Ovaire kystique et adhérent

accusées dans la muqueuse ; les plis sont couverts de bourgeons latéraux de nouvelle formation; au lieu d’ètre effilés et minces, ils sont épais et terminés en massue. Beaucoup s’anastomosent en arcades, à leur extrémité interne, avec les voisins, ce qui donne à la coupe un aspect réticulé. La charpente de ces végétations est cellulo-vasculaire, infiltrée de cellules embryonnaires; une couche de cellules épithéliales cylindriques à cils vibratiles les recouvre par places. Les lésions sont relativement peu marquées dans la tunique fibro-musculaire; on constate seulement une hyperplasie de ses éléments.

La salpingite aiguë, purulente, non kystique (fig. 554), s’observe beaucoup plus rarement que la forme enkystée ou pyo-salpinx, à laquelle elle conduit fatalement pour peu qu’elle dure avec acuité et que le pus

1 Martix. Die Krankheitcn der Eileiter, Leipzig, 1895.

3 E. G. Outhmann. Virchow' s Ardu, 1887, t. CV1II, p. 1G3. — Cornil et Tekkillon. Arcli. de pliysiol., 1887, p. 529 et suiv.

810 INFLAMMATION DES ANNEXES DE L’UTÉRUS

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ne puisse plus facilement s’écouler par l'orifice utérin. Selon Freund1, cette condition défavorable serait surtout liée à un développement incomplet de i’oviducte. Il prétend qu’on peut rencontrer deux catégories de trompes chez la femme saine : les unes, presque droites et de calibre normal; les autres, contournées et à calibre rétréci par places, ce qui est le vestige d'un état infantile. Dans la première catégorie, les affections tubaires évoluent rapidement et peuvent guérir seules.

Dans la deuxième, les inflammations suppuratives aboutissent nécessairement à la formation de collections enkystées, par suile de l’atrésie de l’oviducte.

On soupçonnera celte mauvaise conformation quand existent les signes d’une complexion délicate et de dysménorrhée, dès l’apparition de la menstruation.

Il est possible que cette considération doive entrer en ligne

Fig. 555. — Salpingite suppuréc (X. Leader).

Coupe d'une trompe suppurée dans un cas d’infection puerpérale aiguë. La cavité de la trompe est remplie de pus. Les villosités de la muqueuse sont œdématiées, mais l’épithélium a persisté. 11 existe de l'infiltration leucocytaire sous-épi t liélia le. (Grossissement 100/1.)

de compte, mais le plus

souvent il suffit, sans doute, que l’inflammation soit très intense pour qu’il se produise, outre l’occlusion protectrice de l’orifice abdominal, un gonflement et une infiltration des parois telles que le calibre de la trompe s’oblitère ou cesse d’être perméable du côté de l’utérus. C’est ce qui arrive souvent dans la blennorragie.

Quoi qu’il en soit,, la transformation en pyo-salpinx est toujours précédée d’une phase de salpingite aiguë, purulente, profluente, si l’on peut ainsi parler, c’est-à-dire avec perméabilité de l'ostium uterinum et

1 Fiieu.nd. Samml. klin. Vortr., 1883, u° 523.

OOPHORO-SALPINGITE SANS TUMEUR KYSTIQUE. 811

écoulement libre de la sécrétion purulente. Quand on a été amené à opérer à ce moment-là, on observe tous les signes extérieurs d’une inflammation intense de la trompe : gonflement, direction contournée et même aspect bosselé, noueux, de l’oviducte; les franges du pavillon sont agglutinées plus ou moins complètement, de manière à fermer l’orifice abdominal; si l’on incise l’organe, on trouve du pus dans sa cavité, qui a parfois une disposition moniliforme, par suite des rétrécissements qui existent au niveau des coudures. Le pus, crémeux, comme l’est le pus de récente formation, peut se vider dans l’utérus par l’orifice interne, resté perméable, tandis que l’orifice externe est oblitéré par la fusion des franges du pavillon. La muqueuse de la trompe est tomenteuse, grisâtre. Le microscope montre, sur des coupes transversales, des plis très épais, couverts de bourgeons anastomosés, formant un

Fig. 53'3. — Salpingite chron que parenchymateuse avec ovarite scléro-kystique.

système de plis principaux et de plis secondaires dont la soudure produit des cavités irrégulières qui ressemblent à des glandes. Cet épaississement est dû à l’abondance des cellules migratrices qui infiltrent les mailles du tissu conjonctif. Les cils vibratiles de l’épithélium cylindrique de la muqueuse sont tombés presque partout, et les cellules épithéliales sont déformées, devenues cubiques ou plates, ne conservant leur forme que dans les sinus qui séparent les plis. Là, les extrémités en cul-de-sac des fentes sont tapissées par un épithélium cylindrique bas qui les fait ressembler à des segments de glandes. Toute l’épaisseur de la paroi est, du reste, infiltrée de cellules migratrices rondes, et les vaisseaux sont volumineux et dilatés (Corail). Dans les cas très aigus, la muqueuse peut subir une nécrose totale et la cavité de la trompe est transformée, tout entière, en une large surface ulcéreuse recouverte d’un enduit fibrineux. Quand la salpingite purulente ne se transforme pas en pyosalpinx, elle peut guérir spontanément, comme le prouve l’observation clinique.

