P H 0 R 0-S ALP IN GITE SANS TUMEUR KYSTIQUE
étendues des cavités kystiques entièrement dépourvues de revêtement épithélial.
J’ai extirpé un ovaire polykystique dans lequel une certaine quantité de poches, variant du volume d’une tête d’épingle à celui d’une
Fig. Soi. — Ovarite scléro-kvstique (X. Bender).
Coupe intéressant le cumulus proliger du follicule dilaté. — A. Cavité du kyste. — B. Cumulus proliger. — C. Ovule. — D. Stroma ovarien. — E. Corps jaune.
(Grossissement 900/1.)
noisette, étaient remplies d’un liquide séreux, tandis que d’autres contenaient une matière caséeuse ou lardacée, où l’examen microscopique, pratiqué par Toupet au laboratoire du professeur Cornil, a fait reconnaître du tissu myxomateux. La lésion était unilatérale, l’autre ovaire était scléro-kystique. Il y a là une sorte de dégénérescence secondaire des kystes folliculaires qui n’a pas, je crois, été décrite1.
1 Dans un travail documenté, vox Kahlden (Ueber die Entstehung einfaclier Ovarialcvsten mit besonderer Berücksichtigung des sogen. Hvdrops folliculi. Beitr. zur patli. Anat. und der allcj. Pathol ., t. XXX, n° I), soutient que la plupart des kystes dits folliculaires de l’ovaire ne se développent pas aux dépens des follicules de de Graaf mais dérivent d’enfoncement de l’épithélium 'germinatif. Ce serait des kystes par néoformation épithéliale et non pas des kystes par liydropisie folliculaire. L’opinion de von Kahlden contient assurément une part de vérité ; un certain nombre des petits kystes de l’ovaire dérivent, à n’en pas douter, de l’épithélium germinatif et ne sont autre chose que des kystes prolifères en miniature. Mais, en refusant d’admettre l’existence des kystes folliculaires vrais, l'auteur allemand va certainement trop loin. Il existe certainement des microkystes de l’ovarre qui prennent naissance par distension des follicules et dont la structure est, à ce point de vue, parfaitement caractéristique. C’est d’ailleurs l’opinion soutenue par Schic-
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Symptômes. — 11 est rare d’observer la salpingite aiguë en dehors d’une inflammation analogue de l'utérus. Le départ entre ce qni se rapporte à la première et à la seconde est donc difficile à établir d’une manière exacte. Le syndrome utérin, sur lequel je me suis si longuement étendu, occupe également le premier plan sur la scène
Fig. 553. — Kyste folliculaire de l’ovaire avec dégénérescence myxomatcusa (grossissement de 50 diamètres).
A. A. Tissu myxomateux lâche, vers l’intérieur du kyste. — B. Ii. Tissu myxomateux dense, vers la surface externe.
symptomatique; je noterai cependant les points spéciaux qui permettent de diagnostiquer l'inflammation des trompes et des ovaires.
La douleur offre le caractère de crises pseudo-névralgiques qui siègent à la région même des annexes ou à la région lombaire; il y a des irradiations en haut, vers l’épigastre, en bas, vers la cuisse ; parfois, mais nullement dans tous les cas, ce sont de véritables coliques qu’on a appelées salpingiennes, et leur cessation peut être marquée par l’évacuation d’une certaine quantité de muco-pus, provenant, quoi qu’on en ait dit, moins des trompes que de la cavité de
kei.é dans un mémoire très précis. (Ueber die Herkunft der Cysten der weiblichen Adnexe, ilirer Anhangsgebilde und der Adenomyome der lateralen Tubcnabschnitts.. Virchow's Archiv, t. CL1X).
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l’utérus dont les contractions réflexes ont été provoquées par les crises douloureuses.
La pression au niveau des annexes est pénible, par le palper abdominal et par le toucher vaginal. Si l’on comprime entre les deux mains l’ovaire enflammé, on réveille une douleur exquise (Gallard)', surtout à gauche, car c’est le côté gauche qui est le plus souvent atteint; de même, on sait que chez l’homme le testicule gauche est de beaucoup le plus vulnérable (varicocèle, épididymite, etc.). La plus grande fréquence de la déchirure du col à gauche et la propagation plus directe de l’inflammation qui se fait de ce côté, soit par endométrite ascendante, soit par lymphangite, peuvent être aussi invoquées.
La douleur au niveau des flancs et des lombes est souvent accompagnée de gastralgie et de vomissements; elle se manifeste, le plus ordinairement, au moment du molimen cataménial ; on observe exceptionnellement que les règles coïncident avec une période d’accalmie et que les crises se produisent dans l’intervalle (dysménorrhée intermenstruelle).
La ménorragie est un symptôme à peu près constant; mais il y a souvent des périodes assez longues d’aménorrhée, d’où une grande irrégularité dans la menstruation.
L’examen des organes enflammés est très difficile dans la salpingite aiguë, à cause de la douleur provoquée. On peut endormir les malades, si l’on a quelque hésitation et si l’on doit se décider à une intervention rapide ; on ne doit pas en effet négliger ce précieux auxiliaire pour l’investigation et s’en tenir à un seul élément de diagnostic, la douleur localisée2.
On fera la palpation des annexes en se conformant aux excellents préceptes de Schultze3. Pour l’examen du côté droit, on introduit l’index et le médius de la main droite dans le vagin, la main gauche étant placée sur l’abdomen; pour les annexes gauches, c’est l’inverse. La malade est couchée sur le dos ou mieux en position demidéclive (fig. 151), ses genoux sont relevés et ses cuisses placées dans la rotation en dehors : les muscles psoas sont ainsi tendus. On doit suivre comme point de repère le bord interne de ces muscles jusqu’au détroit supérieur et diriger alors l’exploration un peu plus en dedans, vers les cornes de l’utérus. On y rencontre une petite tumeur ovoïde, normalement de la grosseur d’une amande, qu’on saisit entre les deux
1 Dalché. De l'ovarite. Thèse de Paris, 1885. — Pour letude des symptômes, consulter encore A. Ferraxp. art. Ovarite du Diction, encyl. des sciences méd., Paris, 1882, t. XVIII, p. 760 et suiv. — 0. Terrillox. Salpingites et ovarites. Paris, 1891, p. 33 et suiv. — Ozexxe. Des Salpingites ( Arch . gén. de méd., mai-juin 1890).
s L. Ghampionnière. Bull. etMém.de la Soc. de chir., déc. 1888, p. 927.
3 B. S. Schultze. Zur Kenntnisse von der Lage der Eingeweide im weibliclien Beckcn [Arch. f. Gyn., 1876, t. IX, p. 262).
Pozzi — 4" édit.
INFLAMMATION DES ANNEXES DE L’UTERUS
mains. Une lésion des annexes ne peut guère échapper à une exploration bien conduite suivant ces règles.
Nôggeratli1 a proposé de faire l’exploration des trompes par le toucher vésico-rectal, et il a ainsi apprécié des détails qu’il serait évidemment impossible de reconnaître autrement; je ne saurais recommander ce moyen qui n’est pas dépourvu d’inconvénients. Quoique Hegar affirme pouvoir reconnaître au toucher la dégénérés cence micro-kystique de l’ovaire et la salpingite catarrhale, il fau. avouer que cette finesse de tact ne sera jamais l’apanage que d’un nombre infime de cliniciens. Toutefois, dans la salpingite aiguë, on percevra souvent bien plus facilement les lésions qu’on ne pourrait le penser d’après leur médiocre étendue, parce qu’il s’y joint de l’œdème périphérique qui double ou triple le volume de la trompe enflammée. Dans la salpingite chronique, on sentira la trompe comme un cordon résistant, immobilisé par des adhérences aux côtés du bassin. Quand, avec ces signes physiques et des antécédents avérés de métrite, on trouvera une douleur lixe localisée au niveau des annexes, offrant les caractères que j’ai indiqués, s’accompagnant de temps à autre de poussées aiguës de péri-salpingite que je décrirai plus loin, on pourra diagnostiquer une salpingite avec certitude; on soupçonnera la purulence si les phénomènes rationnels ont une acuité extrême et si le point de départ est une blennorragie récente ou réchauffée par une infection septique post abortum.
Diagnostic. — On év itera de confondre la douleur de la salpingite avec celle de la névralgie ovarienne, ovarialgie ou ovarie, qui est simplement un symptôme d’hystérie. Elle a son siège généralement à gauche, mais elle peut être bilatérale. Charcot a démontré qu’elle est souvent accompagnée d’anesthésie du même côté et d’attaques hystéro-épileptiformes. Cette douleur se manifeste spontanément pendant les attaques de grande ou de petite hystérie : la pression la réveille, et comme elle est fréquemment associée à la dysménorrhée d’origine nerveuse, on peut alors être tenté d’attribuer ce symptôme à une inflammation de l’ovaire2.
1 XôGGERATH.TIie vesico-vaginal and recto-vaginal touch (Amer. Journ. of Obstet., 1875, t. VIII. p. 123).
- C’est bien, suivant Charcot, dans l’ovaire et non pas seulement dans la région que siège la douleur. Ayant observé une grossesse chez une hystéro-épileptique atteinte d’ovarie prononcée, il a pu suivre l’ascension de la zone douloureuse, à mesure que l’ovaire s’élevait dans l’abdomen, entraîné par le développement de l’utérus. Les caractères de cette douleur ont quelque chose de spécial qui peut empêcher d’en méconnaître la nature. La pression progressive amène l’apparition d'une crise hystérique plus ou moins marquée, débutant par une constriction épigastrique, des nausées, des palpitations de cœur, l’accélération du pouls, la boule hystérique: puis surviennent des sifflements d’oreilles, une douleur vive à la tempe, une obnubilation de la vue, phénomènes marqués surtout du côté alfecté d’ovarie ; enfin, il peut y avoir perte de connaissance plus ou moins complète. D'autre part, une
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La façon dont la malade se défend contre la douleur provoquée par la pression est, par elle-même, caractéristique; dans les cas d’inflammation des annexes, la femme se plaint et se débat instinctivement par des mouvements destinés à écarter la main de l’explorateur : dans les cas d’ovarie, les mouvements n’ont rien de coordonné et affectent le type de convulsions irrégulières.
La névralgie lombo-abdominale, qui peut exister seule, et qui accompagne si souvent la métrite, a pour signe distinctif de siéger surtout dans la paroi abdominale et d’y être réveillée par une pression superficielle, spécialement aux points d’émergence bien connus des filets nerveux. La pression des annexes par la palpation bi-manuelle peut alors paraître douloureuse parce qu’on comprime en même temps les parois du ventre : il est facile de s’en assurer, en répétant successivement les deux modes d’exploration.
L’inflammation de l’utérus sera reconnue à ses signes spéciaux, sur lesquels je n’ai pas à revenir. 11 est rare qu’il n’en existe pas au moins des vestiges chez les malades atteintes d’inflammation tubaire caractéristique. J’ai déjà dit, en effet, que ces deux affections étaient rarement isolées. Même lorsqu’elle est prépondérante, la métrite s’accompagne très souvent d’un léger degré de salpingite ascendante, trop atténué pour donner lieu à des signes physiques appréciables par le toucher, pour mériter de prendre part à la dénomination de l’affection ou pour modifier le traitement, mais pourtant suffisante pour provoquer de la sensibilité des annexes.
Est-il possible de déterminer, dans l’oophoro-salpingite, d’après l’examen physique et indépendamment des commémoratifs, la part qui revient à la trompe ou à l’ovaire? C’est là, il faut l’avouer, un diagnostic le plus souvent impossible, et qui, du reste, heureusement, n’est pas nécessaire, au point de vue de l’indication opératoire L’altération scléro-kystique de l’ovaire peut, à la vérité, exister sans lésion salpingienne. Toutefois, les lésions des deux organes sont rarement dissociées. L’ovaire est même très souvent plus ou moins étroitement uni à la trompe par des adhérences, si bien que la tumeur qu’on rencontre est mixte, tubo-ovarienne. Il existe des cas, cependant, où le toucher, par la palpation bi-manuelle, permet de différencier le cordon épais que forme la trompe, de la tumeur oblongue que forme l’ovaire. Celle-ci est incomparablement plus mobile et plus détachée
pression énergique sur la région ovarienne peut faire avorter ou arrêter l’attaque. On doit, parfois, employer toute sa force pendant quelques minutes, pour vaincre la contracture des muscles de l’abdomen. 11 est difficile, d’après cet ensemble de particularités cliniques, de méconnaître la nature purement névralgique d'une pareille douleur : le diagnostic sera encore assuré par la présence d’autres névralgies, de paralysies, de contractures, d’attaques hystéro-épileptiques. On pourra, d'autre part, retrouver les stigmates de l’hystérie : zones hystérogènes (points sous-mammaire, dorsal), régions anesthésiques, rétrécissement du champ visuel, etc.
INFLAMMATION DES ANNEXES DE L’UTERUS
des bords de l’utérus; elle demande souvent, pour être trouvée, une assez longue recherche, et l’introduction profonde de deux doigts, index et médius, dans les culs-de-sac postérieur et latéraux du vagin; dans certains cas, la palpation bi-manuelle combinée au toucher rectal sera préférable. Outre ces caractères de forme et de mobilité, l’ovaire présente, quand il est enflammé, une sensibilité excessive, qui arrache un cri à la malade et provoque un mouvement de recul, dès qu’il a été seulement frôlé par le doigt explorateur. Enfin, c’est quand l’ovarite est prédominante, surtout des deux côtés, que la métrorragie ou la dysménorrhée sont le plus intenses, et qu’on observe des augmentations subites de la tumeur au moment des règles, soit qu’il y ait alors simple congestion ou qu’il se produise même une extravasation sanguine dans les cavités micro-kystiques1.
Les salpingites kystiques et les péri-salpingites seront reconnues d’après le volume, les caractères et les connexions de la tumeur, incomparablement plus volumineuse.
Toutefois, il n'est pas inutile de remarquer qu’à très peu de jours d’intervalle le clinicien peut rencontrer, tour à tour et à diverses reprises, soit la tumeur allongée et comme funiculaire de la salpingite aiguë ou chronique, soit la tuméfaction arrondie et plus ou moins diffuse de la péri-salpingit provoquée par une poussée aiguë de courte durée.
Marche et pronostic. — L’inflammation de la muqueuse des trompes est infiniment plus rebelle que celle de l’utérus. Quand l’élément septique s’est cantonné dans les replis multiples du tiers externe de l’organe, il est inaccessible aux moyens thérapeutiques directs, et, si la maladie guérit, on peut dire justement que c’est d’elle-mème et par destruction des microbes sur place. On sait que celte heureuse évolution naturelle n’est pas impossible dans d’autres régions. Elle peut donc se produire là aussi, surtout si un traitement attentif dirigé sur la muqueuse utérine, dont celle des trompes dépend anatomiquement et physiologiquement, met, pour ainsi dire, le siège autour de l'inflammation salpingienne et fortifie incessamment les éléments anatomiques des tissus dans leur lutte contre les microbes.
La guérison peut-elle se faire complètement avec restitution ad integruml Assurément; mais elle doit être excessivement rare. La trompe guérie d’une inflammation aiguë demeure le plus souvent très altérée. Les faits anatomiques, pareils à ceux qu’a observés Boldt, montrent aussi la possibilité d’une guérison avec atrophie;
* Eug. Bœckel. Gaz. mcd. de Strasbourg, 1801. p. 79. — F. Iïollin. De l’hémorragie de l’ovaire [Ann. de Gyn., nov. 1889, 1. XXII, p. 354).
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d’autre part, en clinique, la persistance des symptômes morbides, lorsqu’une fois les annexes ont été atteintes, prouve combien celte maladie est rebelle et laisse des vestiges tenaces.
