PH0R0-SALP1NGITE KYSTIQUE

Après avoir joui d’une très grande vogue, principalement en France, ('hystérectomie vaginale a cédé le pas à l’hystérectomie abdominale qui, ces dernières années, est communément adoptée par presque tous les chirurgiens. Mes préférences ont toujours été pour la laparotomie1 et les quelques indications que j’avais reconnues à l’hvstérectomie vaginale se sont même encore réduites depuis que s’est établie et perfectionnée l’hystérectomie abdominale.

Hystérectomie abdominale. — Les promoteurs de cette opération ont été les chirurgiens américains : Polk\ J. Montgomery Baldy5, Krug4, Pryor5, Howard A. Kelly6, etc. En France, elle a d’abord été pratiquée par Chaput7, Delagé nière8, Terrier9, Hartmann10, Segond11, Quénu12, etc. On doit citer en outre, à l’étranger, les travaux de Bardenheuer13, Schauta14, Sànger13, .lonnesco 16 (de Bucarest), Jacobs17 (de Bruxelles), etc. Dans ces dernières années, la pratique de l’hystérectomie abdominale s’est partout répandue18.

L’hystérectomie abdominale dans les cas d’oophoro-salpingile est pratiquée, comme dans les fibromes, avec ou sans ablation du col.

Hystérectomie abdominale subtotale. — Le procédé d’hystérectomie abdominale subtotale que j’ai décrit pour l’ablation des fibromes (voir p. 456) convient aussi aux cas d’oophoro-salpingite double.

Il importe de tenir compte de quelques particularités dépendant des lésions concomitantes de pelvipéritonite, des adhérences intestinales, de la quantité et de la nature du liquide contenu dans des poches sal-

1 S. Pozzi. Bull, i tMém. de la Soc. de Chirurgie, 1891, p. 905 et Gaz.hebd., 1891. p. 188. — S. l’ozzt et E. Baudron. Revue de chirurgie, 1891, p. 622.

2 Polk. Amer. Journ. of Obstet., 1892, vol. XXVI. n°5. p. 726 et Journ. of Gyn. and Obst., 1895, t. III, pp. 1055-1059.

3 .1. Montgomery Byldy. Pan-American medical Congress, Washington, 6 sepl. 1895 in Am. Journ. of Obstet., 1895, t. XXVIII, p. 595-601 et Amer. Gyn. and Obstet. Journ., 1895, vol. VII, sept., p. 221.

4 F. Krug. Am. Journ. of med. sciences, 1894, t. C V 1 1 , p. 676-680.

5 W. Pryor. The Am. Gyn. and Obst. Journ., nov. 1891.

G Howard A. Kei.ly. Bull, of the Johns Hopkins Hosp., 1900, niai, n° 108, p. 56.

7 Chaput . Bull, et Mém. de la Soc. Obst. de Paris, 1894, p. 18.

8 11. Delagénière. Bull, et Mém. de la Suc. de Chir., 1894, t. XX. p. 157; Congrès français de chirurgie, Lyon, 1894; Arch. prov. de chirurgie, mars 1895.

0 F. Terrier. Congrès français de chirurgie, 1897; Revue de chirurgie, 1898 à 1899: Congrès international de 1900.

lu II. Hartmann. Congrès de Genève, 1896, p. 204.

11 P. Second. Rev. de Gyn. et de Chir. abd., 1897, p. 605.

12 E. Quénu. Congrès français de chirurgie, 1899.

15 Bardenheuer in Bliesener. Monats. fur Geb. und Gyn., vol. III, 5-6, vol. IV, 1.

14 Schauta. Die Adnexoperationen. Compte rendu delà VIe réunion de la Société allemande de Gynécologie. Centralbl. f. Gyn., 1895, p. 779.

,5 Sanger. Congrès de Genève, 1896, p. 69.

10 Jonnesco. Congrès international de Moscou, 1897: Congrès d' Amsterdam, 1899, p. 67.

17 Jacobs. Cenlr. f. Gyn., 1898, XX, p. 20.

18 S. Delage. L’ hystérectomie abdominale dans le traitement des lésions inflammatoires des annexes de l'utérus. Thèse de Paris, 1901. — G. Daniel. Technique opératoire de T hystérectomie abdominale sus-vaginale dans les lésion v bilatérales des annexes. Thèse de Paris, 1905. — J.-L. Faure. L" hystérectomie . Indications et Technique. Paris, 1906.