812 INFLAMMATION DES ANNEXES DE L’UTÉRUS

Ce processus régressif est rare, et, pendant toute sa durée, la malade

Fig1. 557. — Salpingite chronique hypertrophique. ■ — Coupe transversale. (Grossissement de 10 diamètres.)

1. Taroi épaissie et sclérosée de la trompe. — 2. Villosités épaissies et fusionnées. —

pseudo-gtandulaires. — 4. Vaisseau sanguin. — 5. Conduit accessoire de la trompe.

est exposée à la réapparition de phénomènes aigus. Quand cette régres*

OOPHORO-SALPINGITE SANS TUMEUR KYSTIQUE.

sion s’accomplit, la guérison se fuit par induration, comme disaient les anciens, c’est-à-dire avec formation de tissu conjonctif embryonnaire qui aboutit à l’hypertrophie au

moins temporaire de l’organe, à ^

la pachy-salpingite. ' v^Lv‘V:

Dans la salpingite chronique parenchymateuse1, il est de règle de trouver les deux trompes atteintes, tandis que les lésions très aiguës et légères peuvent être unilatérales. Cette particularité a motivé le précepte radical de Lawson Tait2, de faire toujours l’ablation des deux trompes, la seconde étant presque fatalement destinée à s’altérer après la première. On observe aussi, le plus souvent alors, des lésions assez notables du côté de l’ovaire (péri-oophorite, sclérose).

Des adhérences très fortes unissent, dans la majorité des cas, les annexes à la paroi pelvienne ou au cul-de-sac de Douglas. 11 peut arriver que ces adhérences soient même si compactes qu’on ne puisse libérer l’ovaire et les trompes, devenus du reste charnus et friables, que par une véritable dilacération.

La trompe épaissie a parfois la dureté d’une cordelette.

Les lésions, au lieu d’être bornées à la muqueuse comme dans les formes précédentes, se sont propagées à toute l’épaisseur des parois. On peut môme dire que les altérations de la tunique moyenne du parenchyme ont ici la plus

grande importance. La salpingite chronique, bien plus encore que la métrite chronique, est donc essentiellement parenchymateuse, ainsi

Fig. 538. — Salpingite parenchymateuse (X.Bender). A. muqueuse infiltrée. — B. musculaire épaissie. (Grossissement 20/1.)

4 Je crois avoir été le premier (clans ma première édition, août 1890) à employer cette dénomination qui a été depuis adoptée par beaucoup d’auteurs.

s Lawson- Tait. On the unsatisfactory results of unilatéral removal of tire uterine nppendages ( Birmingh . med. Review, 1887, p. 145). — Drit. racd. Jour/)., 1887, t. I, p. 1211.

INFLAMMATION DES ANNEXES DE L’UTÉRUS

que j ai cru pouvoir la dénommer. A la coupe, on constate la grande

épaisseur de toutes les parois. La muqueuse est de couleur ardoisée.

L’orifice du pavillon est toujours oblitéré, parfois il adhère à l'ovaire. L’orifice utérin, par contre, est le plus souvent perméable; mais la perméabilité de la trompe a souvent aussi disparu par places.

On a encore appelé cette lésion pachy-salpingite ou salpingite interstitielle, vu la prolifération considérable de tissu conjonctif qu’y décèle le microscope. C’est l’analogue de l’épididymite chronique, avec transformation scléreuse du cordon.

On peut distinguer deux variétés anatomiques de la salpingite parenchymateuse, répondant assez exactement à celles qu’on observe aussi dans la métrite parenchy- B mateuse. Dans la première variété, dont un bel exemple a d'abord été décrit par Kaltenbaeh, dont Schaula et Sawinoff1 ont ensuite observé des cas, et dont j'ai vu de très fréquents spécimens, il y a salpingite chronique hypertrophique. La trompe, de la grosseur du petit doigt à celle de l’index, a une couleur lie de vin, violacée, et une consistance charnue. Si on l'incise, on découvre une épaisse coque, soit de tissu musculaire hypertrophié, soit de tissu conjonctif de nouvelle formation, et, au-dessous, remplissant l’intérieur du canal effacé de la trompe, comme la moelle remplit un os, une

Fig. 539. — Salpingite tuberculeuse.

A, muqueuse. — B. cellules géantes. — C. musculeuse. (Grossissement 20/1.)

1 Kaltenbacii. tjeber Slenose der Tube mit consecutiver Muskelhypcrtropbie der Wand. ( Ccntr . f. Gi/n., -1885, n° 45, p. 077). — Schauta. TJeber Diagnose der ITühstadien chronischer Salpingitis [Arch. f. Gyn., 1888. t. XXXili, n° 1. p. 27 et suiv.). — N. Sawinoff (de Moscou). Eiti Fall von Salpingitis chronica productiva vegetans [Ibid., 1889, t. XXXIV, n° 2, p. 259 et suiv.).

