TRAITEMENT DES DÉCHIRURES ANCIENNES. — HISTORIQUE

Quand le chirurgien n’a pu intervenir immédiatement, convient-il de pratiquer, dès le premier mois, la réunion immédiate secondaire, comme on l’a proposé, soit en rapprochant les surfaces bourgeonnantes, soit en grattant les bourgeons charnus avec une curette tranchante1? On a pu ainsi obtenir quelques succès; pourtant, je crois qu’il y a plus d’inconvénients que d’avantages à ne pas attendre que les parties soient décongestionnées et que la femme soit mieux en état de supporter une opération2.

Déchirures anciennes du périnée. — Aperçu historique. — La première opération de rupture du périnée par la suture parait avoir été conçue et proposée par Ambroise Paré et exécutée pour la première fois par Guillemeau, chirurgien français au xvne siècle3. Au siècle suivant, de La Motte, Smellie, Noël (de Reims), Murenna, Saucerotte, la tentèrent avec plus ou moins de réussite4. A l’époque actuelle, Dieffenbach5 6, en Allemagne, a été le promoteur d’une méthode qui a servi de type à de nombreux procédés et qui a été perfectionnée et introduite en France par Roux0. Ce qui caractérise essentiellement le procédé de Dieffenbach, outre le large avivement, ce sont les incisions libératrices, dont on retrouve plus tard la trace dans le débridement du sphincter de Mercier7 et de Baker Brown8; le point capital du procédé de Roux était la suture enchevillée d’une plaie beaucoup plus large que celle qu’on osait faire avant lui. Avec Langenbeck prend naissance une méthode nouvelle, la périnéo-synthèse, basée sur la combinaison de l’avivement et de l’autoplastie par dédoublement; elle a donné naissance, en France, aux procédés de Demarquay9, Richet10, Le Fort11, Marc Sée12, Polail-

1 Maisonneuve. Bull, de la Soc. de chir., 1849. t. I, p. 265. — Nélaton. Éléments de vathol. chirurg., t. V, p. 859. — J. Hoi.st. Monacsschr. /'. Geb,, 1863, t. XXXI. p. 303. — E. Schwartz. Revue de chir., 1885, p. 966. — II. Dayot. Contribution à l'étude de la périnéorraphie. Thèse de Paris, 1886.

2 Verneuil a préconisé la réunion immédiate secondaire même dar.s des cas anciens. 11 se servait du thermo-cautère pour pratiquer l’avivement et faisait les sutures à la ehule des eschares. Il ne faut pas confondre ce procédé avec la cautérisation angulaire de la déchirure, analogue à celle que J. Cloquet pratiquait pour les fissures palatines, et qui a pu, dans quelques cas, être utili-ée pour diminuer une division étendue de la cloison rectovaginale. Je m’en suis moi-même alors servi avec succès. Bull, et Méni. de la Soc. de chir., 1884, p. 314.

J J. Guillemeau. Œuvres de chirurgie, Rouen, 1649.

4 Voir, pour l’historique, Verneuil. Gaz. heb., 1862, p. 569 (art. reproduit dans Mém. de chir., t. I, p. 954).

5 Dieffenbach. Die opérative Chirurgie, 1845.

6 Roux. Gaz. méd. de Paris. 1834, t. II, p. 17.

7 Mercier. Jnurn. des connaiss méd. -chir., 1859, p. 89.

8 Baker Brown. The surgical diseuses of wonien. Londres, 1866.

9 Demarquay. Gaz. des Hôp., 24 sept. 1864, p. 445. — E. Bourdon. Des anaplaslies périnêovaginalrs. Thèse de Paris, 1875.

10 Riciiet. Union méd., 1869, p. 63. — Picqué. Encucl. iiitern. de chir.. édit, franc.,

t. VII, p. 755.

DÉCHIRURES DU RÉRINÉE.

Ion1; en Allemagne, il faut citer Simon2, Freund3, llildebrand4, Wilms5, Staude6, Bischoif7, Hegar8 *, pour ne nommer que les principaux.

En Amérique, Marion Sims appliquait, dès 1855, à la rupture du périnée, les principes si simples et si précis (pii l avaient guidé dans l'opération de la fistule vésico-vaginale. Débarrassant l’opération de toute complication inutile, et notamment des divers plans de suture, il reprit tout simplement le procédé de Roux, en augmentant la hauteur de l'avivement et en employant les fils métalliques; c’était une très grande simplification, qui précéda et prépara le procédé de son élève et ami, Emmet*. L’originalité de celui-ci consista à la fois dans le mode de suture qui a pour effet de rapprocher la plaie, en la fermant comme on ferme une bourse, et dans le soin apporté au rapprochement des deux bouts du sphincter divisés, par l’application d’un lil spécial dit fil sous-sphinctérien, très profond et très oblique d’arrière en avant. Ce procédé, qui dérivait de celui de Marion Sims perfectionné, fut vulgarisé en France par Jude Hüe10 (de Rouen), et aussitôt accepté parla majorité des chirurgiens. Verneuil11 et Trélat12, notamment, renoncèrent pour lui à des procédés qu’ils avaient auparavant employés.

On put croire un moment que la technique opératoire était arrivée à son plus haut degré de simplification. Il n’en était rien cependant : Lawson Tait13, perfectionnant un procédé dû à J. Duncan et à Simpson (d'Edimbourg)14, réduisait l’opération de la périnéorraphie à un dédoublement rapide, suivi de l'application de quelques points de suture; ( opération durait, en tout, de 5 à 10 minutes. Cette technique

I Poi.aillon. Ibid.. p. 242. — Arch. de tocol., 1885, p. 298.

- G. Simon. Uiltheilungen aus der chir. K/inik des Rostocker Krankcnhauses, 1861- 1865, p. 241.

3 Freund. liebcr Dammplastik [Arch. f. Gyn., 1874, t. VI, p. 517).

4 Hildebrandt. Die Krankh. der weibl. Gcnitalien. Stuttgart. 1877.

s Voir Güterbrok (élève de Wilms). Arch. f. kli/i. Chir.. 1879, t. XXIV, p. 108

6 Staude. Zeitschr. f. Gel), and Gyn.. 1880. t. V, p. 71.

7 Voir W. Matzinger (élève de Bisciioff.) Zut KolpoperineoplastiU nach Bischoff ( H ton. med. Blall., 1880, t. III, p. 705, 728. 758. 781, 802, 829, 855, 875, 901 et 972).

