin. Conlrilml ion à l'étude des lis! nies vésico-vaginales; création d’une fistule rectovaginale avec occlusion de la vulve (Arch. gên. de méd , 1881, p. 275 cl 436 j.

■’ Voir 1 1 rose. Silziwgsber. der lln l. Gese'll. /. Gel), u. Gi/n., 27 avril 1887 iu Zrilschi ■ /• Gel), u. Gijn., 1884, t. X, p. 120.

e‘ Fritscii. Ueber plastiscbe Operationen iu der Sclieide ( Genlr . f. Ggn., 1888. ir 49, p. 804).

TRAITEMENT DES FISTULES URINAIRES

Il ne faut pas confondre les fistules juxta-cervicales qui entament le col avec les fistules simplement voisines du col, mais où celui-ci est intact. On est, dans ce dernier cas, parfois obligé d’inciser la lèvre antérieure pour faire l'avivement ou même forcé d’en enlever un segment en V.

1° Fistules juxta-cervicales (Syn. vcsico-uiéro-vaginales). — Dans la variété sùperficielle on pourra obtenir l’oblitération par un bon avivement; mais il offrira ici des difficultés spéciales, car il devra porter en arrière sur la lèvre antérieure du col amincie et sclérosée qui limite profondément la fistule. En avant, l’avivement portera sur le haut de la cloison vésico-vaginale et même sur la cloison urétrovaginale. La dureté des tissus constitue un obstacle très grand : ou devra faire, surtout au niveau du col, un avivement liés large et ne

Fig. 721. — Fistule juxta-cervicale.

A, avivement. B, suture.

pas craindre d’abraser les porlions de tissu modulaire incompatibles avec une bonne réunion : il est bien préférable d'avoir affaire à une surface cimentée 1res vaste, mais bien vivante, qu’à une surface plus restreinte dont l’accolement serait difficile (fig. 721 et 722).

Dans les fistules juxta-cervicales profondes, l’étoffe peut se trouver tout à fait insuffisante pour faire l’avivement et obtenir le rapprochement des lèvres de la plaie; il faut se rappeler, en outre, que l’avivement du moignon de la lèvre antérieure détruite offre de grands dangers, vu le voisinage du cul-de-sac péritonéal vésico-utérin qu’a attiré et fixé le travail de rétraction inodulaire.il faut donc considérer comme une exception heureuse et comme un exemple difficile à suivre la guérison par affrontement direct qu’a obtenue Hegar1 dans un cas de ce genre.

' IIebar cl Kai.tf,nbai:ii. Lor cil., Irstd. frnno., p. 507.

DES FISTULES VAGINALES

Fig. 72-2. — Fistule juxta-cervicale Fig. 7-25. — Fistule juxta-cervicale profonde

superficielle ; avivement (schéma). hystéro-cleisis vésical (schéma).

aviver à ce niveau serait sûrement entrer dans le péritoine1 (fîg. 72.) et 724).

2° Fistules intra-cervicales. — D’après A. Martin2, celte variété de fistules serait plus fréquente qu’on ne l'admet généralement, mais elles ont une tendance naturelle à guérir, quand elles ne sont pas trop étendues et ne comprennent pas l'uretère. Le premier soin du chirurgien doit être de mettre l’orifice à découvert, par la dilatation avec la laminaire. L’orifice est-il étroit et le trajet de quelque longueur, on peut essayer la cautérisation avec la pointe rougie d un

1 Pour certains cas de fistule juxla-ccrvicale Michaux Congrès /laurinx tic chtnngic, 1S92. p. 717) a proposé d’aborder la fislule par la vote isclno-recfale.

- A. Martin. Zeilsclir. f. Gcl>. wul Cyti., 1879, 1. I\, . 520.

Les fistules juxla-cervicàlèâ profondes, qui ne se prêtent pas à la suture directe, peuvent encore être opérées d’une manière différente : on a suturé la lèvre postérieure du museau de tanche avec la lèvre antérieure ou vaginale de la fislule; de la sorte, le col de l’utérus vient s’ouvrir dans le réservoir de l'urine (fîg. 725). On pourrait appeler cette opération hystéro-cleisis vésical pour la distinguer de l'hystéro-stomato-rleisis où les lèvres du col sont suturées entre elles (tig. 725). Il faut faire attention de ne pas faire porter l’avivement au delà du col, sur la partie voisine du vagin, pour l'incarcérer dans la vessie. En effet, la blessure du péritoine est alors très à craindre. Le. col presque tout entier peut être caché dans la vessie et le cul-desac postérieur du vagin, saillant, peut simuler la lèvre postérieure;

TRAITEMENT DES FISTULES URINAIRES

thermo-cautère, ou mieux, d’un galvano-cautère, répétée un certain nombre de fois, à huit jours d’intervalle. On a essayé divers autres caustiques, entre autres le nitrate d’argent. Neugebauer1 a obtenu, par la cautérisation, 15 guérisons sur 153 cas, mais il a eu à déplorer une mort. Si la cautérisation échoue, on pourra avoir recours, pour fermer directement la fistule, à l’une des deux opérations suivantes :

a. L’avivement et la suture.

b. La cystoplastie, par dissection du col à sa partie antérieure et suture, suivant le procédé de Follet.