OOPHORO-SALP INGITE SANS TUMEUR KYSTIQUE.

substance pulpeuse, d’un aspect brillant et argenté, formée par la muqueuse végétante dont l’épithélium est très altéré. Dans un cas de Kaltenbach, il y avait une grande dilatation des vaisseaux et quelque: petites apoplexies pariétales. L’extrémité abdominale est oblitérée, l’extrémité utérine est simplement rétrécie.

Ces faits me paraissent relatifs à d’anciennes salpingites purulentes,

Fig. 540. — Salpingite chronique, variété atrophique (Boldt). — Faible grossissement.

R. Restes des plis de la muqueuse et calibre effacé du canal tubaire. — H. Hypertrophie du tissu eon jonctif sous-muqueux et de la tunique moyenne. — M. Faisceaux musculaires disséminés, coupés transversalement. — A. Artérioles voisines de la surface péritonéale.

que la perméabilité de Y ostium uterinum a préservées de la dilatation kystique. Dans mes observations et dans celles de Kaltenbach et de Schauta, il y avait des antécédents certains de blennorragie. Ces auteurs attribuent une part peut-être exagérée à l’hypertrophie musculaire dans la production des coliques salpingiennes que nous décrirons plus loin1 ; on peut les observer quand l’hypertrophie des parois tubaires est pure-

1 Gl'siiakd ( Palholog . Anat. der weibl. Sexualorgane, \ 899, p. 431), considère que l'hypertrophie de la musculeuse dans les salpingites chroniques est tout à fait exceptionnelle; les libres musculaires seraient, au contraire, presque toujours atrophiées et remplacées par du tissu conjonctif néoformé.

Pozzi. — 4e édit.

bl5

INFLAMMATION DES ANNEXES DE L’UTÉRUS

ment conjonctive, et ces crises douloureuses paraissent dues à la compression des filets nerveux, à une périnévrite qui a élé parfaitement démontrée par les préparations de Sawinoff.

La seconde variété de salpingite chronique peut être appelée atrophique. L’infiltration cellulaire des parois tubaires, au lieu de donner naissance à un produit persistant, à une prolifération durable, comme

?'ig. 541. — Nodosités d'origine inflammatoire blennorragique, développées au niveau ne la portion interstitielle des deux trompes (F. Jayle).

dans le cas précédent, s’est, résorbée en produisant la rétraction des tissus par un véritable travail modulaire. Il ne s'agit probablement là que d’un stade plus avancé, et pour ainsi dire secondaire, de la pachysalpingile hypertrophique, passée à l'état de cirrhose de la trompé. Le tissu musculaire disparaît devant le tissu fibreux, tout l’organe se rétracte et se transforme finalement en un cordon dur et imperméable. Boldt1 a fort bien observé et décrit ces lésions (fig. 540). Il a vu plusieurs fois la lumière de la trompe complètement effacée par agglutination des parois. 11 rapproche la destruction complète de I épithélium, qui s'est

1 H. Q. Boldt. Attire Journ. nf, Obstet., fév. 1888, p. 122. — Voir, en particulier, la ligure 3 (atrophie de la trompe consécutive à une inflammation interstitielle), que je reproduis ci-dessus, et la figure 5 (transformation du muscle lisse en tissu conjonctif fibreux).

OOPI-IORO-SALPINGITE SANS TUMEUR KYSTIQUE. 817

alors produite, de celle qu'on observe dans les cirrhoses du foie et du rein.

Orthmann1 distingue, sous le nom de salpingite folliculaire, une lésion anatomique qui ne mérite pas de constituer une espèce distincte. Il s’agit de cavités kystiques contenues dans la paroi, lui donnant un aspect aréolaire. Cette formation pseudo-glandulaire est commune à toutes les formes d’inflammation de la trompe (fig- 537).

La salpingite interstitielle aiguë ou chronique peut s’accompagner de la production de nodosités ou nodules pouvant être disséminés sur le trajet de la trompe et plus particulièrement dans sa portion isthmique, vers son extrémité utérine (Chiari2, Reymond3), ou dans sa portion interstitielle (Jayle4). De forme habituellement un peu allongée, elles dépassent rarement le volume d’une noisette. Quelquefois on en trouve deux, l’une à côté de l’autre, séparées par un étranglement plus ou moins profond. Au niveau des cornes utérines elles sont souvent bilatérales (fig. 541). Leur aspect est variable : tantôt elles se distinguent des tissus environnants congestionnés par leur coloration blanche et leur aspect fibreux; tantôt leur aspect est bigarré, laissant voir, sur un fond d’un gris clair et de consistance molle, des taches et des traînées rouges; si elles sont petites, elles font seulement une légère saillie qui peut passer inaperçue, surtout si elles siègent dans la corne utérine où on les sent mieux qu’on ne les voit.

A la coupe, on trouve soit un nodule fibreux plein présentant au centre ou près de la périphérie la lumière de la trompe, soit un tissu blanchâtre fibreux, dur, sur lequel on relève des points gris-jaunâtres, de consistance plus molle, d’où l’on fait sourdre par pression une substance granuleuse ou purulente (fîg. 542). Ces nodosités, et en particulier celles des cornes utérines, sont fréquemment adhérentes à l’épi ploon ou à des anses intestinales. Histologiquement, les nodosités inflammatoires de la trompe présentent les lésions de la salpingite interstitielle avec, parfois, de petits abcès interstitiels (fig. 545). Ces nodosités inflammatoires se différencient par ces caractères histolog’ques des nodosités adénomyomateuses (voir tome I, p. 491 et fig. 546

1 OuTiisiANN in Martin. Die Kranhheiten der Eileitcr, 1895. — Voir aussi : Kleinhans, in Landbuch der Gynâkologie de J. Veit, t. III, p. 677.