8 Hegar et Kai.tendacii. Loc. cil., p. 607.

n T. -A. Emmet. Med. Record. 1872, p. 121. — The principles and praticc of gynecol., 3e édit. 1885, p. 579.

10 Guéniot. Rapport, sur un mémoire de Jude Hüe (Bull, el Ment, de la Snr. de chu-..

5 avril 1876, p. 291). — Kirmisson. Ibid.. 1885, p. 228, 257 et 240. — Jude IIüe. Ibid.. 1886,

II Verneuil. Bull, de l'Aeail. de méd., 1861. I. XXXVI. p. 175.

13 Boraud (élève de Trélat). Elude sur la périnéorraphie. Thèse de Paris. 1879.

15 La première description du procédé de L. Tait a été faite par Heiberg (de Copenhague).

Oui Perinaorapliie lil Lawson Tait.’s Méthode ( Gynak . og obst. Meddel., 1887, t. U,

n“ 5). — Un travail très important a été publié ensuite par Sanger. Feber Perineorrhaphie

durch Spaltung des Septum recto-vaginale und Lappenbildung [Samnil. klin. ! nrlr<igr, 1887, n° 501). D'après Sanger, L. Tait aurait été précédé dans celte modilicalion opé-

ratoire par Voss (de Christiania). — Voir aussi Sanger. Cenlr. f. Gyn., 1888, n° 47, p. 765.

14 Hart et Barbourg. Manuel de gynécol., trad. franc., 1886, p. 600.

TRAITEMENT DES DÉCHIRURES INCOMPLÈTES, a rapidement été adoptée en Amérique et en Allemagne, avec ou sans modifications1.

Je ne saurais avoir la prétention de décrire chacun’ des procédés dont j’ai fait l’énumération. Je me contenterai d’en exposer les principaux. J’ai pris soin, du reste, de donner des indications bibliographiques suffisantes, pour qu’il soit facile de se reporter aux sources, en ce qui concerne les autres.

1 0 Déchirures incomplètes du périnée. — Tous les procédés de colpopérinéorraphie, que j’ai indiqués au chapitre des Prolapsus génitaux (p. 716), trouvent ici leur application. Il n’y a qu’une différence de degré entre les déchirures incomplètes et le relâchement du périnée qui est l’un des éléments de la plupart des prolapsus du vagin ou de l’utérus.

Dans ce dernier cas, la peau a résisté et il n’y a pas de cicatrice extérieure, tandis que le

1 H. Fritsch (Ueber Perineoplastik, in [Cenlr. f. Gyn., 1887, n" 50, p. 473) ne paraît pas s’êlre inspiré du procédé de L. Tait, quand il a préconisé, de son côté, le dédoublement comme mode unique d’avivement; son procédé de suture diffère, du reste, totalement de

celui de L. Tait.

Parmi les chirurgiens qui ont adopté plus ou moins complètement le procédé de L. Tait, je citerai, outre Sanger : Zweifel. Deutsche med. Woch., 1888, p. 629. — Meinert. Cenlr. f. Gyn., 1888, n° 40, p. 649. — Rokitansey. Wien. Min. Woch.. 1888, p. 249. — Schauta, Pieu i ng, Riedinger. Ibid., 1888, n° 26, p. 551. — A.-V. Wimwarter. Ibid., 1888, p. 651, 654 et 682. — Schubert. Dissert, inaug., Greifswald, 1888. — A. Martin, lient. Min. Woch., 1889, n0 6, p. 108. — Menues de Léon (d'Amsterdam). Cenlr. f. Gyn., 1889, n" 23, p. 408.

Par contre le procédé de Lawson Tait a été combattu, en Allemagne, par Hirsciiberg (de Francfort), Schatz, Hegaii. 5° Congrès ail. de gynéc. à Fribourg, juin 1889 [Cenlr. f. Gyn., 1889, n» 30, p. 515).

Fig. 757. — Rupture incomplète du périnée. Périnéorrapbie. Procédé de Simon.

DECHIRURES DU PERIMEE.

contraire a lieu dans le premier cas. Mais il existe un facteur commun : la tonicité du plan musculaire profond a été forcée, la charpente fibreuse a été irrémédiablement distendue, et les conditions statiques de l’utérus ont été modifiées d’une façon similaire. On pourrait dire que le relâchement périnéal est une véritable déchirure sous-cutanée. On se rend nettement compte de ce fait, en saisissant les tissus entre deux doigts introduits dans le vagin et le rectum; on constate, alors, la diminution de la pyramide charnue qui sépare ces conduits et sa moindre consistance. Cette lésion coïncide avec la forme évasée de la fourchette intacte, la béance de la vulve, que rend plus marquée la position de la femme en demi-déclive (lig. 151, p. 149) ou en semi-pronation ou position de Sims, le moindre enfoncement de l’orifice anal, et une particularité qui pourrait donner le change, la largeur inusitée du périnée, qui s’est affaissé et étalé.

Je ne reviendrai pas sur les moyens de consolidation du périnée que j’ai décrits; la colpo-périnéorraphie de Hegar, les périnéauxésis de A. Martin, le procédé de dédoublement (Lawson Tait-Pozzi), le procédé de T. -A. Emmet1, la périnéoplastie par glissement de Doléris, etc. (p. 7 IG et suivantes).

1 II ne faut pas confondre le nouveau procédé d’Emmet que j'ai décrit p. 725 avec le procédé ancien du même chirurgien. Comme celui-ci a joui longtemps d'une grande

Fig. 758. — Rupture incomplète du périnée. I'érinéorraphie.

