PLAIES DE LA VULVE ET DU VAGIN

traumatismes accidentels le plus souvent observés sont les coups de corne, les chutes' sur un objet pointu, l’introduction brusque ou le séjour piolongéd’un corps étranger, etc.

Symptômes. — Le siège et l’étendue des plaies du vagin et de la vulve varient beaucoup d'après la cause qui les a produites.

L'hémorragie est parfois très importante dans les déchirures de l'hymen, ce qu’on peut attribuer à la présence du tissu érectile,, que Houle a exceptionnellement signalée dans cette membrane. La déchirure peut aussi s’étendre jusqu’au bulbe du vagin. Elle peut être assez grave pour compromettre la vie1.

L'ouverture du cul-de-sac de Douglas s'est accompagnée de l'issue d’une anse intestinale; si elle n’est pas réduite, elle s’étrangle, se gangrène, et laisse après sa chute une fistule iléo-vaginale, quand la mort n’est pas le résultat de cet accident2. L’ouverture du rectum ou de la vessie peut laisser persister une fistule fécale ou une fistule urinaire.

Diagnostic. — Le diagnostic soulève d'importantes questions de médecine légale. On est généralement tenté d’attribuer à des tentatives de viol toutes les écorchures ou déchirures de la vulve observées chez des petites tilles. Ilofmann5 et Maschka 4 ont sur ce point formulé d'expresses réserves et ont montré que de simples manipulations pouvaient avoir le même effet. Or, elles sont parfois opérées dans un but de chantage, concernant l'individu qui est accusé d’attentat à la pudeur.

Pronostic. — L’hémorragie n'offre de gravité que si la femme est privée de tout secours.

Les complications inflammatoires et septiques, qui peuvent suivre ces blessures, sont en rapport avec les soins qui ont présidé au pansement. Il est pourtant digne de remarque, et difficilement explicable, que des blessures très graves, ayant ouvert le péritoine, ont parfaitement guéri à la période pré-antisëptique ou, plus récemment, malgré l'insuffisance des précautions prises contre l'infection5. Au contraire, on a vu des plaies insignifiantes, comme des piqûres de sangsues, mal soignées, occasionner de graves suppurations6. Les déchirures du vagin, pendant l'accouchement, sont spécialement graves, s’il existe une cause d’infection de ce canal : végétations, blennorragie, escarres, etc.

1 Ascii eu . Prag. med. Il och., 1889, n° 5.

- iJans un cas rapporté par Stanley [Lancet, 1839-1840, t. I, p. 248), il persistait clans le vagin un orifice, faisanl communiquer le péritoine avec ce canal, véritable fistule péritonéovaginale, qui permettait l'issue et la rentrée de l’intestin grêle.

3 E. II or ma x.v. Lehrb. der gerichtl. Med., Vienne, 1877.

4 Maschka. Handbucli der gerichtl. Med., 1882, t. III, p. 164.

5 Coi.ombat. Traité des maladies .des femmes, t. Il, p. 424. • — Fleuiiy. Annal, de Gyn., 1877, t. Mil, p. 457.

0 Gallois. Fi ance med.. 1878, t. I, p. 773.

STÉNOSES ET ATRÉSIES ACQUISES.

Traitement. — Quand il y a une étroitesse anormale du vagin ou de la vulve (voir l’article suivant), on aura à instituer un traitement prophylactique pendant la grossesse ou le travail. Contre la déchirure elle-même, on devra suivre les règles générales pour toute lésion traumatique : arrêter l’hémorragie par la ligature, la forcipressure à demeure, ou une suture hémostatique en surjet; réunir la plaie, après avoir réduit les organes qui ont pu faire hernie par la solution de continuité; enfin, assurer l’antisepsie de la région. Le tamponnement lâche du vagin avec la gaze iodoformée devra suivre la suture d’une plaie de ses parois. On comprimera légèrement les parties au moyen d’unbandageenT.

