DIAGNOSTIC, PRONOSTIC DES DÉCHIRURES DU PÉRINÉE

arrondie en plein cintre ou en ogive; du sommet de la courbe se détache, parfois, un petit lambeau triangulaire, sous forme de pendentif ; en effet, la colonne postérieure du vagin est souvent isolée par deux déchirures latérales qui lui donnent l’aspect d’une luette flottante. Plus souvent encore, la déchirure a passé sur le coté gauche de cette saillie. Le tissu cicatriciel déforme, du reste, la région de manière très variable, épaississant l’un des bords de la fente, amincissant l’autre, jetant parfois, entre eux, des brides en guise de ponts (fig. 756). Cette division peut se poursuivre jusqu’au cul-de-sac postérieur du vagin.

Sur les limites inférieures de la déchirure, les bords sont attirés en haut par la contraction des fibres du releveur de l’anus.

On a distingué deux variétés dans les ruptures complètes, selon que le sphincter et l’orifice anal seuls sont rompus, ou que la division est étendue à la cloison recto-vaginale (Gaillard Thomas). Celte distinction offre une certaine importance au point de vue opératoire, car la réparation de la cloison nécessite un temps spécial.

11 est habituel de voir des déchirures profondes du col coïncider avec celles du périnée et s’accompagner de métrite. Gaillard Thomas a prétendu que le vagin restait lui aussi, dans ces cas-là, en subinvolution On observe assez souvent de la cystocèle et du prolapsus utérin.

Symptômes. — L’examen au toucher et au spéculum révèle les désordres que je viens d’indiquer. Pour le pratiquer, on devra placer la femme alternativement dans la position dorso-sacrée et dans la position déclive (fig. 150 et 151, p. 148), et l’on éclairera la région avec une large valve antérieure et des écarteurs latéraux.

Diagnostic. — Les signes rationnels varient selon que la rupture est incomplète ou complète. Dans la rupture incomplète, tous les troubles sont imputables à la simple béance de la vulve qui favorise la cystocèle, l’abaissement de l’utérus et aussi la métrite. De plus, il n’est pas rare de voir les femmes se plaindre de grande difficulté de la marche, de douleurs vagues, qui sont du domaine de l'entéroptose, et tiennent au trouble profond apporté à la statique utérine par l’absence de soutien périnéal.

Dans la rupture complète, il y a incontinence des gaz intestinaux et des matières fécales liquides, tandis que les matières fécales solides sont très bien gardées2. Toutefois certaines malades, même avec une déchirure qui parait entamer le sphincter dans toute son épaisseur parviennent à retenir les gaz dans le décubitus horizontal.

Pronostic. — Cette lésion est fort pénible, même lorsque la

1 (Iati.i.ard Thomas. Mal. (les femmes, Irad. franc., p. 100.

2 G. Bouii.ly. Manuel de pathologie externe , t. IV, p. 519.

DECHIRURES DU PERINEE.

rupture ne donne pas lieu à l'infirmité qui résulte de l'abolition du sphincter de l’anus. Elle rend, généralement, les femmes impropres à toute fatigue. Enfin, elle prédispose au prolapsus génital et entretient la métrite qui a souvent succédé à l’accouchement, origine première des lésions.

Traitement. — Déchirures récentes du périnée. — Ne peut-

on pas souvent confier la réparation aux soins de la nature qui l’effectue toute seule, en maintes circonstances, ou, au contraire, ne vaut-il pas mieux aider et diriger cette réparation, le plus souvent insuffisante ou défectueuse, en faisant la suture immédiate? Cette question a été controversée, mais surtout à une époque où l’ignorance des bienfaits de l’antisepsie et de l’asepsie rendait les succès fort aléatoires. Assurément, comme on l’a dit, dans certaines circonstances, on fera mieux de s’abstenir, si la femme est, par exemple, très épuisée, qu’on manque des aides nécessaires1, etc. Mais de pareilles contre-indications n’ont rien de spécial à cette opération. En somme, il faut réparer les lésions d’emblée toutes les fois que cela est possible; on a même réussi quand la région paraissait contuse cl se prêter mal à un essai de réunion primitive. Cette conduite a l’avantage d’éviter une opération ultérieure plus complexe et de fermer la porte aux inoculations. La cicatrisation spontanée, qui est possible, sans intervention, dans les déchirures très superficielles, est fort exceptionnelle dans les déchirures profondes. Quoique Pajot, Tarnier et Guéniot disent en avoir observé des exemples, on ne saurait compter sur d’aussi heureux résultats.

Un procédé simple et expéditif de réunion est la suture au catgut en surjet, à étages superposés*, qu’on fera en s’efforçant de rétablir la continuité des parties telle qu’elle était auparavant, en profitant de l’avivement naturel constitué par la plaie, de quelque étendue qu’elle soit. Cette suture est infiniment préférable aux serre-fines et aux agrafes de Michel (p. 109) qui ne suffisent que pour les déchirures du repli cutanéo-muqueux de la fourchette. Toutefois, comme le catgut est susceptible de s’infecter dans ces cas-là, je conseille d’avoir plutôt recours au crin de Florence ou au fil d’argent en faisant à la fois des sutures profondes et superficielles. Du reste, l’anesthésie générale n’est pas absolument indispensable. Grâce à la célérité du procédé, des applications locales de cocaïne, soit en badigeonnages, soit en injections hypodermiques, insensibilisent les parties. On aura soin de maintenir les jambes de la malade rapprochées, de lui défendre de s’asseoir dans son lit, durant quinze jours. On veillera avec grand soin à la propreté de la région.

1 II kg ar et. Kat.tendach. Gynecol, opérât.. Irad. franc., p. 61E

2 Doi.éitis. Périnéorraphie immédiatement après l'accouchement. au moyen des sutures continues (. Arch . de locol.. 1885, p. 174).