Partie supérieure du prépuce

Corps caverneux du pénis.

Portion cylindroïde du corps spongieux de l’urètre.

Verumontanum et bulbe de l’urètre.

Freins du prépuce.

Couche profonde du scrotum.

Couche superficielle du scrotum et fourreau de la verge.

Portion bulbaire et membraneuse de l’urètre masculin.

Glandes de Cowper.

MALFORMATIONS DES ORGANES GENITAUX

MALFORMATIONS DE LA VULVE

Les malformations de la vulve par arrêt de développement sont les suivantes :

Atrésie complète de la vulve et de l’urètre. — Cette atrésie résulte, d’après Tourneux,de la persistance de l'état Iridermique du bouchon cloacal. Comme la lame mésenchymateuse qu'il renferme alors ne subit jamais les phénomènes de désagrégation qui sont le partage du

bouchon cloacal épithélial, il en résulte que l’orifice cloacal ne s'ouvre pas. H n v a pas alors d’ouverture v u 1 vaire .

Selon que le cloisonnement du cloaque s’est effectué, ou ne s'est pas elfeclué, le rectum, la vessie et le canal génital sont séparés ou communiquent (tig. 841 cl 842). Les enfants atteints de cette dernière malformation ne sont pas d’ordinaire viables. L'urètre étant absent ou imperforé, la vessie et le canal génital sont considérablement distendus par l’urine.

Absence de cloisonnement du cloaque. — Cette malformation est

parfois observée seule, le sinus uro-génital étant ouvert et communiquant largement avec le rectum, qui n’aboutit pas à l'anus, mais parait s’ouvrir dans le vagin; c'est ce qu’on a appelé l atrésie ano-vulvaire ou vestibulaire et ano-vaginale [atresia ani vestibularis ou ani vag inalis)' (fig. 845). En réalité, ce n'esl pas dans le vagin que s’ouvre alors le rectum, mais bien dans le cloaque qui a été imparfaitement cloisonné et ipii sert de confluent au rectum, au vagin et à l'urètre. Ce qui rend l'homologie difficile à établir, e'esl qu'on est tenté de subordonner les

1 Heppneb. Pelcrsb. med. Zeitschr., 1870, t. I. p. 201. — Rovii.iain. Contrih. à l'élude des vices de conformation de l'anus et, en particulier , (le l'anus vulvaire. Aillions, 1872. — Rizzoli. Dell’ano vulvare (Man. dell’ Acad, délie science de llnsl. di Ilologna , 1875, (. Y . — .1. v. Massahi. Wien. med. Woch., 1870, n° 33, p. 879. — R. AYixturxitz. Praçj. med. Woch., 1883, t. VIH, p. 140. — Avelixg. Lancet, 1884, t. II, p. 1085. — AV. .Iacobowitsch.

Fig. 845. — Atrésie ano-vulvaire.

Le périnée d. ne s’est pas formé et le cloaque persiste : la vessie b, le vagin v. et le rectum r. aboutissent à ce cloaque commun, c; u, urètre. Schéma (Schrœder).

Fig. 841. — Atrésie complète de la vulve, r. rectum, g.

canal génital, b. vessie, communiquant entre eux.

Schéma (Schrœder).

Fig. 842. — Atrésie complète de la vulve. L'allantoïde s'est séparée du rectum, r.; la vessie b. et le canal génital g. sont distendus par l'urine. Schéma (Schrœder).

MALFORMATIONS DE LA VULVE

connexions à la considération, tout à fait accessoire, des dimensions respectives des parties.

11 peut y avoir aussi simple fistule vaginale congénitale'.

Hypospadias. — L’hypospadias de la femme correspond à un arrêt analogue, quoique moins prononcé. Le périnée a pris un développement normal,, tandis que le sinus uro-génital a conservé sa disposition embryonnaire. Dans certains cas, ce qui constitue le premier degré de la lésion, le canal vulvaire ou vestibulaire est long et étroit (comme un canal de l'urètre) et il reçoit assez haut l’abouchement de l’urètre et du vagin. On a considéré, à tort, cette disposition comme une simple ouverture du canal de l’urètre à un niveau élevé, dans un vagin inférieurement rétréci. L’hypertrophie du clitoris coïncide souvent avec cette difformité qui est le plus léger degré de l’hypospadias, chez la femme (fig. 844). Il semble bien dans ce cas qu’il y ait, comme il a été dit ci-dessus, une simple persistance de l’état embryonnaire avec un canal vestibulaire bien développé ; toutefois, l’hypertrophie du clitoris peut faire soupçonner une malformation plus grave, c’est-à-dire de l’hermaphrodisme plus ou moins marqué.

L’hypospadias proprement dit a lieu lorsque, le sinus uro-génital ayant régulièrement disparu, la partie inférieure de l’allantoïde qui devait se transformer en canal de l’urètre a été anormalement comprise dans la formation de la vessie. L’urètre manque alors totalement et le vagin et la vessie s’ouvrent ensemble dans le canal vestibulaire, ce qui donne

Arch. f. Kinder/, r., 1886. t. VII. p. 401. — Hadba. Soc. mid. de Berlin , noy. 1888 (Berl. klin. Woeh., 1888, p. 1018). — P. Puecii. Des abouchements congénitaux du rectum à la vulve et au vagin. Thèse de Montpellier, 1800. — Th. Davight. A easc of anus vulvalis, etc. [Amer. J. of med. Sc., 1895, vol. CIX, p. 455).

1 Très rares sont les cas où, avec une conformation normale de l’anus et du rectum, il existe une communication congénitale entre ce canal et le vagin ou la vulve. Cakadec. Gaz. des Il/jp., 1863, n° 7, p. 27. Dans ce fait, la fistule est décrite comme s’ouvrant au-dessous de la vulve ; mais il est probable que c’est là une erreur d’interprcintion, et qu’il s’agissait, en réalité, d’un second vagin rudimentaire, communiquant avec le rectum. — Consulter, pour l’interprétation de ces cas de fistules ano-vulvaires, sans rétréci’ssemeut anal : Paul Reichel [Die EnlwicUlung des Dammes und ihre Bedeulung zur Entstehung gcwisser Missbildungen [Zcilschr. f. Geb. und Gign., 1887, t. XIV, n° 1, p. 82), en rapporte une observation. — A. v. IlosTiioRN. Vnvollkommene Cloakenbi/dung, etc. [Wien. klin. Woch . , 1890, n° 10, p. 185 en relate une autre observation.