Ce qui fait la gravité particulière de la salpingite aiguë ou chronique, ce sont les poussées de péri-salpingite (pelvi-péritonite) qui sont toujours imminentes. Il suffit d’une fatigue, d’un écart de régime, pour que les symptômes reçoivent un coup de fouet et pour que l’état de la malade devienne subitement plus sérieux. Lawson Tait pense qu’en pareil cas quelques gouttes de muco-pus sont tombées dans le péritoine et l’ont irrité. Quoi qu’il en soit de cette théorie, on constate alors au toucher un empâtement périphérique. Le plus souvent, la résolution est obtenue par le repos et des soins appropriés jusqu’à de nouvelles rechutes. Celles-ci peuvent aussi se produire durant des mois et même des années, remarquables chaque fois par la soudaineté de l’apparition et de la disparition des tumeurs inflammatoires, constatées dans les culs-de-sac. Ces tumeurs, formées par de petits noyaux assez circonscrits, éveillent la sensation de masses ganglionnaires, et ont été, par suite, attribuées par beaucoup d’auteurs à des ganglions enflammés sans autre constatation anatomique : d’où le nom d 'adénite péri-utérine, d’ adéno-hjmphite donné à cette affection1. Il n’existe pas de ganglions à ce niveau, par suite, pas d’adénite ; la tuméfaction aiguë doit être plutôt attribuée à la péri-métro-salpingite séreuse.
La stérilité ne parait pas être la conséquence fatale de la salpingite, qui peut guérir sans oblitération du pavillon. Cependant, quand une inflammation tubaire ancienne a oblitéré les deux trompes, la fécondation est impossible, et telle est sans doute la cause de la stérilité de la plupart des femmes de mauvaise vie.
Traitement. — Il ne suffit pas qu’une femme souffre avec persistance dans la région des annexes pour qu’on soit autorisé à pratiquer la laparotomie, dut-elle demeurer à l’état d’incision exploratrice. Après une période de véritables excès chirurgicaux, surtout à l’étranger où, selon l’expression d’Emmet2, « l’ablation des annexes était pratiquée d’un cœur léger par des gens compétents et incompétents », on est arrivé à ne plus faire si aisément le sacrifice de la fécondité des femmes et à essayer de guérir, au lieu d’extirper’.
1 Gu en eau de Mussy. Clin. Méd., t. I, p. 474. — Martineau. Leçons clin, suc les mal. de l'utérus , p. 779. — Coürty. Annal, (le Gyn., 1881, t. XV, p. 241. — J.-S. Carreau. Med. Record, 2 juill. 1881, t. XX, p. 5. — Emile Tillot. De l’adénite péri-utérine chronique en petits noijauxet de son traitement thermal. 1885. — A. Martin. Path. und Ther. der Frauenkr., 1887, p. 404.
2 T.-A. Emmet. Congrès de Baltimore, sept.. 1886 [Cenlr. f. Gyn., 1887, n“ 25, p. 570).
7’ Henry Coe. Is disease of the utérine appendages as frequent as it lias been represented to be? [Amer. Journ. of Obstet., juin 1886, p.561). — Saraii Post, W. Polk. New York med. Journ., 24 sept. 1887, et Am. Journ. of Obst., 1887, t. XX, p. 651. — P. Munde'. Amer. Journ. of Obstet., 1888, t. XXI, p. 150.
INFLAMMATION DES ANNEXES DE L’UTERUS
Le traitement de la tubo-ovarite catarrhale se confond, on peut le dire, avec celui de la métrite, connue celui de la pyélo-néphrite ascendante coïncide avec celui de la cystite qui lui a donné naissance. Repos absolu, purgatifs légers, antisepsie exacte du vagin, irrigations vaginales chaudes et prolongées : tels sont les premiers remèdes à prescrire. Les bains tièdes prolongés, les lavements au laudanum, à la valériane, au chloral, les suppositoires additionnés de divers analgésiques, sont de bons moyens de calmer la douleur.
On peut, comme je l'ai dit plus haut, conserver l’espoir de guérir la salpingite en même temps que l’endométrite; dans les cas récents la guérison de l’endométrite peut alors entraîner celle d’une salpingite concomitante. Toutefois le traitement intra-utérin doit être très prudent (dilatation, injections, drainage).
C’est simplement au traitement antiseptique de la métrite, bien plutôt qu’à une action mécanique problématique, et à une dilatation assurément bien indirecte de Y ostium uterinurn , qu’il faut rapporter les guérisons publiées par Walton, Gotlschalk, Doléris1, etc.
Le curettage, qui a été pourtant préconisé par beaucoup d’auteurs2 * 4, est, à mon avis, dangereux dans ces conditions, et peut aggraver l’inflammation des trompes ; il ne doit donc pas être fait dans la période aiguë de la salpingite, et surtout quand elle s’accompagne de péri-salpingite caractérisée par des noyaux douloureux dans les culs-de-sac vaginaux. 11 est préférable d’attendre que cet empâtement ait disparu sous l'influence des antiphlogistiques et du repos, ce qui a lieu très rapidement quand il ne s’agit pas d’une tumeur tubaire enkystée. Cette attente permet de trancher sûrement un diagnostic important. En effet, prôner la dilatation forcée et le curettage comme moyen curatif des exsudais périmétritiques, ainsi que l’ont fait Walton (de Bruxelles) et Poullet (de
1 Doléius. Évacuation artificielle des collections enkystées de la trompe par la dilatation permanente et le drainage utérin ( Comptes rendus Soc. de biol., 21 déc. 1888). Le diagnostic de collections enkystées dans les cas cités me parait plus que douteux; il s’agissait, sans doute, plutôt de ces noyaux d’œdème aigu périphérique qui compliquent souvent la salpingite et donnent la sensation d’une tumeur. C’est ce que Don: rus lui-même semble avoir reconnu plus tard, et ce dont il convient avec loyauté. « Je ne suis pas bien certain que, dans quelques-uns des cas où j'ai vu la dilatation de l’utérus et le curage faire évanouir, en quelque sorte.de semblables tumeurs, il ne s’agissait pas d’enkystements péritonitiques se-
condaires du bassin. » (Quelques points du diagnostic différentiel de l’oophoro-salpingite,
in Nouv. Arch. d'obst. et de gyn., août 1889, p, 355.)
4 Alex. Rizkallah. Étude critique du traitement des salpingites et, en particulier, valeur du curettage de l'utérus dans la salpingite catarrhale. Thèse de Paris, 1889. — M. Cuellaii. Du curettage utérin dans les affections péri-utérines . Thèse de Paris, 1891. — U. Tbélat. Bull, et Mém. de la Soc. de chir., 26 déc. 1888, p. 1035 et suiv. — Hélène Finiîelstein. De l'influence du curage de l'utérus sur les complications des endométrites. Thèse de Paris, 1889. — Le traitement indirect des complications tubaires de l’endométrite paraît avoir été d’abord décrit par Walton (Acad. roy. de Belgique, 50 juill. et 30 déc. 1887, et 28 janv. 1888); Drainage de la cavité utérine en cas d’abcès pelvien, Garni, 1888. — Poullet, de Lyon ( Lyon mèd., fév. et mars 1888), a formulé, à sa suite, des conclusions analogues, mais en leur donnant une plus grande extension.
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Lyon), c’est formuler un précepte dangereux. Le traitement de la métrite par le curettage a pu, dans certains cas, guérir ou améliorer la péri-salpingite séreuse en même temps que la salpingite. Mais ce traitement peut, dans des circonstances analogues, tuer les malades atteintes de pyo-salpynx méconnu, en amenant la rupture du kyste.
C’est encore à propos du traitement indirect qu’il convient de mentionner l’emploi de l’électricité dans certaines salpingites.
Il ne saurait plus être question de ponctions de poches purulentes à l’aide de trocarts d’électropuncture : ce sont des procédés actuellement oubliés ; l’électricité est nettement contre-indiquée dans tous les Cas d’annexite purulente1, de salpingite aiguë ou subaiguë, mais il n’en est pas de même dans les vieilles salpingites chroniques à poussées congestives. Ici l’application de courants continus pendant quelques semaines, le pôle positif étant appliqué dans le cul-de-sac vaginal correspondant à l’annexe malade, au moyen d’une électrode en charbon convenablement recouverte de coton hydrophile mouillé, peut rendre quelques services tant au point de vue de la sédation des douleurs que de la suspension des crises. Le procédé bien appliqué est, du reste, absolument inoffensif2.
Recommandée par certains auteurs dans l’ovarite scléro-kystique, l’électricité n’a jamais donné, à ma connaissance, de résultat sérieux. Il est cependant un cas où l’application vaginale du pôle néga tif permettrait d’obtenir des résultats favorables : c’est la présence d’adhérences jeunes et limitées; il existe, en effet, une action sclérolytique propre au pôle négatif dont l’existence est classique en électrothérapie.
On a signalé encore les bons effets des applications intra-utérines de courant galvanique et faradique dans les annexites catarrhales ou chroniques3. 11 n’est pas douteux que l’on a obtenu, de cette manière, des modifications très heureuses, mais il est probable que l’électricité agit, dans ce cas, non pas directement sur les annexes, mais en améliorant l’endométrite concomitante.
Le massage a été vivement préconisé pour toutes les inflammations de l’utérus et des annexes4. Ce moyen est loin d’être inoffensif. Je crois
1 Kehrer. Réunion des natur. et des méd. ail., Heidelberg, sept. 1889 [Centr. /’. Gyn., 1889, n° 42, p. 736).
2 Apostoi.t. Travaux cT électrothérapie gynécologique, 1894. — Kai.abine. Annales d'électrothérapie, septembre 1899, p. 536, et Iéna, 1901. — Gottsciialk, in Handbuch f. Pkysicaltherapie, Leipzig, 1901, t. IV, p. 219.
3 Apostoi.i. Loc. cil.
4 Seiffart. Die Massage in dcr Gynàk., Stuttgart, 1888. — Alf. Rescii. Thure Brandis heilgymnastische Behandlung weibl. Unterleibskrankheiten, 1888. — A. Semiannikow. Soc. obst. et gynéc. de Saint-Pétersbourg, 22 sept. 1888 [Centr. f. Gyn., 1889, n“ 5, p. 81). — Weissenberg [Centr. f. Gyn., n° 22, p. 380) propose aux opérateurs qui n’ont pas les doigts assez longs et assez déliés pour pratiquer commodément le massage, de se servir d'une tige de bois semblable à l’embout d’un spéculum et coiilee de caoutchouc, pour remplacer les doigts introduits dans le vagin comme point d’appui aux manipulations externes.
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qu'il faut uniquement le réserver aux cas de salpingite chronique, sans aucun soupçon de collection enkystée, car celle-ci peut être accidentellement rompue dans le péritoine, au lieu d’être vidée à travers Y ostium uterinum, selon les désirs du masseur. Dans le cas d’inflammation aiguë, le massage est plus nuisible qu’utile. En froissant des tissus friables et gorgés de sang, il peut amener des ruptures et des hémorragies 1 très dangereuses. Cependant, je conseillerai d’user de ce moyen pour les cas de résidus d’anciennes inflammations depuis longtemps éteintes, brides, adhérences, déviations cicatricielles, entretenant des douleurs pour lesquelles on a trop souvent eu recours d’emblée à la laparotomie.
En somme, le massage antiphlogistique doit suivre, en gynécologie, les règles analogues à celles que la chirurgie générale lui a imposées dans le traitement des arthrites, par exemple.
Le massage peut être remplacé par la sismothérapie2, qui consiste à imprimer aux organes pelviens des vibrations rapides, régulières, de peu d’amplitude, durant un espace de temps restreint. La sismothérapie peut être pratiquée à la main, ce (pii est bien difficile et demande une expérience particulière; elle est plus facilement obtenue avec des appareils dits vibrateurs, actionnés par un courant électrique d’un faible voltage. Le vibrateur le plus commode a été construit par Gaitfe. 11 se compose d’une dynamo genre Siemens, munie d’excentriques; la dynamo est montée sur un socle auquel est adapté un manche; un couvercle en métal recouvre le moteur et sert de surface vibrante; des bornes reçoivent les fils reliant l’appareil à la source électrique. Les séances sont quotidiennes ou espacées de 1 ou 2 jours; leur durée est de 10 à 20 minutes; elles peuvent, avec avantage, être précédées d’un peu d’exercice. La malade, après évacuation de la vessie et du rectum, est placée dans la position dorso-sacrée ou légèrement déclive. Le vibrateur peul être simplement appliqué sur la région hypogastrique, ou bien on introduit en même temps un doigt dans le vagin pour présenter à l’appareil les organes sur lesquels il doit être spécialement appliqué.
Les résultats sont, en général, éphémères; la majorité des malades retirent un bénéfice immédiat qui tient sans doute à la décongestion
1 H. Poi.k. [Amer. Journ. of Obst., fév. 1889, p. 12G) a signalé ces dangers d'hémorragie. d’effusion de pus, de rupture de kystes folliculaires, par le massage; il rapporte un cas d’hématome ainsi produit en une seule séance. Dührssen [Soc. obst. el gyn. de Berlin, 10 mai 1889, in Centr. /'. Gyn., 1889, n° 24, p. 417) cite le cas d’une femme qui avait été opérée par Gussbrow pour une tumeur ovarienne suppurée, avec péritonite. On trouva la trompe pleine de sang, ce qu’on attribua, ainsi que la péritonite, au massage auquel la femme avait été soumise peu auparavant. La malade succomba. — J’ai observé également [Bull, et Mém. de la Soc. de Chir., 1895, t. XXI, p. 52) un cas de pyosalpinx double dans lequel le massage avait provoqué à droite, une hémorragie intra-tubaire, à gauche l’expression hors de la trompe d’une petite quantité de pus qui s’était heureusement enkysté.
2 F. Javle et de Lacroix de Lavaletie. La sismothérapie en gynécologie. Rev. de Gyn. et de Chir., abd., 1899, p. 645.
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pelvienne et à l’amélioration de l’atonie intestinale; mais si les lésions sont un peu accentuées, l’amélioration est des plus transitoires et ne dure pas au delà de quelques mois.
Si tous les moyens thérapeutiques ont échoué, au bout d’une attente suffisante, on est autorisé à avoir recours à une opération radicale, l’oophoro-salpingectomie.
Il ne faudrait pas hésiter à la pratiquer sans retard, lorsque l’intensité des symptômes fait soupçonner une salpingite purulente pouvant devenir rapidement menaçante pour la vie. Il ne faut pas non plus proscrire l’opération, quoiqu’on doive alors être beaucoup plus réservé, dans les cas de tubo-ovarites chroniques, non purulentes. Ces lésions, en effet, tout en ne menaçant pas l’existence, la rendent souvent insupportable par les douleurs presque incessantes qu’elles occasionnent et le retentissement qu’elles entraînent sur l’état général.
L’incision abdominale doit être la règle. La technique de la laparotomie pour oophoro-salpingite sans tumeur kystique ne diffère pas de celle que j’ai donnée pour la castration dans la dysménorrhée (v. p. 788).
L’incision vaginale a été, autrefois, prônée surtout par Gaillard Thomas et par Byford, en Amérique, par Gottschalk ', en Allemagne, et par Picqué2, en France. Cette opération a été remise en faveur par Diihrssen3, sous le nom de cœliotomie vaginale, et par Martin4, sous la forme de colpotomie antérieure. Ces différents auteurs font une incision vaginale transversale , comme dans le premier temps de l hystérectomie vaginale, soit anlérieure (colpotomie antérieure), soit postérieure (colpotomie postérieure). Le Dentu et Pichevin3, reprenant l’incision de Mackenrodt pour Fhystéropexie vaginale (v. p. 681), tracent une incision médiane et longitudinale . Quels que soient le siège et le sens de l’incision vaginale, on pénètre dans le péritoine et, avec ou sans bascule de l’utérus dans la plaie, on attire les annexes dans la plaie et on les extirpe après ligature.