Procédé d’Emmet (schéma).

vogue, je crois devoir en comparer ici la description à titre de document historique Procédé d' Emmet [Ancien]. — Ce procédé destiné aux ruptures incomplètes ne doit pas être confondu avec le procédé pour la rupture complète (p. 1265), dont il diffère essentiellement. Le chirurgien en’ève, au niveau du périnée et sur le coté interne et inféiieur de la vulve, un lambeau muqueux ayant la forme de deux folioles (lig. 758), comme l'avait fait auparavant Baker Brown. Emmet dépouille aussi de sa muqueuse toute la partie inférieure de la paroi vaginale postérieure, avoisinant la

TRAITEMENT DES DÉCHIRURES COMPLÈTES

Je me bornerai, sans le décrire, à donner la ligure du procédé de Simon pour la rupture incomplète (fig. 757) 1 ; ce procédé d’avivement et de suture a inspiré celui de Ilegar pour les ruptures complètes (fig. 760 et 761).

2° Déchirures complètes du périnée. — Le procédé de l’avivement triangulaire de Simon a été adopté et perfectionné par Ilegar. Il part de ce principe que, le périnée étant déchiré suivant trois faces, il faut faire l’occlusion de la solution de continuité dans ces trois directions, et faire des sutures successivement du côté du vagin, du rectum et de la peau. Ilegar fait un large avivement dont l’ensemble rappelle un peu la figure d’un papillon aux ailes déployées, dont le corps serait placé au niveau de la cloison recto-vaginale. Il n’emploie pas le dédoublement, mais il pratique seulement l’excision des surfaces cicatricielles et muqueuses pour obtenir une plaie d’affrontement suffisante.

Voici les divers temps de son opération :

Procédé de Simon-Hegar. — Premier temps : avivement. — Pour bien mettre à nu le champ opératoire, un aide soulève avec une large valve la paroi vaginale antérieure, pendant que le chirurgien saisit et fixe avec une pince à griffes la paroi vaginale postérieure, au-dessus du pointa: (fig. 7G0). Hegâr introduit dans le rectum, surtout s’il y a du prolapsus de la paroi rectale, une éponge montée, imbibée d’eau chlorée, pour éviter la souillure de la peau par les matières fécales. On saisit alors la peau avec des pinces au niveau des points auxquels doivent répondre les extrémités du nouveau périnée, c’est-à-dire : en avant, sur la face interne des grandes lèvres en « et b; en arrière, au voisinage du bord antérieur de l’anus en c et cl ; on écarte ces points l’un de l’autre. On commence l’avivement en dessinant le triangle nxn. Le point x doit être situé sur la ligne médiane de la paroi vaginale postérieure et être éloigné de 2 centimètres environ du point e qui

fourchette. Le but qu’il se propose est non pas de réunir, comme dans les autres procédés, les parties gauches de l'avivement aux parties droites, en les pliant en quelque sorte sur la ligne médiane, mais bien d’attirer la partie vaginale avivée derrière la partie vulvaire avivée, de manière à les renforcer l'une par l’autre et à les dédoubler. Pour obtenir ce résultat, le lil C (fig-. 759) qui passe dans la grande lèvre, au-dessus de l’avivement, passe dans la partie de la paroi vaginale C qui n’a pas été avivée. Le fil D passe sous la partie supérieure de l’avivement de la grande lèvre, puis dans la partie avivée du vagin, mais seulement sur la ligne médiane, et il est libre dans tout le reste de son étendue ; les fils 1, 2, 5 et 4 circulent, au contraire, sur tout le trajet, dans l’épaisseur de la lèvre et de la cloison, et ne sont nulle part apparents. Lorsque les fils sont serrés, le résultat est le suivant : la partie droite (3) de la foliole médiane vaginale (fig. 758) se met en contact avec la partie la plus reculée (2) de la foliole avivée sur la lèvre droite. La partie vaginale gauche (4) s’applique sur la partie postérieure de la foliole labiale gauche (5). Les parties extérieures des folioles labiales droite et gauche (1 et 6) s’accolent pour reformer le périnée et la fourchette, et les points AGI! se retrouvent accolés, au niveau de la fourchette (L. Le Fort).

1 P. Zweifel. Die Krankheiten dor aiisseren weibl. Gcnitalien und die Dammrisse [Deutsche Chir., ep., 61, 1885, p. 116).

DECHIRURES DU PERINEE.

représente l’extrémité du triangle d’avivement de la paroi rectale. En excisant le petit triangle muqueux à l’extrémité dirigée vers le cul-desac vaginal, on évite de voir l’extrémité des lèvres de la plaie faire saillie en liant, quand on nouera les fils à suture, et l’on facilite singu-

Fig. 760. — Déchirure complète du périnée. Fig. 761. — Déchirure complète du

Périnéorraphie. périnée. Périnéorraplrie.

Procédé de Simon-IIegar. Avivement. Procédé de Simon-Hegar. Sutures

vaginales et rectales.

librement le glissement vers la ligne médiane des parties latérales avivées. De plus, en agissant ainsi, on donne plus de solidité à la paroi recto-vaginale qu’on va créer, car les points x et e , qui représentent sur le vagin et sur le rectum le sommet des lignes avivées, seront plus éloignés l’un de l’autre que si x se trouvait situé sur le milieu d’une ligne droite unissant les points n et n. Enfin, on assure plus complètement la solidité de la réunion et l’on évite beaucoup mieux en e la production des fistules recto-vaginales.

Partant de un, on fait, en se dirigeant en haut et en dehors, une incision courbe, convexe en avant ; elle s’étendra jusqu’aux points « et b, qui, unis ensemble, formeront la fourchette du nouveau périnée. Ces points sont situés sur la partie inférieure du bord interne des grandes lèvres. De là, on trace les incisions ac et bd, longues de 3 à 4 centimètres, qui, réunies, formeront le raphé du nouveau périnée. Ces incisions seront fortement dirigées en bas et convergeront vers le point où sera plus tard l’anus. On infléchit alors l’incision pour tracer les lignes ce et ed ; ces dernières incisions seront faites, de préférence, avec les ciseaux. On isolera les bords du lambeau ainsi dessiné, en enfonçant un bistouri à plat à une profondeur de 2 à 3 millimètres, et l’on complétera enfin l’avivement en disséquant complètement le lambeau circonscrit.

Sur les parties latérales, il existe des plexus veineux importants qui sont parfois lésés, et une hémorragie assez notable a lieu : on comprimera avec un tampon de coton les points qui donnent du sang, et, au besoin, on les saisira momentanément avec des pinces à forcipressure.