Fig. 843. — Hypospadias proprement dit, chez la femme. L’allantoïde tout entière s’est transformée en vessie b : celle-ci s’abouche directement, sans l’intermédiaire d’un urètre, dans le sinus urogénital s, c’est-à-dire dans le vestibule ; v. vagin ; r. rectum.

Schéma (Sclirœderj.

Fig. 844. — Hypospadias, chez la femme. 1" degré coïncidant avec une hypertrophie du clitoris, c; s, sinus uro-génital persistant sous la forme d'un long canal vestibulaire; u. urètre et v. vagin s’ouvrant dans le canal vestibulaire; c. clitoris hypertrophié.

Schéma (Schrœder).

MALFORMATIONS DES ORGANES GENITAUX

l’apparence clinique d’une ouverture du col vésical1 dans le vagin (fig. 845). Cette malformation dépend évidemment d'un trouble du développement de la région vésico-urétrale, exposé plus haut.

Épispadias. — L’épispadias2 est une malformation assez rare chez la femme et son origine exacte est encore soumise à discussion; elle peut coïncider avec l’exstrophie de la vessie et le manque d’union de la symphyse pubienne, ainsi qu’avec l'atrésie de l'anus. Elle est certainement en relation avec une disposition défectueuse du bouchon cloacal comme l’ont montré Yialleton3 4 * 6, puis son élève Durand \ Le bouchon cloacal et la lame urogénitale qui en provient peuvent en effet s'hyper- Jrophier ou se déplacer. Comme ils sont toujours destinés à se désagréger, ils laissent, là où ils ont normalement été transportés, un orifice conduisant dans une partie quelconque du canal allantoïdien transformé maintenant en vessie ou en urètre. Cet orifice peut être très limité et donner un simple épispadias, ou bien très large et s’étendre à une grande partie de la ]>aroi vésicale antérieure qui fait alors défaut (exstrophie de la vessie). Tourneux B s’est rallié à l'explication donnée par Yialleton et a beaucoup développé l’étude des malformations ano-génitales en rapport avec le développement du cloaque et de l'éperon périnéal. Un a vu la bifidité du clitoris constituer toute la lésion.

Je ne parlerai pas des cas d’exstrophie de la vessie qui n’appartiennent pas à mon sujet, et je me bornerai à ceux où la lésion est réduite au canal de l'urètre, qui fait partie des organes génitaux externes de la femme. A la place du vestibule et du méat on voit alors une gouttière ouverte en haut, pouvant admettre le doigt, ou un orifice en fer à cheval dont la courbe supérieure est appliquée à la symphyse pubienne. La muqueuse vésicale fait hernie, sous forme de bourrelet. Le clitoris dans un cas (Nunez) a paru faire défaut; il est ordinairement bifide.

Les grandes lèvres divergent supérieurement, la petite lèvre est

1 Mosengeil. Arch. f. h lin. Chir., 1870. t. XII, n° 2. p. 721. — Lebedeff. Ueber Ilypospadie beim Weibe [Arch. f. Gyn ., 1880. t. XVI, p. 290).

2 Gosselin. Gaz. des Hôp., mars 1851, il" 37, p. 145. — Testelix. Gaz. tard, de l'avis, 1861, n° 46, p. 735. — Kleinwaciiter. Atmatsschr. f. Geb., 1869, t. XXXIV, p. 81. — A. Herrgott. De l' exstrophie vésicale dans le sexe fêtai a in. Paris, 1874. — JIôricke. Zeilschr. f. Geb. and Gyn., 1880, t. V, p. 324. — Nunez. Elude sur les vices de conformation de l'urètre chez la fêta tac. Thèse do Paris, 1882. — R. Fromjiel. Zeilschr f. Geb. uad Gyn., 1882, L VII, p. 430. — Dohrn. Ibid.. 1886, t. XII. n° 1, p. 117. — Guinard. Loc. vit. — Emmet. La pratique des maladies des femmes, trad. franc., Paris, 1887. — Riciielot. Union tuêd., mars 1887, 3e sér., t. XLIII, p. 565. — Auffret. Congrès franc, de Chir. (6e session), 1892, p. 233. — Himmelfarb. Arch. f. Gyn., 1893, t. XLIV, p. 512.

3 Yialleton. Arch. prov. de Cltir., 1892, p. 253.

4 Duranb. L' exstrophie vésicale et l'épispadias. Tlièse de Lyon, 1894 et Ann. de Gyn. et

d'Obst., 1895, t. XLIV, p. 14.

6 Tourneux. Les malformations congénitales de la région anogénilale. Vol. jubilaire de la Soc. de biologie. 1899.

MALFORMATIONS DE LA VULVE

annexée à chaque moitié du clitoris bifide. Souvent, la symphyse pubienne n’offre aucun écartement. L’incontinence d’urine n’est jamais complète; les malades peuvent en être atteintes assez longtemps; mais le moindre effort favorise l’émission qui survient dès que le besoin s’est manifesté.

Abouchement de l’uretère dans le vagin ou à la vulve'. — L’abouchement de l’uretère dans le vagin ou à la vulve près du méat constitue une malformation très rare, mais qui offre un grand intérêt par suite de l’incontinence d’urine congénitale qu’elle entraîne. Indépendamment des cas où les deux uretères s’ouvrent dans le vagin, par le fait de l’absence de l’urètre et du col de la vessie comme dans le véritable hypospadias, on a vu, pour toute malformation, l’ouverture d’un uretère se faire plus ou moins près du méat urinaire. Celte malformation est très probablement due à un arrêt du développement de la région vésico-urétrale. L’abouchement de l’uretère dans le canal de Millier s’explique par la substitution de ce dernier au canal de Wollf, lieu d’origine de l’uretère, à cause de la disparition totale du canal Wplfüen chez la femme.