Pozzi. — 4e édit.

INFLAMMATION DES ANNEXES DE L’UTÉRUS, pingiennes ou ovariennes. Ainsi on aura la plupart du temps à libérer

Fig. 586. — Hystérectomie abdominale totale par hémisection sagittale (J.-L. Faure et 11. -A. Kelly).

L’hémisection utérine est faite; la moitié utérine droite a été détachée de dedans en dehors et de l>as en haut , les annexes correspondantes sont complètement renversées avec elle; l’ensemble ne tient plus que par les vaisseaux utéro-ovariens qu’une pince a déjà saisis (J.-L. Faure).

des adhérences épiploïques pour bien dégager l’utérus ou les annexes; Les adhérences intestinales, soi! de l’intestin grêle, soit du gros intestin.

OOPHORO-SALPINGITE KYSTIQUE.

demandent à être détachées avec le plus grand soin, tantôt au doigt, tantôt aux ciseaux; si la tunique musculaire est éraillée et saigne, quelques points de suture au catgut seront pratiqués immédiatement. Dans le cas où l’adhérence est intimo entre l’intestin et un pyo-salpinx, il serait dangereux d’essayer de faire une séparation complète par la dissection; on laissera alors une petite épaisseur de la poche tubaire adhérente à l’intestin sous forme d’une mince plaque que l’on stérilisera par un léger attouchement au thermo-cautère. S’il existe une poche kystique annexielle, il sera toujours préférable de la ponctionner, surtout si l’on craint une suppuration; on aura grand soin de préserver le péritoine au moyen de compresses et de refermer l’orifice de ponction avec une pince. Ces diverses manœuvres ont toutes pour but de libérer l’utérus pour l’attirer et pour l’extraire.

L’utérus enlevé, l’énucléation des annexes est d’autant plus facile qu’on peut aisément les aborder de bas en haut1 en recherchant le plan de clivage.

D’autres procédés ont été encore préconisés et peuvent trouver leur application dans des circonstances spéciales. Tels sont : l’hystérectomie subtotale par section continue de Howard-A. Kelly (v. p. 445); l’ablation en une seule masse dans les cas d’annexes assez facilement énucléables qu’on peut libérer d’abord et enlever attenantes à l’utérus (v. p. 541, fig. 374) ; la section cervicale et initiale du col, dite décollation, de Kelly-Faure (v. p. 448); l’hémisection sagittale des mêmes auteurs (v. p. 447), qui peut faciliter l’ablation de tout l’appareil utéroovarien en deux moitiés symétriques (fig. 586), lorsque les annexes et l’utérus sont pour ainsi dire enclavés dans le pelvis.

Je n’ai eu que rarement recours à ces procédés particuliers, malgré leur ingéniosité ; en effet, celui que j’ai décrit s’applique aux cas les plus complexes ; il a le grand avantage sur l’hémisection et sur la décollation de ne pas exposer plus ou moins largement la muqueuse infectée de l’utérus qui peut souiller le < hamp opératoire. Cet inconvénient, déjà non négligeable dans le cas de fibrome, est très grave dans les lésions inflammatoires des annexes où l’utérus prend toujours une certaine part. Quant à l’ablation en masse, Dès brillante à la vérité, elle n’abrège que fort peu l’opération et force à sectionner les ligaments larges trop en dehors de l’utérus, ce qui complique l’hémostase et la périlonéoplastie.

Quel que soit le procédé employé, on terminera l’opération par une péritonéo plastie aussi complète que possible (v. p. 153). On pratiquera le drainage (v. p. 122) au moyen de mèches associées ou non à un tube de caoutchouc, si les lésions étaient suppurées, si l’hémostase n'est pas

* J.L. Faure. Chirurgie ilen annexes Je l’utérus. Paris, 1002 cl La Presse médicale , 1904, 20 janvier, n" 6, p. 41

INFLAMMATION DES ANNEXES DE L’UTERUS

parfaite ou si l’énucléation des poches kystiques laisse des surfaces eruentées; le drainage est établi soit par le vagin, ou l’abdomen et, dans les cas compliqués, par les deux voies simultanément.

Hystérectomie totale. — l/hystérectomie totale se fait parles mêmes procédés que l’hystérectomie subtotale ; la seule différence tient à l’ablation du col qui se pratique suivant les règles que j’ai données pour 1 hystérectomie abdominale totale pour I i I nome (v. p. 449).