L’avivement et la suture ont été mis en usage, avec succès, pour la première fois, par Jobert de Lamballe (1849), dans une observa-

Fig. 724.— Fistule juxta-cervicale profonde. — La lèvre postérieure du col et le cul-de-sac postérieur du vagin sont situés sur le prolongement de la cloison vésicovaginale, par suite de la rétroversion de l’utérus.

Fig. 725. — Fistule intrn-cervicale ; hystéro - stomatocleisis (schéma).

lion qui est restée longtemps unique. Simon n’a pratiqué cel te opération qu’une fois; on connaît maintenant de nombreux succès. Sànger a eu recours à un procédé ingénieux, véritable trachélo-syringorraphie, analogue à l’opération d’Emmet2. Dans un cas où la fistule siégeait latéralement, il commença par fendre des deux côtés le col de l’utérus; puis, du côté où existait l’orifice fis tu Leux, il pratiqua la suture du col,

1 Neugebauer. Arc h /'. Gyn., 1889, t. XXXV, n° 3, p. 280.

2 Emmet. The principlcs and practice of gÿnecology, Londres, 1880. p. 034 et suiv. — Hegar cl Kai.tenbacii. Loc. cil., p. 324 — IIofjieier. Manuel de gynêc. opér ., trad. franc., p. 106. — Neugebauer. Loc. cil. — Zweifki,. Soc. obsl. de Leipzig , 19 déc. 1887 ( Genir . f. Gyn., 1888, p. 378). — SXnger. Ibid., p. 377.

D ES ;FI ST U L ES VAGI NALES

comme dans l’opération d’Emmet; aliu d’établir un orifice cervical suffisant de l’autre côté, il sutura la muqueuse de 1 intérieur du col a celle Gle1 l’extérieur, ce qui reporta un orifice suffisant sur le côté

(fig- 726)- . ,r

Quand la fistule est 1res élevée et siège sur la ligne médiane, elle est d’un accès excessivement difficile; Follet1, Wôlfler2 et Champneys3 ont pratiqué alors, avec succès, la cystoplastie et la suture immédiate de la perforation vésicale mise à nu par une opération préliminaire. Voici comment a procédé Follet : il a d’abord dilate

l’urètre pour y introduire le doigt; il abaissa ensuite le col jusqu’à la vulve, incisa le cul- 4 de-sac antérieur du vagin et 3 détacha la vessie jusqu au- \ dessus de la perforation ; enfin il sutura celte dernière, en . s’aidant du doigt introduit dans

2 l’urètre.

3 Otto v. Herff4 fait une section médiane du col jusqu a la fistule. Pins la vessie est décollée de 1 utérus sur une étendue d’environ 1 cenlimèirp 11 en résulte une surface

Fig. 726. — Opération de la fistule urinaire intra-cervicale ; procédé de Siinger.

d’avivement composée de deux moiliés, 1 une postéiieuie et au 1 <! antérieure. Chacune d’elles comprend en son milieu 1 un ( es onn»^ du trajet fisluleux dédoublé. Cette surface d avivement est alom su un comme une élytrorraphie antérieure. Au cas où la sului e vien îai a céder au niveau de l’orifice vaginal, on aurait allaite a une vésico-vaginale qu’on traiterait par un des procédés connut'.

Bardescu 8 sépare la vessie de I utérus et pénètre jusque ( any’ ( P*; . loine. 11 suture séparément les deux orifices et ramène le eui e P tonéal antérieur par dessus la suture vésicale, jusqu au \arm, manière à consolider cette suture (fig- 7-7 et 7‘2< S). . ,

Comme dernière ressource on aurait I hystéro-cleisis. qu î

t Follet (de Lille! . Fistule vésico-utérine; nouveau procédé de cystoplastie (Bull, e I Ment.

,l<! t.'’âS.,,VereiTzei1U41887 (Memnralnlien von Fr. Betz. Heilbronn, 1887,

"^dLpïïls. Obstel. Soc. of London, 5 oct. 1888 (anal, in Annal. ,le Gyn., nov. 1888, t. XXX,

Otto v. IIerff. Zur Behandlung der Blasengebârmulterfisteln \7eUschr '. Geb. u. Gyn.. 1891, t. XXII, p. 1).

5 N. Bardescu. Coifr.f. 1 000, p. 170

TRAITEMENT DES FISTULES URINAIRES

mieux appeler hystéro-stomato-cleisis, c’est-à-dire la suture des deux lèvres du col (lïg. 725); les règles passent alors dans la vessie et il peut en résuller des coliques, quand l’orifice est très étroit. Courty a, pourtant, vu plusieurs fois la menstruation se faire sans aucun inconvénient. On doit prévenir les femmes que l’opération entraîne la stérilité; toutefois, il suffit d’un petit orifice permettant l’introduction d’un stylet pour que la fécondation puisse avoir lieu, ainsi que

g. 727. — Cure de la listnle vésico-utéro-'aginale (N\ Bardescu), Séparation de la vessie du vagin et de l’utérus, ouverture du cul-de-sac péritonéal vésico-utérin.

P. Deroubaix en a observé un exemple.