2 Chiari. Zeit. f. Heilk., 1887, t. VIII, p. 457.

3 Reymond. Thèse, Paris, 1895.

4 F. J a y le et Th. Cohn. Rev. de Gyn. et de Chir. abd., 1901, p. ZZ1.

Fig. 512. — Coupe d’une nodosité d’origine inflammatoire blennorragique de la portion intersti tielle de la trompe. Au centre on voit de petits abcès miliaires; à droite est une adhérence à une frange épiploïque. (F. Jayle.)

818 INFLAMMATION DES ANNEXES DE L’UTÉRUS

cl 547). Chiari, Schauta' et .layle2 les regardent comme causées presque

Fig. 5 1" . — Coupe d'une nodosité inflammatoire blennorragique de la portion interstitielle de la trompe (F. Jayle et Th. Colin).

Dans l'angle supérieur droit de la figure on voit la coupe de la portion interstitielle de la trompe avec sa muqueuse a, infiltrée par des cellules embryonnaires, en partie détachée, dont les prolongements remplissent la lumière de la trompe, et sa couche musculaire circulaire e légèrement infiltrée. L’ensemble de la coupe montre, au milieu des faisceaux musculaires longitudinaux, coupés en sens différents, une infiltration embryonnaire diffuse disposée en nappes ou en traînées, qui paraissent suivre le trajet des vaisseaux lymphatiques; en plusieurs endroits les fibres musculaires sont complètement détruites; on est ainsi en présence de petits abcès interstitiels, b. En haut se voient des vaisseaux sanguins à parois épaisses, entourés par des cellules embryonnaires.

toujours par l’infection blennorragique; elles peuvent être d’origine tuberculeuse (Altertlium).

II. Lésions des ovaires. — L’ovaire, souvent indemne dans la salpingite catarrhale, est ordinairement lésé dans les cas de salpingite aiguë. Il est alors le plus souvent dévié, fixé par des adhérences dans le cul-de-sac de Douglas ou sur les côtés du bassin. Inversement, l'ovaire peut être le siège d’altérations diverses alors que la trompe est absolument saine.

1 Schauta. Arch. f. Gyn., 18S8, t. XXXIII, p. 27.

- F. Javle et Tu. Coiin. Revue de Gynécologie et de Chirurgie abdominale , 1901, p. 381. - — Voir aussi : IIegah. Deutsche med. Wochenschr., 1897, p. 715. — 0. von Fiianqüé. Zeitschrift fur Gcb. und Gynàk., 1900, t. XL1I, p. 4L — Ai.tkhtiujm. Beitrâge zur Gcb. und Gyn., 1898, t. I, p. 42, etc.

OOPHORO-SALPINGITE SANS TUMEUR KYSTIQUE.

Ovarite aiguë. — II n’est pas impossible que l’ovaire s’enflamme indépendamment de la trompe, mais ces faits constituent une exception très rare. En général, les lésions ovariennes sont plutôt en retard qu’en avance sur celles des trompes.

Le plus souvent l’ovarite aiguë a son point de départ dans une péritonite localisée, une péri-oophorite, et l’altération gagne de la périphérie au centre. Cette péri-oophorite peut cependant manquer et le point de départ de la prolifération siège alors dans l’épaisseur même de l’organe, autour des vaisseaux et des ovisacs.

Les agents infectieux peuvent être, dans ces cas, de nature très variée. On a rencontré dans l’ovaire le streptocoque (Schaffer1, Herzfeld et Menge2), le gonocoque (Wertheim5, Menge4, Langer8, von Rosthorn6), le bacterium coli et divers anaérobies, le pneumocoque (von Rosthorn7), le bacille typhique (Werth8). On a décrit des ovarites tuberculeuses (WolfP, Schottlaender10, Orthmann11, Guillemain12), actinomycosiques (Bostrôm15, Habel14, Stewart et Muir15).

On connaît encore assez mal les lésions initiales de Lovante aiguë. Paul Petit16 admet les formes suivantes, basées sur des faits bien observés.

a) Ovarite corticale. — Cette ovarite est secondaire à la péri-oophoritc. D’après Cornil et Terrillon17, celle-ci, qui est l’analogue de la vaginalite chez l’homme jBernutz), pourrait exister seule, le parenchyme ovarique restant intact et les lésions se bornant à des fausses membranes plus ou moins résistantes. Mais Lawson Tait ne partage pas cet avis et, pour lui, quand la couche superficielle de l’ovaire est atteinte, on trouve toujours des lésions à une certaine distance de la capsule; l’organe, dans son ensemble, est notablement augmenté de

1 Schaffer. Zwei F aile von Ov.'rialabcess nebst Mitteilungen iiber den baklericllen Befunl bei einigen Erkrankungen der Adnexa ( Zeitschrift f. Geb. u. Gyn., t. XX, p. 269).