Absence totale de la vulve. — L’absence totale de la vulve est caractérisée par la simple ouverture du sinus uro-génital à la région vulvaire, sans qu’aucune des parties constituantes de cette région ne se soit formée. C’est un arrêt de développement des bourrelets et des replis génitaux. Cette anomalie peut-elle coïncider avec le développement normal des organes génitaux internes? On en trouve plusieurs observations dans les auteurs anciens, mais elles sont toutes contestables. Foville* en a rapporté un cas qui paraît plutôt devoir être expliqué par une soudure des grandes lèvres que par un arrêt de développement.

Il y a aussi absence de tout relief de la région vulvaire dans les cas dont j’ai déjà parlé où les fœtus, généralement mort-nés, présentent une atrésie totale de la vulve et de l’urètre ; mais la première partie de la malformation est alors très accessoire.

Absence des grandes ou des petites lèvres ou du clitoris. —

L’absence des grandes lèvres est la règle dans les cas d’exstrophie de la vessie; on peut l’observer indépendamment de toute autre anomalie, ainsique j’en ai vu un exemple. Les petites lèvres peuvent aussi manquer"

1 Séciieyrox. Des abouchements anormaux de l'uretère dans le vagin ou à la vulre [Arch. deTocol., avril, mai 1880, p. 254, 555). — Je rappellerai que l'uretère peut aussi s'abou cher dans le [rectum. Voir sur ce dernier point : Jeannel. Revue de chir., 1887, p. 100 et 263.

2 Kovili.e. Bull, de la Soc. anal., févr. 1856, p. 61.

3 iriloTMAx de Yilliers ( Arch . de locol., mai 1800, p. 272) a publié un cas d’absence totale des petites lèvres; le clitoris était recouvert par une adhérence fibreuse des grandes lèvres qui étaient notablement atrophiées. — Voir aussi Auvaiid. Trav. d'Obstét., 1889, t. Il, p. 533.

MALFORMATIONS DES ORGANES GENITAUX

el ce fait es I souvent lié au développement incomplet du clitoris. L'origine de cette malformation s’explique par la môme raison que l’absence totale de la vulve.

On a vu l'absence du clitoris coïncider avec l’épispadias.

Hypertrophie des petites lèvres. — Il est bien plus fréquent d'en observer l'hypertrophie. Parfois elles forment deux ou trois feuillets juxtaposés, d’autres fois elles dépassent beaucoup en longueur les grandes lèvres et font saillie hors de la vulve. Celle disposition, très exagérée dans certaines races, donne lieu à ce qu’on a appelé le tablier des llottentotes' .

État infantile de la vulve. — L’état infantile de la vulve s’observe, généralement, chez des sujets débiles qui présentent aussi un développement incomplet de l’utérus et des trompes. On sait que, d’après Freund, cette conformation incomplète des oviductes les prédisposerait aux inflammations. L’indication fournie par l’examen de la vulve a donc, en clinique, une certaine valeur.

Hypertrophie du clitoris. — L’hypertrophie du clitoris, rare dans nos climats, serait plus fréquente dans les régions tropicales. Elle peut donner lieu à quelque hésitation sur la nature du sexe, lorsqu’elle coïncide avec l’occlusion apparente des parties génitales externes. L’hypertrophie du clitoris (fig. 848), a été observée, comme malformation accessoire, dans d’autres anomalies, comme 1 hypospadias et le dédoublement du canal génital.

Union des petites et des grandes lèvres. — L’union des petites lèvres ne paraît pas être toujours un phénomène de malformation congénitale, mais bien résulter d’une soudure analogue à celle qui réunit le prépuce au gland dans les cas de phimosis chez les petits garçons. C’est ainsi qu’on peut trouver, chez les petites filles, des nymphes soudées jusqu’à la hauteur de l’urètre de manière à gêner parfois la miction. Ces adhérences se détachent parfois assez facilement par la simple traction2. Les grandes lèvres peuvent aussi être soudées dans une certaine étendue, en avant de la fourchette.

MALFORMATIONS DE L’HYMEN

Développement de l’hymen. — Le développement de l’hymen est tardif dans l’embryon féminin ; ce n’est qu’à la dix-neuvième semaine

1 R. Rlanciiah». Étude sur la stéalopyy io el le tablier des femmes boscliimanes (Bull, de lu Suc. zool. de France, I S8.">. p. 15 el suiv.).

4 Boku. Ucber zelligc Atrcsie der Schamspalte bei Kindern (Jahrb. f. Kindenkr., 1872, t. V, p. 26 et 165).

MALFORMATIONS DE L’HYMEN

qu’on voit apparaître une sorte de repli du pourtour du conduit vulvovaginal à l’orifice antérieur du canal vaginal, qui est formé en haut par la fusion des conduits de Müller, en bas par le canal vestibulaire, vestige du sinus uro-génital. 11 y a, au début, deux saillies linéaires qui s’avancent sur la ligne médiane jusqu’à ce qu’elles se rencontrent; l'hymen est, à ce moment-là, un organe double, et la bandelette qu'il forme de chaque côté de la fente uro-génitale se continue, au delà de l'ouverture de l’urètre, jusque vers la base du clitoris. Quand les orifices vulvaire et urétral sont constitués, elle encadre l’une et l’autre de ces ouvertures, formant à la première la collerette de l'hymen et autour de la seconde un bourrelet annulaire, très visible chez les enfants, continu en bas avec l’hymen, en haut avec une saillie médiane, analogue à la bride des hypospades masculins. L’appareil hyménal, ainsi constitué, se compose donc de trois parties : 1° l’hymen; 2° le bourrelet du méat (parfois assez prononcé pour mériter le nom d hymen urê- Iral) ; 5° la bride masculine du vestibule (lîg. 859 et 840). Les anomalies de développement peuvent atteindre ces trois segments, et leur solidarité, jusqu’ici méconnue1, permet d’interpréter beaucoup de faits, sans elle difficilement explicables.

