CHAPITRE XXIX

DÉCHIRURES DU PÉRINÉE

Étiologie. Pathogénie. — Le périnée est un plancher fibro-inusculaire résistant, qui ferme inférieurement la cavité abdominale et supporte le poids des viscères qui y sont contenus. Vu de dedans en dehors, il se présente sons la forme d’un entonnoir très largement évasé, prenant ses attaches sur le pelvis, excentriquement percé, à sa partie antérieure, d’un orifice pour le passage du vagin. Vu de l'extérieur, le périnée est réduit à l’espace compris entre la fourchette et l'anus, formant la hase d’une sorte de pyramide triangulaire; son plan profond répond à la peau et à l’entre-croisement du sphincter de l'anus, du constricteur de la vulve et du transverse, tandisquele sommet de la pyramide se perd dans la cloison recto-vaginale. L'un des côtés est longé par le vagin, et son bord inférieur est ourlé et renforcé par l’hymen ou ses vestiges; l’autre côté est tangent au rectum: les parties latérales du prisme périnéal ont pour appui, profondément, les bords internes des releveurs de l’anus, attachés sur les côtés au rectum; ces muscles, par l’intrication inférieure de leurs fibres, forment un véritable soutien à toute la région.

Au moment de l'accouchement, la vulve doit donner passage au fœtus dont les dimensions sont excessives, relativement à l’orifice qu’il traverse. 11 ne peut y parvenir, sans causer d'effraction, que grâce à un double artifice : l'imbibition de toutes les parties molles, par suite de la congestion veineuse intense de la fin de la grossesse; l’élasticité des plans musculaires et cutané.

Quand l’une de ces conditions normales fait défaut, le périnée cède el se déchire. Cet accident arrive dans diverses circonstances : rigidité exceptionnelle des tissus chez les primipares âgées, ou présentant une étroitesse spéciale de la vulve; volume excessif ou position postérieure non réduite de la tète fœtale: passage trop brusque de la tète el des épaules: étroitesse de l'arcade pubienne; bassin vicié par une position trop perpendiculaire du sacrum qui permet à la tète de se porter

ÉTIOLOGIE, PATHOGÉNIE DES DÉCHIRURES DU PÉRINÉE. 12*9

trop en arrière, comme en cas de bassin plat on rachitique; application de forceps mal faite; introduction trop hâtive de la main dans le vagin, pendant la version; ulcérations syphilitiques, etc.

Dans l’accouchement, ce n’est donc pas le revêtement cutanéomuqueux de la commmissure vulvaire qui forme le principal obstacle à la distension, mais les libres musculaires qui la doublent immédiatement. Ces fibres seraient, pour OIshausen, celles du constricteur de la vulve; pour II. -A. Kelly, les fibres les plus 'internes du releveur de l’anus à leur insertion sur le rectum. Budin1 parait attacher moins d’importance au plan musculaire et pense que la rigidité de la vulve provient de l’hymen. La déchirure hyménale peut, en cas de distension exagérée, jouer, selon l’expression de Pajot, le rôle du coup de ciseaux du commis de nouveautés qui veut déchirer une étoffe. Il ne semble pas pourtant que les déchirures des parties molles superficielles soient le phénomène initial. 11 se fait d’abord, jecrois, des ruptures sous-cutanées des fibres musculaires qui renforcent la résistance tégumentaire. Cette rupture profonde peut même rester isolée si la vulve se laisse suffisamment dilater et, au lieu d’une rupture apparente du périnée, on n’a plus qu’un affaiblissement du périnée, dont le rôle étiologique est très important pour la production du prolapsus génital a. Ce n’est que si la fourchette n’est pas assez élastique, même après la rupture de la sangle musculaire qui la bridait profondément, qu’elle se fend à son tour et que la déchirure périnéale se produit. Celle-ci s’opère le plus souvent un peu sur le côté gauche, très près de la ligne médiane et s’étend plus ou moins loin ; tantôt elle ne dépasse pas le tégument; tantôt elle entame l’orifice anal et remonte plus ou moins haut, le long de la cloison recto- vaginale.

Le mécanisme des ruptures centrales, (pii sont très rares, est analogue ; la tête, mal dirigée, passe en arrière vers le milieu du périnée, qu’elle distend et fait éclater ; puis, après le répit qui suit la diminution momentanée de la distension, elle peut remonter légèrement, se diriger vers l’orifice vulvaire et le franchir, en y causant encore une rupture plus ou moins étendue. D’autres fois, comme dans un cas de Simpson, l’enfant passe par l’ouverture centrale3.

1 Budin (Semaine méd., 1887. p. 90) fait remarquer qu’on doit souvent accuser, comme cause de rupture du périnée, dans des conditions normales, une faute de l’accoucheur inexpérimenté, qui ne s’oppose pas à la sortie brusque de la tête pendant un effort violent de la femme, et qui ne prend pas la précaution de ne la laisser se dégager que dans l’intervalle de deux contractions. Une fois que le sous-occiput s’est, adossé à la symphyse, la vis a tergo projette la tête trop en bas et c’est la réaction du périnée qui refoule le bregma, puis le front, puis la face en avant et en haut. L’accoucheur doit atténuer la distension périnéale, en pressant avec les doigts de bas en haut pour aider au mouvement d’ascension du front et de déflexion de la tète.

2 IIowaiid A. Kelly. Injuries and lacérations of the perineum, in .4 System of Gynecolngy, Philadelphie, 1888, t. II, p. 726.

3 J. -Y. Simpson. Edinb. med. Journ. uill. 1855, 1. I, p. 1.

DÉCHIRURES DU PERINEE.

Les traumatismes divers son I encore une cause de déchirure du périnée,, mais relativement rare : coup de corne, coup de fourche,, chu le à califourchon sur un objet pointu, etc.

Anatomie pathologique. — La description 'suivante s’applique

aux seules déchirures anciennes cicatrisées.

C’est à la fourchette, un peu à côté de la ligne [médiane, que] se fait

la déchirure.

Elle est dite incomplète , quand elle n’arrive que jusqu’à l’anus, complète dans le cas contraire.

Dans la déchirure incomplète, on peut, en outre, distinguer deux variétés, selon que la fourchette seule est entamée, ou que la déchirure est plus profonde, et comprend le plan musculaire, sans rompre

Fig'. 7o(î. — Rupture complète du périnée et d’une partie de la cloison pourtant le recto-vaginale.

sphincter de l’anus.

La vulve paraît allongée en arrière et béante; on trouve, au niveau de la fourchette, une surface cicatricielle lisse ; si la lésion est ancienne, il y a presque toujours un peu de cystocèle et même d’abaissement de

l'utérus.

Dans la déchirure complète, les orifices vulvaire et anal sont réunis et forment une sorte de cloaque où proéminent souvent des plis et des bourrelets de muqueuse, hémorroïdaire. La cloison recto-vaginale est