2 Herzfeld et Menge, in Menge. Bakteriologie des weibliclien Genitalkanals. Leipzig, 1897.

3 Wertheim. Die ascendierende Gonorrhoë beim Weibe ( Arch . f. Gyn., t. XLI).

4 Menge. Loc cit.

6 Langer. Ueber corpus luteum Abcesse [Arch. f. Gyn., t. XXXIX, p. 87).

0 V. Rosthorn. Ueber die Folgen der gonorrhischen Infection bei der Frau. [Prad. mcd. Woch., 1892, nos 2 et 3.

7 Vos Rosthorn. Kapselcoccen im Eiter einesOvarialabcesses [Prag.med. Woch., 1894, n° 2). Voir aussi : Etheridge. Pneumococcous abscess of the ovary, etc. [Am. Journ. of mcd. Sc., 1806, vol. III, p. 377).

s Werth. Ueber posttyphôse Eiterung in Ovariencysten [Deut. med. Woch., 1893, p. 489).

9 W'olff. Ueber die Tuberkulose des Eierstocks [Arch. f. Gyn., t. LII, p. 235).

10 Schottlaender. Ueber die Tuberkulose des Eierstocks [Monats. f. Geb. und Gyn., t. V, p. 321 et 448).

11 Orthmann. Ueber Tuberkulose des Eierstocks [Zeitschr. f.Geb. und Gyn., t. XXXVII, p. 321).

12 Guillemain. La tuberculose de l’ovaire [Revue de chir., 1894).

i5 Bostrôm. Ziegler’s Beitràge zur path. Anat., t. XIX.

14 Babel. Virchoiv's Archiv, t. CXLVI.

15 Stewart et Muir. Edinburgli Hosp. Bep., vol. I.

16 Paul Petit. Ovarites et kystes de l’ovaire ( Nouv . Arch. d'Obst. et de Gyn., nov. 1898 p. 307). — S. Bonnet et P. Petit. Traité pratique de gynécologie, p. 245.

17 Cornil et Terrillon. Anat. et physiol. path. de la salpingite et de l’ovarite [Arch. ds vhys., nov. 1887, p. 529).

INFLAMMATION DES ANNEXES DE L’UTÉRUS

volume. Ces faits ont été absolument confirmés par des travaux plus récents.

b) Ovarite diffuse. — Pans l'ovarite diffuse1 l'ovaire, augmenté de volume, infiltré de liquide, est parsemé de kystes folliculaires à contenu séreux ou sanguinolent. Le stroma est le siège d'une infiltration embryonnaire dillusée en tous sens, plus prononcée cependant autour des follicules et des vaisseaux dont les parois sont épaisses, entourées d'un manchon de leucocytes.

c) Ovarite suppurée. — L’ovarite suppurée succède aux deux formes précédentes lorsque celles-ci n’aboutissent pas à la sclérose. Elle débute sous forme de collections miliaires disséminées dans l’épaisseur de l'ovaire. Celui-ci présente souvent une coloration blanchâtre, une consistance très ferme. A la coupe, l'ovaire peut présenter divers aspects (Manger2). O11 trouve parfois un abcès unique, qui peut être gros comme un œuf de pigeon, bien limité par une coque fibreuse qui le sépare du tissu ovarien, resté sain ou criblé de petits kystes. Pans d’autres cas, l’ovaire peut être creusé d’une multitude d’alvéoles d'où s’échappent des gouttelettes de pus; c’est alors une véritable éponge purulente. On peut enfin trouver une poche unique dont la face interne est irrégulière, tomenteuse, végétante, comme une vieille paroi d’abcès. A la périphérie on ne trouve plus rien qui ressemble à l’ovaire et il faut le microscope pour y retrouver quelques débris de tissu ovarien.

Ovarite chronique. — Au point de vue purement histologique on

Fig. 5£i. — Ovarite chronique scléreuse sans lésion salpingienne (S. Pozzi).

A. Ovaire droit. — B. Ovaire gauche : on voit à sa base deux petites nodosités détachées.

peut établir, avec Paul Petit, un certain nombre de divisions dans les ovarites chroniques. Bien que ces divisions ne correspondent pas à des formes cliniques bien distinctes, il n en est pas moins utile de les connaître.

* P. Petit. Loc. cit.

* Mauger. Contribution à l'étude de l'ovarite suppurce. Thcse de Paris, 1C0Û.

OOPI-IORO-SALPINGITE SANS TUMEUR KYSTIQUE.

a) Sclérose corticale. — L’ovaire est entouré de fausses membranes au milieu desquelles se rencontrent parfois des foyers sanguins analogues à ceux de la pachyméningite. La sclérose envahit l’organe sur une grande épaisseur ou se limite, et cela d’une façon très nette et très uniforme, à quelques millimètres de la surface. Les tissus sousjacents n’en sont pas moins voués à la désorganisation; l’obstacle A B

A. Ovaire (grandeur naturelle) ratatiné et montrant à sa surface tout un système de sillons et d’anfractuosités, lui donnant l’aspect de circonvolutions cérébrales. — 1, 1, 1. Sillons pénétrant plus ou moins profondément.