TRAITEMENT DES DECHIRURES COMPLETES

Il est rarement nécessaire de lier les vaisseaux. Après avoir appliqué des pinces à forcipressure, on aura soin, avant de serrer et de nouer les fils à suture, de réséquer les parcelles de tissu qui auraient été saisies et comprimées entre les mors de la pince; il suffit, ensuite, d’affronter exactement les lèvres de la plaie pour voir l’hémorragie cesser d’elle-même.

Hegar fait judicieusement observer que les débutants commettent généralement la faute de donner à la surface avivée une étendue beaucoup trop grande. C’est augmenter inutilement l’étendue du traumatisme et c’est accroître les difficultés de la réunion, car il faudra tendre beaucoup les tissus pour affronter les parties latérales de la surface avivée. II est également inutile de reporter trop en avant les points c et d. Il né faudrait pas commettre une nouvelle faute en dessinant l’avivement de telle sorte que les points d et c soient situés trop en dehors. Si l’on agissait ainsi, on éprouverait de très grandes difficultés pour affronter les lignes ed et ee (fig. 760),

Quand la déchirure est peu profonde, la surface avivée aura la forme d’ailes de papillon, le petit triangle nxn représentant la tète de l’insecte. Si la déchirure occupe une grande partie de la cloison rectovaginale, l’avivement sera modifié et remontera sur chaque lèvre de la cloison recto-vaginale.

Deuxième temps : suture. — Quand la plaie est bien régularisée, on commence à suturer les lèvres du triangle nxn (fig. 760). Hegar se sert, à cet effet, d’aiguilles courbes montées sur un porte-aiguille et munies d’un fil d’argent. On fera pénétrer l’aiguille dans la muqueuse à 5 millimètres du bord de la plaie et, dirigeant son extrémité à plat dans tout le fond de la plaie, on la fera sortira 5 millimètres en dehors de la lèvre opposée. Si le triangle nxn est fort large, on évitera de saisir une masse trop considérable de tissu, et l’on ne fera pas cheminer le fil sous toute l’étendue de la plaie, au milieu de laquelle il restera libre dans une certaine longueur. En agissant ainsi, on rendra l'affrontement des deux lèvres avivées plus parfait.

Dès qu’on aura terminé la suture vaginale, on passera quelques fils dans le rectum. En partant du rectum, on enfoncera à 2 à 5 millimètres du bord de la plaie une aiguille qui sera dirigée de bas en haut; l’aiguille, après avoir parcouru un certain trajet dans la plaie, sera tirée en dehors, saisie de nouveau avec le porte-aiguille et enfoncée dans la plaie du côté opposé, en un point exactement symétrique à celui d’où elle vient de sortir; l’aiguille sera alors dirigée de la plaie vers la peau; c’est-à-dire en bas et en dehors. Les chefs des fils ainsi passés pendront dans le rectum. Au lieu de diriger l’aiguille, comme je viens de le dire, on peut encore fixer une aiguille à chaque extrémité du fil, et faire pénétrer chaque aiguille de haut en bas et de dedans en dehors

DÉCHIRURES DU PÉRINÉE.

sur chaque partie latérale de la plaie. Il est fort difficile de retirer les fils métalliques que l’on a appliqués dans le rectum et qu’on a coupés court; de plus, les malades les supportent difficilement : aussi Ilegar préfère-t-il pour les sutures rectales le fil de catgut ou de soie très line qu’il abandonne complètement.

Pour serrer les fils on peut avoir recours à deux procédés :

1° Passer tout d’abord tous les fils, puis les nouer ensuite, comme l’a fail Ilildebrandt, ainsi qu’on le verra plus loin.

2° Passer d’abord le fil le plus profond, le serrer, le nouer, voir ensuite quel est le résultat obtenu; passer un second fil embrassant plus de tissus, le serrer, le nouer; continuer ainsi, en égalisant au fur et à mesure les lèvres de la plaie, en modifiant la disposition des fils, en corrigeant la forme de l avivement, suivant le besoin; c’est ce dérider procédé que Ilegar a adopté.

Dès que les sutures rectales et vaginales sont appliquées et nouées (fig. 761), on procède à l’application des sutures périnéales. On suivra ici les règles ordinaires. Pendant qu’on nouera les fils, on aura soin de rapprocher les jambes de la malade l’une de l’autre, afin de diminuer la tension des tissus. Il est bon que, pendant tout ce temps de l’opération, la femme soit étendue dans le décubitus dorso-sacré.

Comment convient-il de disposer les sutures superficielles et les sutures profondes ? Dieffenbach ne plaçait de sulures profondes ipie sur le périnée, el, d’un autre côté, Simon allachail la plus grande importance aux sutures qui sont appliquées sur h; rectum et le vagin. Plus tard, Simon regarda comme fort avantageux d’appliquer des Sutures très profondes sur le rectum, et seulement des sutures demi-profondes sur le vagin. Ilegar préfère, également, faire les sutures ... n. ... . profondes sur les parois

1-igf. /02. — Déchirure complété du périnee. Penneorrapme. 1 Procédé de Simon-Hegar. Disposition générale des sulures. îectalc tt vagmac, p U ()

que sur le périnée, sans

cependant les réserver exclusivement à ces parois (fig. 762). Le point capital, dit-il, est de ne laisser aucun espace où les parois ne soient

TRAITEMENT DES DÉCHIRURES COMPLÈTES

pas exactement appliquées l’une contre l’autre et dans lequel les liquides puissent s’accumuler.