Sans doute, la cœliotomie vaginale peut être bonne dans certains cas spéciaux, mais elle ne me parait offrir ici aucun avantage sérieux et présente de grands inconvénients quand il survient la moindre complication opératoire r’.
1 Gottschalk [Soc. obstét. et gyn. de Berlin, 13 fév. 1891, in Centr. f. Gyn., 1891, n° 13, p. 26) se déclare partisan de l’ incision vaginale pour les ovarites suppurées, toutes les fois que le siège de la tumeur le permet.
* Bonnecaze. Valeur et indications de l'incision vaginale appliquée à l'ablation de certaines petites tumeurs de l'ovaire et de la trompe. Thèse de Paris, 1889.
3 Dührssen. Ueber eine neue Méthode der Laparotomie ( vaginale Rœliolomie). [Zeitsch. f. Gcb. u. Gyn., 1894, t. XXVIII, p. 402).
4 A. Martin. Die Colpotomia anterior ( Monals . f. Geburts. u. Gyn., 1895, t. II, p. 109. — Brit. med. Journ., 4 janvier 1890.
6 Le Dentu et Piciievin. Congrès de Gynécologie de Bordeaux, 1895, et Sem. Gyn., 1896, n” 20.
6 P. AVendeler. Ueber die Colpotomia anterior und ihre Erfolge ( Berl . klin. Woch., 1830, n° 1).
INFLAMMATION DES ANNEXES DE L’UTERUS
Dans certains cas, on s’est borné à la rupture des adhérences, avec libération et redressement de l’utérus et de ses annexes*. F. Ilowitz2, J.-L. Championnière5, Terrillonb Polk5, etc., ont préconisé cette pratique opératoire.
Polk6, ayant vu, dans une opération où il n’avait enlevé qu'une trompe, après avoir fait la manœuvre précédente, la malade guérir complètement, quoique l’oviducte laissé en place présentât des signes manifestes d inflammation, a proposé d'exprimer simplement le contenu mucopurulent des trompes malades, de laver le péritoine et de refermer l’abdomen après avoir fait, s’il était nécessaire, l’hystérôpexie pour empêcher la rétrollexion de se reproduire.
Monde7 s’est théoriquement rallié à cette conduite, et a ajouté à l'expression des trompes l’idée d’en faire le cathétérisme et le lavage par le bout abdominal, avec une solution chaude à 1/5000 de sublimé.
Martin8 ne s’est pas borné à détruire les adhérences, il a pratiqué l’ouverture de l'extrémité oblitérée de la trompe et en a même refait le pavillon, réalisant ainsi la salpingostomie. Je reviendrai, du reste, sur ce point dans le chapitre suivant (v. p. 874).
Sans doute, il est à craindre qu’on ne tombe d’un excès dans l’autre, et qu’après avoir été trop prompt à enlever, on ne substitue à l'extirpation des opérations ingénieuses, d’une efficacité illusoire ou précaire. Cependant, les heureux résultats de l’hvstéropexie simple, après rupture d’adhérences, dans des cas où il existait manifestement de la salpingite et de la péri-salpingite, montrent qu’on a certainement sacrifié bien des trompes et des ovaires qui auraient pu être conservés. Le redressement de l’utérus, la libération des annexes et le nettoyage antiseptique du petit bassin, qui est la conséquence forcée de cette opération, ont diminué le nombre des oophoro-salpingectomies.
On peut, sans doute, réserver l’extirpation des annexes non kystiques à trois classes de cas : 1° les ovarites et les salpingites où l’on est en droit de craindre la présence du pus et ses conséquences; 2° les ovarites scléro-kystiques douloureuses; 5° les salpingites chroniques parenchy-
1 B.-E. IIadra, d’Àustin, Texas [Journ. of the Amer. med. Assoc., 20 juin 1885), a reproduit les principaux points de sa communication, pour établir, à propos de ce mode opératoire, ses droits de priorité sur Polk, dans un article postérieur : Remarks on intraperitoneal adhesion (Amer. Journ. of Obst., sept. 1887, p. 957).
2 F. IIowitz (de Copenhague). Hosp. Tidende, 1889, t. VII, n° 27, p. 777 et n° 28, p. 80G (Anal, in Gèntr. f. Gyn., 1889, n° 51, p. 549).
3 J.-L. Championnière. Bull, et Mém. de la Soc. de Cliir., 5 déc. 1888, p. 927
4 0. Teruili.ox, Annal, de Gyn.. 1889, t. XXXI, p. 348.
5 Poi.k. Certain operations designed to preserve the uterine appendages f Amer. Journ. of Obst., 1891, t. XXIV, p. 1043).
6 W. M. Polk. Am. Journ. of Obst., juin 1887, t. XX, p. 50.
7 Mdndë. Amer. Journ. of Obstet., fév. 1888, t. XXI, p. 159.
s A. Martin. Ueber partielle Ovarien und Tubenexstirpation (Vollanann’s Samml. hlin. Vortrage, 1889, n° 545). — \Y. A. Frecnd (ibid., 1888, n°. 523) avait proposé une conduite semblable.
OOPHORO-SALPINGITE KYSTIQUE.
mateuses où, malgré la marche peu menaçante des lésions, il y a lieu de faire l’opération pour remédier aux accidents ménorragiques, dysménorrhéiques et nerveux réflexes.
L’ablation des annexes enflammées, ne contenant qu’une petite quantité de mucus ou de muco-pus, sans transformation en poche purulente ou pyo-salpinx, est, on peut le dire, une opération extrêmement bénigne. La réserve n’est pas commandée par la gravité de l’intervention, mais plutôt par la stérilité qui en est la conséquence.
OOPHORO-SALPINGITE KYSTIQUE
Anatomie pathologique. — 1. Salpingite kystique. — Suivant que le contenu de la trompe est purulent, séreux ou hématique, la salpingite kystique prend les noms de pyo-salpinx, hydro-salpinx, hémato-salpinx.
Le pyo-salpinx, ou kyste purulent’ de la trompe, est une conséquence de la salpingite purulente, en particulier de l’infection blennorragique ou de l’infection puerpérale, cette dernière agissant principalement post abortum. Lawson Tait1, puis Freund2 ont attaché une grande importance, comme je l’ai déjà dit, au développement incomplet, à l’état infantile de l’oviducte, qui le prédisposerait à s’oblitérer et à se transformer en kyste.
La trompe, dont l’extrémité externe est fermée par une agglutination et une sorte d’intussusception des franges du pavillon, est dilatée dans ses deux tiers externes, plus rarement dans sa presque totalité ; il reste le plus souvent une longueur de 1 à 2 centimètres près de la corne de l’utérus, où elle a conservé à peu près sa grosseur normale, tout en y présentant une dureté plus grande. On peut aussi observer au niveau de la corne une ou plusieurs nodosités (v. fig. 5-41, p. 816). Le pavil-
Fig. 556. — Pyo-salpinx adhérent à un ovaire scléro-kystique (S. Pozzi).
T. Trompe dilatée. — 0. Ovaire scléro-kystique.
1 Lawson Tait. Traité des maladies des ovaires, trad. franc., Paris, 1886, p. 78. — Brit. med. Journ., 16 avril 1887, t. I, p. 825.
* W. A. Freund. Samml. /clin. Vortr., 1889, n° 523.
INFLAMMATION DES ANNEXES DE L’UTÉRUS
Ion est parfois adhérent à l’ovaire qui se fusionne plus ou moins intimement avec le kyste (fig. 55b) ; il est très rare de trouver ce pavillon intact et libre, dépassant la poche purulente oblitérée en dedans de lui, plus près de l'utérus. Des fausses membranes sont disséminées autour £e la trompe et de l’ovaire qu’elles fixent le plus souvent en arrière, dans le cul-de-sac de Douglas. L’utérus lui-même est, par suite, ordinairement dévié. La trompe gauche est à peu près con-
I. Partie dilatée de la trompe formée par son extrémité externe oblitérée ton ne voit plus trace du pavillon. — 2. Partie moyenne épaissie et recourbée. — 3. Section de la trompe près de l’extrémité utérine; au-dessous on voit les débris d’une adhérence.
stamment plus anciennement atteinte et plus altérée que la droite.
Les dimensions des kystes sont très variables; on en a cité qui étaient gros comme une tète de fœtus1, une noix de coco5. Mais ordinairement, ils ne dépassent pas le volume d’une petite poire dont ils affectent la forme; souvent ils sont un peu contournés sur eux-mêmes, en cor de chasse (fig. 557). Leur couleur est blanc jaunâtre. L’épaisseur de la poche est variable: il existe fréquemment un point faible qui correspond aux adhérences de celte poche en arrière; aussi a-t-on beaucoup de peine à 11e pas crever le sac, à ce niveau, en le décortiquant. La surface interne est tomenteuse; le pus est ordinairement crémeux et jaunâtre; il présente une odeur fétide quand les adhérences avec le rectum sont intimes.
On peut voir un kyste du ligament large ou de l’ovaire, immédiate-
1 Dagron. Bull, de la Soc. anat., 1888, p. 20 (avec fig.); opération par L. Champiohnière. La tumeur avait la forme d’une cornemuse ou d’un estomac et contenait approximativement 1200 grammes de pus. Elle est aussi figurée dans les Bull el Mém. de la Soc. de Chir., 18 janvier 1888, p. 66.
2 J. W. Elliot. Boston mcd.and surg. Jourti., 21 avril 1887, t. CXVI, p. 378.
OOPHORO-SALPINGITE KYSTIQUE.
ment situé sous la trompe enflammée, suppurer à son tour et même se mettre en communication avec elle1.
Au microscope, on trouve la surface interne recouverte de végétations ramifiées analogues à celles delà salpingite aiguë catarrhale,- mais deux ou trois fois plus épaisses, ce qui est dû à l’infiltration infiniment plus abondante de leur stroma par des cellules embryonnaires. Elles sont tapissées par une couche simple de cellules cylindriques qui a persisté dans le fond des anfractuosités qui les séparent. Les couches profondes de la muqueuse sont riches en cellules fusiformes. Plus près de la surface, existe une zone d’infiltration cellulaire si abondante qu’elle donne l’apparence d’un tissu de granulation. Les parois de la trompe, dans le point non dilaté, qui, à l’œil nu, parait relativement sain, sont aussi infiltrées de cellules embryonnaires; partout la dilatation des vaisseaux est notable.
Dans les pyo-salpinx, il peut exister une certaine perméabilité du bout utérin de la trompe. On a dit que, dans cette variété profluente, les parois étaient plus épaisses; cela paraît tenir à ce qu’elles ne sont pas alors distendues à l’excès. On a aussi prétendu que l’hypertrophie des fibres musculaires pouvait, alors, assurer l’évacuation de la poche. Cela 1,1 est très douteux.
Il semble probable que le pyosalpinx puisse se transformer en kyste séreux et parfois en kyste hématique. Lorsque, sans doute par la destruction spontanée des , germes, le travail phlegmasique s’est arrêté, l’abcès de la trompa peut, comme un abcès froid, se changer en une collection séreuse
Fig. SjS. — • Paroi de pyo-salpinx (X. Bander).
A. Muqueuse avec épithélium partiellement conservé. — B. Musculeuse. (Grossissement -tO/l.j
par une sorte de clarification du pus dont les éléments solides se dépo-
' .1. XV. Ei. mot. A case of clironic snlpingitis ; tubo-ovarian cyst acutely inflamed; hemorrhage into the cyst [Amer. Journ. of Obstet., févr. 1887, t. XX, p. 141, avec lig.).
INFLAMMATION DES ANNEXES DE L'UTÉRUS
sent sur la paroi, tandis que la partie séreuse augmente. Telle paraît être l’origine de la grande majorité des hydrosalpinx. Enfin la rupture des jeunes vaisseaux des parois de la poche d’un ancien pyo-salpinx l'a parfois remplie de sang.
il peut se faire que, la trompe étant, du reste, plus ou moins altérée
Fig. 5o9. — Salpingite tubeiculeuse.
•loupe perpendiculaire à la paroi de la trompe (vue d’ensemble).
1 . Villusités de la trompe, plus ou moins soudées et laissant entre elles des cavités irrégulières plus ou moins considérables. 2. Épithélium cylindrique à cils vibra tiles 5. Mucus. 4. Follicules tuberculeux avec cellules géantes. 5. Follicule sans cellule géante, ù. Vaisseau oblitéré. 7. Paroi de la trompe. 8. Gros vaisseau plein de sang coagulé. 9. 'tissu des villosités infiltré de nombreuses cellules embryonnaires plus abondantes au voisinage des follicules.
et offrant les signes d’une inflammation interstitielle chronique, l’ovaire soil seul transformé en une cavité purulente, ou présente des abcès circonscrits. En pareil cas, l'inflammation s’est souvent propagée par
OOPHORO-SALPINGITE KYSTIQUE. 845
adhérence et inoculation venue de la trompe, atteinte la première, et qui a sans doute spontanément évolué vers l’inflammation chronique, tandis que la suppuration continuait à se faire dans l’ovaire. D'autres fois, ces organes étant restés très éloignés l’un de l’autre, on doit admettre l’infection ovarienne indirecte, par voie lymphatique. Quoi qu’il en soit, il est probable que la formation d’abcès dans l’ovaire, par contagion tubaire, est ordinairement favorisée et comme préparée nar
(Un point de la figure 559 fortement amplifié.)
1. Tissu des villosités avec nombreux éléments embryonnaires arrondis. 2. Villosités coupées en travers. 3. Épithélium à cellules disposées sur plusieurs rangées, et cylindriques dans la partie profonde. i. Six cellules géantes de volume variable. 5. Cellules proliférées.
un petit kyste préexistant, kyste folliculaire ou kyste du corps jaune, ou même simplement par la dégénérescence micro-kystique.
Le pyo-salpinx peut coïncider avec des tumeurs utérines, corps fibreux et cancer.
L’abcès froid de la trompe, ou pyo-salpinx tuberculeux, se reconnaît assez difficilement lorsqu’il n’existe pas en même temps des lésions similaires de l’ovaire, de l’utérus ou du péritoine. Mais la plupart du temps il existe, sur le péritoine voisin, des granulations tuberculeuses caractéristiques; quant aux masses caséeuses contenues dans la trompe, elles pourraient être produites par une simple inspissation du pus, et l’on sait que cet aspect phymatoïde, auquel les anciens attachaient tant d’importance, n’a qu’une très médiocre valeur. Le microscope seul peut trancher la question, en décelant l’architecture cellulaire spéciale du
follicule tuberculeux (fig. 559, 559 et 560) avec ses zones nucléaires groupées autour de la cellule géante, et surtout le bacille de Koch. Ilegar, Orthmann Font rencontré; mais, comme le gonocoque de Neisser, dans la blennorragie, il peut manquer (parce qu’il a disparu) sans qu'on puisse, pour cela, affirmer que la lésion n’est pas spécifique.
L'hydro-salpinx1 ou hydropisie tubaire est, au point de vue anatomique, la lésion de la trompe la plus anciennement connue. Mais il n’est pas douteux qu’on l’a souvent confondu avec certains kystes tuboovariens où la trompe n'est nullement dilatée elle-même, mais seule-
occlusa, selon qu’il y avait ouverture ou occlusion de l’extrémité interne.
Le liquide de l’hydro-salpinx est généralement citrin et transparent;
1 Une figure très démonstrative de l’hydro-salpinx a été donnée, il y a près de deux siècles, par Abraham Cyi'runus dans sa Lettre rapportant l’histoire d’un fœtus humain de 21 mois, Amsterdam, 1707, p. 22. Celle lésion fut trouvée sur le cadavre d’une femme devenue stérile, après un accouchement laborieux.
