DES ORGANES GÉNITAUX

L’aménorrhée primitive ou permanente est celle où les règles n’ont jamais fait leur apparition; on l’a aussi appelée emansio mensium.

L’aménorrhée dite transitoire, ou mieux secondaire ou accidentelle, a aussi été appelée suppressio mensium.

Pathogénie. Étiologie. — On peut dire que, dans l’organisme féminin, pendant la période qui s’étend de la puberté à la ménopause, deux existences se poursuivent simultanément : celle de l’individu,

1 II. Beigei.. Die Krankh. des weibl. Gesctdechls, Erlangen, 1874, t. 1, p. 525 (obs. de F u n t Sodth).

2 F. Siuedgy. Art. Metrorrhagie, in Dict. cle mêd. et de chir. pral., Paris, 1886, t. XXII, p. 450.

5 E. Barié. Étude sur la ménopause. Tl lèse de Paris, 1877. — Kisch. Das klimakterische Aller bei Frauen, p. 44. — Barker. Phil. tned. Times, 12 déc. 1874. — Kxo.x. Menstruation in old âge (Med. Record, 1888, t. XXXIII, p. 558). — A. Marx ( Przeglad lekarski, 1889).

4 lin exemple frappant de la nécessité de l’examen local, dans le cas d’aménorrhée, a

été cité par AVarxek (Soc. Obst. etgyn. de Moscou, in Annal, de Gyn., janvier 1890, t. XXXI 1 1 p. 45). Il s’agissait d'une femme de 55 ans, multipare, chez laquelle les règles cessèrent brusquement. Une tumeur abdominale apparut et la malade succomba à une péritonite, malgré une tentative faite pour évacuer par le vagin le sang retenu dans l’utérus, dont le col était oblitéré. Cette atrésie succédait, sans doute, à une sténose ancienne, méconnue.

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celle de l’espèce; celle de tous les organes, en général, celle de l’appareil génital, en parliculier. Cette dualité, dont les conséquences physiologiques et psychologiques sont si importantes, peut être interrompue par l’influence de la maladie, comme elle cesse par l’effet de l’âge. L’aménorrhée n’est pas autre chose que l’absence ou la suspension de la vie génitale, produite soit par une insuffisance organique, soit par une perturbation profonde de la nutrition générale de la femme. 11 faut se placer à ce point de vue pour bien comprendre les désordres inattendus et excessifs parfois causés par la rupture de cet équilibre. L’appareil génital n’est pas, si l’on peut ainsi dire, un rouage accessoire dans l’organisme féminin : il en représente, au contraire, le principal; c’est en vue de la fonction qu’il remplit que des épargnes et des réserves obligatoires sont incessamment faites; toute l’économie des recettes et dépenses nutritives est établie en vue de la conception imminente à laquelle la femme doit, d’après le plan de la nature, se trouver toujours exposée. Les Hindous considèrent toute menstruation qui n’a pas été précédée de coït comme un infanticide; aussi marient-ils les jeunes li 1 les immédiatement avant la puberté, pour leur épargner ce crime involontaire. On pourrait dire de môme, avec une concision paradoxale, que l’état normal de la femme est la grossesse ou l'allaitement. Pendant ces époques, la menstruation cesse; elle reprend dès que l’excès de matériaux nutritifs ne trouve plus à se dépenser utilement ainsi. La menstruation fait donc l’office d’une soupape de sûreté; son absence est l’indice d’un abaissement dans l’intensité de la nutrition, quand elle n’est pas le résultat normal d’une utilisation de ses matériaux, en vue de la reproduction de l’espèce.

On ne connaît guère d’exceptions certaines1 à la règle générale, qui veut que la menstruation soit interrompue pendant toute la durée de la grossesse; pour l’allaitement, il y a des exceptions très nombreuses, mais généralement la sécrétion lactée est plus ou moins altérée pendant la période menstruelle2.

Les conditions d’une menstruation régulière peuvent se résumer de la façon suivante :

a. Intégrité de l’appareil génital;

b. Composition normale du sang;

c. État normal du système nerveux.

Une influence perturbatrice quelconque ayant l’une ou l’autre de ces origines peut, ou empêcher la maturation de l'ovule, ou troubler l’ovu-

4 Dr Saint-Moulin, de Bruxelles ( Journ . d'accouch. de Liège, 1888, n° 18, p. 205), rapporte un cas de persistance de la menstruation durant la grossesse et un cas de grossesse clic/, une femme de 24 ans, non réglée.

4 L. Mayer. licrl. Beitr. zur Geb. u. Gyn., 1878, t. 11, p. 124. — M. A. Bacidouski. Traité de la menstruation , Paris, 1808.

AMÉNORRHÉE. 771

lalion, ou entraver, par action inhibitrice sur le grand sympathique et les vaso-moteurs, la congestion intense qui est la condition immédiate de l’écoulement menstruel.

Les altérations des deux ovaires, kystes, sclérose, péri-ovarite, agissent directement sur le point de départ du réllexe et, si elles sont assez avancées, peuvent complètement l’abolir. Mais on peut aussi voir ces altérations, n’ayant pas entièrement détruit l’organe, jouer le rôle inverse d’excitant, et produire des métrorragies avec dysménorrhée, au lieu de l’aménorrhée.