Quand la déchirure est très profonde, Hegar modifie son procédé ordinaire. Si la déchirure remonte dans le rectum à une profondeur excédant 4 centimètres, les surfaces avivées sur la cloison recto-vaginale sont tellement étroites qu’il suffit d’appliquer une seule série de sutures, qui seront nouées du côté du vagin et qui embrassent toute l’épaisseur de la cloison : si l’on voulait, en effet, appliquer deux séries de sutures, une du côté du rectum et l’autre du côté du vagin, les fils ne pourraient pas embrasser une épaisseur suffisante de tissu. On pourrait, d’autre part, craindre qu’en appliquant une seule série de sutures, l’affrontement ne fût pas régulier; mais on évite aisément cet inconvénient en faisant alterner les sutures profondes embrassant toute l’épaisseur de la cloison, et les sutures superficielles ne saisissant que la paroi vaginale. Quand on arrive plus bas, sur le périnée, au niveau duquel les surfaces avivées sont plus étendues, on fait la triple suture décrite plus haut. Enfin, quand la solution de continuité sera très grande, on pourra faire l’opération en plusieurs étapes. On avivera tout d’abord une certaine étendue, on fera la suture en ce point, puis on avivera un autre segment de la solution de continuité, qu’on suturera encore. En opérant ainsi, on évitera les grandes hémorragies et l’on n’exposera pas une vaste plaie trop longtemps à l'action de l’air.

Une fois les sutures terminées, on aura soin d’exprimer avec les doigts le peu de sang qui pourrait être retenu entre les lèvres de la plaie, et l’on fera un soigneux lavage antiseptique du vagin, du rectum et de la plaie périnéale.

Hegar pratique ensuite la section, sous-cutanée ou à ciel ouvert, du sphincter anal, en faisant sur le bord postérieur de l'anus deux incisions latérales. Cette opération provoque fréquemment une hémorragie assez notable, mais on s’en rend aisément maître en faisant une ligature ou la forcipressure. La section du sphincter présente, d’après Hegar, des avantages, car elle permet d’éviter les tiraillements sur la suture rectale, et, pendant les premiers jours, elle facilite la libre issue des matières fécales et des gaz qui, ne s’accumulant pas dans le rectum, ne distendent pas les parois de ce canal, et, par suite, n’opposent aucun obstacle à la réunion. Baker Brown faisait aussi la section sous-cutanée du sphincter, mais en arrière, vers le coccyx. Hegar n’a plus eu recours aux incisions libératrices latérales de Dieffenbach qu’il avait primitivement employées. Ces incisions, parallèles à la ligne d’union des lèvres avivées et plus longues qu’elle d’un tiers, devaient en être séparées d’un pouce environ et en dépasser les limites en haut et en bas. Elles pénétraient jusque dans le tissu cellulo-graisseux sous-cutané. Ces incisions, cependant, deviennent

DECHIRURES DU PERINEE.

inutiles,, par la tension des tissus n’est pas trop grande, quand on a eu soin de ne pas exagérer les dimensions de la surface d’avivement sur les lèvres. De plus, le voisinage de deux plaies béantes n'est pas sans présenter des inconvénients, car ces plaies sont des portes ouvertes à l’infection.

Procédé de Lauenstein (suture) '. — Ce procédé de suture sousmuqueuse a pour but d’empêcher l’infection du trajet des lils par les sécrétions du vagin et du rectum; cette infection, en effet, a les plus grandes chances de se produire lorsqu’on fait pénétrer les tils dans ces cavités, selon le procédé de suture ordinaire1 2. Lauenstein introduit les

Fig. 7G3. — Déchirure incomplète du périnée. Suture par le procédé de Lauenstein.

1. Suture de l’angle antérieur de l'avivement, selon le procédé ordinaire. 2. Suture sous-muqueuse de la paroi vaginale. 5. Sutures perdues dans la profondeur de la plaie.

lils à I demi-centimètre des bords de la plaie dans l’intérieur de la surface cruenlée, et fait des sutures perdues au catgut, à points séparés, à la manière de Werth 3; quand les muqueuses rectale et vaginale ont été

1 C. Lauenstein. Die Yenneidung der Sticbkanalc in Scheide und Mastdarm bei der Plastik des Septum recto-vaginale (Cenlr. /'. Gyn., 1886, n" 4, p. 48).

- Ce danger d'infection des sutures qui pénètrent dans les cavités naturelles avait déjà été bien mis en relief par I’. Kraske; Ueber einen üblen Zufall nach der Gastrostomie. [Centr. f. Chir., 1881, n» 3, p, 33.) .

3 Werth. Centr. /'. Gyn., 1879, il" 23, p. 561.

TRAITEMENT DES DÉCHIRURES COMPLÈTES. 1263

ainsi affrontées, Lauenstein diminue encore en arrière la profondeur delà plaie par quelques sutures perdues; puis il réunit le périnée, à

1. Introduction des sutures affrontant les muqueuses vaginale et rectale. 2. Introduction des sutures périnéales, après que les sutures du rectum et du vagin ont été nouées.

l’aide de fils d’argent. Dans la rupture complète, l'angle antérieur de l’avivement de la cloison, selon le procédé Simon-IIegar, doit être réuni d’abord par des sutures placées à la manière ordinaire (fig. 765 et 764). Procédé de A. Martin (suture). — Martin fait un avivement analogue

I* ig. 705. — Déchirure complète du périnée. Périnéorraphie. Procédé de A. Martin.

Étagé

le pi us profond de la suture continue; b. passage de

l’étage profond à un second étage.

à celui de Simon, mais emploie pour la suture un procédé très expéditif

Pozzi. — 4” édit.

DÉCHIRURES DU PÉRINÉE.

qui met parfaitement en garde contre l’absence de coaptation des tissus pour laquelle lïildebrandt et Heppner ont inventé des procédés de sutures ingénieux, mais compliqués1. Il fait une suture continue au catgut, à étages superposés. Il débute, comme pour la colporraphie, par l’angle supérieur de la plaie, el ferme d’abord le rectum par des points qui partent de la muqueuse intestinale, pénètrent dans la surface cimentée et ressortent de nouveau dans le rectum. La déchirure intestinale une fois fermée jusqu’au niveau de l’anus, il fait avec le même fil, mais cheminant en sens contraire, un premier, étage de sutures dans la plaie elle-même; cet étage remonte dans le vagin jusqu’à l’angle supérieur qui a servi de point de départ. Si cet étage unique est suffisant, il réunit ainsi les lèvres de la plaie vaginale d’abord, et celles du périnée ensuite. Si les surfaces saignantes offrent, au contraire, une trop grande étendue, il fait un second étage de sutures, avant de procéder à l’occlusion définitive (fig. 705).