Une autre figure analogue existerait dans Dekker, Exercilaliones praclicæ, Leyde, 1695, d’après J. Greig Smith. Abdominal suryery, Londres, 1887, p. 157 (en note).
- Froriep. Beobachtung einer wahren Saekwassersucht der Fallopischen Trompeten [Med. Zcit., Berlin, 1834, n° 1, p. 5 etsuiv.).
ment allongée, hypertrophiée, et soudée avec un kyste ovarique, et communiquant avec elle. Ainsi s’expliquent les dimensions colossales que certains anciens auteurs attribuent à des hydro-salpinx. Il est douteux que ces tumeurs puissent dépasser le volume d’une tète de fœtus. Le plus souvent, elles atteignent seulement celui d’une petite poire (fig. 561). Leur aspect est lisse, leur couleur blanc bleuâtre; les parois sont très minces,
p transparentes par places, papyracées. Dans quelques cas? la trompe ne se distend pas d’une façon égale en tous ses points et l’hydro-salpinx présente des coudures sigmoïdes (fig. 562). II y a, généralement, peu de fausses membranes périphériques, ou bien elles sont minces et distendues.
Fig. 561.— Hydro-salpinx en forme de sac (S. Pozzi). T. Trompe dilatée. — P. Vestiges du pavillon complètement oblitéré.
Froriep2, qui a bien étudié cette lésion autrefois, divisait Vliy drops tubæ en deux espèces, aperta et
OOPHORO-SALPINGITE KYSTIQUE. 847
il est quelquefois teinté de sang ou bien trouble et tenant en suspension des flocons fibrineux ou puriformes. Ce liquide est fortement albumineux.
A l’examen histologique, la paroi des hydro-salpinx apparaît formée par une couche mince et dense de tissu conjonctif; les éléments musculaires ont presque complètement disparu.
L’épithélium est conservé pendant assez longtemps, mais les cellules sont considérablement modifiées dans leur forme. Elles perdent leurs cils vibratiles, s’aplatissent peu à peu
. 5G2. — Hydro-salpinx avec coudures sigmoïdes de la trompe (S Pozzi). C. C. Coudures de la trompe dilatée. — 0. Ovaire. — P. Pavillon oblitéré et distendu.
Fig. 563. — Hydro-salpinx double. Renversement interne des annexes droites (S. Pozzi).
au point de présenter, par places, un aspect endothélial. A la longue le revêtement épithélial arrive à disparaître à peu près complètement. On
Pozzi. — 48 édit.
INFLAMMATION DES ANNEXES DE L’UTERUS
en retrouve cependant presque toujours des débris au voisinage de la base d’implantation des petites végétations disséminées sur la surface interne de la poche kystique.
On a beaucoup discuté au sujet de l’origine des hydro-salpinx. Il semble bien que, dans la majorité des cas, l’hydro-salpinx soit l’aboutissant d’une inflammation ancienne. Cependant certains auteurs pensent que l’hyperémie de la muqueuse tubaire peut suffire à produire un hydro-salpinx, en dehors de toute inflammation ; ils rappellent à
Fig. S64. — Hémato-salpinx double dans un cas de fibrome de l’utérus. (Côté gauche, vu par derrière.)
ce propos que l’hydro-salpinx est une complication fréquente des fibromyomes de l’utérus '.
Kehrer2, Landau3, Woskressensky4, Domasehewitch5, Josephson6, von Rosthorn7, ont tenté de résoudre cette question par l’expérimentation. Mais les résultats de ces expériences ont été très inconstants. 11 semble en ressortir, toutefois, que l’oblitération de l’orifice utérin de la trompe ne suffit pas à produire un hydro-salpinx et qu’il faille faire intervenir toujours une hypersécrétion catarrhale de la muqueuse tubaire, hypersécrétion qui peut être, parfois, d’ordre purement
4 Voir à ce propos : Pompe van Meerdervoort. De l’étiologie de l’hydro-salpinx. Rev. de Gyn. et de Chir. abd., 1901, 11“ 4, p. 589. — Handles. A case of hydrosalpinx of an accessory Fallopian tube due to twisting of the pedicle. T vans, of lhe obst. Soc. of London, 1903, vol. VI, p. 157. — White. The nature of hydrosalpinx. Journ. of Obst. and Gyn., 1903, n° 3.
i Kehrer. Versuche über Kastration und Erzeugung von Hydrosalpinx Beitriige zur lelin, und expcr. Gcb. und Gyn., Giessen, 1887, p. 282.
3 Landau, l’eber Tubensacke. Arch. f. Gyn., t. XL, p. 1.
* Woskressensky. Experinientelle Untersuchungen über die Tyo- und Ilydrosalpin.xbildung bei den Tieren. Centr. f. Gyn., 1891, p. 849.
6 Domaschewitcii. Centr. f. Gyn., 1893, p. 938.
6 Josephson. Centr. f. Gyn., 1893, p. 907.
7 Von Rosthorn. Verhandlungen dcr deulschen Gesellschaft fur Gynàhologie, 1892, t. IV, p. 327.
OOPHORO-SALPINGITE KYSTIQUE. 849
congestif, mais qui reconnaîtra, le plus souvent, une origine inflammatoire.
Je placerai ici quelques détails relatifs à une variété de kystes, dits kystes tubo-ovariens, qui méritent d’être distingués et classés, par suite d’une particularité morphologique importante qu’ils doivent à leurs connexions acquises avec la trompe. L’ovaire kystique est, dans ces cas-là, greffé à la trompe dilatée qui communique avec lui, en sorte
Fig. 505. — Hémato-salpinx double dans un cas de fibrome de l’utérus. (Coté droit, vu par derrière.)
que la cavité, généralement très infléchie en forme de cornue, est constituée par une portion tubaire et une portion ovarienne. C’est Richard1 qui le premier a donné une bonne description de cette variété anatomique.
Généralement, ce sont des petites tumeurs de l’ovaire (kystes du follicule de de Graaf) qui sont ainsi soudées à la trompe dilatée, en sorte que leur volume n’est ordinairement pas considérable. Mais Hildebrandt et Olshausen ont vu des kystes tubo-ovariens formés par des kystes prolifères, ayant par suite de très grandes dimensions, et deux autres cas de ce dernier auteur se rapportent vraisemblablement à des
1 A. Richard. Mém. de la Soc. de chie ., 1S53, t. III, p. 121. — Bull, de l'Acad. de méd., 1856, t. XXI, p. 356. — Bull. gén. de Thérap., 1857, t. LII, p. 152. — Voir aussi à ce sujet : Lardé. Bull, de la Soc. anat., mai 1857, p. 141. — Rokitansky. Allg. Wien. med. Zeit., 1859, n° 55. — IIennig. Monats. f. Geb., 1862, t. XX, p. 128. — Hildebrandt. Die neue gynàli. Univeraitàts /. linik zu Kônigsberg. Leipzig, 1875, p. 109. — Thorntox. Trans. of the obstet. Soc. of London, 1879, t. XXI, p. 119. — H. Burnier. Zeitschr. f. Geb. u. Gyn., 1880, t. V, p. 557, et 1881, t. VI, p. 90. — Wachsmuth. Dissert, inaug. Halle, 1885. — Terrillon. Progrès med., 1888, n° 49, p. 472.
INFLAMMATION DES ANNEXES DE L’UTERUS
kystes du ligan.ent large1. Celte variété peut donc se surajouter, pour ainsi dire, à toutes les espèces de kystes.
La trompe reste ordinairement perméable, ce qui permet au liquide de s’écouler dans l’utérus, dès que la pression dans la poche devient exagérée. Ainsi se trouve constituée une hydropisie ovarique profluente, comparable à ce qu’on a décrit dans 1 ’bydro-salpinx sous le nom d’ hydropisie tubaire profluente. Cette communication joue le rôle d’une soupape de sûreté qui empêche la distension exagérée du kyste et s’oppose à son accroissement. Hennig a pu constater dans un cas l’affaissement périodique, après leur évacuation, des tumeurs qui étaient bilatérales. Quant à la genèse de ces kystes composés, on peut se demander si l’adhérence de la trompe à l’ovaire précède ou suil la formation du kyste, s’il n’y a pas au début inflammation des annexes amenant leur adhérence ou bien encore coïncidence préalable d’hydrosalpinx et de kyste ovarique réunis et fusionnés par résorption de la cloison (Schramm)2 3. Je suis porté à croire, pour ma part, que tel est le plus souvent le processus, en sorte que la lésion pourrait être aussi bien décrite au chapitre des maladies de l’ovaire qu’à celui de la pathologie de la trompe5.
Sur 300 ovariotomies, Olshausen a trouvé 5 cas de kystes tul^-ovariens dont 1 était bilatéral.
L’hémato-salpinx4 devrait être totalement séparé des petites hémorragies ou hématomes de la trompe qui distendent les parois simplement enflammées de l’oviducte; ces épanchements de sang, susceptibles de se résorber, constituent un accident plutôt qu’une maladie. L’hématocèle de la trompe, ou hémato-salpinx véritable, comporte à la fois l’altération profonde des parois, qui ont définitivement pris la constitution kystique, et une modification du liquide sanguin, analogue à celle qu'il subit dans les hématocèles. Il y a là, en un mot, une lésion stable, au lieu d’un accident pathologique transitoire, comme l’est une simple extravasation sanguine dans un organe enflammé. Mais la distinction précédente n’ayant pas été faite par les auteurs, je devrai me conformer à l’usage.
1 Olshausen. Die Kranlch. der Ovarien, Stuttgart, 1886. p. 59.
* J. Schramm. Centr. f. Gyn., 1890, n° 55, p. 595. — Gottschalk ( ibid ., 1891, n°22, p. 458) pense que le point de départ primitif est une hydropisie du follicule de de Graaf.
3 Voir sur ce sujet: Doran. Specimen illustrating the development of tubo-ovarian cysts as a rcsult of inflammation of the uterine appendages (Brit. med. Journ., 1887, p. 781). — Griffith. Tubo-ovarian cysts. [Traits, obst. Soc.of London, 1er juill. 1887, in Brit. med. Journ., 1887, p. 1277). — Elliot. A case of chronic salpingitis: tubo-ovarian cysts acutely intlamed, hemorrage into the cyst.; operation; recovery (Amer. Journ. of Obst., 1887, p. 141). — E. B. Robinson. Tubo-ovarian cysts. (Ibid., 1890, t. XXIV, p. 1511). — V. Rosthorn. Réun. de la Soc. gyn. de Bonn, 1891 (Centr. f. Gyn., 1891, p. 515) et Vtrhandl. der deulschen Gesellsch. f. Gyn., 1891. p. 527.
4 line des premières observations anatomiques d’hémato-salpinx est due à Béraud (Becque-
rel. Traité clin, des maladies de l'utérus, 1859, t. II, p. 280).
OOPHORO-SALPINGITE KYSTIQUE. 851
Si on laisse de côté les cas de rétention du sang menstruel par atrésie des voies génitales, qui doivent être traités dans le chapitre spécial des malformations, il reste deux grandes variétés d’hémato-salpinx :
1° La première, dont je viens de parler, et qui est sans doute la plus fréquente, est l’apoplexie de la trompe, laquelle peut incidemment survenir dans le cours d’une inflammation catarrhale, ou même dans le cours d’une menstruation troublée par un écart de régime, par un fatigue exagérée, par un refroidissement, chez les névropathes ou les
Fig. 066. — Hémato-salpinx.
Coupe vue à un faible grossissement (Wyder).
pléthoriques. Il est possible que les symptômes attribués par certains auteurs à la congestion de l'utérus, à la congestion pelvienne, n’aient pas une autre origine. La lésion ne persiste pas généralement, le caillot se résorbe, et les accidents peuvent cesser peu à peu, à moins qu’ils n’aient été greffés, ce qui est fréquent, sur les symptômes d’une salpingite chronique parenchymateuse1.
1 II n’est pas douteux que la muqueuse des trompes soit le siège d’une exhalation sanguine durant la menstruation. Il y aurait, d’après A. Poech, une hémorragie physiologique dans la cavité tubaire, comme dans la cavité utérine. Sur les moignons de trompe fixés à la paroi abdominale, après l’ovariotomie, par le clamp ou la ligature extra-péritonéale, on voyait très fréquemment, au moment des règles, un suintement se faire par la surface de section. — Spencer Wells. Diagnostic et traitement des tumeurs abdominales, trad. franc., 1886, p. 168. — A. Poucet. Thèse de Paris, 1878, p. 28. — T. E. Prewitt. Amer. Journ. of med. sciences, avril 1876, t. LXX, p. 422. — Lawson Tait. Brit. med. Journ., 1878, t. I, p. 935. — Migrew. Amer. Journ. of Obstet., sept. 1884, p. 912. — Cette hémorragie physiologique est donc, sinon constante, au moins très fréquente, et elle doit se produire très facilement, quand une cause quelconque vient augmenter la congestion active ou passive de l’appareil génital. Si l’hémorragie se produit quand les extrémités de la trompe sont libres, elle a grandes chances pour passer entièrement dans l’utérus, sans produire de troubles (état physiologique) ; est-elle plus abondante, elle peut donner lieu à des caillots dans l’intérieur de la trompe, et à des phénomènes morbides mal déterminés, jusqu’à leur résorption ; est-elle excessive, une hématocèle rétro-utérine peut en résulter. — Landau et Rheinstein. Eeber das Verhalten der Schleimhaute in verschlossenen und missbildeten Genitalicn und über die Tubenmenstruation ( Arch . f. Gyn., 1892, t. XLII, p. 275).
INFLAMMATION DES ANNEXES DE L’UTÉRUS
2° La seconde variété d’hémato-salpinx, la seule qui possède effectivement une véritable personnalité anatomique, est caractérisée surtout par la présence d'un sac analogue à celui du pyo-salpinx. Pour que ce sac se constitue, il faut, je crois, admettre, ou une grossesse tubaire arrêtée dans son développement par la mort précoce de l’embryon qui s’esl résorbé1, ou bien un pyo-salpinx antérieur ayant oblitéré le pavillon et épaissi les parois, à mesure qu’elles se dilataient; l’hémorragie survenue dans une cavité pathologique, dont la surface est incapable de résorption, devient, par suite, définitive. Parfois la transformation se fait directement de pyo en hémato-salpinx; c’est dans ces cas-là que le liquide est le plus clair et la paroi le plus mince.
Inversement, il peut arriver qu’un hémato-salpinx suppure secondairement; l’infection se fait alors, sans doute, bien plutôt par les lymphatiques que par l’intermédiaire de la cavité utérine avec laquelle toute communication est interrompue.
Le volume de ces poches n’excède généralement pas celui d’une poire; cependant Lawson Tait en cite une qui dépassait l’ombilic et contenait plusieurs litres. Il me parait difficile de ne pas admettre qu’il n’y eût pas alors en même temps une hématocèlé intra-péritonéale enkystée, liée à l’hémato-salpinx.
On voit parfois l’hémato-salpinx coïncider avec des corps fibreux; c n’est pas à la pression de ces tumeurs sur ï ostium uterinum qu’il faut l’attribuer, mais bien plutôt à la métro-salpingite hémorragique qui accompagne le développement des myomes2.
La poche des hémato-salpinx est épaisse par places, mince en certaines autres. L’hypertrophie des fibres musculaires peut s’y rencontrer, comme dans le pyo-salpinx. La communication peut persister avec l’utérus. Quant au contenu, il peut être du sang sirupeux de couleur chocolat (principalement dans les cas où la lésion est due à la rétention des menstrues, par malformation génitale), plus souvent un liquide clair, formé de sérosité mélangée de sang ou de pus mêlé de sang. Les caillots peuvent y former des couches sur les parois ou de petites masses fibrineuses libres.