L’ablation bilatérale des ovaires amène-t-elle sûrement la cessation des règles? Une distinction capitale doit être faite. On ne doit pas accorder la même valeur aux faits où des tumeurs de l’ovaire, kystiques ou papillaires, ont été enlevées, et aux faits où la castration a été pratiquée pour des altérations très minimes, ayant peu modifié le volume et les connexions de l’organe, comme la dégénérescence scléro-kystique, ou même a porté sur des ovaires tout à fait sains (opération de Battey). Les faits de la première catégorie doivent être récusés, car il est impossible dans les cas de grosses tumeurs d’affirmer avec certitude qu’on n’a pas laissé un fragment de tissu ovarien dans le pédicule; or, cela seul suffit pour permettre la continuation du réflexe menstruel.

Reste une grande quantité de faits indéniables, appartenant aux deux dernières catégories, où, malgré la double castration, la menstruation a continué plus ou moins régulièrement1. Mais il est à noter que, toutes les fois qu’on a suivi les malades, durant un laps de temps assez long, on a vu ces menstruations prolongées et, si l’on peut ainsi dire, posthumes, cesser généralement au bout de quelques mois. Il n’est donc pas nécessaire d’invoquer ici, comme on l’a fait, l’existence possible d’un ovaire supplémentaire; il suffit de rappeler la loi bien connue de

1 Storer. Amer. Journ. of med. Sciences, janv. 1 863, t. LI, p. 119. — Yoss (Suède). Centr. f. d.. med. Wissensch.. 27 nov. 1869, p. 857. — Goodmann. Richmond and Louisville med. Journ., 1875, et Annal, de gyn., 1876, t. VI, p. 251. — Terrier. Gaz. Iiebd., 27 déc. 1878, p. 851. — Malins. Brit. med. Journ., 1880, t. 1, p. 772. — Oemières. Sur la menstruation après V ovariotomie et V hystérectomie. Thèse de Paris, 1880 (Ornières a rassemblé 45 cas). — Campbell. Soc. amér. de gyn. de Philad., sept. 1885 [Centr. f. Gyn., 1884, p. 548). — Hennig. Ueber Menstruation nacli doppelter Oophorotomie [Soc. obstétric. clc Leipzig, nov.

1887, in Centr. f. Gyn., 1888, p. 560). 11 cite deux cas personnels et un cas de Ch. Braun, de Vienne. — Tuttle. Ilegular Menstruation after Tait’s operation (Amer. Journ. of (Jbst.,

1888, t. XXI, p. 612). — L. Tait. Menstruation and the ovaries ( Lancet , 1888, t. II, p. 1044 et 1204).— Bantocic (Brit. gyn. Journ., fév. 1889) cite plusieurs cas où la menstruation a persisté longtemps après l’ablation complète des deux ovaires. — Macario, Qcénu, Terrillon. Bull, et Mém. Soc. de Chir.. 1889, p. 51. — R. Piciievin. Des abus de la castration chez la femme. Thèse de Paris. 1889. — Glaevecke (Arch. f. Gyn., 1889, t. XXXV, n° 1, p. 1) est arrivé à la conclusion que la menstruation cesse tout à l'ait dans 88 pour 100 immédiatement. après la castration ou après une courte période. Dans 12 pour 100 il persiste un flux peu abondant et irrégulier. Dans la moitié des cas le molimen persiste : dans la même proportion environ, les femmes prennent de l’embonpoint.

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la persistance des habitudes organiques. On comprend fort bien que le système nerveux de la vie végétative, tout comme celui de la vie de relation, puisse reproduire, pour ainsi dire automatiquement et sous l’influence d’une incitation ancienne, des actes tels que la congestion de l’appareil génital. Il y a là comme un mouvement continué par le fait de la vitesse acquise, mais qui, en l'absence d’une nouvelle impulsion, ne tarde pas à s’affaiblir et à s’arrêter.

La persistance des règles après la double castration ovarienne est d'ailleurs l’exception : sur 45 cas observés dans mon service, F. Jayle1 a relevé l’état suivant : 28 n’ont plus eu de règles, 9 ont été plus ou moins réglées dans le courant de la première année, 4 ont continué à avoir des menstruations parfois abondantes et douloureuses, 4 ont eu de véritables métrorragies nécessitant un traitement.

Dans des cas très exceptionnels, on a vu reparaître des écoulements vaginaux sanguins après l’hystérectomie totale vaginale (Sorel2 3 4 5, Jayle"), le sang provenant d’une sorte de bourgeon cicatriciel ou d'un fragment de trompe non enlevés.

Une circonstance, qui peut, du reste, favoriser la prolongation éphémère du molimen menstruel, c’est la présence d’altérations de la muqueuse utérine ou de son parenchyme1, constantes dans les cas de fibromes où l’on a pratiqué la castration, très fréquentes dans les oophorô-salpingites invétérées pour lesquelles on enlève les annexes. Aussi doit-on parfois, dans ces cas, compléter l’opération principal par un curettage8.

Czempin 6 * a attribué aussi une certaine importance à la congestion passive, due à la compression des veines par le (issu cicatriciel, résultant de l’opération.

L’aménorrhée consécutive à la castration se complique de phéno-

1 F. Jayi.e. Rev. de gyn. et de chir. abd., 1897. p. 416.

2 R. Sorel. La Presse méd., 1895, 16 fév., n° 8, p. XX.

3 F. Jayle. Loc. cil.

4 J'ai présenté à la Société de Gynécologie (Bull, de la Soc. d'obstétrique , de gynécologie et de pédiatrie de Paris, juillet 1905, p. 187.) l’utérus d’une femme à qui j’avais enlevé les annexes des deux côtés onze ans auparavant. Un corps iibreux s’était développé ultérieurement et avait nécessité la laparotomie par suite des douleurs qu’il provoquait. Celte seconde opération avait permis de constater qu’il ne restait aucun vestige d’ovaire. La menstruation n’en avait pas moins continué régulièrement ; le noyau Iibreux existait sans doute au moment delà première opération.

