ANATOMIE PATHOLOGIQUE, SYMPTOMES DU VAGINISME

ragique transmise aux jeunes femmes dans les premiers rapprochements.

Anatomie pathologique. — Les lésions sont tout à fait disproportionnées avec les symptômes, comme dans toutes les affections où le système nerveux joue le plus grand rôle. On peut rapprocher, à ce point de vue, le vaginisme de la fissure à l’anus et celle comparaison a été faite par les premiers observateurs. On trouve, le plus souvent, des signes d’inflammation de l’orifice de la vulve, de l’hymen ou de ses débris; des fissures, des rhagades de l’orifice vulvaire ou anal, des polypes ou tumeurs vasculaires de l’urètre. Parfois, on ne découvre rien. La dilatation de l’urètre qu’on rencontre est le résultat de tentatives de coït hétérotopique.

Symptômes. — Dans le type ordinaire du vaginisme, il y a hyperesthésie avec contracture. Le début des symptômes remonte, le plus souvent, au moment de la défloraison, qui a été faite d’une façon brutale ou, au contraire, hésitante et maladroite. Mais on connaît de nombreux exemples où l’apparition des symptômes s’est faite tardivement, chez des femmes depuis longtemps mariées. La douleur est l’élément primordial, et a valu à l’affection le nom de névralgie, de névrose de la vulve, d 'hyperesthésie vulvaire. On l’observe parfois exactement limitée à des points déterminés, à des zones relativement steerrintes, situées à la face interne des petites lèvres, à la fourchette, à certains caroncules myrtiformes, au voisinage du méat urinaire. Chez d’autres malades, la sensibilité est répartie à tout l’orifice vulvaire.

Il n’est pas douteux qu’il existe un type clinique d’hyperesthésie sans contracture, mais il ne constitue pas le type le plus fréquent, et Gosselin a beaucoup exagéré en niant le spasme du constricteur de la vulve, comme il a nié le spasme du sphincter anal dans la tissure à l’anus. La sensibilité exquise de l’orifice vaginal peut être poussée au point que le simple attouchement avec les barbes d’une plume soit insupportable. Le plus souvent, on parvient pourtant à introduire le petit doigt, et alors on peut apprécier, quand elle existe, ce qui n’est pas constant, la contracture spasmodique provoquée par la douleur. Ce spasme peut gagner les muscles voisins : le sphincter anal, en particulier, peut offrir une dureté excessive qui a, dans un cas, été prise par la malade pour une tumeur (Sims). Verneuil1 admet que le siège de la contracture se trouve le plus souvent moins dans les rares fibres du constricteur vaginal, à son avis insuffisantes, que dans le muscle transverse du périnée et dans le périnée musculaire tout entier. Les

' Vehüeui!,, cité par Visca. Loc. cil.

VAGINISME.

c.rainpes peuvent s’étendre au canal de l'urètre1. I ne sensation pénible, nue pesanlenr an périnée rendent la marche difficile.

C’est à Centrée du vagin ou un peu au-dessus que siège la contracture tétanique. Mais le releveur de l’anus peut aussi entrer en jeu, et alors les crampes se propagent profondément.

Le coït est impossible et la stérilité est. par suite, la règle. Toutefois, on a vu la fécondation se produire, le sperme versé sur la vulve pénétrant dans le vagin par capillarité. Le vaginisme peut cesser pendant la grossesse et reparaître après l’accouchement. Benicke2 * 4 a rapporté une observation où celui-ci fut entravé par les phénomènes de contracture. Toutefois, il est fréquent que la parturition fasse définitivement disparaître les phénomènes morbides.

Des douleurs névralgiques diverses siégeant aux autres points du corps s observent assez souvent.

I, état général est bientôt altéré par la persistance des douleurs et la préoccupation morale de nature spéciale qui fait tomber les malades dans I hypochondrie’.

Diagnostic. — On ne confondra pas avec le vaginisme la dyspareunie (Darnes) ou simple douleur durant le coït, qui est un phénomène commun à la plupart des maladies des organes génitaux.

L'imperforation de l'hymen, l’atrésie du vagin seront immédiatement reconnues à I inspection ; elles coïncident, du reste, avec l’absence ou la rétention des règles.