Cette théorie de l'origine de l’hymen est, à la vérité, contraire à celle qui est communément acceptée2. On admettait généralement depuis Blandin, en France, Ilenle, en Allemagne, que l’hymen est une simple saillie du vagin. Budin compare même la façon dont l’extrémité antérieure du vagin pénètre dans le canal vulvaire à la saillie que fait le col de l’utérus dans le vagin3.

Hymen infantile. — Chez l’enfant, à la naissance, tout V appareil hyménal offre un grand développement et ses trois parties sont fort dis-

1 S. Pozzi. Do la bride masculine du vestibule et de l’origine de l’hymen [Bull, el Mém. (le la Soc. de biologie , 26 janv. et 16 févr. 1884); — Gaz.méd. de Paris, 23 févr. 1884, p. 85; — Annal, de Gyn., avril 1884. t. XXI, p. 268; — Sur une particularité méconnue des org. génitaux externes de la femme ( Compte rendu du Congrès intern. des sciences iiiéd., Copenhague, 1884, t. I, p. 67). Je dois insister sur les dates de mes travaux, puisque, paisible d’une singulière omission, ils u'ont pas été cités dans l’analyse d’un mémoire de plusieurs mois postérieur à mes premières publications : 0. K usiner (d’Iéna). Das Analogon des Corpus cavernosum Urethrœ beim Y’eibe, lu le 25 mai à la Soc. de mcd. et d’hist. nat. d'Iéna [Centr. /’. Gyn., 1885, p. 25).

2 Ledru. De la membrane appelée hymen. Thèse de Paris, 1855. — F. Hoze. De l'hymen. Thèse de Strasbourg, 1865. — .). Hexle. llamlb. der Eingeweidelchre , 1886, p. 441. — Burin. Recherches sur l’hymen et l’orifice vaginal (Progr. méil., 1879, p. 677, 697, 717 et 757 el Bull, de la Soc. de biologie, 1880, p. 265).

3 Une preuve de l’indépendance du vagin el de l’hymen, qui me parait péreniptoire, est l’existence de cette membrane, plusieurs fois constatée, dans les cas d’absence totale du vagin. Comment, en effet, la partie existerait-elle, si le tout est supprimé? Il est aussi injuste que commode de récuser, comme le fait Doiirn ( Die Bildungsfeliler des Hymens, in Zeitschr. f. Geb. u. Gyn., 1884. I. XI. p. 1), l’observation d’IloFMANx [Hand. der gerichl. Med., p. 115) relative à un hymen pourvu de trois orifices trouvé dans un cas d’absence totale du vagin, ainsi que ma propre observation, où dans un cas semblable, l’hymen circulaire était parfaitement développé [Bull, de la Soc. de Biologie, 16 févr. 1884). —

MALFORMATIONS DES ORGANES GÉNITAUX

tinctes. I, hymen présente môme alors un volume si considérable qu'il a pu être pris par des observateurs inexpérimentés pour les petites lèvres, tandis que celles-ci étaient regardées comme les grandes lèvres, ce qui amenait à conclure à l’absence de l’hymen ou à sa destruction : on conçoit l'importance de cette erreur, en médecine légale1. Il est souvent disposé en forme de collerette saillante, surtout prononcée inférieurement, en gargouille, ou en forme de bourse plissée comme une blague à la bac.

Mais la forme la plus habituelle est la forme labiée (Brouardel). Une fente antéro-postérieure sépare deux valves allant depuis le bulbe du vagin, en avant, jusqu’à la partie postérieure. Chez le nouveau-né, elle laisse pénétrer une bougie ayant 0m,009 de diamètre. Cette forme peut persister toute la vie. Chez une enfant de 7 ans elle permet l'introduction d’une bougie ayant 0m,01 de diamètre, et chez une jeune tille nubile le doigt pénètre très facilement.

Il peut exister une saillie de la partie postérieure de la lèvre hyménale gauche, en avant de la lèvre hyménale droite. 11 y a là un entrecroisement analogue à celui des piliers du diaphragme, et de celte position sur des plans différents résulte un sillon qui entre obliquement dans l’orifice de l hymeri, en se dirigeant (Carrière en avant et de droite à gauche.

Rrouardel 2 a présenté des remarques, très importantes au point de vue de la médecine légale, sur l’hymen des petites filles. A l'examen, les jambes écartées, la membrane est si tendue que le doigt ne peut pénétrer; mais, si l’on fait rapprocher les cuisses, l'hymen se replie en gousset et la valve postérieure s’abaisse, en laissant à l’orifice une dimension plus grande et une distension plus facile. La pénétration n’offre plus de difficulté, et il est bon de noter qu elle a pu n'en pas offrir davantage au pénis de l'inculpé qu’au doigt de l’expert.

II arrive souvent (pie les bras du croissant que figure la membrane et qui vont s’insérer plus ou moins près de la colonne antérieure du vagin subissent des arrêts de développement; le bord libre présente

Mais, depuis lors, de nombreux faits ont été publiés. Consulter : Giioiie'ixstitüt (Groifsxvald), cité par AVinckkl. Lehrb. der Fraucnbr.. 1886. p. 80. — Bhuns, ('.cuir. /'. (lyn.. 1888, p. 566. — Zweifel. Soc. obsl. cl f/i/ii. de Leipsick. ‘21 jauv. 1880 (Ibid., 1880, n" ‘25. p. 4il). — Las Casas de Saxtos. Zeilschr. /. Geb. und. Gijii., 1888. t. XIV. n° I, p. 151 et 155. Ce dernier auteur a observé, dans le service de Sciirôdek, trois cas d’absence totale du vagin avec un hymen bien conformé. Il n’esl plus permis de négliger ces faits nombreux ainsi que l’a fait Domtx pour les deux premiers. Enfin, comme je le dirai plus loin, l'hymen a parfois été rencontré chez l’homme hypospade, et ses connexions avec la bride souspénienne. résultat de l’aplasie du corps spongieux, en rendent les véritables affinités évidentes.