Procédé de L. Le Fort. — Je me bornerai à mentionner ce procédé

1. Tracé des incisions, il. Reconstitution de la paroi rectale, trajet des sutures. 3. Reconstitution de la cloison vaginale. T. Ensemble des sutures sur une coupe verticale.

actuellement tombé en désuétude (fig. 706). 11 se rapprochait beaucoup d’un procédé analogue décrit précédemment par Demarquay*. Il s’ap-

1 I1u.deuua.vdt. Die Krankheiteii der weiltl. Gcnilalien. Stuttgart, 1877. — IIepi-neu. l'etersb. med. Zeilsch., 1870.

2 Le Fort ( Manuel de méd. opêr. de Malguigne, 11e édit., I. If, p. 716) a appliqué sou

TRAITEMENT DES DÉCHIRURES COMPLÈTES

pliquait surtout aux déchirures complètes portant sur une grande hauteur de la cloison.

Procédé de Richet1. — Ce procédé dérive, comme le précédent, de celui de Demarquay. Il présente, toutefois, plusieurs particularités originales. Il a été fort bien décrit par Picqué2.

Procédé d’Emmet (pour rupture complète). — Décrit par son auteur d’une manière assez diffuse, ce procédé est surtout connu en France par la description faite par Jude Iliie, qui a parfaitement mis en relief les points originaux de la méthode à laquelle il a dû de nombreux succès. L’exposé qu’il en a présenté et la figure qu'il en a donnée, répétés ensuite par les divers auteurs3, ne paraissent pourtant pas répondre tout à fait à l’opération originale de Fauteur, notamment en ce qui regarde la partie antérieure de l’avivement et de la suture. II n’est pas exact, non plus, comme ou l’a sans cesse répété, qu’une longue aiguille courbe montée sur un manche soit indispensable; Emmet ne se sert que d’une aiguille ordinaire4, qu’il introduit jusqu’au sommet de l’avivement pour l’v faire ressortir et la réintroduire ensuite dans le même orifice. À part ces réserves, j’emprunterai la description de ce procédé à Kirmisson, qui l’a fort bien présenté. (Les figures que je reproduis sont tirées du mémoire de Hanks5, élève d’Emmet.)

La malade étant endormie et placée sur le bord du lit dans la position de la taille, deux aides soutiennent de chaque côté les membres inférieurs. L’opérateur, après avoir soigneusement lavé la région anale, le périnée et le vagin, procède à l’avivement qui doit être fait suivant les mêmes principes que dans les autres procédés de périnéorraphie. Il doit, en effet, porter sur de larges surfaces. Il représente sur chacun

procédé pour la première fois le 25 nov. 1838 et l’a publié le 2 mars 18(39, précédant de quelques jours, dit-il, l’opération analogue de Richet. — Le procédé de Demarquay remonte à 1858.

1 Picqué. Encycl. internai, de chirurgie , édit, franc., t. Vil, p. 753.

- On peut rapprocher des procédés de Le Fort et de Richet, ceux de 31 utc Sée et de Poi.aiu.on. Bull, et Mêm. de ta Sur. de clui-.. 1885, p. 242. — Ils n’en diffèrent que par des points de détail fort intéressants.

Le procédé de Terri u, on [Annal, de Gyn., 1879, l. XI, p. 330, et Bull, et Mêm. de la Soc. de chic., 15 avril 1885, p. 228) ressemble beaucoup à celui iFEmmet, quant à le manière de passer les fils, mais il n’a pas, comme ce dernier, le bénéfice de la suture en bourse. Ter rii, i. on fait une première suture enchevillée, comme Roux, et une seconde suture profonde sur une plaque de plomb, à l’exemple de Tréi.at.

3 Jude Hue. Bull, et Mêm. de. la Soc. de chir., 18813, p. 710. — E. Kirmisson. Art. périxéorraphie, in Bicl. encycl. des sciences méd., 188(3, p. 114. — Picqué. hoc. cil.

' Le Fort [Manuel de méd. opér. de Malgaigne, 9° édit., (. II, p. 72(3) a fort bien relevé cetle inexactitude. Mais je suis forcé de soutenir, contrairement à cet auteur, que le procédé d’ Emmet cs( bien à un seul rang- de suture pour les ruptures complètes du périnée. Ce n esl que dans les cas très exceptionnels où la déchirure remonte 1res haut sur la cloison recto-vaginale qu’il l'avive antérieurement el la suture du côté du vagin, par une véritable opération complémentaire qui n’altère en rien le principe fondamental de son procédé de périnéorraphie.

" II. T. Hanks. Med. Ilecord , New- York, 1er juill. 1882, t. XXII, p. I. — Ce mémoire a élé également mis à prolit par 3Iux»é. Minor surgirai Gynecology, 1885, p. 501.

1266 DECHIRURES DU PÉRINÉE.

des côtés du périnée déchiré un triangle dont la hase est la peau, dont un des côtés suit la paroi vaginale et remonte jusqu’au quart inférieur de la grande lèvre, tandis que l’autre, passant au-devant de la limite antérieure de l’orifice anal, vient rejoindre l’incision cutanée. Ces deux triangles sont reliés l’un à l’autre, sur la ligne médiane, par un avivement pratiqué aux dépens de la partie intérieure de la cloison rectovaginale, et remontant jusqu’à 3 centimètres de hauteur. La figure qui résulte de l’avivement ainsi pratiqué peut être assez justement comparée à un papillon, ayanl les ailes déployées; l’avivement médian

représente le corps de ranimai, et les deux avivements latéraux, les ailes (fig. 767).

Pour assurer la régularité des surfaces avivées, qui doivent se correspondre exactement dans tous leurs points, une fois l’affrontement pratiqué, il est bon d’en tracer d’abord les limites avec la pointe d’un bistouri. Une autre précaution fort utile, c’est de commencer par l’avivement de la partie moyenne.