L’hystérectomie totale sera faite le plus souvent d’emblée; parfois on complétera par l’ablation du colune hystérectomie subtotale considérée comme insuffisante et pour établir un drainage vaginal.

Indications opératoires dans les annexites ( oophoro-salpingite kystique et non kystique). — L'ablation des annexes altérées est-elle toujours indispensable? Dans quel cas lui préférera-t-on soit un traitement médical, soit un traitement chirurgical indirect?

On peut poser comme règle que toute inflammation aiguë doit, autant que possible, faire surseoir à une intervention radicale. Toutefois, s’il se produit une suppuration autour des annexes (périmétrosalpingite), on ne tardera pas à donner issue au pus par la colpotomie. Celle-ci se fera dans la grande majorité des cas par l’ouverture du culde-sac postérieur, exceptionnellement par l’ouverture du cul-de-sac antérieur, suivant le siège de la collection purulente et ses rapports avec l’utérus que précisera l’hystéromètre. Celte colpotomie a pour but de faire cesser les accidents aigus et de donner un répit suffisant pour opérer ultérieurement à froid, s'il est nécessaire. L’évacuation du pus est généralement suffisante à travers la simple incision vaginale. Dans le cas contraire, et si le drainage ne parait pas pouvoir être complet, on l’assurera par l’hystérectomie vaginale. La voie inférieure est dans ces cas aigus très préférable à la voie supérieure ou abdominale. Telle est pour moi la seule indication de l’hystérectomie vaginale dans les annexites ; elle est tout à fait exceptionnelle et relative plutôt à la périmétro-salpingite suppurée qui peut les compliquer (Voir Périmétro-salpingite suppurée, p. 891).

Dans les annexites et péri-annexites légères aiguës, mais non supputes, le traitement médical (V. p. 870) doit être continué jusqu’à cessation des phénomènes de réaction générale annonçant la guérison ou le passage à l’état chronique.

Existe-t-il des annexites kystiques où un traitement indirect s’adressant à l’utérus puisse amener la guérison? On a beaucoup exagéré cette possibilité et on s’est ainsi livré à des pratiques inutiles ou dangereuses de dilatation, d’écouvillonnage et de curettage de l’utérus. La dilatation et le curettage peuvent cependant rendre des services dans des cas déterminés; ce sont ceux où de vieilles inflammations annexielles sont complètement éteintes et où les ovaires et les trompes ne

OOPHORO-SALPINGITE KYSTIQUE.

présentent plus que ces lésions que j’ai appelées « lésions de guérison » (sclérose ovarienne et salpingienne). Une métrite peut alors persister et donner lieu à des accidents (douleurs, leucorrhée, métrorragie) ; on peut, malgré l'état des annexes, traiter cette métrite par la dilatation, le curettage et l’amputation du col. La guérison de l’utérus retentit favorablement sur les annexes. Mais il faut s’être bien assuré auparavant que les lésions de ces dernières sont de peu d’importance et ne risquent pas de recevoir un coup de fouet par l’intervention pratiquée sur l’utérus.

En dehors de ces circonstances, le traitement des annexites doit être la laparotomie suivie d’une ablation totale ou partielle; on ne discute plus aujourd’hui la question longtemps controversée du choix entre la voie abdominale et la voie vaginale.

Toute lésion ayant altéré l’ovaire dans sa totalité nécessite l’ablation de cet organe et de la trompe correspondante (dégénérescence sclérokystique totale, suppuration). La trompe, même saine, doit toujours être enlevée en même temps; elle est, du reste, le plus souvent malade.

L’altération profonde de la trompe ayant amené l’oblitération complète du pavillon et l’épaississement ou la distension de ses parois justifie son ablation. Mais, si l’ovaire correspondant est encore sain en totalité ou en partie, il sera ou conservé ou réséqué.

La résection de l’ovaire ne doit être pratiquée que dans le cas où l’autre ovaire a été enlevé ; alors on tentera de conserver une portion même minime de tissu ovarien. Il est presque toujours possible, dans les dégénérescences microkystiques, de trouver à la base de l’ovaire une portion non altérée qui, après la résection, forme une languette de tissu suffisante pour assurer la menstruation et pour mettre à l’abri des troubles d’insuffisance ovarienne. D’autre part, je le répète, si l’un des ovaires a pu être conservé en totalité, il est inutile de prolonger l’opération en réséquant l’ovaire du côté opposé : il faut l’enlever.