5 Sangek (Soc. obst. de Leipzig, in Centr. /’. Gyn ., 1888, p. 561), sur 49 castrations, n’a observé que deux fois une persistance de l’hémorragie mensuelle: dans l’un des cas, après la castration faite contre une rétroflexion compliquée d’endométrite, les ménorragies périodiques ayant continué, le chirurgien n’hésita pas à rouvrir le ventre pour vérifier

l’état des pédicules; il ne trouva aucune trace des annexes. Les hémorragies disparurent après un curettage, montrant bien la part prise à leur production par l’endométrite concomitante. Dans un second cas, la castration fut faite pour des myomes multiples. Persistance des règles, un peu diminuées durant un an; Sanger les attribue à l’cn-

: omet ri m.

8 A. Uzlmpin. Zeilschr. f. Geb. und Gyn., 1886, t. Mil, n° 2, p. 559.

AMÉNORRHÉE.

mènes réflexes compensateurs surtout après l’oophorectomie double. L’ablation de l’utérus seul, si l’intervention respecte la vascularisation et l'innervation des ovaires, ne serait suivie que de peu de troubles1. Ces constatations cliniques viennent à l’appui de la théorie de la sécrétion interne de l’ovaire.

L’ablation des trompes seules ne paraît pas influencer la menstruation si les ovaires sont sains2, ce qui ruine l’opinion de Lawson Tait sur l’influence prépondérante des oviductes dans cette fonction.

L’aménorrhée primitive peut être due à une mauvaise nutrition, à une hygiène défectueuse, ayant amené un retard dans le développement général de l’organisme : le surmenage intellectuel et l’absence d’exercice, dans certaines pensions et certains couvents, ont pu produire l’aménorrhée aussi bien que la chlorose. On comprend que les jeunes filles ayant des antécédents héréditaires scrofuleux, et qui sont particulièrement débiles, y soient plus spécialement prédisposées. Inversement, le changement de régime, une nourriture azotée et abondante brusquement substituée à un régime presque exclusivement végétal, l’absence d’exercice au grand air chez les jeunes filles de la campagne venant habiter les villes, tout en produisant une pléthore subite, ont parfois amené un retard dans l’apparition des règles.

Enfin il existe des cas d’aménorrhée primitive qui ne sont en rapport ni avec un mauvais état général, ni avec un développement incomplet de l’appareil génital : les femmes atteintes de cette aménorrhée peuvent même concevoir et mener leur grossesse à terme3.

L’aménorrhée secondaire peut reconnaître pour cause un appauvrissement du sang et un état de débilitation profonde dans le cours d’une maladie chronique ou à la suite d’une maladie aiguë. L’anémie, la chlorose, la maladie de Bright, le diabète4 *, l’alcoolisme3, le morphinisme6, la cachexie cancéreuse ou palustre, la tuberculisation pulmonaire, la convalescence des grandes pyrexies, agissent de la sorte. Les

1 Gi.aevecke, Arch. f. Gyn., t. XXXV, I, p. 1. — F. Jayle, Rcv. de Gyn. et de Chir. abd., 1807, p. 420.

2 J.-L. Champion nièiie [Répert. univ. d'obst. et de gyn., 4888, p. 220) a cité un cas où la menstruation est restée intacte, après une double salpingotomie, sans qu’on eût touché aux ovaires qui étaient sains. — F. Jayle. Traitement de la salpingoovarite par l’ablation des deux trompes avec conservation partielle ou totale d’un ovaire [La Presse méd., 30 déc- 4899).

5 Le Lorier. Thèse de Paris , 4904.

4 Coiin. Zur Kasuistik der Amenorrhoe bei Diabètes mellitus und insipidus (. Zeitsclir . f. Geb. und Gyn., 4887, t. XIV, n° 1). — Lecorché. Du diabète sucré chez la femme. Paris. 4880, p. 174.

8 C. II. Carter. Amenorrhæa associated with alcoholism ( Brit . med. Journ., 1888, t. I,

6 Roli.er. Ueber das Verhalten der ï.Ienstruatio bei Anwendung von Morphium und Opium [Berl. /clin. Woch., 1888, n° 48, p. 960).

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affections chirurgicales aiguës ou chroniques peuvent de la même manière amener l’aménorrhée. Ces faits ont été bien observés déjà par Dupuytreri1.

C est encore à l'anémie profonde qui accompagne l’invasion de la diathèse qu’on doit sans doute attribuer l’aménorrhée des syphilitiques sur laquelle a insisté Fournier2, et celle des jeunes femmes atteintes de polysarcie3, qui est une dystrophie souvent très débilitante.

L’influence du système nerveux est considérable dans la production de l’aménorrhée.

La frayeur produit souvent une suspension temporaire des règles4. C’est à la dépression morale autant qu’à l’anémie provoquée par la réclusion qu’est due l’aménorrhée des prisonnières, des aliénées enfermées dans un asile. La chlorose qui provoque l’aménorrhée paraît bien être réellement une maladie du système nerveux. L’absence de règles est très fréquente chez les hystériques. Le refroidissement brusque, qui est souvent noté comme cause occasionnelle de l'aménorrhée, agit probablement par la voie vaso-motrice.