1 A. Dokan. Handbooli nf y i/uec. Opérations, 1887, p. I.

2 Biiouaudei.. Causes d’erreur et règles d'expertise dans les affaires d'attentat à la pudeur (Gai. des H6)i., 1887. p. 880); — Membrane hvmen ; son examen, ses différentes formes (Ibid., p. 001).

MALFORMATIONS DE L'HYMEN

alors des encoches. Deux de ces encoches sont fréquentes : elles occupent, à peu près symétriquement, en général, les bras du croissant à l’union du tiers supérieur avec les deux tiers inférieurs. Ces encoches ont parfois deux ou trois millimètres d’étendue. Dans quelques cas, il n’existe qu’une seule encoche sur l’une des branches, l’autre étant intacte. Dans d’autres cas plus rares, on en trouve quatre ainsi placées : deux symétriquement en arrière, à l’union du tiers inférieur et des deux tiers supérieurs, les deux autres comme ci-dessus; si bien que la membrane hymen est en définitive formée par une saillie postérieure médiane, deux saillies moyennes latérales et deux petites saillies antérieures. Le siège de ces encoches et l’intégrité de leur bord libre lorsqu’on les déplisse permettront de faire la distinction entre un arrêt de développement naturel et des déchirures accidentelles.

Les déformations de l’hymen, consécutives au coït, ne sont pas constantes; celui-ci peut s’accomplir sans entraîner de déchirure de l’hymen, surtout si la jeune tille consent. Budin dit avoir vu, chez 75 primipares, l’intégrité de l’hymen 15 fois.

Brouardel et Laugier ont montré par une observation probante que les déchirures de l’hymen peuvent se cicatriser, peu de jours après la défloration. Mais, par un examen attentif, on découvre toujours alors la cicatrice blanche et fibreuse.

D’autre part, des sillons normaux sont souvent pris, par des médecins peu expérimentés, pour des déchirures anciennes. 11 suffît, pour éviter l’erreur, d’introduire l’index et de rechercher avec la pulpe du doigt les traces de cicatrice.

Chez les petites filles, il peut exister diverses autres particularités morphologiques, d’origine congénitale, dont le médecin légiste doit être soigneusement averti, pour éviter des erreurs très graves. Les petits points blancs, semblables à des grains dechènevis, provenant de l’hypertrophie desglandessébacéesetproéminant sur les petites lèvres, ne sont nullement, comme on l’a prétendu, des signes de manuélisme. Une disposition spéciale de la vulve chez quelques enfants pourrait donner lieu à de grandes incertitudes. Dolbeau a décrit, chez des petites filles, une déformation spéciale qui succède aux tentatives de coït dans les voies génitales trop étroites. Il a appelé canal vulvaire l’infundibulum ou fausse route que se creuse la verge au-dessus de la fourchette. Or, un aspect très analogue existe lorsque le canal vestibulaire de la période fœtale est resté anormalement développé, et ce fait constitue parfois une conformation de famille. Brouardel rapporte qu’il a constaté, chez une petite fille, un canal vulvaire où il introduisait le pouce. La mère accusait le père d’avoir commis un attentat sur son enfant, pendant qu’elle était absente avec sa seconde fille. Brouardel examina cette dernière et trouva chez elle la même conformation, qui était évidemment un caractère de famille.

MALFORMATIONS DES ORGANES GENITAUX

Anomalies de siège. — Chez l’enfant à la naissance, l'hymen est beaucoup plus profondément situé, le vestibule étant plus enfoncé (Budin); cette disposition est encore beaucoup plus accusée dans la race nègre1. Anormalement, l'hymen peut offrir, chez l'adulte, un siège assez élevé. K rimer* l a trouvé à deux centimètres de profondeur, chez une jeune fille de 20 ans, où l'orifice vulvaire en paraissait à première vue dépourvu.

Anomalies de nombre. — On trouve dans la science des cas de prétendus hymens doubles. Les uns ne sont que des occlusions membraniformes du vagin, chez les nouveau-nés, suite d adhérences des parois de ce conduit, avec accumulation de mucus au-dessus d'elles3: les autres, parfois observés chez des adultes4, ne sont probablement que des vestiges d’une lésion analogue, survenue pendant la vie embryonnaire ou l’enfance. On pourrait peut-être y voir, d’autres fois, une anomalie réversive, reproduisant une disposition normale chez beaucoup d’animaux. Dans un cas, Fristo (de Metz3) trouva cinq membranes hyméniformes, chez une femme enceinte qui avait subi à la puberté l’incision de l'hymen pour rétention du llux menstruel.

Anomalies de forme. — Si l’on accepte la théorie que j’ai formulée sur l’origine de l’hymen, on ne sera pas surpris des excessives variétés de forme et de proportion qu'il présente. En effet, il ne s'agit pas là d’un organe, pour ainsi dire fixe, mais d’un vestige ou résidu embryonnaire de Y organe spongieux6 qui, complètement développé chez l’homme, a avorté chez la femme, où il est demeuré membraniforme. à l’exception de sa partie la plus externe, érectilisée pour former le

1 Tchmpseed. Amer. Jonrn. of Obstet., 1877, t. X. — Selon Bisciioff [Abhandl. (1er />. Bayer-Aftad., 1879, et Canslalt’s Jahresb., 1879, I. I. |>. 4), l'hymen manquerait chez les singes anthropomorphes : chez eux le vestibule serait excessivement profond.