L’étude histologique de la poche montre un processus irritatif moindre que dans le pyo-salpinx. Cependant on constate encore une richesse inaccoutumée de la muqueuse en cellules fusiformes qui, dans quelques replis, semblent s’élever perpendiculairement de la couche
1 A. Martin ( Centr . f. Gyn., "1880, n° 40, p 689) a montre, il y a déjà longtemps, à la 62e Réunion des naturalistes et médecins allemands à Heidelberg, une pièce d’hémalosalpinx où, en l’absence de toute trace de fœtus, il a pu découvrir des villosités choriales. — On devra toujours les rechercher, avant de se prononcer sur la nature d’un sac tubaire.
2 v. Cami>e. Verhandl. der Derl. Gcs. /. Gcb. uni ! Gyn., 1885. — À. Tii. Wvder. Arcn. /. Gyn., 1878, t. XIII, p. 55.
00PH0R0-SALPING1TE KYSTIQUE. 853
profonde. Le sommet de ces plis est généralement privé d’épithélium; les intervalles qui les séparent peuvent conserver un riche réseau de capillaires gorgés de sang qu’on suit jusque près de la surface de la muqueuse. En plusieurs endroits, de petites hémorragies parenchymateuses masquent la trame des tissus (fig. 566).
Les salpingites kystiques peuvent se compliquer de torsion du pédicule. Cette complication a été signalée pour la première fois par Bland Sutton1; Pierre Delbet2 en a publié le premier cas en France. Legueu et Chabry3, Hartmann et Raymond4, Cathelin5 6 l’ont étudiée dans des mémoires documentés et j’ai publié moi-même0 trois cas particulièrement intéressants par leur rareté.
Les hydro-salpinx sont les salpingites kystiques qui se prêtent le plus à la torsion, en raison de la plus grande mobilité due à l’absence assez fréquente d’adhérences. Les pyo-salpinx, qui sont en général très adhérents, présentent bien rarement cette complication ; sur 41 cas de salpingites tordues, Cathelin n’a relevé que six pyo-salpinx: encore n’est-il pas démontré que la formation du pus était antérieure à la complication. Il en est de même des hématosalpinx; j’ai cependant publié7 8 un cas de torsion de grossesse extra-utérine Fig. 5G7. — Pyosaipinx à pédicule tordu, tubaire, de 5 à 4 mois, ce qui démontre bien la possibilité de la torsion même dans les cas peu favorables à cette éventualité.
L’ovaire peut suivre la trompe dans le mouvement de torsion; plus fréquemment il n’y prend pas part.
Le degré de torsion est variable ; on compte en général 1 ou 2 tours de spire dans un sens ou dans l’autre. La torsion est serrée jusqu’à l’étranglement des tissus; Legueu1 a signalé cependant la torsion sans étranglement.
1 Bland Sutton. Surgical discases of the ovaries and Fallopian tubes. Londres, 1891, p. 526.
2 P. Delbet. Bull, delà Soc. anat. de Paris , 1892, p. 500.
3 Legueu et Chabrï. Rev. de Gyn. et de Chir. abil., 1897, n° 1, p. 11 et in Maillard. Thèse de Paris, 1898.
4 11. Hartmann et E. Reymond. Ann. de Gyn. et d'obst., 1894, t. XLII, p. 172 et 1898, p. 100.
5 F. Cathelin. Rev. de Chir.. 1901. t. I, p. 252 et p. 406.
6 S. Pozzi. Rev. de Gyn. et de Chir. abd., 1900, 10 avril, p. 195.
7 S. Pozzi. Loc. cit., p. 202.
8 F. Legueu. La Presse médicale, 1900, 20 janvier, p. 57.
INFLAMMATION DES ANNEXES DE L’UTÉRUS
La trompe tordue et étranglée présente des plaques de sphaeèle plus ou moins étendues, de couleur noirâtre ou feuille morte. Le contenu de la trompe tordue est le plus ordinairement un liquide noirâtre ou sérosanguinolent. La quantité a pu atteindre 1 litre et même près de deux litres (Napier1 2 * *).
II. Ovarite kystique. — Les micro-kystes ou kystes de l'ovaire à
Fig. 5C3. — Coupe d’une salpingite à pédicule tordu (X. Bender). (Grossissement 50,'l.)
A. Muqueuse nécrosée. — B. Couche superficielle de la musculeuse et de la celluleuse dont les éléments sont mieux conservés.
médiocre développement ont leur place marquée dans l’étude de l'inflammation dont ils dérivent et non dans le chapitre des kystes pro- .i gères de l'ovaire, ou kystes de l’ovaire proprement dits sans une néoplasie.
A. Petits kystes séreux. — Il est ordinaire de rencontrer à la surface d’ovaires normaux un certain nombre de follicules gonflés de liquide; il ne s’agit donc là probablement que d’un état purement physiologique8, de l’évolution simultanée d'un certain nombre d'ovules, en
1 Naher. Traits, ofthe Obsl. Soc. London, 1892, t. XXXIV, p. 125.
2 Oi.sîiausew Loc. cit. — Leopoi.d. Arch. /. Gtjn., 1883, t. XXI (Tab. III, fig. 19, 23 et 2-5'.
— E. Ziegi.er. Lerhbuch cler allg. und spcc. pathol. Anatomie , 4e édit., 1880, p. 924. —
YV. Nagel. Arch. fur Gtjn., 1887, t. XXXI, n° 5, p. 527.
OOPHORO-SALPINGITE KYSTIQUE.
vue d’assurer la ponte. D’autre part, les auteurs les plus compétent.; affirment que, même dans les cas où les tissus périphériques sont nettement altérés, on ne peut trouver, dans les follicules existants, de modifications histologiques permettant de les différencier des follicules normaux en voie d’accroissement ou de régression. C’est donc sur la multiplicité de ces follicules et surtout sur leur volume qui, à l’étal normal, ne doit pas dépasser 2 centimètres à 2 centimètres 1/2 de
Fig. 569. — Salpingo-ovarite avec pelvi-péi itonite.
diamètre, et sur les lésions concomitantes, que nous devons nous baser pour juger de l’état morbide.
Les gros kystes folliculaires se présentent sous forme de poches sphériques, uniloculaires, variant ordinairement du volume d’une petite cerise à celui d’une noix, mais pouvant atteindre des dimensions beaucoup plus considérables1. Disséminés ou agglomérés de préférence à la surlace de l’ovaire, ils se rencontrent également dans son épaisseur. Ils présentent à la coupe une paroi à double contour, à surface lisse, un contenu limpide et incolore2. D’après Ritchie et Webb3, on ne retrouve plus d’ovule dans les kystes plus gros qu’une cerise; il semble disparaître par la prolifération des cellules granuleuses qui l’entourent.
1 E. Neumann (Hydrops eines Graafschen Follikels mit zahlreichën Eiern. Virchow's
Arch., 1889, t. CIV, p. 489 et suiv.) a décrit un kyste multiloculaire de la grosseur de la tête, qui serait, selon lui, le résultat dune hydropisie folliculaire. — Pour la critique de cette observation et pour celle de toute la question de l’hydrops folliculaire, voir Nagel. Beitrag zur Anatomie gesunder und kranker Ovarien [Arch. f. Ovn., 1887, t. XXXI, n° 3. p. 527). . '
2 Dole'ris et Bourges [Nouv. Arch. d'Obst. et de Gijn., 25 nov. 1894, p. 429) ont trouvé dans le liquide dovarites kystiques des staphylocoques, mais dénués de toute v rulence.
Ch. G. Ritchie. Contribution to assist Lhe sludn ovarian vhusiolonu and vatholonv . Londres, 1865, p. 197.
INFLAMMATION DES ANNEXES DE L’UTÉRUS
L’épithélium pariétal, d’abord à l’état de prolifération, dégénère plus tard sous forme colloïde ou granuleuse. Quant à la couche dite lymphoïde (Slavjansky), elle se confond peu à peu avec la couche cellulovasculaire contenue dans un commun processus de sclérose. Dans certains cas, d’après Toupet, il semblerait s’agir d’une hydropisie non du follicule, mais de l’ovule lui-même*.
Au point de vue clinique, il y a intérêt, je crois, à distinguer l’altération micro-kystique accompagnée de sclérose des gros kystes folliculaires conglomérés qui transforment tout l’ovaire en une masse d’aspect cloisonné et multiloculaire atteignant le volume du poing ou même de la tête. J’ai donné à ce type de la lésion le nom de maladie kystique de l'ovaire.
B. Kystes sanguins. — Les kystes sanguins des follicules se présentent sous des aspects divers, suivant les causes qui les engendrent. Multiples et de petit volume, criblant parfois l’organe dans toute son épaisseur, ils représentent la lésion dominante de l’ovarite infectieuse d’origine interne*. Les kystes plus gros, variant du volume d’une amande à celui du poing, contiennent un liquide séro-sanguinolent, et dans ce cas semblent résulter d’hémorragies dans des follicules hydropiques ou être formés- de sang à peu près pur. Ces derniers se rattachent surtout à la sclérose corticale et Ton a avancé qu’ils étaient susceptibles de s’accroître jusqu’à rupture, par une sorte de ponte intra-kystique des follicules voisins ( kystes ménovrayiques de Bœckel). Ces kystes ont une paroi fibreuse, parfois très mince; leur épithélium de revêtement est dégénéré ou détruit.
Les kystes sanguins ayant leur siège dans les corps jaunes résultent d’une exagération de l’hémorragie physiologique après la ponte ou de ruptures hémorragiques dans des corps jaunes cicatrisés. Les kystes de la première espèce ont une enveloppe à peu près uniforme dans laquelle on retrouve, plus ou moins altérés, les éléments distinctifs des corps jaunes, masses vitreuses d’épithélium dégénéré portées sur des papilles. Les autres doivent être considérés comme une simple variété d'hémorragie interstitielle.
Celles-ci sont tantôt disséminées, tantôt diffusées dans toute l’épaisseur du stroma de l’ovaire, qu’elles transforment en une bouillie analogue à la pulpe splénique.
Entre l’hémorragie intra-vésiculaire el l’apoplexie du stroma, il existerait une forme mixte (Besnier) consistant en une véritable hématocèle intra-ovarienne , par ponte anormale.
Les petits kystes hémorragiques de l’ovaire ont été considérés pendant
1 Paul Petit. Ovarite et lcvstes de l’ovaire ( Nouv . Arch. d'Obslét. el de Gyn., juillet 1888, p. 296).
* F. Rollin. Hémorragies de l'ovaire. Thèse de Paris, 1889. — Slavjansky. Loc. cit.
OOPIIORO-SALPINGITE KYSTIQUE. 857
longtemps comme ne présentant qu’un intérêt purement anatomique. Cependant, quelques observations récentes montrent que ces kystes peuvent se rompre et donner lieu à une hémorragie intrapéritonéale abondante. Maurange ' a publié l’observation d'une malade atteinte de troubles utéro-annexicls depuis plus d’une année et qui fut prise brusquement de phénomènes de pelvipéritonite avec état syncopal. A la laparotomie, je trouvai un foyer hémorragique dans le cul-de-sac de Douglas. L’ovaire droit était transformé en kystes, et l’un d’eux, gros comme un œuf de pigeon, avait été le siège d’une véritable apoplexie et s’était rompu, occasionnant une hématocèle rétro-latéro-utérine. Cette observation manque malheureusement du contrôle anatomique. Mais, Biïrger1 2 a rapporté une observation authentique, avec examen histologique, d’hémorragie dans un kyste folliculaire avec rupture secondaire du kyste dans la cavité abdominale et inondation péritonéale. Enfin, Bender et Marcille3 ont publié une observation particulièrement intéressante de kyste folliculaire hémorragique rompu secondairement; cette observation, accompagnée d’un examen histologique très complet, est un exemple des plus évidents d’hémorragie ayant tout d’abord distendu le kyste folliculaire et déterminé ensuite une véritable inondation péritonéale, analogue à celle qui accompagne la rupture des grossesses tubaires4.
C. Kystes purulents. — La suppuration de l’ovaire se présente au début sous forme d’abcès multiples, de petit volume, bien limités, qui semblent pour la plupart siéger dans les ovisacs, si l’on en juge par leur forme, les débris des cellules épithéliales que l’on retrouve sur leurs parois. Peu à peu, ces cavités se fusionnent par fonte purulente du tissu cellulaire interposé et arrivent à constituer des poches plus ou moins vastes, parfois une poche unique. La paroi du gros abcès est constituée, de dedans en dehors, par une couche embryonnaire, une couche fibreuse dense, et enfin une couche vasculaire dans laquelle on retrouve plus ou moins modifiés les éléments de l’organe. Aux kystes purulents se rattachent probablement les kystes par ramollissement cir-
1 Maurange. Sur une cause rare de l’hématocèle pelvienne. [Annal, de Gyn., 1893, juillet, p. 57).
2 Bürgeii. Hémorragie dans un kyste folliculaire avec rupture secondaire du kyste dans la cavité abdominale et inondation péritonéale ( Gcburt . Gyn. Gescll. in Wien, 50 juin 1903; in Centr. f. Gyn.. 1905).
5 X. Bender et Marcille. Inondation péritonéale due à la rupture d’un kyste folliculaire hémorragique de l’ovaire. (Société anatomique de Paris , 1er juillet 1904, et La Tribune médicale, 1904, 20 août).
4 Voir à propos des petits kystes hémorragiques de l’ovaire : Pilliet. Les hémorragies dans l’ovarite scléro-kystique (Ann. de yyn. et d'obst., 1895, p. 366). — Vigneau. Des hématomes de l’ovaire. Thèse de Lyon, 1902. — Potier. Étude anatomique et patliogénique des kystes hématiques primitifs de l’ovaire (Dev. de gyn. et de chir. abd., 1905, p. 783). — C. Daniel. Les petits kystes hémorragiques de l’ovaire (Rev. de gyn. et de chir. abd., 1905, n° 2, p. 195)
INFLAMMATION DES ANNEXES DE L’UTÉRUS
conscrit, signalés par Rindfleiscli et Mayweg. L’abcès de l’ovaire serait presque toujours unilatéral (28 fois sur 29 cas)'. L’infection de l’ovaire, quand la trompe malade ne lui adhère pas ou qu’elle est saine, se faisant toujours par voie lymphatique ou sanguine, le pus des ovarit.es suppurées ne devrait contenir que du streptocoque8; dans un cas, Etheridge
Fig 570. — Corps jaune (disposition topographique). Grossissement 30 diamètres (X. Render).
A. Zone corticale de l'ovaire. — B. Cellules du corps jaune (cellules à lutéine). — C. Centre fibrinocruorique du corps jaune. (Grossissement 55/1).
dit avoir trouvé du pneumocoque5. Zweifel1 y aurait rencontré très nettement le gonocoque.
D. Kystes lymphatiques. — Ces pseudo-kystes, probablement toujours dépendants du varicocèle ovarien, peuvent atteindre les dimensions des petits kystes folliculaires. Ils se présentent sous forme de masses étoi lées, tapissées de cellules plates, renfermant un certain nombre de globules blancs.
Tous ces micro-kystes de variété si diverse, et à contenu séreux, san-
1 Epehohls. New York med. Journ ., 1892, n° 3, p. 77.
2 J. Veit. Soc. obst. et gyn. de Berlin , 15 déc. 1889 ( Centr . f. Gyn., 1890, p. 60). — R. Schoeffer. Zcil. f. Geb. u. Gy ii., 1890, t. XX, n° 2, p. 281.
3 H. Etheridge. Pneumococcus ; abccss of tlie ovary with report of three cases [Amer. J. of med. Sc., 1896, t. CXI, p. 577).
4 Zweifel. Soc. obst. et gyn. de Leipzig, 16 lev. 1891 [Centr. f. Gyn., 1891, p. 409).
OOPHORÜ-SALP INGITE KYSTIQUE. 859
gumolent, purulent, le plus souvent associés les uns aux autres, ont pour caractère commun leur origine inflammatoire ou simplement irritative et leur développement restreint. 11 paraît absolument établi qu’ils ne peuvent se transformer en kystes prolifères. A un moment
donné,' ils se déversent soit dans la grande cavité abdominale (kystes
Fg. 571. — Corps jaune, vu à un plus fort grossissement (100/1) (X. Dender).