B. Le même, coupé en travers. — \. Couche corticale très nettement délimitée. 2. Point où cette couche est plus ou moins sclérosée, o. Micro-kyste, 4, 4. Corps jaunes.

apporté à la ponte et à la circulation veineuse du hile détermine l’hydropisie folliculaire et des faptus hémorragiques autour desquels se greffent des foyers secondaires de sclérose.

b) Ovarite chronique disséminée. — Elle est caractérisée par des plaques de sclérose qui ont pris naissance autour des vaisseaux et des follicules, ce qui revient au môme, d’ailleurs, car l’ovisac représente la région la plus vascularisée de l’ovaire. Il s’agit là probablement d’un processus assez lent, chronique d’emblée; on l’observe communément, avec ou sans ectasies vasculaires, dans les ovaires attenant aux volumineux fibromes utérins.

c) Sclérose totale. — Il peut arriver que tout l’ovaire soit envahi par l’inflammation interstitielle dont l’aboutissant est l’hyperplasie des éléments conjonctifs; au début cette sclérose n’est pas incompatible avec l’ovulation. Mais, si elle franchit certaines limites, les follicules sont comprimés et étouffés. La compression des filets nerveux1, produite de la môme façon, quand l’ovaire est atrophié par la sclérose, a été considérée comme la principale cause des accidents nerveux, pour lesquels on a fait l’opération de Battey2. Le plus souvent la condition immédiate de la sclérose paraît être une péritonite localisée, une périoophorite, et l’altération gagne de la périphérie au centre. Cette périoophorite peut cependant manquer (Nagel) et le point de départ de la

1 Une figure démonstrative a cté donnée par Mary A. Dickson Jones (Ain. Journ. of Obsl., fév. 1888, t. XXI. p. 164).

- Palmer Dudley. New York mcd. Journ., 11 et 18 août 1888, t. XLVIIT, p. 147 et 174.

prolifération est dans le tissu interstitiel même de l'ovaire. Le plus souvent, dans ce cas, 1 ovaire est diminué de volume, par suite de la

rétraction du tissu fibreux de nouvelle formation. 11 est ratatiné et sa surface montre tout un système de sillons et d’anfractuosités qui lui donnent l'aspect de circonvolutions cérébrales. Au microscope, on trouve un tissu de sclérose entièrement dense : le plus souvent on ne retrouve plus trace de follicules de de Graaf. L’albuginée est très épaissie et présente souvent une épaisseur de plusieurs millimètres1.

cl) Ovarite chronique hypertrophique. — Inversement à ce qui se passe dans la forme précédente, la sclérose de l’ovaire, au lieu d’être une sclérose atrophique et rétractile, peut, aboutir à une hypertrophie de l'organe.

L'ovaire, irrégulier, mamelonné, d’aspect mûriforme, peut ainsi atteindre le volume d’un œuf d'oie. L’hypertrophie scléreuse de l’ovaire est caractérisée par l'hypergénèse du tissu fibreux avec destruction des follicules.

L’hypertrophie est totale ou bornée à la périphérie de l’organe.

Au microscope, on trouve des lésions de sclérose plus ou moins accentuées avec raréfaction ou disparition complète des ovisacs. Mary A. Dixon Jones2 a trouvé dans un ovaire de ce genre, de la grosseur d’un œuf et granuleux à la surface, qui était prolahé et qui avait été enlevé par la castration, une lésion intéressante que j’ai déjà

Fig. n 16. — Ovarite scléreuse l\. Bouder).

A. Zone, corticale. — B. Follicule. — C. Couche profonde et vaisseaux. — D. Corps jaune. (Grossissement 20/1.)

1 Voir A. Martin, Die Krankheitcn der Einstôckc. — C. Gerhard. Path. Anat. der weibl. Sexualorgane.. — Pfannenstiel in .1. Veit. Handbnch der Gyn., t. III. p. 289.

2 Maiiy A. Dixon Jones. Loc. cit., p. 158 (voir la fig. 1 dessinée d’après une préparation de 3. Heitzmann). L’auteur rapproche l’hypertrophie de l'ovaire, résultant, de l’ectasie lympha- 3que, de la macrogiossie due à la même cause.

OOPHORO-SALPINGITE SANS TUMEUR KYSTIQUE. 823

signalée dans les lésions de la métrite chronique : l’ectasie lymphatique ; les lacunes étaient remplies de lymphe à peu près homogène avec quelques corpuscules lymphatiques; on y distinguait nettement une tunique élastique et un endothélium épais.

Indépendamment de l’hypertrophie scléreuse de l’ovaire, Lawson

Fig. 517. — Ovarite scléreuse (X. Bender).

A. Épithélium superficiel . — B. Zone corticale sclérosée dans laquelle il ne reste plus de follicules. C. Zone médullaire. — D. Corps jaune. (Grossissement 10 diamètres.)

Tait et Slavjansky admettent l’existence d’une hypertrophie vraie provenant de l’hypergénèse des éléments normaux de la glande et pouvant porter le poids de l’organe jusqu’à 60 et 70 grammes.