C’est au pouvoir inhibitoire du système nerveux qu'il faut rapporter l’aménorrhée émotive des nouvelles mariées ou des femmes désirant ardemment des enfants; sa coïncidence avec un certain degré de tympanite a souvent provoqué des illusions, suivies de cruelles déceptions. Il y a une aménorrhée, qu’on pourrait appeler craintive3, des femmes qui, par suite d’une liaison irrégulière ou pour toute autre raison, redoutent une grossesse (Raciborski). J’ai observé plusieurs exemples de ces diverses variétés. Les deux dernières ne sont pas sans quelque analogie avec des auto-suggestions.

En effet, la suggestion a une influence non douteuse chez une certaine classe de sujets®.

1 Dupdytren (Leçons orales, t. II, p. 505) cite un travail de Brierre de Boismont que l’Académie a jugé digne de récompense, où il a signalé l’influence des maladies sur la menstruation. « Plusieurs fois (ajoute Dupuytren), nous avons vu les règles se déranger, se supprimer, dans le cours d’une affection chirurgicale aiguë ou chronique, ou après une grande opération. » Suivent de longs développements sur le retard ou l’avance, les déviations par la plaie, etc.) — Cette étude a été reprise par Teriullon, Progrès méd-, 1 87 7, p. 757.

3 A. Fournier. Leçons sur la syphilis chez la femme, Paris, 1875.

3 C. A. Currier. The influence of obesity in young Yvomen upon the menstrual and reproductive funelions (Med. Record, 1888, I. XXXIII, n° (5, p. 162).

4 Inversement, on a cité des exemples d’aménorrhée, guérie par une vive émotion. R. .1. Roberts (B rit. med. Journ., 16 nov. 1889, p. 1095) rapporte le cas d’une jeune femme chez laquelle une frayeur fil revenir les règles supprimées depuis neufViois.

5 Raciborski (loc. cil.) a fort nettement indiqué ces aménorrhées de cause psychique.

6 Le pouvoir de la suggestion sur les fonctions menstruelles est mis hors de doute par de nombreuses observations. J’ai vu une femme hystérique internée à l’asile de Villejuif dans le service de Marcel Briand, chez laquelle il a pu ainsi faire avancer ou retarder de plusieurs jours l’apparition des règles. — Consulter sur ce sujet : Bernheim. Sur un cas de régularisation de la menstruation par suggestion ( Arch . de tocol., 1887, p. 891). —

AMÉNORRHÉE.

L’atrophie de l’utérus par involution exagérée, consécutive à des grossesses répétées, à une lactation prolongée, et au morphinisme1 (voir p. 762), etc., cause l’aménorrhée.

Symptômes. — L’absence d’écoulement sanguin par les voies génitales à des époques déterminées constitue le signe capital.

Dans la grande majorité des cas surviennent des symptômes vaso moteurs, nerveux ou trophiques. Ainsi se trouve réalisé un syndrome clinique auquel F. Javle a donné le nom d’insuffisance ovarienne2.

Les symptômes vaso-moteurs consistent essentiellement en bouffées de chaleur, palpitations, accès d’oppression, étouffements, etc. L’insuffisance ovarienne consécutive à la castration ovarienne, l’insuffilisance de la ménopause naturelle s’observent principalement sous cette forme.

Les symptômes nerveux le plus ordinairement observés sont : la neurasthénie, un état neurasthéniforme, des névralgies, une diminution de la mémoire, un changement du caractère qui devient irritable, etc.

Les symptômes d’ordre nutritif consistent exceptionnellement dans l'amaigrissement, plus fréquemment dans l’adipose. Les malades augmentent de poids parfois dans des proportions considérables (50 livres et plus).

Ces trois ordres de symptômes peuvent se combiner chez une même malade ou se présenter à l’état isolé : d’où toute une série de types cliniques.

Quelques troubles de la vue3 ou de l’audition, la paraplégie4, paraissent être autant sous la dépendance immédiate de l’aménorrhée que de l’hystérie seule.

L’aménorrhée coïncide, dans certains cas, avec des éruptions cutanées périodiques qui, chez d’autres femmes, surviennent à l’époque des

Kobylinsiîi. Dysménorrhée guérie par la suggestion ( Vralch , 1887, n° 45). — Hiigensctuiidt. Treatment of dysmenorrhæa by mental suggestion or hypnotism [Med. and surg. Report., Philad.,1888, t. IX, p. 458).

1 W. Levinstein. Frühzeitige Atrophie des gesamm. Genitalapp. in einem Fall von Morphiummissgebrauch [Cent. f. Gyn., 1887, n° 40, p. 655).

2 F. Jayle. De l’insuflisance ovarienne. [La Presse médicale, 1900, 17 mars, n° 22, et Revue de Gyn.etde Chir. abd., 1901, pp. 905-954.

5 Abadie. Traité des maladies des yeux, 1884, t. II, p. 200. — Deiienne. Rapports pathologiques de l’œil et de l’utérus [Ann. de Gyn., 1879, t. XII, p. 174). — Mooren. Gesichtsstôrungen und Dterinleiden [Arcli. f. Augenheilk., 1881, t. X). — Kauafiath. Erblindung mit akuter Papillo-retinitis bedingt durch Ausbleiben der Menstruation [Central!), f. Gyn., 1884, n° 17, p. 270). — Clifton S. Morse. New York med. Journ., 22 janv. 1887, p. 95. — Cohx. Utérus und Auge, etc. Wiesbaden, 1890. — E. Berger et R. Loewy. Les troubles oculaires d’origine génitale chez la femme. Paris, 1905, p. 45.