En effet, en procédant autrement, on serait gêné par le sang fourni par l’avivement des paiiies latérales. Judo Hüe fait très judicieusement remarquer que, quelque soin qu’on mette à pratiquer un avivement aussi superficiel que possible, l'avivement de la cloison donne beaucoup de sang. C’est une raison de plus pour commencer par la partie moyenne, parce que, pendant qu on procédera à l’avivement des parties latérales, I hémostase aura le temps de se produire. Le doigt d’un aide, introduit dans le rectum, tend la cloison recto-vaginale et la fait saillir en avant, ce qui rend I avivement de la partie moyenne beaucoup plus facile. Pendant I avivement des parties latérales, il esl également nécessaire que, par une légère traction en dehors, I aide tende les parties sur lesquelles doit porter le bistouri. Une fois ravivement terminé, il faut débarrasser le champ opératoire du sang écoulé et assurer l’hémostase; pour cela ou pra-

Fig.^767. — Puplure complète du périnée.

Périnéorrapltie.

Procédé d’Emmet. Avivement et disposition des lils.

TRAITEMENT DES DECHIRURES COMPLÈTES

tique, dans le vagin, dans le rectum et sur les surfaces avivées ellesmêmes, des irrigations froides avec un liquide antiseptique (acide borique, solution phéniquée, ou sublimée faible). On procède ensuite à la suture, et c’est là le temps le plus spécial dans la périnéorraphie par le procédé d’Emmct. Cette suture peut être faite eu un seul temps avec une aiguille à grande courbure, montée sur un manche, et dont la lige représente un peu plus d’une demi-circonférence (fig. 06, 1), ou simplement avec une très grande aiguille de Ifagedorn, solidement maintenue par mon porte-aiguille (fig. 72, 1 et fig. 75, 2). On se sert habituellement de fils d’argent de moyen volume. Ces fils doivent être placés d’arrière en avant. Pour cela, l’opérateur engage, sur le côté gauche du périnée, la pointe de l’aiguille tenue de la main droite, à 1 centimètre et demi environ en arrière et en dehors de la circonférence postérieure de l’anus; il fait cheminer l’aiguille à travers la partie inférieure de la cloison recto-vaginale, pour la ressortir sur le côté droit de l’anus dans un point symétrique à son point d’entrée. Si l’on a une grande épaisseur de tissus à traverser, il est plus commode de faire passer le fil en s’v reprenant à deux fois, et d'enfoncer d’abord une aiguille moyenne jusqu’au niveau de la cloison, de la retirer, puis de l’introduire de nouveau, en la faisant pénétrer exactement à son point de sortie. Pendant toute la durée de ce temps, l’introduction de l’index gauche dans le rectum est absolument indispensable; il tend la cloison recto-vaginale, guide le cheminement de l’aiguille dans son épaisseur et l’empêche de faire issue dans l’intérieur du rectum. Cette petite manœuvre du passage du fil demande à être exécutée avec beaucoup d’attention et une certaine lenteur, afin que l'aiguille ne traverse pas la paroi rectale, ne se perde pas dans les parties

Fip. 708. — Rupture complète du périnée. Périnéorraphie. Procédé d’Eminet.

Conslriction du fd postérieur, sous-sphinctérien.

1258 DÈGI HEURES DU PÉRINÉE.

profondes cl vieil i u' bien sorlirdn rôle de In peau dans un point svméli'ique a son jioinl d entrée. Quatre ou ci ik| autres lils sont ensuite placés de la même manière au-dessusdu précédent (fig. 7(i«S). Introduits à I centimètre en dehors de la ligne d avivement, ils cheminent également à travers la cloison recto-vaginale, à I demi-centimètre environ au-dessus les uns des autres, et v iennent sortir sur le côté opposé du périnée.

Il est capital de bien passer le premier fil; il est destiné à réunir les deux extrémités divisées du sphincter, et à reconstituer l'anus, autant ipie possible, dans son intégrité première; il doit cheminer sous la surlace cruentée très près de son bord postérieur, mais pénétrer très franchement dans 1 angle de division de la cloison où il doit prendre un point d appui solide. Généralement, cinq ou six points de suture sut fi sent pour assurer la restauration complète du périnée; si, cependant, la région de la fourchette n’était pas suffisamment affrontée, un

point de suture superficiel à ce niveau serait nécessaire. De même aussi, si les lèvres cutanées de I incision périnéale n’étaient pas amenées partout en contact parfait par la suture profonde, on placerait quelques points complémentaires de suture superficielle. L’opération est ainsi terminée ; un lavage soigneux de toutes les parties doit être pratiqué encore une fois, après quoi on procède au pansement.

Comme on le voit, d’après la description précédente, le procédé d’Emmet, pour la rupture complète, sauf les cas exceptionnels où la cloison recto-vaginale est déchirée liés haut, rentre dans les procédés à un seul plan de suture. Ici, en effet, pas de suture rectale, pas de su I lire vaginale isolée; tous les fils sont passés, suivant un plan unique, de la peau à travers la cloison recto-vaginale ou la paroi du vagin. C’est donc une simplification très grande du mode opératoire. Mais là n’est pas son Iml principal. Ce que l’on se propose, d’après Emmet et Gaillard Thomas, en plaçant le fil postérieur en arrière de l’anus et en lui faisant traverser la cloison recto-vaginale, c'est d’attirer en avant les deux extrémités divisées du sphincter que la rétraction a portées en arrière et de les mettre en contact, de façon à rétablir dans son intégrité l’anneau représenté par le sphincter anal et à lui restituer à la fois sa forme et ses fonctions. Quoi qu’il en soit, l’application

Kig. 769. — Déchirure eoiuplèlc du périnée et de la cloison recto-vaginale. Périnéorraphie.

Procédé d’Emmet : ensemble des sutures (coupe verticale).

TRAITEMENT DES DECHIRURES COMPLÈTES

de ce fil postérieur demande à être surveillée; une fois l’opération terminée, le chirurgien devra toujours introduire le doigt dans le rectum, pour s’assurer que le conduit anal n’est pas trop rétréci par la suture, car il y aurait grand danger à ne pas laisser une issue facile aux gaz et aux matières fécales.

Un grand avantage du procédé d’Emmet, c’est de fermer, en traversant la paroi recto-vaginale, la solution de continuité par une conslriction circulaire, comme on ferme une bourse en tirant sur ses cordons. En môme temps on abaisse la cloison recto-vaginale, ce qui permet de se dispenser le plus souvent de la suturer isolément. iVinsi se trouvent réalisées, du côté du vagin, l’occlusion exacte et la protection de la ligne de suture que cherchait à obtenir Langenbeck par la création de son lambeau autoplastique. Enfin, l’absence de sutures rectales diminue considérablement les chances d’infection.