On s’est même demandé s’il n’existait pas une véritable hypertrophie vicariante, compensatrice, d’un ovaire, succédant à l’ablation de l’ovaire opposé. Le fait n’a point encore été nettement établi, en ce qui concerne la femme, mais Ribhert1 l’a parfois observé chez les animaux.

1 Ribbert. Ueber die compensatorische Hypertrophie der Geschlechtsdrüsen (Virchow' s Archivé. CXX, p. 247).

INFLAMMATION DES ANNEXES DE L’UTERUS

<?) Ovarite œdémateuse. — L'ovarite œdémateuse se rencontre surtout dans les cas de varicocèle pelvien. J’en ai donné pour la première fois une description succincte dans les thèses de deux de mes élèves1. Depuis lors des études histologiques ont complété nos connaissances.

L’aspect de l’ovaire œdémateux est caractéristique : il est doublé ou triplé de volume, sa consistance est molle, élastique. A la coupe on

Fig. 5 18. — Ovarite scléreuse (X. Bender).

A. Épithélium superficiel. — B. Zone corticale. — C. Ovisacs conserves. (Grossissement 180 diamètres)

trouve le stroma infiltré, gélatiniforme, et parsemé de petits kystes séreux qui font hernie sur son tissu mollasse comme des cabochons transparents (fîg. 549).

Le microscope révèle une sclérose profonde des vaisseaux, tant artériels que veineux, au niveau du hile; un processus inflammatoire actif portant sur les capillaires sanguins et lymphatiques (avec dilatation des fentes lymphatiques), une dilatation du stroma ovarien par l’œdème et la transformation des follicules en cavités interstitielles par bourgeonnement de leurs parois conjonctives et une ovarite subaiguë diffuse. Le travail de dissociation du tissu conjonctif peut être poussé assez loin pour donner lieu à la formation de pseudo-kystes décrits par Paul Petit2 d’après les pièces de mon service. Ces pseudo-kystes, ana-

1 G. Roussan. Du varicocèle pelvien. Thèse de Paris, 1802. — Delagnay. Des opérations conservatrices de l'ovaire. Thèse de Paris, 1892.

* P. Petit. Des lésions de l’ovaire dans le varicocèle pelvien (Nouv. Arch. d’obst. et de

OOPHORO-SALPINGITE SANS TUMEUR KYSTIQUE. 325

logues à la boule d’œdème physiologique, pourraient être confondus au premier abord avec les kystes folliculaires, mais ils s’en distinguent nettement par l’absence de paroi propre et leur effacement dès qu’ils sont ouverts.

f) Dégénérescence graisseuse. — On rencontre assez fréquemment, dans les ovaires suppures ou scléreux, de petits foyers de graisse. Dans certains cas, exceptionnels il est vrai, ces foyers peuvent s’étendre sur de grandes étendues de façon à transformer le tissu propre de l’ovaire

en un tissu analogue au fibro-lipome.

g) Ovarite micro-kystique. — Kystes folliculaires. — On a donné le nom d’ovarite

Fig. 519. — Ovarite œdémateuse micro-kystique.

micro-kystique ou d’oophorite folliculaire chronique à la lésion caractérisée par la présence de nombreuses cavités qui, variant du volume d’un grain de millet à celle d’un g: os pois, parsèment la surface de l’ovaire, et qu’on a souvent décrite dans les cas où la castration a été simplement faite pour des phénomènes douloureux. Ces cavités sont si petites qu’elles ne méritent pas de faire ranger ces lésions de l’ovaire dans la classe des ovarites kystiques; elles contiennent un liquide séreux, clair, parfois des caillots. Quelques auteurs voient là des altérations pathologiques non douteuses1. D’autres, en plus grand nombre, considèrent cet état comme n’ayant rien de morbide2. Il est,

gyn., 1891, p. 488). - — A. Pilliet. L’ovarite œdémateuse [Gaz. hebd. de méd. et de chir., 6 janv. 1894, p. 4). — Buuus et Kretsciimar. Àngiodystrophia ovarii. Stuttgart, 1877. — Kaufmann. Ueber Phlebektasien des Utérus und seiner Adnexae [Zeitschrift f. Geb. u. Gyn., t. XXXVII, p. 201).

1 Hecar et Kaltexbacii ( Loc . cit.) et L. Prociiownick ( Arch . f. Gyn., 1886, t. XXIX, n° 2, p. 185) ne leur attribuent une signification pathologique que si le stroma présente une prolifération inllammatoire.

2 Olshausen. Loc. cit. — D. Zeigler. Lehrbuch der allg . und spec. palh. Anatomie, 4e édit., 1886, p. 921. — I.eopoi.d. Arch. f. Gyn., 1883, t. XXI (fig. 19, 25 et 24). — XV. Nagel. Arch. f, Gyn., 1887, t. XXXI, n° 5, p. 327.

826 INFLAMMATION DES ANNEXES DE L’UTÉRUS

en effet, très vraisemblable que ces petites hydropisies folliculaires n'ont, par elles-mêmes, aucune signification inflammatoire, et on les

Fig. 550. — Ovarite chronique micro-kystique avec foyers apoplectiques (S. Tozzi).

