II. — Fistules entéro-vaginales

On désigne ainsi les communications qui peuvent s’établir entre le vagin et l’intestin (le rectum excepté).

On pourrait appeler ces fistules un anus contre nature vaginal ou une fistule stercor ale-vaginale , selon leur degré d’amplitude et la quantité de matières qu’elles laissent passer.

Une des premières observations de ce genre a été publiée par Mac- Keever2. D’autres sont dues à Roux3, Casamayor4 5, Ashwell, Breitzmann, Simon, Demarquay6, etc. L.-ll. Petit6 a rassemblé tous les faits épars dans la science et les a exposés dans une très consciencieuse monographie. Je citerai en outre les travaux de Condamin et Voron7.

Étiologie. — Dans la grande majorité des cas, c’est la rupture du cul-de-sac postérieur du vagin, durant l’accouchement, qui est l’origine de la lésion. Une anse intestinale passe par la perforation, devient adhérente et se mortifie plus ou moins complètement, soit par un rapide travail d’étranglement, soit par un lent processus d’ulcération.

1 Je me bornerai à mentionner les fistules entéro-utérines qui sont des lésions excessivement rares, dont la symptomatologie est encore mal définie. Je renvoie pour leur étude au mémoire de L.-H. Petit : Anus contre nature iléo-vaginal et fistules intestino-utérines [Ann. de Gyn., 1X82, t. XVIII, p. 401 : Ibid., 1883, t. XIX, p. 353, et t. XX, p. 22), et à celui de F.-L. Neugebauer : 51 observ. de lislules utéro-intestinales. Rev. de Gyn. et de Chir. abd., 1808, ir 3, p. 581.

L Mac-Keever. l'ractical remarks on lacération of tlie utérus and vagina, with cases , Londres, 1824, p. 41 à 58.

0 Iloux. BulL de l’ Acad, de méd., 10 avril 1828. — La Clinique des hôp., 1828, n° 23,

4J.-A.-L. Casamayor. Journ. hebd. de méd. de Paris, 1829, t. IV, p. 170.

5 Demarquay. Gaz. méd. de Paris, 1867, p. 341.

6 L.-ll. Petit. Loc. cit.

7 Condamin et Voron. Contribution à l’étude des fistules inteslino- vaginales post-opératoires [Semaine gynécol., 1900, n° 24, p. 185).

F1STUI.ES vaginales.

Les traumatismes directs peuvent avoir le même effet, mais sont excessivement rares; il en est de même des blessures faites par les instruments du chirurgien durant certaines opérations, par exemple pendant l’ hystérectomie vaginale; la suppuration de kvstes dermoïdes ou de grossesses extra-utérines ouvertes à la fois dans le vagin et l'intestin est une cause exceptionnelle. Quant aux perforations cancéreuses, elles ne rentrent pas dans le cadre des lésions permanentes que nous étudions.

Anatomie pathologique. Le cul-de-sac postérieur du vagin est le siège presque exclusif de l’ouverture anormale. Breitzmann1 et Daldmann2 ont vu la fistule s’ouvrir dans le cul-de-sac antérieur. La portion de l’intestin le plus souvent atteinte est la dernière partie de l’iléon; on a aussi observé des fistules de l’N iliaque.

L’orifice est très large quand la totalité d’une anse intestinale a été éliminée; il peut être double, séparé par un éperon; ce cas est pourtant très rare. D’autres fois, il s’agit d’un simple perluis. On a vu des brides cicatricielles exister dans le voisinage et rétrécir le vagin. Le col utérin est altéré par la niélritc que provoque l'infection constante du vagin.

Le bout inférieur de l in lest i n a une grande tendance à s’atrophier et à s’oblitérer; dans le fait de Casamayor, il était transformé en une bride solide. Il y a parfois coïncidence de fistules vésic.o-vaginales.

Si une fistule a lieu par l'intermédiaire d’une cavité kystique, elle peut être appelée iléo-kyslo-vaginale (Petit).

Symptômes. — Quand la communication est très large, la majeure partie ou la totalité des matières peuvent passer dans b* vagin : il existe en un mol un anus vaginal. Les matières apparaissent environ deux heures après le repas, avec l’aspect des aliments incomplètement digérés et mélangés de bile, ayant la consistance d’une purée. La nature des selles et le moment de leur apparition constituent deux signes précieux pour la détermination exacte du point où siège la perforation. On peut parfois la sentir par le loucher, et on la découvre assez facilement, en étalant les parois vaginales avec des valves cl des écarteurs, et en mettant la malade tour à tour dans diverses positions.