Simpson et llildebrandt ont décrit la contraction du releveur de l’anus, que peuvent volontairement accomplir un petit nombre de femmes, sous le nom de phénomène du pénis capii vus. Il n’y a là qu'une curiosité physiologique absolument distincte du vaginisme du type ordinaire; dans les cas rares où celte contraction affecte un caractère pathologique, on lui donne le nom de vaginisme supérieur1. C'est, le plus souvent, une contracture sans hyperesthésie. On l’accuse, sans preuves, de s’opposer à la fécondation.

Traitement. Diminuer l’hyperesthésie morbide, traiter les lésions (pii peuvent la mettre en jeu, tel est le plan que doit suivre le traitement. Le premier soin du médecin sera d’éloigner toute cause d’excitation sexuelle.

Tue médication antispasmodique sera instituée : 1 hydrothérapie et le bromure de potassium surtout rendront de grands services. On y

1 Dolbeau. 07/;. (les hfip., 1868, p. 265.

s Remckk. Zeitschr. f. Gel), und Gyn., 1878, t. II, p. 262.

r> Armit. Ber/. lilin. Wnch., 1870, n° 28, p. .7 1 1 .

4 Simpson. Eclinb. niai. Journ., doc. 1867. t. VII, p. 594. — IIii.debbandt. Loc. ri/., p. 221. — Revii.i.oi t. Loc. i il , p. 795. — Bodin. Remarques sur la contracture physiologique cl pathologique du releveur de l’anus, chez la femme [loc. rit., p. 615).

TRAITEMENT DIJ VAGINISME.

joindra les applications locales de cocaïne, les suppositoires opiacés et belladones, etc. Mais l'indication capitale est de faire disparaître la cause locale qui est le point de départ des réflexes. On s'attachera à guérir la vulvile : on emploiera, pour cela, les bains de siège, les lotions fréquentes à l’eau blanche, à la solution boriquée, les onctions avec la vaseline boriquée ou iodoformée, les badigeonnages légèrement caustiques sur les fissures, avec la solution de nitrate d’argent à I pour 20, la poudre d’iodoforme, etc.

On s’attaquera ensuite aux lésions voisines, qui entretiennent l’étal d’irritation : s'il existe une fissure anale, on fera la dilatation du sphincter; s'il y a un polype de l’urètre, on l’excisera, etc.

L’hymen enflammé, épaissi, incomplètement déchiré, ou même réduit à des débris, est très souvent l’origine des douleurs, bien qu’il ne joue pas le rôle exclusif que Sims lui avait attribué dans ses premières publications. L'excision de l’hymen ou des caroncules myrtiîormes suffira souvent pour faire cesser les douleurs. On fera facilement cette petite opération avec des ciseaux courbes, en ayant simplement recours à l’anesthésie cocaïnique. Un surjet opérera la réunion immédiate de la plaie. Au bout de quelques jours, on commencera la dilatation progressive. La femme, prenant un bain de siège, s’introduit dans le vagin une série de spéculums à bains, de calibre croissant, enduits de vaseline. Si les tentatives de coït restent ensuite douloureuses, on aura recours à la dilatation forcée, sous le sommeil anesthésique. On procédera alors pour le sphincter vaginal comme pour le sphincter anal dans les cas de fissure à l’anus : le médius et l’annulaire de chaque main seront introduits dans la vulve, cl, pressant alternativement sur les divers points de l’orifice, l’amèneront à la plus grande distension qui pourra être obtenue, sans éraillure de la peau.

Aujourd’hui personne ne songe plus à traiter le vaginisme par la section du nerf honteux interne, qu’a proposée et effectuée Simpson. Bien peu de chirurgiens pratiquent encore la section du sphincter vaginal ou opération de Sims. Voici en quoi elle consiste :

La malade étant chloroformée, on introduit deux doigts de la main gauche dans le vagin. On fait au bistouri successivement une incision de chaque côté de la fourchette, ayant 5 centimètres de long et s’étendant à l centimètre 1/2 du raphé périnéal. Dans leur ensemble, les deux incisions réunies ont la forme d’un Y; le tiers inférieur de l’incision intéresse le périnée. Sims dilatait ensuite fortement l'orifice, en le tamponnant avec de la ouate, qu’on enlevait le jour suivant pour la remplacer par un dilatateur en verre. Celui-ci était laissé en place deuxheures la nuit et deux heures le jour, durant plusieurs semaines.