2 Khimeii. Missbildung der xveiblichen Geschlechlslheile (Hufcland's Journ., sept, 1 83 4. p. 48).

3 Breisey. Die Krankli. der Vagina {Deutsche Chirurg., op. 60, 1880).

4 Sangek (. Arch . /’. Gyn., t. XXXVI. n° 5) a observé l’oblitération du vagin, à son tiers inférieur, par une membrane située à 4 centimètres au-dessus de l'hymen, dans laquelle on découvrait avec peine un petit orifice : la femme était enceinte de 7 mois. On pratiqua l'excision de celte membrane et la grossesse continua [Centr. f. Gyn., 1889, p. 440, et in C. Heïder. Arch. f. Gyn., 1889, t. XXXVI. p. 502).

5 Fiusto. Gaz. des Hôp., 1801. n° 90. p. 582.

11 Le corps spongieux de l’urètre se forme par l’éreclilisalion de la couche profonde de la muqueuse urétrale. Or si I on se reporte à ce que j'ai dit de l'homologie des organes génitaux, chez l'homme et la femme, et de la manière de la rendre apparente en fendant et en relevant la verge, on verra que la muqueuse de la portion pénienne de l’urètre masculin doit s’étendre, chez la femme, du méat urinaire au clitoris. C’est précisément le siège de la bride du vestibule qu'on peut considérer très exactement comme l’homologue de la partie supérieure de la portion pénienne de l’urètre, chez l’homme : elle en a, du reste, sa structure fibro-élaslique. J’ai employé le mol d 'organe du corps spongieux pour pouvoir appliquer un nom commun aux organes aux dépens desquels se forme le tissu érectile du corps spongieux masculin et du Imlhe féminin, organes qui sont similaires dans les deux sexes. Il serait intéressant de rechercher, chez l'embryon féminin, le mode d erectilisation des bulbes du vagin et leurs connexions primitives avec l'hymen.

MALFORMATIONS DE L’HYMEN

bulbe du vagin. Celte extrême variabilité s’explique ainsi tout naturellement, comme celle du corps de Rosenmüller chez la femme, ou de l 'organe de Giraldès chez l'homme.

Quoi qu’il en soit, il existe une forme plus fréquente de celte membrane chez l’adulte : c’est la forme annulaire. L’hymen est dit circulaire, quand l’orifice est tout à fait central ; semi-lunaire, quand il est

Fig. 816. — Anomalie de l’hymen. Hymen charnu et godronné chez une jeune fille vierge.

A. Clitoris; g. I. Grandes lèvres; p. 1. Petites lèvres; h. Bride masculine du vestibule; m. u. Méat

urinaire; h. Hymen.

plus rapproché du bord supérieur, ce qui donne à la membrane la forme d’un croissant; falciforme, quand l’orifice très large ne laisse plus subsister en bas qu’un petit repli1.

Ces variétés ont été décrites sous les noms les plus divers.

L’hymen godronné ( denticulatus ), ordinairement charnu et épais (fig. 846), est une persistance du type infantile: il faut, dans un examen médico-légal, le déplisser, pour s’assurer qu'il n’est pas déchiré, comme ses plis irréguliers peuvent le faire croire.

L’hymen dit caréné et linguliforme n’est qu’une variété de l’espèce précédente.

J. Heitzmaxx. Abnorme Bildungen des Hymens (Wien. med. Presse, 1884. t. XXV. p. 242). — Doimx. Die Bildungsfehlcr des Hymens {Zcilschr. f. Gr.b. und. Gyn., 1884, 1. xi. n” 1, p. 1). — Courty [Loc. cil., p. 112) a reproduit plusieurs ligures des thèses de Roze et Ledru.

1388 MALFORMATIONS DES ORGANES GÉNITAUX

L’hymen frangé esl beaucoup plus rare1. L'hymen infundibuliforme, renversé en avant comme le calice d’une tleur, reproduit le type infantile; à son degré le plus accusé, il mérite le nom d’hymen hypertrophique, et cette disposition est souvent associée à une malformation génitale plus grave. L’hymen cloisonné ( sept us ou biseptus) présente deux orifices séparés par une bandelette, ordinairement élargie à sa partie postérieure. Cette disposition de l'hymen, d’ailleurs très rare, est invoquée par les partisans de son origine miillérienne comme une preuve décisive. Mais elle n'a, en réalité, aucune valeur : celle-ci serait, du reste, complètement annihilée par les faits d'imperforation totale2.

Fig. 817. — Vulve et vagin d'un fœtus de 8 mois (ouverts sur le côté).

On voit les plis du vagin se continuer à la surface du col et sur la face interne de l'hymen, c. a. Colonne antérieure du vagin ; c. p. Colonne postérieure ; c. Clitoris ; b. Bride masculine du vestibule : p. 1. Petites lèvres; g. I. Grandes lèvres; m. u. Méat urinaire; h. Hymen; c. u. Col utérin; u. Utérus.

Les deux orifices n’ont souvent rien de régulier, et figurent deux fenêtres inégales [hymen bi/enestratus): enfin, toute la membrane peut être irrégulièrement criblée de petits trous : c’est 1 hymen cribriforme.

L’hymen à colonnes [hymen columnntus), esl celui où l’on observe un épaississement, en forme de pilastre, sur la face postérieure. C’est un vestige des colonnes du vagin, le plus souvent de la colonne postérieure; chez le fœtus, elles se prolongent sur la face profonde de la

1 Luschk.i. Der Hymen fiinbriatus [Zeitschr. f. rat. Med., 1836, t., XXVI. p. 300).

i D'autres observai ions, sont encore plus convaincantes, et démontrent l'indépendance des conduits de Müller et de l’nymen, même dans dès cas de cloisonnement. Brkisky a vu des Iraces dune cloison vaginale, tout à fait, séparée de l'hymen. — L. Goiuzza [Sclimidt's Jahrb., 1870. t. IV, p. 148) a, dans un cas de vagin double, observé un hymen unique placé à une distance d’un millimètre, en avant de la cloison. — Wixckel. ( Lelirb . der Frauenkr., 1886, p. 246) en a rapporté un cas analogue.