A. Vaisseau. — B. Couche des cellules à lutéine. — C. Centre fibrino-cruorique du corps jaune.
(Grossissement 120/1.)
sanguins), soit dans les viscères voisins (kystes purulents), ou bien ils s’atrophient après résorption de leur contenu.
E. Kystes du corps jaune. — C’est encore àRokitansky1 qu’on en doit la première description. Ces kystes ont été bien étudiés, dans la suite, par Slavjanskv2, Nagel3 4, Bulius\ E. Frankel5, L. Frankel6 et par Santi7.
1 Rokitansky. Lehrbuch derpath. Anat., 3e édit. 1861, p. 419. — Ueber Abnormitiiten des corpus luteum ( Allgem . Wien. med. '/.cil., 1859, n°s 54 et 35).
2 Slavjansky. Zur normalen und pathol. Histologie des Graaf’schen Blaschens [Virchow' s Archiv, 1870, t. LI, p. 170).
3 Nagel. Arch. f. Gyn., 1887, t. XXI, n° 3, p. 327.
4 Bumus. Zeits. f. Geb. u. Gyn.. t. XV, p. 304.
5 E. Frankel. Ueber Corpus luteum-cyslen [Arch. f. Gyn., t. XLVIII, p. 1).
c L. Frankel. Ber Bau der Corpus luteum-cysten [Arch. f. Gyn., t. LVf, p. 355).
1 Santi. Die Pathologie des Corpus luteum [Atonal s. f. Gcb. u. Gyn., 1904, juillet, p. 76).
INFLAMMATION DES ANNEXES DE L’UTERUS
Rokitansky croyait que les corps jaunes de grossesse pouvaient seuls se transformer en kystes. Celle opinion était trop absolue et Gottschalk' en a trouvé chez une femme nullipare. Ces kystes ont d’ordinaire le volume d’une noisette ou d’une noix. On en cite cependant qui dépassent de beaucoup ces proportions. Les deux tumeurs décrites par Gottschalk avaient l’une le volume d’une orange, l’autre le volume d’une petite pomme. Schrœder2 en a vu de la grosseur d’un œuf de pigeon.
Fig. 572. — Corps jaune en régression (X. Rentier).
A. Stroma ovarien. — B. Corps jaune fibreux (corpus albicans). (Grossissement 1S0/1.)
Nagel en a observé qui avaient le volume d’une pomme et môme d’une tête d’adulte. D’après ce dernier auteur, les kystes du corps jaune seraient beaucoup plus fréquents qu’on ne l’admet communément; il considère, en effet, que tous les kystes uniloculaires dont la cavité n'est pas tapissée par un revêtement épithélial doivent rentrer dans cette catégorie.
Les kystes du corps jaune sont, comme les kystes folliculaires, des kystes uniloculaires; ils s’en distinguent cependant facilement par la texture de leur paroi qui est dense, épaisse, sinueuse, et dont la face interne présente une coloration variant du jaune orangé au brun rouge. Ces kystes renferment tantôt un liquide séreux trouble, tantôt
’ Gottsgjeu.k. Soc. d'obst. et de gyn. de Berlin , 22 nov. 1899 ( Ccnlr . f. Gyn., 1890. p. 12). * Schrœder. Loc. cit., p. 593.
OOPHORO-SALPINGITE KYSTIQUE. 861
un liquide séro-sanguinolent, tantôt enfin du sang pur (voir Kystes hémorragiques).
Au microscope, la paroi fibreuse apparaît constituée par des faisceaux
Fig. 573. — Kyste du corps jaune (X. Bender).
A. Paroi fibreuse. — B. Revêtement de cellules à lutéine. — C. Cavité du kyste avec enduit fibrineux.
(Grossissement 200/1.)
conjonctifs denses, au milieu desquels serpentent de nombreux capillaires sanguins. Cette membrane fibreuse est tapissée par plusieurs assises de cellules polygonales, volumineuses, à protoplasma granuleux; ce sont les cellules h lutéine, caractéristiques du corps jaune et qui résultent de la transformation de cellules de la membrane granuleuse du follicule.
Ate couche épithéliale renferme de nombreux amas de granulations pigmentaires. Elle présente un aspect très particulier qui permet de différencier très aisément un kyste du corps jaune d’un kyste folliculaire (voir fig. 573) '.
1 Pour comprendre la genèse des kystes aux dépens de ce qu’on considère généralement comme un processus cicatriciel, il faut remarquer que l’idée de la rétraction des tissus pour la formation des corps jaunes est tout à fait erronée. Les travaux récents montrent que le corps jaune résulte d’un véritable processus de prolifération et certains auteurs lui attribuent les fonctions d’une véritable glande à sécrétion interne. A la suite de recherches cliniques et expérimentales des plus intéressantes, L. Frankel [Arcliiv f. Gijn., 1904, t. XLVII,
INFLAMMATION DES ANNEXES DE L'ETERUS
F. Kystes résiduaux Wolffiens et Mülleriens1. — Il est très fréquent, surtout dans les cas de corps fibreux utérin ou de tumeur commençante
de l’ovaire, de trouver, ~-v. soit dans le ligament large, soit au niveau de la trompe, des petites vésicules transparentes n’ayant aucun intérêt chirurgical, mais dont la signification anatomique mérite d’être spécifiée.
Ces kystes offrent trois variétés :
lu Kyste de l'hydatide de Morgagni appendu au pavillon de la trompe, variant du volume d’un pois à celui d’une cerise, transparent, tapissé d’une seule couche endothéliale; on sait que l’hydatide morgagnienne est le vestige de l’extrémité du conduit de Millier.
2° Kyste supra-tubaire ne dépassant guère le volume des précédents.
Fig. 571. — Petits kysles appendus à l’extrémité de la trompe dans un cas de salpingite parenchymateuse.
p. 438) est arrivé à cette conclusion que le corps jaune préside à la nutrition de l’utérus et à la menstruation. C'est grâce à l’activité sécrétoire des corps jaunes que la jeune tille, déjà développée dans ses autres organes, mais non encore apte aux rapports sexuels, verra son ulérus infantile se transformer en l’organe de gestation capable de recevoir le produit de la conception. Lorsque, avec la ménopause, cette activité sécrétoire des corps jaunes vient h cesser, l’utérus redevient un organe petit et de nutrition amoindrie. 11 convient donc de faire disparaître la division en corps jaunes vrais ou de grossesse et en corps jaunes faux ou de menstruation; le corps jaune est toujours la même glande qui. dans l’espèce humaine, toutes les quatre semaines, chez les animaux à des intervalles correspondants, se reconstitue et a constamment la même fonction : imprimer à l'utérus une impulsion nutritive qui l'empêche de retourner à l’état infantile ou d'arriver prématurément à l’état sénile et préparer la muqueuse utérine à recevoir un œuf fécondé. Quand il n'y a pas fécondation, le corps jaune préside à la menstruation, puis régresse ; quand un œuf est fécondé, le corps jaune se maintient plus longtemps dans sa fonction et préside au développement de cet œuf. En résumé, il n'est qu’un corps jaune, une glande ovarique vraie, se régénérant périodiquement et réglant la nutrition de l’utérus de la puberté à la ménopause. (Voir pour cette intéressante question: R. Labusquière. Des corps jaunes: leur fonction, d’après L. Frankel. Annales de gynécologie, 1904, février, p. 109.)
1 8 land Sütton (Med. Times, 26 nov. 1884, t. II, p. 728, et Trans. of the Royal Soc., Londres, 1883) a fait connaître d’intéressantes notions d’anatomie comparée relatives aux lésions de l'utérus et des ovaires chez les animaux. Ces lésions sont infiniment plus fréquentes à l’état domestique qu’à l’élat sauvage. Les kystes provenant des vestiges des corps de Wollf sont assez fréquents chez les batraciens. Sur 250 grenouilles et crapauds, Sutton en a trouvé 10 cas. Chez les oiseaux et les batraciens, le canal de Millier gauche persiste seul, on le sait, pour former l’oviducte. Le droit disparait et vient s'aboucher, sous forme d’un petit cæcum, dans le cloaque. Ce petit rudiment de canal est souvent le point de départ de formations kystiques. Une particularité curieuse est la suivante : quand un oiseau de basse-cour femelle présente un plumage et des allures qui rappellent le mâle, on trouve généralement chez lui une altération de l’ovaire. Chez les vieilles juments, les kystes des trompes et des ovaires sont très fréquents : les 2/3 en sont atteintes; on en a trouvé chez ies châties, les chèvres, etc.
OOPIIORO-SALPINGITE KYSTIQUE. 863
offrant le même aspect, la même structure; il semble que ce soit un
Fig. 575. — Micro-kyste du ligament large développé entre la trompe et l’ovaire (Pozzi).
K. Kyste à paroi et à contenu transparents. 0. Ovaire. T. Trompe saine traversée par une sonde pour
montrer sa perméabilité.
micro-kyste du ligament large ayant cheminé sous la séreuse pour aller à la suite d’une sorte de glissement occuper ce siège insolite1.
3° Micro-kyste du ligament large. Il en est qui dépendent du corps de Rosenmiiller, d’au- PK très qui en sont indépendants et dont l’origine exacte est indéterminée. D’après Doran, il n’y a que ceux qui naissent des tubes verticaux du corps de Rosenmüller qui contiendraient de l’épithélium cilié et qui deviendraient papillaires par un développement ultérieur; les autres kystes, ceux qui naissent en dehors et même celui qui prend naissance dans le tube horizontal de cet organe et qui peut se détacher du ligament large par un pédicule effilé, seraient tapissés d’un simple endothélium. Il est impossible actuellement d’affirmer que les micro-kystes de cette troisième variété ont une évolution nettement limitée comme ceux
Fig. 576.
Micro-kyste sous-tubaire du ligament large (Pozzi).
G K. Kyste (volume d'une mandarine) à paroi et à contenu transparents. — PK. Kyste accessoire (volume d’une noisette) à paroi et à contenu transparents. — T. Trompe atteinte de salpingite parenchymateuse adhérente et superposée à l’ovaire.
1 P. Petit [La Semaine gynécologique , 31 mars 1896, p. 65) émet l’opinion que ces petits kystes résultent de l’inclusion de l’endothélium péritonéal, au niveau des plissements de la trompe, du fait d’une péritonite adhésiie et circonscrite.
Pozzi. — 4e édit.
86 T INFLAMMATION DES ANNEXES DE L’UTÉRUS
de la première. Il parait même probable que si certains d'entre eux restent insignifiants durant toute leur évolution, d'aulres, sous I in-
iluence d’un processus irritatif inconnu, sont le point de départ de grands k\stes du ligament large à contenu purement liquide ou à contenu papillaire.
Il peut paraître singulier, a priori, qu'on essaye de présenter simultanément le tableau clinique de collections purulentes et de collections séreuses et
I ig. 577. — ilicro-kvste sous-tubaire.
Coupe perpendiculaire à la surface interne. — A. 1. Couche conjonctive à faisceau \ assez lâches, mais imbriqués les uns dans les autres, avec cellules ovoïdes allongées. 2. Couche épithéliale à une seule rangée de cellules. 5. Matière granuleuse coagulée, i. Vaisseau.—
I’., Lambeau d’cpithélium vu à plat.
pes et des ovaires, r/est qu’en effet, à moins de l'avoir vérifié par I observation clinique.
sanguines des trom-
Fig. o7S. — Micro-kyste sous-tubaire.
'ounc perpendiculaire à la paroi (faible grossissement). - 1. Tissu fibreux, à filaments flexueux denses parallèles 2 Amas de petites cellules embryonnaires. 5. Couche epilliÇ haie à ceUuk cvlindrinuL vibraHles -i. Point où la paroi du kyste est dénudée. 5. Point ou l'ep.the mm es, devenu pavimenteiix. fi. Mucus à la face interne du kyste. 7. Fentes lymphatiques. S. Vaisseau.
i,ii pourrait difficilement se figurer qu'une femme puisse porter dans le ventre une ou deux poches remplies de pus, sans offrir de phénomènes
OOPHORO-SALPINGITE KYSTIQUE.
graves; sans même, parfois, en paraître souffrir. Entre la période initiale de formation et la période ultime d’inflammation de voisinage et d’efforts d’évacuation spontanée, le pyo-salpinx passe par une ptiase torpide et pour ainsi dire latente, où l’économie parfaitement protégée par l’enkystement exact du liquide septique, semble tolérer sa présence : les signes rationnels sont exactement semblables, alors, à ceux d’une salpingite chronique, et les signes physiques ne diffèrent pas de ceux de l’hydro ou de l’hématosalpinx1. On peut donc en présenter le tableau d’ensemble, en y ajoutant seulement quelques traits relatifs aux périodes aiguës de l’abcès des trompes.
Ce tableau ne diffère pas beaucoup de celui que j’ai tracé précédemment, à propos de la salpingite non kystique. Ce sont les mêmes douleurs, les mêmes troubles de la menstruation (aménorrhée, dysménorrhée, ménorragie) ; pourtant, ces derniers peuvent exceptionnellement manquer, et les règles ne subir aucune perturbation2.
Dans l’hémato-salpinx,
Puech a parfois noté un écoulement incessant de sang, se faisant en très petite quantité, en l’absence de règles véritables : c’est ce phénomène que quelques auteurs avaient appelé aménorrhée distillante ; il n’a, du reste, rien de pathognomonique et peut se rencontrer dans la métrite.
Je dois mentionner encore un signe accessoire et dont on a beaucoup
1 Lawson Tait [tivil. mecl. Jauni., 4 juin 1887, t. I, p. 1211) raconte qu'il enleva à la femme d’un de ses confrères un pyo-salpinx bilatéral sur le point de se rompre et qui aurait. vraisemblablement, dit-il, tué la malade avant, une semaine, quoiqu'elle n'eût jamais souffert; l'éminent chirurgien avait eu toutes les peines du monde à faire accepter l’opération par le mari.
2 L. Ciiampionnière. Bull, il Mérn. de la Suc. de Chir., 18 janv. et 8 fév., 1888. p. (>3 et 145.
Fig. 379. — Micro-kyste sous-tubaire.
A. Coupe du point 3 de la figure 378 (300 diamètres). — 1. Couche de cils vibratiles. 2. Cellules cylindro-coniques à gros noyau. 3. Cellules ovoïdes allongées. 4. Cellules arrondies de la couche profonde. 3. Mucus. 6. Tissu conjonctif assez dense, à cellules fusiformes.
0. Coupe du point 5 de la figure 578 (500 diamètres). — 1. Cellules polyédriques pavimenteuses 2. Couche de tissu conjonctif.
INFLAMMATION DES ANNEXES DE L’UTERUS
exagéré la valeur; je veux parler de l’écoulement subit, survenant à la suite d’une crise de coliques, d’une certaine quantité de liquidés; séreux, hématique ou purulent : ce phénomène peut se produire à des intervalles irréguliers, tous les mois, tous les six mois, par exemple. Est-il en rapport avec la persistance d’un orifice utérin perméable1, (pie vient de temps en temps forcer la réplétion exagérée du kyste? Y a-t-il là seulement expulsion du contenu de l’utérus enflammé lui-même2, par contraction réflexe des parois de la matrice? Si l’on considère combien est habituelle l’oblitération des trompes kystiques, du côté de la cavité utérine, on sera tenté d'accepter celte dernière explication. Quoi qu’il en soit, cetle particularité a depuis longtemps été notée par les observateurs : c’est Vhydrops tubæ profluens de Froriep.