STÉNOSES ET ATRÉSIES ACQUISES

Étiologie. — Dans l’immense majorité des cas, le rétrécissement (sténose) ou l’oblitération (atrésie) du vagin ou de la vulve, quand ils ne sont pas d’origine congénitale, sont le fait d’un accouchement laborieux1. Quand les escarres produites par la compression de la tête fœtale ont détruit la totalité des parois, elles ont au moment de leur chute, amené des fistules urinaires ou fécales. Si une portion seulement de l’épaisseur du vagin a été mortifiée, la cicatrice qui succède à l’élimination subit un travail de rétraction modulaire. Souvent aussi les parties voisines en contact se fusionnent par une véritable réunion immédiate secondaire.

Il est possible que la cicatrice qui cause le rétrécissement soit due à une blessure par un corps étranger, ayant violemment pénétré et produit un véritable empalement vaginal, ou ayant longtemps séjourné et provoqué des ulcérations consécutives, par exemple à un pessaire oublié2. Les cautérisations, pratiquées dans l’intention de provoquer l’avortement3 ou dans un but chirurgical4, les escarres dues à la gangrène, durant une maladie infectieuse, l'esthiomène de la vulve, les ulcérations syphilitiques, les suppurations du petit bassin (périvaginite phlegmoneuse disséquante) ont été des causes de rétrécissement cicatriciel. La vaginite seule pourrait, chez les enfants (Simpson)8 et chez les adultes (Hildebrandt)6, amener une soudure plus ou moins grande des parois vaginales.

1 F. Neugebauer. Zur Lehre von den angeborenen und erworbenen Vcrwachsunqen icnd Verengerungen der Scheide. Berlin, 1895. — Poi.aii.i on a observé un cas d’oblitération et un de réirécissement du vagin par tissu cicatriciel, à la suite d'un accouchement (Kasanskv, Thèse, Paris, 1906).

2 Breisky [Loc. cil .) mentionne un exemple d' ce genre, provenant du musée anatomique de Prague : il s’agit d’une femme de soixante-huit ans qui avait gardé son pessaire pendant trente-quatre ans.

3 I.evy. IJibl. f. Large r, 1869, p. 59.

4 E. Kennedy. The Dublin Journ., 1840, t. XVI, p. 80.

8 Simpson. Clin. Lccl. on diseases of women. Edimbourg, 1872, p. 259.

0 H. Hildebrandt. Monals. f. Geb., 1868, t. XXXII/p. 128.

STENOSES ET ATRESIES ACQUISES DU VAGIN.

Il est une cause rare de rétrécissement vaginal qui siège presque exclusivement sur la partie postérieure du canal, au voisinage du col : c’est l’atrophie sénile. Le canal se rétrécit, devient infundibuliforme, et, au fond du cône qu’il forme, on arrive avec peine sur le col atrophié. H esl quelquefois difficile de distinguer les cas de ce genre des rétrécissements cicatriciels ou cancéreux1. On n’observe ce rétrécissement que chez les femmes qui n’ont pas de rapports sexuels. J’en ai vu un curieux exemple.

Symptômes. — Les cicatrices peuvent siéger à l’entrée de la vulve, quand elles sont le résultat d’un coup de corne, d’un empalement, d’une brûlure ou d’une gangrène de la vulve chez les pelites tilles. Mais la grande majorité des brides ou oblitérations étant dues à des pertes de substance par escarres, à la suite de l'accouchement, leur situation, dans le vagin, est plus profonde. Les troubles qui en résultent surviennent progressivement et sont parfois longtemps retardés par la dilatation incessante que produisent les rapports conjugaux. Il suffît, du reste, d’une perméabilité très médiocre du vagin pour permettre le coït et pour assurer aussi l'écoulement du sang menstruel. Il peut donc arriver que les femmes portent des lésions très accusées, sans en être averties. Toutefois, si l’orifice par lequel s’échappent les