MALFORMATIONS DE L’HYMEN

membrane, ainsi que les plis de la muqueuse vaginale (fig. 847). En effet, l’hymen est constitué par une double lamelle, qu’on peut toujours très nettement distinguer au cinquième mois1. L’externe est une dépendance de la vulve, c’est la membrane fondamentale de l’hymen; l’interne n’est qu’un revêtement venu de l’intérieur du vagin; les deux lamelles se fusionnent plus tard, et la face postérieure devient lisse par effacement des plis du vagin, tandis que l’épithélium du vestibule revêt la face antérieure, toujours dépourvue de reliefs.

Atrésie de l'hymen. — Toutes les fois qu’on trouve le vagin fermé par une mince membrane, on est tenté de considérer celle-ci comme représentant l’hymen. Le plus souvent, pourtant, il s’agit d’une imperforation terminale du vagin, ou d’une adhérence des parois de ce canal, et l’hymen, refoulé par la collection consécutive à l’accumulation des règles, est simplement accolé à une membrane avec laquelle il paraît confondu (fig. 887 et 888), mais dont il se sépare, après l’évacuation de l’hématocolpos. Matthews Duncan2 a souvent pu, en pareil cas, découvrir l’hymen circulaire qu’on prétendait atrésié, et il en a figuré un bel exemple. Schroder3 note expressément cette erreur, et il a observé à deux reprises, sur la face inférieure de la membrane obturatrice prise pour l’hymen, l’ouverture de ce repli. Il existe pourtant des cas certains où l’hymen formait une cloison continue : dans une observation de Godefroy ', c’était du mucus qui était accumulé dans le vagin d’un enfant de 2 mois et causait de la compression de l’urètre et du rectum.

On a publié des faits d’un haut intérêt qui montrent bien la solidarité des diverses portions de l’appareil hyménal, et notamment de l’hymen vulvaire et du cadre ou bourrelet qui entoure le méat urinaire. À l'état normal, on voit très fréquemment un prolongement en forme de luette ou de valvule qui se détache du bord supérieur de l’hymen et recouvre, en partie, l’orifice de l’urètre. Or on a décrit des cas où un hymen très distinct, pourvu de franges, entourait le méat3 5; bien plus, on connaît des faits où l’hymen recouvrait en entier cet orifice, donnant lien à une rétention d’urine, chez l’enfant nouveau-né6.

1 0. Schæffer. Bildungs-Ànomalien weibl. Geschlechtsorgane ( Arch . f. Gyn., 1899, t. XXXVII, n° 2, p. 199).

- M. Duncan. Traits, obslel. Soc., Londres, 1885, I. XXIV. p. 212.

3 Sciiroder. Mal. (les ory. yen. (le. la femme, Trad. franc., 1886, p. 46.

4 Godefroy, Gaz. des Hôp., 1858, p. 142. — On sait, en effet, que chez le fœlus le vagin est rempli de débris épithéliaux.

5 Voir la figure d'un fait de Luschka, in Gau.ard [Leçons clin, sur les maladies des femmes, 1879, p. 115) et celle d'un fait de Ledru, in Courty [Traité jrral. des mal. de l'ulérus, 1879, p. 112).

0 P. A. Bôhmf.r. Observ. anal, rar., Halle, 1756, fasc. II. — M. N. Tccker. Die regelwidr. Gcb., 1826, p. 255. — Ch. Robin, art. Membrane in Dict. de Nystex (éditions parues depuis 1855).

MALFORMATIONS DES ORGANES GENITAUX

C’est une atrésie superficielle, qu’on pourrait appeler imper foration de l'Iiymen urétral'. Elle ne doit pas être confondue avec l'aplasie de tout ou partie de l’urètre, qui peut exister seule ou coïncider, chez le nouveau-né, avec la persistance et la perméabilité de l’outaque, qui permet I évacuation de l'urine*.

Anomalies de structure. — L’hymen est ordinairement mince, membranifôrme, et paraît simplement constitué par l’adossement de deux lamelles recouvertes d’épithélium pavimenteux, souvent fusionnées, parfois partiellement distinctes. Les variations qu’il présente au point de vue de sa structure sont : 1° l’épaisseur plus grande, qui le rend charnu, sans en augmenter la ténacité; '2" la rigidité particulière, qui lui donne une consistance scléreuse, et qui a parfois nécessité sa section avec I instrument tranchant, la défloration ayant été impossible sans cette intervention. D’après Budiii", cette rigidité de l’hymen sciait souvent le principal facteur de la déchirure postérieure du périnée, en portant obstacle à la dilatation progressive de la vulve; inversement, l’élasticité de l’hymen peut être telle qu’on n’observe que de très petites tissures, après un accouchement normal1 * 3 4; la membrane a été trouvée tout à fait intacte, après un avortement à six mois5; 5° la vascularité excessive de la membrane qui a causé des hémorragies graves et même mortelles au moment de la défloration6. Ces faits, fort difficiles à comprendre si l’on admet que l'hymen n’est qu’un repli de la muqueuse vaginale, deviennent très clairs lorsqu’on les considère comme un débris de Y organe des corps spongieux (muqueuse urétro-pénienne de l’homme), demeuré à l’étal embryonnaire et pouvant par anomalie présenter, chez la femme, du tissu érectile comme dans son homologue, chez l’homme. Ilonle a, du reste, mis e 1 dernier fait hors de doute,

1 Les connexions consl.anl.es de l'hymen avec le cadre du méat urinaire et avec la bride allant vers le clitoris, qui traverse verticalement le vestibule, ont élé indiquées, dès 1 88 i, dans mes communications déjà citées à la Société cle biologie el au Congrès de Copenhague. Fdles ont. été de nouveau retrouvées par O. Scii.ekkkii ( loc . rit.), qui ne parait pas avoir pris connaissance de mes travaux et présente son observation comme nouvelle. Il en lire, avec raison, la conclusion que l'hymen est une production ectodermique, et il appuie celte opinion sur des considérations intéressantes, relatives à sa structure et à son développement.