4 J. W. Bowee. Suppressio mensium. and paralysis of lowcr extremities resulting from nostalgia ; local and general faradization, cure. [Obstet. Gaz. Cincinnati, 1888, t. XI,

DES TROUBLES DE LA MENSTRUATION

règles : acné, eczéma, herpès, urticaire, pemphigus, érysipèle1. On a aussi signalé la sialorrhée, rbyperhydrose et le gonflement de la face et des pieds, sans doute par anglo-névrose2, le développement excessif du système pileux3.

Ces faits servent, pour ainsi dire, de transition à l’étude si curieuse des menstruations supplémentaires. Ils indiquent bien le consensus organique et la suppléance possible qui peuvent exister entre le tégument externe et la muqueuse utérine.

Il y a dans la science des cas curieux de ce qu’on pourrait appeler des sécrétions supplémentaires. Jones4 a rapporté le cas d’une jeune femme qui, après une suppression menstruelle probablement due à un brusque refroidissement, fut atteinte d’aménorrhée et présenta pendant cinq ans, en guise de règles, un abondant écoulement de lait par les mamelons, durant trente-six heures; une autre femme ayant eu plusieurs enfants avait, pendant les trois premiers jours de la période cataméniale, une abondante diarrhée avec écoulement leucorrhéique cessant avec l’apparition d’un peu de sang. Il cite encore un exemple de leucorrhée périodique, au lieu des règles.

La déviation des règles, menstruation supplémentaire5, vicariante, ou ectopique, offre les exemples les plus curieux et les plus inattendus6. Une des voies les plus fréquentes est la muqueuse bronchique7; la malade a des hémoptysies régulières qui peuvent faire croire à une phtisie commençante. On a aussi observé des hématémèses, des épistaxis, des hémorragies rectales8, particulièrement chez les femmes

1 IUnt.os. Des éruptions cutanées à l'époque des règles. Thèse de Paris, 1874. — 0. II. Piose. As*, amer, d'obst. et de gyn., sept. 1888 (anal, in Ann. de Gyn., janv. 1889, p. G6). - — Stiller. Berl. Idin. Woch., 1877, n° 59, p. 751. — Wilhelm. Ibid., 1878, ii° 4, p. 50. — Sciiramm. Ibid.. n° 42, p. G26. — Wagner. Allg. med. Centralzeit., 1878, n" 94, p. 1175. — Pioüvier. Phénomènes supplémentaires des règles [Annal, de Gyn., 1879, 1. XII, p. 10). — L. Joseph. Ueber die Beziehungen von Berinatosen in Genitalerkrankungen des W'eibes [Berl. klin. Woch., 1879, n° 57, p. 554 et suiv.). — .1. Heitzmann. Yicarürende Menstruation und Menstrual-Exanthem [Wien. med. Jahrb., 1884, n° I, p. 9).

- Borner. Ueber nervôse Hautschwellung aïs Begleiterscbeinung der Menstruation und Climax [Samml. klin. Vortr., 1888. n" 90, p. 512).

3 Teplisciiin. Med. Rundschau, 1888, n° I.

4 G. F. JoNts. Trans. of (lie obst. Soc. of Cincinnati [Am. Journ. of Obstet., 1887, t. XX, p. 92).

5 Ce curieux phénomène est connu depuis longtemps. G. E. Staiii,. De mensium insolitis vils, Halle, 1702. — A. de Haller [Elctnenla physiologiæ, Berne, 1705, t. VII, 2e partie, p. 157) décrit très exactement Quæ mensium locum tenait. — Consulter sur ce sujet : Scanzoni, loc. ci.t., p. 277. — Courty, loc. cit., p. 475. — Pcech. Comptesrendus Acad, des sciences, 9 déc. 1861, t. LUI, p. 1066. — G. Lorey. Des vomissements de sang supplémentaires des règles. Thèse de Paris, 1875. — L. Tortue. D’une forme raie de déviation menstruelle. Thèse de Paris, 1877.

6 J. -H. Camiade. Élude sur la déviation des menstrues. Thèse de Paris, 1872.

7 H. Thomas. Amer. Journ. of Obst., 1886, t. XIX, p. 141. — C. 0. Wright [Amer. Journ. of Obst., 1887, t. XX, p. 88) en rapporte trois cas. .

s E. C. Barrett. Vicarious menstruation per rectum [Virgin, med. Monthlv, Richmond, 1875, p. 671).

AMÉNORRHÉE.

pléthoriques atteintes d’hémorroïdes, des otorragies1, soit qu’il existât antérieurement une otorrhée purulente qui eût fait de l’oreille un locus minoris resistentiæ, soit même que la membrane du tympan (ut saine. Plus rares sont les hémorragies cutanées, sous forme d’ecchymoses et pétéchies, d’écoulement de sang à une région déterminée où le tégument est intact2, ou à la surface d’un ulcère. J’ai vu à l’hôpital Saint-Louis une infirmière atteinte de lupus de la face qui avait, à chaque époque menstruelle, un abondant suintement sanguin en cet endroit.