Fig. 800. - Bonde cicatricielle rè§,es est fort étroit, il y a souvent de la dysmétaiciforme, allant de la paroi norrhée qu’on a qualifiée d’obstructive.

vaginale au col de l'utérus; . • . n. / . , . , ,

elle est soulevée par un doigt ^ Oblitération 6St COIÏipIotô (âiréSlG], IC

(Barness). sang des règles s’accumule au-dessus de l’ob-

stacle et distend le vagin, en totalité ou en partie, l'utérus et même les trompes (hématocolpos, hématométrie, hématosalpinx). Je renvoie pour celle étude au chapitre des Accidents

DE RÉTENTION CONSÉCUTIFS AUX ATRÉSIES GÉNITALES (page 1457). Oïl a,

par contre, observé un certain nombre de fois que l’obstruction accidentelle des voies génitales amenait l’aménorrhée, circonstance heureuse qui mettait à l’abri de pareils accidents2.

Les sténoses peuvent se présenter sous la forme d’anneaux cicatriciels formant une sorte de diaphragme dont la saillie apporte un obstacle à l'issue des sécrétions utérines qui s’accumulent au-dessus. L’anneau est souvent incomplet, en forme de croissant ou de bande

1 Baunes. Loc cil., p. 727.

- E. Kennedy. Loc. cil., p. 95.

STÉNOSES ET ATRÉSIE S ACQUISES.

falciforme, tendue au-devant du museau de tanche qui en est tout à fait masqué, et qui n’est accessible au toucher qu’à travers ce rideau membraneux (fig. 800). Certaines déviations de l’utérus paraissent reconnaître cette cause ; j’en ai observé plusieurs exemples. 11 y a presque toujours en môme temps de la métrite, causée sans doute par l’obstacle apporté au drainage normal de la cavité utérine. Le rétrécissement peut être si étroit que l’orifice qui donne passage aux règles n’est découvert qu’avec difficulté.

Traitement. — Le traitement des imperforations ou atrésies acquises se confond avec celui des atrésies congénitales. Onpeutavoir à créer unvaginartificieldans le seul but de permettre le coït ou de porter remède à de graves accidents de rétention (voir page 1419).

Les brides cicatricielles, donnant lieu à de simples rétrécissements ou sténoses, nécessitent l’intervention du chirurgien dans trois circonstances différentes : en dehors de l’état de gravidité de l’utérus, pendant la grossesse, et au moment du travail.

1° En dehors de la grossesse. — Ce n’est pas seulement pour faciliter les rapprochements sexuels que l’on doit faire disparaître ces lésions. Elles jouent le rôle de véritables corps étrangers qui sont le point de départ d’actions réflexes, et amènent des douleurs et des métrorragies.

Le moyen le plus simple de diviser ces brides est de les soulever avec le doigt sans le secours du spéculum, mais en abaissant, s’il est nécessaire, le col ou les parties voisines avec des pinces ; on les sectionnera ensuite, à petits coups, avec de longs ciseaux, en prenant bien garde de ne pas entamer la paroi vaginale1. Ces sections pourront (être faites en plusieurs temps et être suivies de la dilatation du vagin, d’abord avec un tamponnement à la gaze iodoformée, puis avec des cylindres de caoutchouc, ou avec les boules de Bozeman qui servent à la dilatation du canal dans le traitement préliminaire de la fistule vésico-vaginale. Plus lard, on fera bien, dans certains cas, de placer un pessaire de Dumontpallier ou de llodge, de manière à étaler les parois du vagin. Si l’on se trouvait aux prises avec une masse 'modulaire très épaisse et très étendue, le mieux sérail de l’exciser, puis de combler la perte de substance par l’autoplastie, avec des lambeaux de muqueuse saine disséqués dans le voisinage2.