Deux groupes de symptômes sont seuls assez caractéristiques : les douleurs qui éveillent l’attention du côté des annexes de l’utérus; l’examen local qui décèle une tumeur particulière sur les côtés de l'utérus.
L’examen physique sera fait par la palpation bi-manuelle. On doit y procéder avec de grands ménagements; des accidents graves et même mortels ont été causés par la rupture d’un pyo-salpinx trop violemment exploré.
La tumeur kystique des trompes offre des caractères très différents, selon qu’elle est libre et, jusqu’à un certain point, mobile sur les côtés de l’utérus, ou qu’elle est tombée dans le cul-de-sac de Douglas où l’ont lixée des adhérences.
Dans le cas où la tumeur est libre, les deux mains peuvent saisir une petite masse allongée, en forme de boudin ou de poire, appendue sur les côtés de la matrice dont la sépare ordinairement une sorte de rainure constituée par le pédicule plus mince et moins accessible. Quand la tumeur est bilatérale, il semble qu’une besace soit jetée d’un côté à l’autre de l’utérus. On ne perçoit que rarement de la fluctuation, mais on provoque toujours de la douleur, si l’on examine une malade non endormie. D’autres fois, tout en percevant cette sensation d’un côté, on trouve tout le cul-de-sac vaginal de l’autre côté, ainsi que le cul-de-sac postérieur, occupés par une tumeur globuleuse (pu semble faire corps avec la face postérieure de l’utérus, d’une consistance élastique ou fluctuante. C’est une trompe dilatée en forme de cornue dont le ventre s’est logé dans le cul-de-sac de Douglas et qui soulève l’utérus en déprimant le rectum. Si la tumeur est purulente, elle conservera encore quelque
1 Haussmann (cité par Güemes, Thèse de Paris, 1887, p. 64) a publié un cas de ce genre chez une jeune lille, pour un hémato-salpinx, observé par Frankenhaiser. — Routier (Bull, et Mém. delà Soc. de Chir., 12 oct. 1887, p. 547) a publié une observation de pyo-salpinx qui paraissait se vider par la pression.
2 F. Jayle . Curettage et drainage pour prétendu pyo-salpinx avec écoulement du pus de la trompe par la cavité utérine. Laparotomie consécutive: pas de salpingite (Bull. Soc. Anal.. 1895, p. 290).
OOP H ORO-SALPINGITE KYSTIQUE.
temps son indépendance, puis pourra par la suite s’agglutiner tellement aux parties voisines, qu’elle se transformera en un véritable abcès non énucléable, accolé au pelvis.
Diagnostic. — Est-il toujours possible de distinguer le pyo-salpinx des kystes séreux ou hématiques de la trompe? J’ai dit combien ce diagnostic doit inspirer de réserves, vu la tolérance extraordinaire, durant de longues périodes, pour une poche de pus exactement limitée. Toutefois, on soupçonnera le pyo-salpinx si la dilatation de l’oviducte s’est produite après une infection blennorragique, ou puerpéro-gonorrhéique, et si la tumeur est très adhérente. Quand on observe des fistules purulentes intermittentes ou permanentes, il n’y a plus de doute. Le seul diagnostic qui reste à faire alors est celui de la limitation exacte du foyer. Mais, dans les cas douteux, il faut l’avouer, ce n’est qu’à l’ouverture du ventre que la question peut être tranchée.
I/hydro-salpinx et le pyo-salpinx sont presque toujours doubles. On a dit que l’hémato-salpinx était plus souvent unilatéral1. Il provient alors généralement d’une grossesse tubaire, arrêtée dans son développement. 11 peut exister, du reste, d’un coté une collection purulente et de l’autre une collection séreuse.
Le volume très considérable de la tumeur salpingienne et l’absence d’adhérences étendues seront en faveur de l’hydro-salpinx ; la pression est alors aussi moins douloureuse que dans le kyste purulent.
On peut, quand la tumeur est encore libre, confondre les collections enkystées de la trompe avec un kyste de l’ovaire au début et surtout avec un kyste intra-ligamentaire ; ce dernier est cependant plus franchement latéral et n’est pas ordinairement séparé de l’utérus par l’intervalle qui correspond au pédicule du kyste tubaire.
Le diagnostic de la grossesse tubaire, durant les quatre premiers mois, est très difficile. Un grand nombre d’opérations où l'on a extirpé ces kystes fœtaux avaient été entreprises pour des salpingites présumées2. L’unilatéralité de la tumeur, l’hypertrophie de l’utérus et l’expulsion d’une caduque sont, avec les commémoratifs, les signes différentiels ; les règles peuvent, en effet, persister.
Les corps fibreux de l’utérus peuvent être confondus avec les salpingites kystiques, surtout quand elles sont adhérentes à l’utérus. Il est parfois presque impossible de les distinguera la première exploration. Mais le cathétérisme utérin, fait avec précaution, montre la grande augmentation de profondeur de l’organe dans les corps fibreux, son étal normal dans l’affection tubaire. Enfin, la fluctuation est parfois perceptible dans l’hydro-salpinx, lorsqu’il offre un certain volume.
1 C. Hennig. Die Kranklieiten der Eileiler, Stuttgart, 1876.
2 II. Bazalgette. Des grossesses tubaires méconnues. Thèse de Paris, 1905.
INFLAMMATION DES ANNEXES DE L'UTERUS
Dans le doute, est-il permis, pour éclairer le diagnostic, de faire une ponction exploratrice? Je repousse absolument ce moyen comme dangereux. Cette exploration, qui parait insignifiante à la malade et à son entourage, est, en réalité, plus grave qu’une incision exploratrice, faite avec les précautions antiseptiques
Le diagnostic d’un volumineux kyste de la trompe avec une tumeur fibro-kystique de l’utérus est presque impossible dans certains cas: cependant l’augmentation de la cavité de l’utérus, mesurée à Lliystéroraètre, peut le trancher.
Enfin, la grossesse compliquée de pyo-salpinx bilatéral a été observée ('I la tumeur complexe à laquelle elle donnait lieu n’a été déterminée qu’aprèl la laparotomie exploratrice2.
Doléris3 a cité deux cas curieux d’entérocèle adhésive dans le cul-desac de Douglas, où les phénomènes douloureux et les signes fournis par I exploration avaient fait croire à une tumeur inflammatoire des annexes.
Marche. Durée. Terminaison. Pronostic. — On peut aflir mer que les collections enkystées de la trompe sont des affections définitives, inguérissables autrement que par l’extirpation : les femmes qui en sont atteintes sont des infirmes que la moindre fatigue expose aux accidents aigus de la péri-salpingite ; aussi la marche de celle affection est-elle essentiellement à répétitions ou à rechutes. Les crises aiguës sont surtout marquées par l’exacerbation des phénomènes douloureux et nerveux dans les tumeurs non purulentes; dans les pyo-salpinx, il s’y joint de la fièvre survenant par poussées, avec des rémittences presque complètes. Enfin, il peut se faire des ruptures complètes. Alors, s'il s’agit d’un kyste séreux ou hématique, les accidents peuvent être relativement légers4 (comme dans le cas de rupture de kyste de l’ovaire)
1 Lawson Tait, dans une conférence faite au Jefferson /nerf. College , le 15 sept. 1884. disait : « L’expérience m’a enseigné que c’était, un crime chirurgical de laisser une malade descendre dans la tombe sans opération, quand celle ci présente une chance de soulagement. ». — L. Tait faisait une très petite incision (2 ou 5 pouces anglais) suffisante à l'introduction de 1 ou 2 doigts; toute l'exploration se faisait par le toucher, sans le contrôle de la vue. — Gaim.ard Thomas [Med. News, Phi lad. , déc. 1886), dans un article intitulé: LaLaparotomie comme ressource de diagnostic , exprime les mêmes idées que L. Tait, il voudrait qu’on écrivît sur les murs de tout hôpital où l’on fait de la chirurgie abdominale cct aphorisme : « Quand h. existe un doute sur i.e diagnostic d'un néoplasme abdominal donnant heu a des
TROUBLES SÉRIEUX, OU SUR UN ÉTAT MORBIDE INDÉTERMINÉ DE I.A CAVITÉ ABDOMINALE MENAÇANT INEXISTENCE , DONNE/ AU MALADE LA CHANCE d'uNE INCISION EXPLORATRICE. » — Voir aussi SW Ce Sujet JOSEPH
I'rice. Obstet. Soc. of Philad., avril 1887 (.4/». Journ. of Obstet ., 1887. t. XX. p. 749).
2 Sacré. Soc. obst. et gyn. de Bruxelles, 21 juill. 1889 (Cenlr. f. Gyn., 1889, ir 39, p. 683). — L'opération de Porro fut pratiquée : guérison.
5 Doléris. Quelques points de diagnostic différentiel de l'ooplioro-salpingite (Noue. Arcli. d’obst. et de gyn., août 1889, p. 557). — S. Pozzi et Baudron. Revue de Chir.. août 1891.
4 On a pourtant cité un cas de mort par la rupture d'un livdro-salpinx, à la suite de la dilatation du col et de l'abaissement de l'utérus. A. Mermann. Cenlr. f. Gyn., 1881. p. 515. — Gottschalk. Cenlr. f. Gyn.. 1893, n° 22, p. 457, a guéri une malade opérée 48 heures après les premiers symptômes de la rupture intra-péritonéale d'un pyo-salpinx.
OOPHORO-SALPINGITE KYSTIQUE.
Mais si c’est un pyo-salpinx qui se rompt dans le péritoine, «les accidents formidables et foudroyants se produisent, et la cause en est parfois méconnue. Le médecin légiste doit être averti de la possibilité de ces morts rapides qui peuvent emporter des femmes dont la santé était, en apparence, à peine ébranlée; ces faits sont comparables, par leur gravité inattendue, aux ruptures de grossesse extra-utérine.
Quand la poche tubaire, remplie de pus, ne peut se vider par l'orifice utérin définitivement oblitéré et que le processus infectieux n’est pas épuisé, le pus, qui continue à se produire, distend la poche outre mesure et l’amène au contact des cavités voisines rectale et vaginale : elle leur adhère et se vide par une perforation. L’orifice créé tend à se rouvrir incessamment, et ainsi se produisent des fistules. On les observe surtout du côté du rectum, le pyo-salpinx étant ordinairement prolabé dans le cul-de-sac de Douglas, mais on peut également les observer dans des portions d’intestin plus élevées que le rectum1, de sorte qu’évacuation d’un abcès par l'anus n’est pas le moins du monde synonyme d’ouverture d’un abcès dans le rectum2. On voit plus rarement le pus se frayer un chemin direct dans le vagin, dans la vessie ou dans l’uretère3. Des élancements, du ténesme, de la diarrhée glaireuse (Nonat) précèdent l’ouverture rectale: des signes de cystite annoncent l’ouverture vers la vessie. Une communication recto-vésicale peut être créée par une double ouverture.
Ces fistules sont généralement intermittentes ; après un orage fébrile et douloureux prémonitoire, le pus s’évacue brusquement; un soulagement remarquable et instantané se produit aussitôt; la malade, qui paraissait parfois à toute extrémité, renaît à la vie; elle se rétablit même plus ou moins en apparence, jusqu’à ce qu’une nouvelle poussée analogue l’abatte de nouveau. De pareilles alternatives peuvent durer assez longtemps avant d’altérer profondément l’état général. Mais, d’autres fois, ces accès revêtent un caractère de septicité extrême : une haute température, des frissons violents, du délire, une altération profonde des traits indiquent l’intensité de l’infection. Au bout de quelques attaques, la malade demeure affaiblie, en proie à une petite fièvre hectique qui l’épuise. Une anorexie invincible est un des caractères les plus frappants de cet état mo.bide ; il est des femmes qui ne peuvent plus supporter aucun aliment, qui les vomissent tous, et qui meurent littéralement d’inanition.
II existe un autre type clinique où la fistule, permanente ou inter-
1 51. Lares. Northwestern Lancet , 15 décembre 1891, p. 408. Sur 11 cas de p\o-salpinx. cet auteur en a observé 6 ouverts dans le gros intestin au-dessus du rectum.
i F. Terrier et H. Hartmann. Remarques cliniques, etc. [Ann. de Gyn., mai 1895, t. XXXIX, p. 419).
3 Wyi.ie. Complication of salpingitis : right tube adhèrent to ureter [Amer. Journ. oj Obstet.. 1891, I. XXIV, p. 344).
mittente, ne provoque presque pas de réaction, mais entraîne graduellement un dépérissement général.
L’ouverture de la trompe suppurée peut aussi se faire latéralement, vers la fosse iliaque, en donnant lieu à des abcès de cette région, ou en avant, dans le tissu cellulaire prévésical, d’où une forme spéciale de suppuration de la cavité de Retzius.
Lorsqu’une guérison relative est spontanément obtenue, les résidus plastiques qui emprisonnent et déplacent l’utérus et les annexes constituent une cause permanente de douleurs et une menace incessante de retour d’inflammation aiguë. De plus, les trompes, même après l’évacuation de leur contenu, restent atteintes de salpingite interstitielle, d’abord hypertrophique, puis atrophique, qui perpétue les douleurs.
Traitement. — Le traitement curatif de l’oophoro-salpingite kystique consiste dans l'ablation chirurgicale, totale ou partielle, des organes malades. Mais, si les lésions sont peu accentuées et bien tolérées, on peut se contenter d’un traitement médical. On aura également recours à ce dernier au cours des poussées aiguës de pelvi-péritoni te qui compliquent si fréquemment les oophoro-salpingites kystiques ; le traitement médical permet alors d’attendre la résolution des phénomènes inflammatoires et d’intervenir « à froid» dans les meilleures conditions de réussite.
Traitement médical. — Il sera basé surtout sur les prescriptions suivantes : 1° Repos horizontal continué pendant quelques semaines et parfois pendant plusieurs mois ; 2° Injections chaudes, abondantes, sous
Fig. 580. — Canule vaginale à double courant, avec un obturateur de l’orifice vulvaire en porcelaine, permettant d’éviter le contact de l’eau chaude sur tout le pourtour de l’orifice vulvaire.
faible pression, pratiquées deux ou trois fois par jour (5 litres au moins d’eau bouillie à 48°, pour chaque injection) ; ces injections seront de préférence données avec une canule spéciale (fig. 580 et 581) qui a pour but d’éviter le contact pénible de l’eau chaude avec la vulve et de déplis-
OOPHORO-SALPINGITE KYSTIQUE.
ser largement le vagin ; 5° Enveloppement humide de l’abdomen pendant les poussées aiguës ; 4° Laxatifs pour éviter la constipation habituelle en pareils cas ; les lavements et en particulier les lavements d’eau chaude sont ici particulièrement indiqués; les irrigations rectales avec
une sonde spéciale à double courant (fig. 582) peuvent alterner dans certains cas avec les irrigations vaginales.
Traitement chirurgical. — « Nombre de maladies qui font le désespoir de la médecine guérissent très facilement par les secours de la chirurgie », écrivait Louis, il y a plus d’un siècle. Ces paroles n’ont jamais trouvé une démonstration plus éclatante que pour les affections des trompes.
Est-il possible de s’adresser ici à un traitement indirect comme cela
tation de 1 utérus. Il suffit de se rappeler l’anatomie pathologique de pareilles lésions, 1 oblitération complète et définitive du calibre de la trompe, dans 1 immense majorité des cas, pour voir tout ce qu’un pareil
Wai.ton. Contribution à 1 étude de la pelvi-péritonite, son traitement par la dilatation orcee et le curettage de 1 utérus (Mémoire présenté à U Acad. roy. de méd. de Belgique, oO juill. 1887, et publié dans les Mémoires couronnés. 1888, t. VIII). Du drainage de la cayité utérine, en cas d'abcès pelviens (Ann. et Bull, de la Soc. de méd. de Gand. 1888, p. 102). Walton appuie ses propositions thérapeutiques sur une expérience fort contestable aite avec une boule creuse de caoutchouc qu’il dilate avec un pessaire Gariel. L’application quil en fait aux conditions pathologiques me semble très discutable. — Doléris (Comptes tendus de la Soc. de Biol., 21 déc. 1888) reproduit les idées précédentes. Dans un article p us étendu ( Journ . de méd. de Paris, 1889, n“ 7 et 9), il relate des expériences sur le cadavre et sur des pièces pathologiques, qui n’entraînent guère la conviction. — S. Gottschatk. Zur Behandlung der Pyosalpinx ( Deustche Med. Zeit ., 1889, n» 30, p. 551).