L’aménorrhée consécutive à la castration ovarienne s’accompagne, à un degré variable, des divers symptômes congestifs, nerveux et trophiques de l’insuffisance ovarienne, et parfois de troubles de la vue, de l’ouïe et de la phonation. Au point de vue vénérien, on a relevé l’abolition des désirs, l’abolition des sensations et, inversement, l’exagération des désirs ; ces modifications, sans être rares, restent exceptionnelles et paraissent la plupart du temps relever de l’auto-suggestion. La durée de l’évolution de ces différents troubles est des plus variables. La moyenne est de deux à trois ans. Dans certains cas on les voit reparaître par périodes durant cinq, dix ans et plus3.

Traitement. — C’est une erreur de croire que l’aménorrhée réclame des médicaments spéciaux, ayant une action élective sur la muqueuse utérine. Les emménagogues, rue, sabine, safran4, apiol3, peuvent tout

1 Gilles de la Touiiette ( Progrès méd., 1882, n° 55, p. 668) a rapporté l'observation d'une jeune fille de 18 ans, ayant depuis l’âge de 12 ans un écoulement purulent par l’oreille. A l'âge de 14 ans, elle s’éveille une nuit, baignant dans le sang qui s’écoulait par cette voie. Depuis lors, ce fait s’est régulièrement reproduit toutes les trois semaines : une seule fois les règles sont normalement revenues. — Stepanow (Med. Rundschau, 1885, n° 19) cite une jeune fille de 17 ans, hystérique, chez laquelle le tympan n’est pas perforé et l'oreille parait saine. L’écoulement menstruel se fait à ce niveau et dure deux jours. L’auteur rappelle trois cas analogues de Me'nière, mais où l’oreille était malade, et des cas de Jacoui, Benni, Renzinger, Huss et Lang.

2 Stear (Lancet, 13 mai 1882, p. 786) aurait observé une hémorragie supplémentaire par les mamelons; femme de 50 ans : l’hémorragie date de 12 mois. — Gordon (Amer. Journ. of Obstet., avril 1882, p. 343) a publié l’observation suivante : Femme de 41 ans, fortement constituée. Depuis 7 ans les règles ont disparu et l’écoulement sanguin, qui dure de 5 à 5 jours, se fait régulièrement par une petite tache bleuâtre qui existe au niveau du pli de flexion de l’articulation phalangienne des pouces. Cet écoulement a été interrompu par une grossesse.

3 F. Javle. Effets physiologiques de la castration chez la femme. (Rev. de Gyn. et de Chir. abd., 1897, p. 415). On trouvera dans ce mémoire la bibliographie sur cette question.

4 Voici une formule donnée par de Sine. y :

5 L’apiol, principe actif de Yapium petroselinum, a été surtout.vanté par Ioret (Bull. gèn. de thér., fév. 1860, t. LIX, p. 97), Marotte (ibid., oct. 1863, t. LXV, p. 295 et 341), Delmis (Abeille méd.,&\n\ 1891). On l’administre à la dose de2 capsules, de 25 centigrammes chacune, par jour, une le matin, une le soir, au moment des règles, dans la dysménorrhée, ou à leur époque présumée, dans l’aménorrhée.

R. Aloès

Rue

Sabine

Safran

ââ 0,05 pour un cachet (dont on prendra de 1 à 2 par jour).

DES TROUBLES DE LA MENSTRUATION

au plus être employés dans les cas spéciaux où une cause occasionnelle très nette (refroidissement, émotion violente) a déterminé la cessation des règles. C’est au moment même de la période d'absence qu'il faut les prescrire avec modération. J’en dirai autant des bains très chauds (40 à 45°). Les purgatifs drastiques et salins1 peuvent aussi être adrni nistrés pour provoquer un certain degré de congestion pelvienne. On a vanté le permanganate de potasse comme spécifique souverain2.

Ordinairement, c’est l’indication causale qu’il faut suivre, et, comme l’aménorrhée est sous la dépendance soit d’un appauvrissement du sang, soit d'un trouble nerveux, c’est auxreconslituants, aux toniques, aux modificateurs généraux et, en particulier, au fer et au manganèse3 ou à l’hydrothérapie qu’on aura recours. J’attache beaucoup plus d’importance à ce traitement général qu’aux scarifications du col utérin, à l'application d’un pessaire galvanique, etc.

L’électricité (courants faradiques ou continus )4 peut donner de bons résultats. Un procédé commode et pratique est de soumettre les jeunes filles aménorrhéiques à l’action du bain statique avec étincelles tirées de la région lombaire. Le traitement demande environ deux ou trois mois dans les cas moyens. Son efficacité est du reste reconnue depuis longtemps, puisque, dès l’apparition de la machine statique en thérapeutique au commencement du xvme siècle, les auteurs signalent « les bons effets de l’électricité pour faire revenir les menstrues ». Les électriciens modernes attribuent à la statique une action congestive sur les organes du petit bassin, peut-être non sans raison, car Doumer5, dans une statistique comprenant 100 femmes ayant subi un traitement franldinien pour une affection quelconque, a observé l’apparition plus précoce du llux menstruel et une augmentation de la quantité de sang écoulé dans une proportion de 75 pour 100 des cas.

En cas d’insuccès on pourrait avoir recours à l’un des moyens suivants déjà plus compliqués : la faradisation suivant la méthode décrite par Eigelow6 (une électrode fixée dans la région lombaire et l’autre

1 Les drastiques les plus usuels sont les suivants : aloès, scammonée, jalap, podophylle, cascara, etc. Je prescris volontiers 10 grammes d’eau-de-vie allemande (teinture de jalap composée) dans une tasse de café léger. — Le purgatif salin le mieux accepté est le citrate de magnésie (45 grammes) ou les diverses eaux minérales naturelles, llunyadi-Janos, Pullna, Birmenstorfl", etc.