Dans le cas où il existe, en même temps que des cicatrices vaginales rétrécissant le canal, une fistule vésicale ou rectale, il faut prendre bien garde que la destruction du rétrécissement ne puisse agrandir la fistule. Cette circonstance doit même parfois décider le chirurgien à se résigner

1 Güéniot. Arch. de locol.. 1886, p. 193.

- Hahhis (de Paterson). Amer. Journ. of Obslel., 1882, p. 888. — Credé. Arch. f. Gyn., 1883, t. XXI11, p. 259.

13 4 STENOSES ET ATRESIES ACQUISES DU VAGIN.

au traitement indirect de la fistule, par oblitération du vagin ou colpocleisis.

2° Pendant la grossesse. — Les rétrécissements ou sténoses du vagin chez une femme enceinte soulèvent de graves questions opératoires. La première est de savoir si l’on doit provoquer l'avortement ou un accouchement prématuré ou simplement essayer de détruire l'obstacle afin de permettre à la grossesse de suivre son cours. Oldham1 provoqua avec succès, dans un cas de ce genre, l’accouchement prématuré. Doherty2 ne put s’y résoudre et vit sa malade succomber. Churchill3 se prononce pour cette intervention, afin d’éviter la rupture de l'utérus et du vagin, qui a été la conséquence fréquente de la temporisation. Toutefois, il faut d’abord s’assurer que par la section progressive des brides cicatricielles on n’arrive pas à obtenir une dilatation suffisante. Il faut aussi ne pas perdre de vue qu’au moment de l’accouchement le ramollissement des tissus rend souvent très dilatables des cicatrices qui auparavant paraissent inextensibles.

5° Au moment du travail. — Du reste, il peut se faire qu’on ignore l’état du vagin, au moment de l’accoucbement, et qu’on se trouve alors en présence de l'obstacle. Dans les cas où la dilatation spontanée est manifestement impossible, Churchill, à l’exemple de Doherty, recomman le de faire des incisions vaginales, au risque de les voir dégénérer en déchirures ou en fistules. Il faut, dit-il, avoir ensuite recours, au besoin, à la craniotomie. Les manœuvres qu’elle nécessite dans un vagin très étroit et très friable ne sont pas elles-mêmes sans danger. On devra préférer souvent, je crois, l'opération de Porro4, qui mettra définitivement la femme à l'abri de nouveaux dangers. Elle est, à ce point de vue, préférable à l'opération césarienne. L’opération de Porro s’imposerait absolument, si le rétrécissement vaginal était trop étroit pour permettre le libre écoulement des locbies qui est indispensable après l’opération césarienne, et surtout si, comme dans un cas de Lévy, l'oblitération complète du vagin dans une grande étendue était survenue pendant a grossesse8.

1 Oldham. London med. Gaz-., 1849, t. X, p. 45.

2 Dohertv. The Dublin Journ., 1842, t. XXI, p. 07.

3 Fleetword Churchill. Traite pratique des maladies des femmes , trad. franc., par Leblond, Paris, 1881, p. 151.

4 Porro. Délia ampulaziune uetro-ovarica corne complimento di taglio cæsareo. Milan, 1876. — F. Neugebauer. Loc. cit.

5 Si l’oblitération complète .lu vagin n’occupe pas une grande étendue de ce canal et forme un obstacle d'une médiocre épaisseur, on n’hésitera pas à le sectionner, connue s’il s’agissait d’une bride. C’est, ce qu'a fait avec succès le professeur Pinard dans le fait suivant qu’il a bien voulu me communiquer : jeune femme ayant déjà accouché, amenée à la Maternité de Lariboisière, en travail; on trouve une oblitération complète du vagin siégeant à sa moitié supérieure (cette femme s’est fait tous les jours pendant un mois des injections de vinaigre pour se faire avorter, au troisième mois de sa grossesse); pendant la période d’expulsion, le professeur Pinard remarqua qu’en un endroit la membrane cicatricielle était très mince; il la perfora avec l’hystéromètre, puis dilata l'ouverture avec les doigts,

CORPS ÉTRANGERS DU VAGIN

Les corps étrangers les plus divers ont été introduits et ont séjourné dans les voies génitales : pessaires, éponges, tampons, bobines, étuis, pots de pommade, flacons, verres, canules, crayons, épingles à cheveux, etc. Des vers intestinaux et des insectes ont aussi pu y pénétrer et occasionner des accidents.