Si une division excessivement élevée de la cloison en rend la suture nécessaire, Emmet a soin de n’aviver que la surface vaginale de cette déchirure et de passer ses fils sous toute l’étendue de la surface cimentée, en évitant la cavité intestinale. Il les fixe par des grains de plomb dans l’intérieur fin vagin (fig. 769). Mais cette sorte d’opération complémentaire n’est que très rarement nécessaire, et le type du procédé reste toujours la seule suture périnéale.

Procédé de Lawson Tait-Pozziou procédé de dédoublement. — J’em-

Fig. 770. — Déchirures du périnée. Périnéorraphie. Procédé do Lawson Tait-Pôzzi.

Tracé des incisions.

a. 1). c. d. Incision pour la déchirure incomplète. — a. b. c. d. e. f. Incision pour la déchirure

complète.

ploie presque uniquement, aujourd’hui, pour les ruptures complètes du périnée, le procédé de dédoublement auquel Lawson Tait a attaché son

DÉCHIRURES DU PÉJRINÉE.

loin, mais avec des modifications assez profondes, lanl au point de -\ lie du mode d’avivemenl <| ne de la salure. Je l’ai déjà décri l p. 721 el je renvoie à cette description à laquelle je dois ajouter quelques détails pour les ruptures où la marge de l’anus; el la cloison recto- vaginale sont intéressées.

Le point important est de dédoubler la cloison dans une hauteur suffisante pour mobiliser la paroi antérieure du rectum, de manière à amener le sommet de la déchirure intestinale jusqu’à la marge de l’anus

que l’on doit reconstituer. Il est dangereux de réparer la déchirure intestinale isolément par une suture verticale; on s’expose ainsi à l’infection consécutive de la plaie du dédoublement et l'on ne doit se résoudre à cette suture que dans des cas tout à fait exceptionnels. Dans l'immense majorité des ruptures complètes, la dissection progressive de la paroi intestinale déchirée permet un abaissementsuffisantdu rectum ; la paroi rectale, qui est alors tendue comme un rideau en arrière delà plaie du dédoublement, la protège de toute infiltration liquide ou gazeuse. J’insiste sur la nécessité d’affronter la muqueuse rectale avec un très grand nombre de sutures (au crin de Florence) autour de la marge du nouvel anus : c’est la condition essentielle du succès.

Si l’on esl obligé, vu la trop grande étendue de la déchirure rectale, de faire une sulure verticale, on devra pratiquer celle-ci avec des points séparés de catgul, passés à travers la paroi rectale sans comprendre la muqueuse et noués sur la suture cruentée du côté de la plaie de dédoublement (suturede Lauenstein, p. 1262); ou évitera ainsi le plus possible l’infection des fils.

On procédera de la même manière, et s’il y a lieu, à la suture verticale delà paroi vaginale.

Ce procédé opératoire de dédoublement el de suture verticale isolée du vagin el du rectum a été d’abord décrit par Simpson qui l'appliquait à

Kig. 771. — Déchirure presque complète du périnée.

Procédé de Lawson Tait-Pozzi.

Tracé de l'incision.

traitement4des déchirures complètes.

Ions les cas1 * * *, alors que je ne conseille de s’y résoudre qu’exrcplionnellement et comme procédé de nécessité (fig. 772 et 773). On doit en rapprocher le procédé de Fritsch et Walzberg* (fig. 774 et 775).

La suture de l’avivement produit par le dédoublement se fait à la fois par un surjet de catgut profond et par deux ou trois fils d’argent de soutien (p. 722, fig. 495 et 496). Il faut avoir soin le plus possible, en faisant ces sutures, d’affronter les bords des muscles des releveurs et les extrémités du sphincter de l’anus divisé. Pierre Duval et R. Proust5 ont beaucoup insisté, avec raison, sur la myorrhaphie des releveurs (fig. 776) ; Emmet préconise depuis longtemps la suture du sphincter rompu. A la vérité, il est le plus souvent impossible de distinguer nette-

Fig. 772. — Déchirure complète du périnée. Périnéorraphie.

Procédé de Simpson : avivement.

Fig. 775. — Déchirure complète du périnée. Périnéorraphie.

Prorédé de Simpson : sutures.

ment ces divers muscles sur la surface cruentée et l’opérateur doit simplement charger avec son aiguille une épaisseur de tissu suffisante pour que cette suture' musculaire soit effectivement réalisée.

On doit toujours donner au nouveau périnée une dimension qui paraît cire exagérée si elle devait se maintenir intégralement et définitivement (5 à 6 cent); en effet, alors même qu’il ne se produirait pas de désunion ultérieure, le simple tassement des tissus et l’élargissement de l’anus

1 Simpson in Hart et Rariiour. Manuel de gynécologie , trnd. franc., 1886, p. 600.

■ KiiiTsr.ii. Die Kranltlieilen der Frauen , 3e éd il., 1886 et Cenl. f. Gyn., 1887, n° 50,

p. 475. — Walzberg. Arch. f. /(lin. Chir., 1888, t. XXXVII, p. 841.

5 Pierre Duval el Robert Proust. — La Presse médicale, 1902, n° 94, p. 1120 et R. Proust.

Chirurgie de l'appareil génital de la femme , Paris, Masson, 1906, p. 17.

1272 DECHIRURES DU PERINEE.

el <lr la vulve diminuent Dès sensiblement les dimensions qu’olfre le périnée immédiatement après l’opération.

Fig. 774. — Déchirure de In cloison recto-vaginale. Procédé de dédoublement (Fritsch-Walzberg).

Dédoublement et suture de la cloison déchirée. S. cloison recto-vaginale : I . fente on déchirure de cette cloison; L. grande lèvre; I. petite lèvre; P. périnée; F. portion rectale du lambeau dédoublé.

Fig. 77b. — Déchirure de la cloison recto-vaginale. Procédé de dédoublement (Fritsch-Walzberg). Dédoublement et suture de la cloison déchirée (Schéma), li. rectum ; V. vagin ; a b b', incision.