2 Boi.dt (de New-York). Therap. Ga 15 janvier 1887, p. 625. — P. AV. Macdonald. Permanganate of potassium in tlie treatment of amenorrhæa associated witli mental disease (. Practitioner , Londres 1888, t. XI, p. 428). — Hart et Bardodu donnent cette formule :

(Prendre trois pilules par jour.)

3 AVatkins. Arch. de tocol., 1887, p. 614.

4 Daveni'Ort. Bost.med. and surg. journ., 1891, p. 580.

8 Doumer. La Semaine gynécologique , 1896, p.154.

6 II. Bigelow. Gynæcol. Electrotherapeutics, Londres, 1889, p. 150.

R. Permanganate de potasse Kaolin Vaseline

q. s. pour une pilule.

AMÉNORRHÉE. 779

représentée par un bain d’eau salée où plongent les pieds de la malade), la galvanocaustique cervicale à l’aide du pôle négatif (Apostoli).

Hans tous les cas, on doit commencer le traitement quelques jours avant l’époque présumée des règles et faire une séance quotidienne jusqu’à ce moment.

On prescrira aussi, spécialement, les exercices physiques, les promenades au grand air, la gymnastique, le séjour au bord de la mer ou à une certaine altitude, enfin la distraction et l’absence de toute préoccupation morale.

Dans les cas d’aménorrhée chez les jeunes femmes menacées ou atteintes d’obésité, j’ai plusieurs fois amené le retour des règles en attaquant l’obésité par le régime sec, l’abstention des féculents, l’exercice, le traitement thermal (Brides, Salies-de-Béarn, etc.), et enfin par l’excitation de la muqueuse utérine, à l’aide de la dilatation de l’utérus avec la laminaire et les bougies de Ilegar à l’époque présumée des règles.

Chez les femmes qui ont subi la castration ovarienne et qui sont demeurées aménorrhéiques, je me suis très bien trouvé de scarifications du col, effectuant une petite saignée locale, tous les mois, aux époques déterminées. On peut même avoir recours à des saignées que Segond a en particulier recommandées1. J’y ajoute l’emploi de purgatifs salins.

Une thérapeutique pathogénique a été instituée à la suite des recherches établissant la théorie de la sécrétion interne des ovaires : l’opothérapie ovarienne. Les études de F. Jayle2 *, de Mainzer5, Mond4, Chrobâck5, Muret6, Spillmann et Etienne7, Lissac8, etc., ont établi que dans l’aménorrhée post-opératoire et naturelle et dans la dysménorrhée, l’opothérapie ovarienne donne des résultats bons, quoique non constants.

La glande ovarienne peut être administrée à l’état cru, ou incorporée à un liquide (voie sous-cutanée ou voie digestive), ou réduite à l’état de poudre pulvérulente. Les préparations d’ovaire cru sont difficiles à obtenir et peu agréables à prendre. Le liquide ovarique, obtenu par le procédé Brown-Séquard-d’Arsonval, est un excellent mode d’administration, mais il est d’un usage pratique difficile.

La poudre d’ovaire, dénommée ovarine, est la préparation de choix.

1 P. Segond, in Thèse Baudron, 1891, p. 103.

2 F. Jayle. Bull, de l'Acad. de méd., 5 mars 1896, p. 19G. — La Presse méd., 1896,

5 mai et 29 août. — lier, de gyn. et de chir. abd., 1898, p. 259 et p. 619; et 1903, p. 157.

5 F. Mainzer. Peul. mcd. Woch., n° 12, 19 mars 1896.

4 R. Mond. Münch. mcd. Woch., n“ 11, 7 avril 1896.

5 Chrobaci;. Central!), f. Gyn., 1896, n° 28.

6 Muret. Revue médicale de la Suisse romande, 20 juillet 1896, p. 217.

7 Spillmann et Étienne. 3e Congr. de méd. int. de Nancy, 1896, 8 août.

8 Lissac. Thèse de Paris, 10 juin 1890.

DES TROUBLES DE LA MENSTRUATION

Elle doit être fraîchement préparée. Les doses ordinaires sont de 20 centigrammes, à prendre un quart d'heure avant les deux principaux repas ; on peut doubler celte dose.

On a aussi essayé les greffes d’ovaire : Morris1, chez une jeune fille de vingt ans, aménorrhéique, greffa dans le fond de l'utérus un fragment d’ovaire provenant d’une femme de trente ans et vit les règles s’établir. .1. II. Glass2 greffa, par la voie vaginale et par implantation rétro-utérine, à une femme castrée depuis deux ans, un ovaire provenant d’une autre femme saine : la guérison eut lieu et les règles reparurent. Mauclaire3, dans les cas d’ablation double des annexes, a pratiqué, dans la région sus-pubienne, des greffes sous-cutanées de fragments d’ovaire appartenant aux femmes opérées. Enfin, au cours d’opérations ne permettant pas de conserver, tout au moins d’un côté, les annexes, on a greffé un segment d'ovaire dans un segment de trompe (Frank4, Delagenière5) ou dans l'utérus (Dudley6). Malgré l'annonce de bons résultats immédiats, il est difficile d’espérer des résultats durables à la suite de ces diverses sortes de greffes qui, jusqu’à ce jour, ne sont d’ailleurs considérées que comme d’intéressantes tentatives venant compléter les expériences sur l’animal faites par lvnauer7, Gregorieff8, Jayle9, etc.