Le procédé suivant par débridements et éversion de la muqueuse.

VAGINISME.

que j’ai imaginé1, m’a donné les résultats les plus satisfaisants. La malade étant anesthésiée, on fait d abord I excision de I hymen avec des ciseaux, puis la dilatation forcée de la vulve avec les doigts. Ensuite, on pratique à droite et à gauche une incision latérale à l'union du tiers inférieur et des deux tiers supérieurs de l'orifice vulvaire ( fig. 754, i). Celle incision, longue de 5 à 4 centimètres, dépasse un peu plus en bas qu'en liant la ligne d insertion de I hvmen cl forme avecjelle

Fig. 751. — Opération contre le vaginisme (Pozzi).

1. Incision perpendiculaire à la marge de la vulve, ù l’union de la fourclielle et des petites lèvres. — 2. Écartement des bords de l’incision après la section.

Fig. 755. — Opération contre le vaginisme (Pozzi).

5. Écartement des bords de l’incision après dissection et libération sous-cutanée. — 1. Suture de l’incision ramenée à une ligne parallèle è la marge de la vulve.

une croix. Elle met à nu les lilires du conslrictor cuni et divise leur couche la plus superficielle dans une épaisseur de "2 à 3 millimètres (fig. 754, 2) ; ou dissèque les lèvres de la plaie de façon à produire leur écartement (fig. 755, 5), on donne ainsi peu à peu à l'incision primitive la forme d’un losange allongé à grand axe parallèle au bord de l’ orifice vulvaire. On réunit alors la plaie opératoire, de manière à obtenir une ligne de suture qui croise perpendiculairement la direction de l'incision primitive et qui se trouve reportée en dehors du point qu’occupait l’insertion de l’hymen marquant l'orifice primitif de la vulve; la suture a attiré la muqueuse vaginale jusqu'au niveau de

1 S. Pozzi. Communication au \Ir Congrès des sciences métl. de Home [Ami. (Je Gyu., 1894, t. XLI. p. 591).

TRAITEMENT DU VAGINISME.

l’angle inférieur de l’incision qu’on a faite au commencement de l’opération (fig. 755, 5). On voit qu’on fait ainsi de chaque côté de la vulve une sorte de débridement sagittal suivi de suture transversale, c’est-àdire une opération de type analogue (quoique précisément inverse) au dédoublement transversal suivi de suture sagittale que fait Lawson Tait dans son opération de périnéorraphie. On obtient de la sorte un agrandissement de la vulve et on produit un léger renversement de la muqueuse vaginale en dehors de l’orifice, de manière à soustraire aux frottements du coït la zone d’où partaient auparavant les actions réflexes.

La suture des deux grandes incisions doit être faite au crin de Florence ou au fil d’argent et porter uniquement sur la muqueuse. Le premier fil que l’on place réunira l’extrémité supérieure à l’extrémité inférieure de l’incision première. On suture par un surjet de catgut les petites plaies résultant de l’excision de l’hymen qui débordent les sutures précédentes.

Je mentionnerai, enfin, l’emploi de l’électricité qui paraît avoir donné deux succès remarquables à Lomer 1 .

L. Huppert2 dit avoir obtenu de bons résultats au moyen du colpeur y nter.

Les malades étant généralement très anémiées, on ne négligera pas de les soumettre à un régime tonique. Enfin, on fera grande attention à l’état mental de certaines femmes, spécialement de celles qui sont prédisposées à la folie, par l’hérédité. Les distractions, le changement de milieu, les voyages seront prescrits, si possible.

1 Lomer. Zwei Fiille von Vaginismus geheilt durcli den galvanisclten Strom. ( Centr . /'. Gy»., 1889, n° 50. p. 809).

- L. Huppert. Central!), fur Gy»., 1901, n“ 32.

Pü7.zi. — 4” édil.