Quand la perforation est petite, il faut quelquefois la rechercher a plusieurs reprises pour la découvrir.

La menstruation est souvent arrêtée, ce qu’on peut attribuer surtout à l’affaiblissement des malades, qui sont épuisées par l’inanition, résultat d’une absorption incomplète des aliments. Cependant, une malade de Mac-Keever devint enceinte.

Il peut se faire qu’une petite fistule guérisse spontanément, sous

1 liiiEiTZMANN. Mal. /fil. preuss. Va fins, 26 juin 1844, p. 122.

- Dahlmann. Arch. /'. (r>/ n., 1880, t. XV, p. 122.

TRAITEMENT DES FISTULES ENTER0-VAG1NALES

l’inlluence d’une bonne hygiène et de soins de propreté minutieux. Mais si la perforation est large, la lésion est généralement définitive; les malades meurent dans le marasme. Petit cite deux cas exceptionnels où la guérison est survenue, après lesphacèle d'une anse d’intestin grêle.

Diagnostic. — Dès qu’on a reconnu l’existence des matières intestinales dans le vagin et qu’on s’est assuré qu’elles doivent provenir d’une communication anormale, il reste à préciser leur origine. On recherchera l’orifice en déplissant les anfractuosités et en y promenant le stylet. Si l’on ne le trouve pas, on dilatera le col de l’utérus et l’on dirigera les investigations de ce côté.

La portion de l’intestin où siège la perforation sera soupçonnée par le caractère des matières rendues. Celles qui proviennent de l’intestin grêle sont très liquides, verdâtres ou jaunâtres; on y reconnaît des parcelles d’aliments, en particulier de légumes (peaux de haricots, de lentilles, etc.), que n’attaquent pas les sucs digestifs. Les selles apparaissent deux à trois heures après le repas, s’il s’agit de la partie terminale de l’iléon; surviennent-elles plus rapidement, c’est que l’abouchement intestinal siège plus haut; surviennent-elles plus tard et offrent-elles une consistance plus solide, un aspect fécal, c’est l’S iliaque qui est perforé.

On recherchera avec soin l’état de l’orifice. Si l’on en trouve deux, séparés par un éperon, on distinguera le bout supérieur à ce qu’il donne issue aux matières; on reconnaîtra la perméabilité et la direction des deux bouts par un cathétérisme prudent avec une sonde llexible.

Traitement. — S'il s'agit d’une petite fistule, donnant lieu à l issue d’une faible quantité de matières et n’intéressant évidemment qu’une portion latérale de l’intestin, on peut d’abord s’adresser à la cautérisation avec le thermo-cautère. Après quelques essais infructueux, on aurait recours à l'avivement large et à la suture.

Bien différente est la situation, quand la perforation de l’intestin est telle (pie la totalité des matières passe dans le vagin. 0. W. Weber et C. Heine* ont pratiqué la section de l’éperon, de manière à permettre aux matières de passer en partie par le bout inférieur de l’intestin; ils ont ensuite oblitéré la fistule par l’avivement et la suture.

Pour la section de l’éperon, ces auteurs se sont servis de l’enlérotome de Dupuvtren.

Il est préférable de faire la laparotomie, de détacher l’anse intestinale adhérente au cul-de-sac vaginal, et de pratiquer l'entérorraphie latérale, si la perforation intestinale est assez petite relativement au 1 Voir UuKisKï. Die. Krank. der Vagina, SiuttgSrt, 188(5. p. 202.

FISTULES VAGINALES

calibre de l'intestin pour que celui-ci ne soit pas rétréci par la sulure. S il en était autrement, on peut faire l’entéro-anastomose latérale, après l’oblitération de l'orifice fistuleux. Si le bout inférieur est oblitéré ou notablement rétréci, on peut aboucher le bout supérieur à la partie la plus voisine du gros intestin, réalisant ainsi une iléo-colostomie ou une colo-colostomie (Roux).

La résection1 de l’anse fîstuleuse, suivie de l’entéro-anastoinosc, a été pratiquée.