9 Cadrol, en 1555, a opéré, à lîeaucaire, une jeune tille qui présentait cette anomalie. — Un cas curieux en a été publié par Midduoton. 4 mer. Journ. of med. sciences, janv. 1 SOS, j>. 79).

3 Budin. Semaine med.. 9 mars 1889.

4 Budin. Deux prliies fissures de l'hymen chez une primipare, après accouchement d'un gros enfant. (Progrès méd., 1887. t.. VI. p. 460).

3 Obs. de Toldehg, citée par Boiutx. Loc. cil.

c WiNcitEL. Lehrb. der Frauenkr., 1886. p. 80. — !.. Asciier. Ein Fall von hochgradiger Blutung nacli dem ersten Coïlus. (Prag. med. Woch., 1889, I. XIV. p. 25). L'hémorragie en nappe, très abondante, fut arrêtée par le tamponnement. Elle était causée par une simple déchirure de l'hymen, entaman! légèrement la petite lèvre gauche et la fosse naviculaire.

MALFORMATIONS DE L'HYMEN

car il a exceptionnellement trouve du tissu érectile dans l’hymen1.

Absence congénitale de l’hymen. — Les observations anciennes d’absence totale de l’hymen doivent être acceptées avec défiance. Il est probable que, dans bien des cas, elles sont relatives aux erreurs dont j’ai signalé les causes. Devilliers2, Tardieu, Brouardel3, n’en ont jamais vu d’exemple dans le nombre considérable d’enfants qu’ils ont examinées au point de vue médico-légal.

Hermaphrodisme*.

Le véritable, hermaphrodisme (Epp.r,ç et Acppoot-q) serait celui où les organes des deux sexes seraient réunis sur le même individu, et capables de fonctionner. Les faits publiés de ce genre seront exposés et discutés plus loin. Mais l’apparence d’un double sexe peut se rencontrer dans diverses circonstances, par suite de malformations des organes génitaux qui les ont arrêtés dans leur phase embryonnaire, chez l'homme, on bien en ont développé excessivement certaines parties, chez la femme. Les individus de la première catégorie sont incomparablement plus nombreux que ceux de la seconde, et la grande majorité des pseudo-hermaphrodites qui ont été décrits et figurés étaient des hommes hypospades. Neugebauer6 a pu réunir 50 cas de mariage entre individus du même sexe; dans 46 de ces cas, un homme s’était marié comme femme; dans 5 cas, une femme s’était mariée comme homme, dans 1 cas, il est dit qu’un des deux époux était hermaphrodite. Dans une autre série de 44 cas d’erreur de sexes relevée par l’opération, 45 fois il s’agissait de sexe mâle chez des individus élevés comme femmes,

I fois de sexe femelle chez un individu élevé comme homme6. Le cri-

* Ce qu'on pourrait appeler l 'organe du corps spongieux de l'embryon, qui s’érectilise en entier chez l’homme, reste chez la femme fibro-élastique cl ne subit la transformation vasculaire que dans sa portion marginale et profonde. A cette transformation partielle est dû le bulbe du vagin (qui, réuni à l'hymen, est l’homologue du bulbe de l'urètre et du verumontanuin de l’homme), et le réseau intermédiaire de Kobelt. qui se porté du bulbe du vagin au clitoris, en doublant la bride masculine, et qui. avec cette bride, est 1 homologue du corps spongieux de l’urètre de l’homme. Cette dernière particularité, qui complète et confirme mes recherches, a fort bien été mise en relief par Guixarii. Comparaison des organes génit. externes dans les deux sexes. Thèse d’agrég., 1880. — J'avais, du reste, moiînème modifie ce que mes premières conclusions avaient de trop absolu, relativement au bulbe du vagin, très peu de temps après leur publication ( Congres inlern. îles sciences nicd .. Copenhague, 1884, t. I, p. 67-09).

2 C. Devilliers. Nouvelles recherches sur la membrane hymen et les caroncules hyménales [Revue rnéd., 1840. t. II, p. 180).

5 Brouardel. Causes d'erreur e! règles d’expertises, dans les affaires d’attentat, à la pudeur [Gai. des hôp.. sept. 1887. p. 881 : — Membrane hymen; son examen, ses différentes formes [Ibid., p. 901 .

4 Le mot hcrniaphrodi Usine serait plus correct, mais il est moins usité.

s Fr. Neügebauer. Cinquante cas de mariage entre personnes du même sexe (Rev. de gyn. et de chir. ab<l.. 1890, p. 197. Une nouvelle série de *29 observations d’erreur de sexe [Rev. de gyn. e! de chir. abil.. 1900. p. 153).

0 Fr. Neüceiiaueh. Quarante-quatre erreurs de sexes révélées par l’opération. (Rev. de Gyn. et de Chir. abd., 1900. p. 437).

Pozzi. — 4“ édit.

MALFORMATIONS DES ORGANES GÉNITAUX

térium pour la détermination du sexe, dans ces cas complexes, esl fourni par la présence ou l'absence des testicules ou des ovaires, et ce

qui crée la principale difficulté dans certaines circonstances, sur le vivant, c'est l'impossibilité de savoir quelle esl la nature de la glande génitale, placée dans les canaux inguinaux ou cachée dans le ventre.

Pour présenter un tableau d’ensemble de l'hermaphrodisme., je crois utile d'établir, plutôt au point de vue pratique que pour une classification théorique, la division en pseudo-hermaphrodisme et hermaphrodisme vrai.

Kig. 848. — Pseudo-hermaphrodisme par hypertrophie du clitoris (Gynandroïdè à clitoris phalloïde).

Organes génitaux externes d’une petite fille de trois semaines (grandeur naturelle; pièce déposée au Musée de médecine légale, de Vienne, par le professeur Ilofmann); les téguments portent les traces d’une longue macération dans l’alcool. — La saillie des grandes lèvres encadre le clitoris et cache l’orifice vulvaire. La bride du vestibule est très volumineuse.