A A' Corps jaune kystique. — B B' Foyers apoplectiques. — C C' Petits kystes folliculaires.

rencontre dans les cas où leur existence n’avait été révélée par aucun symptôme. Mais elles peuvent pourtant arriver à jouer un certain rôle

en créant par leur multiplicité une véritable vulnérabilité de l’organe et, de fait, on constate souvent de la sclérose interstitielle dans les ovaires qui en sont atteints1. Quoi qu’il en soit, on a sûrement abusé de cette dénomination de dégénérescence micro-kystique pour justifier l’extirpation d’organes qui auraient dû être conservés. Il faut la réserver exclusivement aux cas où les kystes follicu- Fig. sm. — ovante sciésB-kystique avec un ]ajres existent en très grand nombre

gros kyste folliculaire. # ®

0. Ovaire scléreux surmonté d’un gros kyste dailS toute 1 epaisseUi de 1 01 galle et folliculaire transparent. ]e transforment en un véritable tissu

aréolaire.

L’ovaire apparaît alors criblé de petites cavités, de dimensions iné-

1 Dans certains cas, il semble qu’il s'agisse non d’hvdropisie du follicule, mais d’hydropisie de l'ovule; alors, selon Toupet, on distingue très nettement, de la périphérie au centre du kyste : la couche de cellules cubiques de la paroi, une étroite zone granuleuse formée probablement de détritus cellulaires, une deuxième couche épithéliale péri-ovulaire, une membrane hyaline plus ou moins marquée qui correspondrait à la membrane vitelline, une masse granuleuse représentant le vitcilus devenu hydropique et offrant, en son milieu, un noyau avec nucléole. — Paul Petit. Loc. ait. — Note sur l’évolution normale et pathol. du follicule de de Graaf [Bull, el Mém. Soc. OLst. et Gyn., Paris, 11 juill. 1889).

OOPHORO-SALPINGITE SANS TUMEUR KYSTIQUE. 827

gales mais ne dépassant guère le volume d’une noisette. Il existe pour ainsi dire toujours, en même temps, un degré plus ou moins accentué de sclérose, et ainsi se trouve réalisée la variété la plus commune des altérations chroniques de l’ovaire : l’ovarite scléro-kystique.

C’est Rokitansky' qui a mis hors de doute, par ses observations, la réalité de la dilatation kystique du follicule de de Graal ; aussi quelques

A. Stroma ovarien. — B. Épithélium folliculaire. — • C. Épithélium desquamé. — 1). Liquide sérohématique. (Grossissement 150/1 .)

auteurs donnent-ils à cette forme anatomique le nom de celui qui l’a bien décrite.

Le kyste folliculaire ou hydropisie folliculaire forme une petite poche uniloculaire, allant du volume d’un grain de chènevis à celui d’une noix; c’est le kyste en miniature de Cruveilhier. Mais l’agglomération de plusieurs de ces poches peut, exceptionnellement, donnera l’ovaire la grosseur du poing ou d’une tète de fœtus (Rokitansky-Lawson Tait). La paroi est lisse, le liquide peu épais.

Chez le nouveau-né, on trouve parfois des follicules extrêmement développés vers le centre de l’ovaire; ils paraissent en rapport avec la poussée évolutive qui se fait là, au moment de la naissance.

1 Rokitansky. Lehrbuch lier palli. Anal., 8e cil., 1801, p. 419. Cf.: À. Fraikix. Thèse, Bordeaux, 1899.

Mais il serait abusif de donner à ces gros follicules le nom de kystes.

Les gros kystes folliculaires conglomérés qui transforment tout l’ovaire en une masse d’aspect cloisonné et multiloculaire constituent un type anatomique très défini qui correspond à un type clinique également bien caractérisé. Il y aurait, je crois, tout intérêt à distinguer très nettement, des autres kystes de médiocre volume, sous le nom de maladie kystique de l'ovaire, cette lésion si particulière par son évolution. Ces kystes conglomérés dont l'ensemble dépasse rarement

Fig. 553. — Ovarite scléro-kystique (X. Dender).

Paroi d’un petit kyste à un plus fort grossissement.

A. Thèque externe du follicule. — B. Revêtement épithélial formé de plusieurs couches de cellules cubiques. (Grossissement 200/1.)

le volume du poing ne sont nullement le premier stade d’une tumeur plus volumineuse, comme on le croyait autrefois, ils conservent indéfiniment leurs proportions moyennes, circonstance qui les sépare, au point de vue chirurgical, des kystes proligères de l’ovaire.

Le contenu des kystes folliculaires est clair ou citrin, parfois teinté de sang. Au microscope on constate que ces kystes sont limités par une membrane d’enveloppe fibreuse. Ils sont tapissés par une couche épithéliale formée de cellules cubiques, disposées irrégulièrement enplusieurs assises et qui ne sont autres que les cellules de la granuleuse du follicule. On retrouve assez souvent, en un point de la paroi kystique, un épaississement de cette couche épithéliale, qui représente évidemment le cumulus proliger ; on peut même parfois retrouver l’ovule, plus ou moins altéré.

A mesure que le kyste augmente de volume, le revêtement épithélial s’amincit et se trouve souvent réduit à une seule assise de cellules. Celles-ci ne tardent pas à se desquamer et, dans les kystes anciens, il n'est pas rare de trouver des portions plus ou moins