L’ignipuncture dé l’ovaire, dont j’ai été partisan autrefois, m’a donné de si nombreux mécomptes que j’y ai presque complètement renoncé aujourd’hui. Si la lésion kystique est circonscrite, il vaut mieux l’enlever par résection ; et si elle a envahi tout l’organe, l’ignipuncture est impuissante à y porter remède.

La résection partielle de la trompe et l’établissement d’un pavillon artificiel ou salpingostomie, qui ont été proposés et exécutés, n’ont donné que des résultats contestables. En effet, il parait difficile que la fonction de la trompe puisse s’accomplir quand ses parois ont été altérées par une infection sullisante pour provoquer son oblitération. En tout cas, cette opération conservatrice ne pourrait être tentée légitimement que sur une trompe non septique; je ne saurais admetire la conservation partielle d’une trompe atteinte de pyosalpinx dont le moignon pourrait devenir le point de départ d’une périmétro-salpingite.

INFLAMMATION DES ANNEXES DE L’UTERUS

L'ablation bilatérale des annexes ne doit pas nécessairement entraîner l’hystérectomie. On a dit, à la vérité, que l'utérus étant alors inutile, il y avait avantage à l'enlever. Cette assertion n’est pas exacte : d'une part, cet organe joue encore un rôle dans la statique pelvienne; d’autre part, son ablation prolonge et aggrave sensiblement l’opération; enfin certaines femmes continuent pendant un temps variable à avoir des règles plus ou moins régulières, ce qui rend moins brusque l'établissement de la ménopause artificielle et met les opérées à l'abri des accidents qui en résultent.

L'hystérectomie abdominale sera faite comme complément de l'ablation des annexes, lorsque l'utérus est très altéré et peut demeurer une cause de symptômes pathologiques. lien est de même lorsque l’ablation de l’utérus est imposée par les difficultés de l'hémostase; cette indication se présente dans les cas où les annexes forment avec l’utérus une seule masse par suile d'intimes adhérences.

L’opération de choix esl alors l’hystérectomie subtotale qui est plus rapide et plus simple que la totale.

Reste une dernière catégorie défaits où l'hystérectomie totale est préférable d’emblée; ce sont ceux où des pyosalpinx 1res adhérents ont nécessité des manoeuvres qui ont pu infecter le champ opératoire ou encore ceux où la péritonéoplastie n’ayant pu être suffisante, on a à redouter un suintement post-opératoire abondant. Un large drainage est alors indispensable et il peut être beaucoup mieux effectué grâce à l’ablation totale de Lutérus : on obtient ainsi pour l’écoulement des liquides au niveau de la section vaginale une voie déclive, très supérieure à celle que donne un drainage ascendant par la voie abdominale.

Du reste, dans des cas particulièrement graves, on n’hésitera pas à combiner les deux modes de drainage, vaginal et abdominal ; après avoir drainé par le vagin, on placera à la partie inférieure de la plaie abdominale un drain, une mèche et, au besoin, un sac de Mikn liez (voirp. 131).

Résultats opératoires. — On peut dire actuellement qu’une laparotomie pour annexite non suppurée est une opération comparable pour sa bénignité à celle d’une ovariotomie pour kyste simple de l’ovaire. Le pronostic est légèrement aggravé dans les cas où l’on est obligé de faire l’hystérectomie. Dans les annexites suppurées, plus graves, les résultats n'en sont pas moins très satisfaisants, si l'on se conforme aux indications opératoires et à la technique que j’ai exposées1.

I Dans une série de 124 cas de laparotomie pour pyosalpinx avec ou sans périinélrosalpingite suppurée, j’ai eu I 15 guérisons et 9 morts. [Bull, et Mém. de la Soc. de ('dur.. 1899, T. XXV, p. 582-404.) Vies résultats ultérieurs sont conformes à cetle proportion.

II est presque impossible de donner des indications stalistiques précises de la pratique des différents chirurgiens; les cas simplement inflammatoires et les cas suppurés ne sont pas suffisamment distingués dans la plupart des publications. Parmi les pyo-salpinx il faudrait encore établir une séparation entre les faits où le pus est stérile et ceux où il conserve une virulence. On voit d’après cela quelle est la complexité de la question.