Étiologie. — C’est parfois en jouant que les enfants s’introduisent ainsi des objets dans les voies génitales. Mais le plus souvent, il s’agit de corps servant à la masturbation qui échappent aux doigts qui les tiennent et sont entraînés dans la profondeur. Enfin certains corps étrangers, commi des canules brisées, des fragments de spéculums de verre, ont été laissés dans le vagin par inadvertance. 11 est rare qu’un corps étranger pénètre par le rectum ou par la vessie, après avoir perforé ou ulcéré la paroi vaginale. .

Symptômes et marche. — Si l’objet est lisse, non poreux, il peut demeurer longtemps aseptique et être toléré ; c’est le fait des pessaires métalliques ou en gomme durcie. Toutefois, la pression continue sur le même point finit par ulcérer les (issus, et alors le corps étranger les entame et s’v enchatonne pour ainsi dire. J’ai vu un exemple de ce fait, fréquent autrefois et mentionné par plus d’un auteur : un pessaire avait été oublié et enseveli dans une certaine étendue sous la muqueuse qui passait au-dessus de lui à la manière d’un pont; pour l’extraire, on dut inciser cette sorte d’opercule.

Dans d’autres circonstances, le corps étranger devient tolérable par un mode particulier qui rappelle le processus de guérison de quelques néoplasmes, la calcification. Des objets pointus, comme des épingles, sont ainsi ensevelis dans une espèce de gangue qui empêche leur action vulnérante. Getschell1 a observé un de ces calculs, qui rappellent ceux qui se forment dans la vessie, en pareilles circonstances. Peut-être, il est vrai, certains des faits de prétendues pierres vaginales, cités dans les vieux auteurs, ne sont-ils que des fibromes utérins calcifiés, ou encore des calculs vésicaux, ayant ulcéré la paroi vaginale.

Si l’objet est poreux, il s’infecte et peut déterminer des accidents d'inflammation suppurative ou d’ulcération progressive qui le fait cheminer au loin. On a retiré une épingle à cheveux qui avait séjourné

et l'accouchement sc (il sans accident: on put constater ensuite la persistance d’un diaphragme cicatriciel, irrégulier, au niveau de l'atrésie primitive.

1 F. 11. Getscjieli,. Philad. med. Times, juill. 1873, p. 635.

CORPS ÉTRANGERS DU VAGIN

16 ans dans le vagin et qui avait provoqué une fistule vifeico- vaginale1, un pot de pommade qui au bout de 16 ans avait déterminé une fistule recto-vaginale2. J ai vu, en 1887, dans le service de Freund, à Strasbourg, une femme qui souffrait depuis 10 ans, après un avortement provoqué par l’introduction dans l’utérus, par le vagin, d’une épingle à cheveux. La laparotomie fit découvrir un pyosalpinx, et, accolée à la poche suppurée, l’épingle, rongée de rouille.

On a, en effet, observé, soit immédiatement, soit très tardivement, des suppurations pelviennes et de la péritonite3.

L’irritation que produit, autour de lui, un corps étranger d’un certain volume peut amener un rétrécissement circulaire du vagin. Pearse4, Kottmann, Carter, Breiskv, Broer, Winternitz ont vu une oblitération presque complète de ce canal au-dessous d’une bobine qui s’était pour ainsi dire, enkystée dans la partie supérieure du vagin.

Sauf des cas exceptionnels, le séjour des corps étrangers, même tolérés, amène un écoulement leucorrhéique plus ou moins abondant qui peut devenir purulent et fétide et s’accompagner d'hémorragies. Celles-ci proviennent bien moins de l’ulcération des parois du vagin, que de la muqueuse malade de l’utérus, qui a été contaminée par l’infection vaginale.