MÉNORRAG1E ET MÉTRORRAGIE

L’exagération de l’écoulement menstruel constitue la ménorragie; la métrorragie s’en distingue par l'apparition déréglée du sang.

Symptômes. — L’abondance, la longue durée du flux, la production de caillots, l’affaiblissement général, tels en sont les caractères. Ces phénomènes ne constituent point une maladie, mais le symptôme de plusieurs maladies.

Étiologie. — Deux catégories de causes peuvent la produire :

1° Les causes générales qui agissent par l'altération du sang : de cet ordre sont toutes les maladies dyscrasiques, hémophilie, purpura, scorbut, ictère grave, empoisonnement par le phosphore, maladies de Dright, de Werlhof, la polysarcie et toutes les cachexies. On voit parfois

1 Rodert T. Morris. The ovarian graft. New York Med. Journ., 1885, 5 oct., t. II, p. 436.

2 J. II. Glass. A'eir Yoi'lc Med. ./.. 1899, 6 mai.

5 Mauclaire. Ann. de Gyn. et d'OI/st., 1900, p. 447, et Congrès internat, de 1900, Section de Gvnécol. p. 418.

4 Frank, in A. Montprofit. Chirurgie des ovaires et des trompes. Paris, 1905, p. 105.

5 Dei.agentère. in A. Montprofit. Loç. cit.

0 A. Palmer Dudley. Congrès d'Amsterdam, 1899. p. 71.

7 Knauer. Cent. f. Gyn., 1890, mai, n° 20, et 1897, n° 26, p. 842.

8 Gregorieff. Cent. /'. Gyn., 1897, mai. p. 665-068.

0 F. Jayle. Bull. Soc. Anat., 1897, t. LXXII, p. 641.

MÉNORRAGIE ET MÉTRORRAGIE.

alors l’aménorrhée alterner avec la ménorragie. Enfin de véritables épistaxis utérines (Gabier) marquent parfois le début de certaines pyrexies.

2° Les causes locales qui sont :

A. Les excitations réflexes ayant pour point de départ les organes génitaux (et, en particulier, les annexes), indépendamment de toute lésion appréciable et par simple trouble nerveux, comme au moment de la puberté, delà défloraison, de la ménopause. Dans cette classe on doit aussi ranger les métrorragies provoquées par l’allaitement1 2, sans doute par l’excitation réflexe partie du mamelon.

B. Presque toutes les maladies de l'utérus et des annexes : la métrite, les corps fibreux, le cancer, les tumeurs de l’ovaire* (surtout celles qui sont très voisines de l’utérus, comme les kystes intra-ligamentaires), les affections des trompes. Je me borne ici à cette énumération, car je n’ai qu’à tracer un cadre et non à faire un tableau complet; ces traits épars se retrouveront plus utilement dans l’exposé de chaque affection en particulier.

Traitement. — Ce symptôme ne doit être traité isolément que lorsqu’il prend une importance inquiétante. 11 faut toujours en même temps chercher à s’attaquer à sa cause. Je rappellerai donc simplement ici les moyens hémostatiques empiriques qui sont à la disposition du médecin. Les premiers, locaux, sont surtout les irrigations prolongées d’eau très chaude (45 à 50 degrés) et le tamponnement du vagin. Emmet a employé la suture temporaire du col dans des cas où tout autre moyen avait échoué3. Martin a pratiqué la ligature en masse des branches inférieures de l’utérine, à travers les culs-de-sacs vaginaux (p. 515;. Je ne saurais recommander ces opérations.

Des moyens généraux seront simultanément employés : repos au lit avec légère élévation du bassin, opium sous la forme de lavements laudanisés, ergot de seigle par la voie stomacale et en injections hypodermiques4. Gallard se louait beaucoup de l’infusion de feuilles de digitale3 pour calmer l’hémorragie, en abaissant la tension artérielle.

1 Lande. Sur une forme de métrorragie provoquée par l’allaitement ( Journ . de méd. de Bordeaux, 1878-1879, p. 569).

2 S. Gottschalk, élève de Landau ( Arch . f. Gijii., 1888, t. XXXII, n° 2, p. 231), a signalé une curieuse altération de l’ovaire ayant donné lieu à des hémorragies prol'uses; c’était une véritable métamorphose caverneuse. L’ablation de l’utérus et des ovaires avait été laite par le vagin.

3 Kotelianskï ( Presse méd. belge, 1889, p. 580) a relaté une opération de ce genre faite par Onouïrieff et suivie de succès.

4 R. Ergot de seigle fraîchement, pulvérisé, 4 grammes: divisez en 8 paquets : en prendre un toutes les trois heures. — L’ergotine Yvon était administrée par la méthode endermique à la dose d’une demi-seringue de Pravaz, deux ou trois fois en 24 heures ; mais l’emploi de l’ergot à forte dose ne saurait être longtemps continué sans danger.

3 Dix centigrammes de feuilles de digitale en infusion pour un litre d’eau, à prendre en 24 heures.

DES TROUBLES DE LA MENSTRUATION

Enfin, si la ménorragie devenait menaçante, on aurait le droit d’entreprendre une opération radicale telle que l’hystérectomie.