Fig. 581. — Canule vaginale à double courant.
Fig. 582. — Canule rectale à double courant.
a été préconisé? Beaucoup d’auteurs, Walton d’abord, puis Doléris, Gottschalk, etc.1, ont eu la pensée de provoquer l’expulsion du liquide contenu dans la poche tubaire en débouchant, pour ainsi dire, l’orifice utérin par le curettage et la dila-
INFLAMMATION DES ANNEXES DE L’UTÉRUS
espoir a de théorique. Les améliorations et guérisons réelles observées après ce traitement sont certainement relatives à des péri-salpingites séreuses prises, à tort, pour des pyo-salpinx.
. Quant à l’idée d’évacuer le contenu des trompes par leur cathétérisme1, c’est à peine si elle mérite d’être mentionnée. La possibilité de pénétrer dans une trompe saine est déjà douteuse2; la manœuvre serait à la fois illusoire et dangereuse pour une trompe malade.
Une tumeur enkystée des trompes ne peut être guérie que par l'ablation; on choisira pour cela le moment convenable. Autant (pie possible, on n’opérera pas durant une poussée aiguë.
L’opération peut être pratiquée soit par la voie abdominale (laparotomie), soit par la voie vaginale (hystérectomie, colpotomie). Je donne la préférence à la laparotomie. Dans les cas de pyo-salpinx s’accompagnant d’une élévation notable de température, on attendra pour intervenir que la lésion se soit refroidie. Si elle se complique de péri métrosalpingite suppurée, on pourrait être amené à agir d’abord par la voie vaginale. (Cf. Périmétko-s.vi.pingite, p. 912.)
Oophoro-salpingotomie. — L’opération de l oophoro-salpingotomie, faite pour lésions kystiques, offre des difficultés particulières. La multiplicité des adhérences, le danger de crever une poche pleine de liquide susceptible d’infecter le péritoine, commanderont les plus grandes précautions. On devra, généralement, faire une incision plus grande que pour la castration proprement dite. Parfois, on tombe sur un épiploon adhérent au pubis et boursouflé par des bulles de sérosité (œdème aigu) qui en dénaturent complètement l’aspect : il sera détaché avec les doigts coiffés de compresses-éponges, et, s’il est très altéré, réséqué après ligature au catgut, en un ou plusieurs segments. La malade étant placée en position déclive, on cherche aussitôt à s’orienter sur le fond de l’utérus, et, en suivant les cornes, on palpe les trompes et les ovaires. Dès qu’on a reconnu quelle est la trompe la plus altérée, on s’attaque à elle en essayant de faire le tour de la tumeur, de la décoller, si elle est adhérente, en insinuant le doigt entre elle et les organes voisins. Si le sac est très volumineux et présente des parois minces, il faut, par crainte de le crever, en aspirer le contenu avec l’appareil de Potain ou de Dieulafoy, puis fermer l’orifice de ponction en y plaçant une ou plusieurs pinces. Si la tumeur est petite, ferme, résistante, il vaut mieux, en allant avec précaution, la détacher sans la vider, ce qui donne beaucoup plus de prise à l’action des doigts. Quand
1 S. Post [Med. News , 9 janvier 1892. p. 29) a émis l’idée qu’on pouvait guérir les salpingites catarrhales et même suppurées en introduisant dans la cavité des trompes un petit ballon de caoutchouc qu’on insufflerait. Je ne signale cette proposition qu’en raison de sa singularité.
4 A. Martin. Arch. f. Gyn.. 1881, t. XXIV, p. 305.
OOPHOROSALPINGITE KYSTIQUE.
la tumeur est libérée et ne tient plus au ligament large que par les ailerons de la trompe et de l’ovaire, on traverse ce pédicule membraneux avec l'aiguille mousse armée d’un fil de catgut n° 1 ou 2 et on le lie, selon le degré d’épaisseur, en masse avec deux fils croisés ou avec une série de ligatures, s’il est trop large (fîg. 106 à 125, p. 112). Si les adhérences rendaient très difficiles le début de la décortication d’une trompe kystique soudée au cul-de-sac de Douglas, on pourrait commencer, pour se donner du jour, par sectionner la trompe entre deux ligatures à un centimètre de l’utérus, en un point où elle est généralement peu altérée et point dilatée, et offre un véritable pédicule : on opérerait ensuite le détachement des adhérences de dedans en dehors, au lieu de procéder de dehors en dedans.
Je signalerai une erreur que pourrait causer l’adhérence de l’appendice vermiculaire à la tumeur : on évitera de le prendre pour le pédicule.
La surface de section de la trompe peut être cautérisée au thermocautère dans un but antiseptique, car elle présente toujours, au centre du moignon, une petite hernie de la muqueuse malade.
Quand on éprouve une grande difficulté à isoler les organes malades, on a une tendance naturelle à agrandir la plaie pour se donner du jour et pour contrôler par la vue la manœuvre des doigts. Lawson Tait, qui avait une expérience incomparable de l’opération, condamnait formellement cette pratique et conseillait de s’en rapporter exclusivement au toucher pour ne pas compliquer la tâche par la nécessité de relouler les intestins. Mais l’usage de la position déclive1, en supprimant l'inconvénient de la présence des anses intestinales dans la plaie, a amené, de plus en plus, les chirurgiens à opérer sous le contrôle de la vue. Je conseille d’utiliser à la fois les renseignements donnés par le doigt et par l’œil ; en particulier, le décollement des poches salpingiennes adhérentes au fond du pelvis se fait surtout à l’aide du doigt, tandis que la libération des adhérences intestinales ne doit être pratiquée qu’à ciel ouvert.
Le meilleur moyen d’arrêter les hémorragies en nappe, dans ces opérations, c’est la compression à l’aide de compresses-éponges. Les hémorragies provenant de la décortication d’une tumeur remplissant le cul-de-sac de Douglas s’arrêtent très bien ainsi. Celles qui sont dues à une déchirure de l’utérus peuvent persister: un surjet au catgut parfois en vient à bout. L’attouchement avec le thermocautère sera souvent efficace. Enfin on aurait recours au tamponnement hémostatique du péritoine avec la gaze aseptique dans le sac deMikulicz (y. p. 150). Dans
1 II. Delagénikre (Du plan incliné dans certaines laparotomies, in Progrès méd., 14 et 21 mars 1891). Terrier et Hartmann (Ann de Gyn. et d’obst., 1893, t. XXXIX, p. 417), ont, en France, érigé en règle la position déclive.
INFLAMMATION DES ANNEXES DE L'UTÉRUS
certains cas, si I hémorragie incoercible provient d’adhérences utérines rompues, on peut être obligé de pratiquer l'hystérectomie abdominale pour obtenir l’hémostase.
La péritonéoplastie (v. p. 153) doit toujours être précédée d’une hémostase complète; elle a pour effet d’arrêter le suintement capillaire; mais elle ne saurait réaliser l’hémostase, si le sang provient d’une petite artère ou d’une veine un peu volumineuse : sous le péritoine le sang s’accumule alors, constitue un hématome sous-péritonéal, source d’infection, et finalement peul même sourdre dans le péritoine, déterminant des phénomènes graves d’hémorragie secondaire. Un bon moyen de vérifier l’hémostase, quand la malade est en position déclive et que les vaisseaux, surtout les veines, ne sont pas remplis de sang par suite de la déclivité, est de remettre la malade en position droite et de regarder le petit bassin1 : au bout de quelques secondes, de 1 ou minutes, un suintement paraît si l’hémostase n’est pas parfaite.
S’il y a eu effusion de jais ou de liquide irritant dans le ventre, si les manœuvres onl été particulièrement pénibles, et que l’on ait lieu de redouter un suintement abondant coïncidant avec des déchirures étendues, on fera le drainage (p. 122) 2 ou le tamponnement antiseptique du péritoine3 (p. 150).
Oophoro-salpingotomie partielle. Résection. — Faut-il systématiquement enlever les deux trompes, alors même qu’une seule paraîtrait malade, et vu la prédisposition de la seconde à le devenir? Faut-il aussi enlever les deux ovaires alors qu’il paraît que la totalité de ces organes n’est pas complètement dégénérée? Je n’hésite pas à répondre négativement lorsqu’il s’agit d’une femme jeune; il ne faut pas sacrifier trop facilement sa fécondité possible, et mieux vaut l’exposer à une seconde opération si elle devient nécessaire.
J’ai déjà signalé (p. 810) la pratique de beaucoup d’opérateurs qui se contentent de la libération des adhérences et de la toilette antiseptique dans tous les cas où la laparotomie a seulement montré un léger degré d’altération des annexes.
Martin 1 s’est borné, parfois, à ouvrir le pavillon en écartant les unes des autres les franges agglutinées ou en y pratiquant une ouverture artificielle par résection partielle de ce conduit. Il a pratiqué 65 fois
1 K. Jayle. La Liesse médicale. 16 sept. 1903, p. 058.
- Voir à propos du drainage : Schauta. Communication au 5e Congrès de la Soc. ail. de Gvn. de Breslau, mai 1895 ( Centr . f. Gyn., 1895, p. 802) et la discussion qui a suivi.
3 S. Pozzi, Lostai.ot-Baciioui; et Baudron. Remarques clin, et opérât, sur une série de trente laparotomies [Ann. (le Gyn.. mai 1890, t. XXX III. p. 251 et suiv.).
4 A. Martin. Ueber partielle Ovarien und Tubenexstirpation ( Samml . klin. Vortrage, 1889, n° 543). — Cf. Montana. Résultats éloignés des opérations conservatrices des a>i"e.res. Thèse de Paris, 1899. — U. Kahn. Des opérations conservatrices de la trompe. Thèse de Paris, 1901. — Labadie-Lagrave et F. Lkgueu. Traité médico-chirurgical de gynécologie. 3° édit. Paris, 1904, p. 793.
OOPHORO-SALPINGITE KYSTIQUE.
cette résection de la trompe, sans un cas de mort. Chez 2 femmes auxquelles, après ablation des annexes d’un côté, il avait réséqué partiellement l'autre trompe, il a observé une grossesse1.
Skutsch2 rapporte une observation de ce genre pour laquelle il a proposé le nom de salpingostomie. Au lieu d’extirper la trompe transformée en un kyste séreux, il s’assura de la nature du contenu par une ponction aspiratrice, ouvrit le bout abdominal, en excisa un morceau ovale de 1 centimètre carré et réunit à la soie la muqueuse et la séreuse autour de l’orifice. Une sonde passée dans la trompe en avait établi la perméabilité. Skutsch se demande s’il ne vaudrait pas mieux, en pareil cas, suturer le nouveau pavillon à l’cvaire.
Cela me parait préférable.
Gersuny3 tint cette conduite chez une femme à laquelle il avait enlevé les annexes gauches. A droite l’ovaire était sain et il existait un hydrosalpinx. Gersuny fit une salpingostomie et fixa l’ovaire au niveau du nouveau pavillon tubaire. Sept mois après, la malade, complètement rétablie, devenait enceinte.
Les opérations de salpingostomie4 ou de résection partielle6 de la trompe ont été pratiquées un assez grand nombre de fois ces dernières années; sans les déconseiller absolument, je n’ai cependant que peu de confiance dans leur utilité : je crois en effet que toutes les fois que la trompe présente des signes d’inflammation ancienne assez intense pour l’avoir transformée en kyste séreux ou même seulement pour avoir oblitéré son pavillon, sa structure et partant ses fonctions physiologiques sont fortement compromises6.
J’attache, par contre, une grande valeur à la résection partielle de l’ovaire toutes les fois que, la trompe étant saine, on trouvera une portion de l’ovaire indemne, comme on peut l’observer dans l’altération scléro-kystique. La résection de l’ovaire a été faite dans des circon-
1 A. Martin. Die Krcuikheiten der Eileiter, p. 214.
i Skdtsch. Beitrag zur opérât. Thérapie der Tubenerkrankungen. 5e Congrès des gynécol. ail., Fribourg, 1889 ( Centr . f. Gyn., 1889, p. 566).
3 Gersuny. Eine Operation des Tubenverschlusses [Centr. f. Gyn., 1896, p. 35).
4 F. Jayle in U. Kahn. Thèse de Paris , 1901.
3 Montana. Thèse de Paris, 1899.
6 Vidal [Rev. de Gyn. et de Chir. abd., 1900, n“ 1, p. 81) a proposé la salpingo plastie, opération analogue à la pyloroplastic ; on fait une incision longitudinale au niveau du point rétréci et on réunit verticalement les lèvres de l’incision par quelques fils séro-musculaires respectant la muqueuse. — J.-L. Faure [La Gynécologie, 15 mai 1903) a proposé la salpingopexie ou suture de la trompe au ligament infundibulo-pelvien.
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stances analogues par Martin, Zweifel, Gusserow, Wiedow1, etc. Je la réserve aux gros kystes folliculaires (séreux ou sanguins) et aux kystes du corps jaune dont le volume est au moins celui d’une petite noisette.
Je la crois contre indiquée dans les cas de dégénérescence micro kyslique(kystes du volume d’une lentille à une tète d’épingle); si cette lésion donne pas lieu à des accidents douloureux, l'ovaire doit être respecté: si elle cause des accidents, mieux vaut faire l ablation, car l’organe est toujours envahi totalement, soit par les kystes, soit par la sclérose.
La résection de l’ovaire se pratique à l’aide de deux incisions qui dessinent à la surface une ellipse allongée (lig. 585) et se prolongent profondément sur le hile pour se rejoindre à angle aigu. On devra toujours avoir soin d’enlever aux ciseaux jusqu'à la moindre parcelle de paroi kystique, sur les lèvres de la plaie; les surfaces profondes sonl d’abord réunies par un surjet de catgut très fin porté sur une aiguille courbe
Fig. 5S4. — Ilésection de l’ovaire.
Suture de la plaie de résection par un surjet au catgut.
D ès line qui assure à la fois la coaptation et l’hémoslase ; un second surjet superposé réunit la surface (fig. 584).Ouaml le kyste est un peu volumineux (gros kyste folliculaire), la paroi doit être réséquée aux ciseaux, de manière à exciser un lambeau qui pourrait se mortifier.
La bénignité de la résection de l'ovaire est extrême; sur une première série de 62 opérées (pii s’arrête en 1867, je n’ai observé qu'un accident2. Depuis 1897, j’ai maintes fois pratiqué la résection de l’ovaire sans aucune complication.
Les résullats éloignés sont des plus encourageants. En 1897, sur 40 opérées dont 55 depuis 6 mois au moins et 6 ans au plus, 51 ont présenté une amélioration considérable de leuis troubles douloureux : sur ce nombre, 7 sont devenues enceintes dont 6 ont accouché, à terme d’un enfant vivant; quelques-unes ont dû subir plus tard une opéra-
1 A. Martin. Vevhandl. der dents. Gésell. /'. Gyn., 1891, p. 2 42; idem, 1893, p. 239.
2 S. l’ozzi. liev. de Gyn. et de Chie, abd., 1897, p. 27. I! survint au Kl'' jour une induralion infl nnmaioire (pi’un accident, au cours de la colpotomie antérieure qui fut pratiquée, compliqua de perforation intestinale et desepticémie consécutive.
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