Au lieu de la résection qui. dans certains cas, peut amener des délabrements considérables, on peut faire l'exclusion2 de l'anse fîstuleuse après avoir rétabli la continuité intestinale par entérorraphie circulaire ou une anastomose latérale; les deux bouts supérieurs de l’anse exclue peuvent être fixés à la paroi abdominale (tig. 751. 752 et 755)'’ ou

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Inclusion pour double fistule intestino-vaginale (pas de Narath).

même suturés l’un à l'autre et abandonnés dans le pelvis 4 ; l'un des bouts peut être refermé et l’autre abouché dans la plaie abdominale G il persiste alors un orifice vaginal fistuleux, mais par lequel ne s’écoulent plus que les produits sécrétés par l’anse exclue.

Je ne citerai qu’au point de vue historique certains procédés anciens : L'abouchement au rectum du bout supérieur, préalablement détaché et

1 Roux (cité par L.-Il. Petit, Inc. cil., obs. XI) pratiqua la laparotomie, fil la résection de l’intestin détaché du cul-de-sac vaginal et se proposa de suturer le bout supérieur à la portion descendante du côlon, en oblitérant le bout inférieur du petit intestin. Mais, par suite d’une mauvaise technique opératoire, il prit le bout supérieur du côlon pour I inférieur et aboucha l’une à l’autre les deux extrémités stomacales du tube digestif, ainsi qu’on le vérifia à l’autopsie. — Voir aussi : Chaput. Traitement de l’anus contre nature et des fistules entéro-vaginales (Bull, et Méni. de la Soc. de chic., 1890, t. XXII. Séance du 13 mai .

2 Narath. Arch. f. hlin, Chir., 1896, t. LU, p. 572. — Terrier et Gosset. Bcv. de dur.. Taris, 1900, t. XXI. p. 259. — H. Hartmann. Conijrcs français dp chirurgie, Paris, 1903, p. 19.

3 Les ligures 751, 752 et 755 sont reproduites d’après Terrier et Gosset. Loc. cil.

4 Lavisé. Annales de ta Soc. belge de chirurgie, Hruxelles, 1898, il" 2, p. 70.

8 von Erbach. Wien. hlin. Woch., 1895, n° 24, p. 70.

TRAITEMENT DES FISTULES ENTERO-VAGINALES

inséré dans une boutonnière de la cloison recto-vaginale, a été proposé par Jobert. Le colpocleisis, ou oblitération du vagin au-dessous de la fistule, précédé d’une large communication entre le rectum et le vagin, a été inspiré à Simon par son opération similaire pour la cure indirecte de la fistule vésico-vaginale. Le procédé de Casamayor' consiste dans la création d’une voie de dérivation des matières vers le rectum, en aval de la fistule vaginale. Pour arriver à ce but, Casamayor introduisit dans l’intestin, par la fistule, l’une des branches de pinces longues et courbées dans le sens du sacrum; il fit passer l’autre branche par le rectum. Elles furent alors articulées et, après s’être assuré qu’elles ne comprenaient entre elles que les parties à diviser, il les serra. Une escarre fut ainsi obtenue et, après sa chute, les matières purent directement passer dans le rectum; mais elles continuèrent aussi à passer par le vagin, et la malade succomba un mois après1 2 3.

1 Casamayor. Loc. cil., p. 170.

- Verneuil a proposé de modifier ainsi la technique de Casamayor : 1° à l’aide d’un trocart courbe, perforer la cloison recto-vaginale à 1 centimètre au-dessous de la iistulp, puis passer un tnbe de caoulchouc ; 2° perforer de la même manière la cloison iléo-rectale à

3 centimètres environ au-dessus de la première ponction, et passer un second tube de caoulchouc ; 3° réunir solidement les deux chefs rectaux ; on a ainsi une anse dont les deux chefs sortent par le vagin, l'un par l'anus anormal, l'autre au-dessous, et dont la parue moyenne répond à la cloison qu’il s’agit de diviser. Il ne reste qu’à serrer ces lils qui. par leur élasticité, opéreront la section.

Verneuil n’a pas eu l’occasion de mettre en pratique cet ingénieux procédé. On ne peut donc savoir si la dérivation ainsi établie vers le rectum suflirait à provoquer l'oblitération vaginale. Voir L.-ll. Petit. Loc. cit.