Dans un cas rapporté par Maly5 un pessaire ayant séjourné dans le vagin 59 ans presque sans interruption, a déterminé une plaie qui a été le point de départ d’un carcinome, l’ulcération représentait exactement l’empreinte du pessaire alors que le reste de la muqueuse vaginale était intact. Veit6 cite 6 cas analogues.

Diagnostic. — Il peut être difficile, quand l’objet est enfoui dans les tissus ou masqué dans un rétrécissement; il ne faut jamais, du reste, compter sur les aveux ou sur les souvenirs de la malade. L'exploration avec le stylet aidera le toucher vaginal; le toucher rectal sera souvent d’une grande utilité.

Traitement. Il consistera d’abord à extraire le corps étranger, puisa guérir les lésions qu'il a provoquées.

Les petits objets libres dans les culs-de-sac, tels que les insectes, les vers intestinaux, les graines, etc., seront chassés, sans difficulté, à l’aide d’abondantes irrigations, faites au travers d’un spéculum qui maintient

1 L. Atthill. Med. Press and Cic., 1881, t. XXXI. p. 291.

- I’. Second. Bull, et Mém. de la Soc. de chir., 1895, t. XXI, p. 168.

5 Léonard. Progrès méd., sept. 1884, p. 167.

4 A. Pearse. Brin med. J., 1873, p. 728. — A. Kottmann. Korresp. f. Schw. Aerzt., 1875, p. 698. M. Carter. Obst. traus.. 1880, vol. XXII, p. 54. — A. Breiskv. Prag. med. Wocli., 1885, p. 77. — F. W. Broer. Dissert. Inaug. Greifswald, 1894. — E. Winternitz. Centr. f. Gyn., 1895, p. 641.

s Maly. Centralbl. /'. Gyn., 1903, n° 27, p. 828, anal, in Rev. de Gyn. et de Chir. abd.,

6 Veit. ITandh. d Gyniikologie. — V. p. 1170.

CORPS ETRANGERS DU VAGIN

les parois du canal béantes. S’il y a un rétrécissement du vagin audessous d’un corps dur et arrondi, on pourra le lui faire franchir, en agissant avec le doigt par le rectum.

Il est généralement plus facile, après avoir reconnu la situation de l’objet par l’application du spéculum, de ne pas s’en servir durant les manœuvres d’extraction. Toutefois, on se trouvera bien, dans certains cas, de déprimer la fourchette avec une valve plate, très courte.

On glissera les pinces le long du doigt introduit jusque sur le corps étranger; s’il y a çles brides qui le retiennent, on les incisera avec les ciseaux, en se guidant aussi sur l’index plutôt que par la vue. Pour les épingles à cheveux, qui constituent une classe importante de corps étrangers, on se souviendra que leurs pointes sont, presque toujours, dirigées en avant et ont pu s’implanter dans la paroi vaginale, ce qui nécessite d’abord leur dégagement. S’il s’agit de corps volumineux et couverts d’aspérités, on n’opérera des tractions sur eux qu’après les avoir saisis dans une large tenette ou après avoir protégé les parois vaginales avec des rétracteurs ou de petites lames de carton. Si l’objet est très gros, mais lisse, une pince à faux germe sera très commode. Enfin, pour les corps volumineux, on pourra, s’ils sont pierreux, les égruger avec les instruments inventés pour évider les gros calculs vésicaux; s’ils sont seulement très durs, on pourra utiliser l’instrument appliqué autrefois par Segond à l’extraction des gros polypes.

On désinfectera soigneusement la cavité vaginale par des injections et des tamponnements antiseptiques, et en particulier, le diverticule qui logeait le corps étranger. Enfin, on aura presque toujours à traiter consécutivement la métrite par le curettage.