HISTORIQUE

localisation différente de l’inflammation autour de l’utérus; il les décrivit sous le nom d'adéno-phlegmon. juxta-pelvien. Le point de départ serait dans un ganglion lymphatique rétro-pubien ou obturateur, ainsi que dans les vaisseaux afférents répandus au-dessous du péritoine et autour de l’utérus. Toutes les fois que les prétendus phlegmons du ligament large s’étendraient au tissu cellulaire de la paroi abdominale, on aurait affaire, d’après Alph. Guérin, à un adéno-phlegmon juxtapubien. En outre, Guérin, L.-Championnière. Guéneau de Mussy,

deux aponévroses placées de champ et une aponévrose placée de plat à leur base. Une véritable cavité close serait ainsi constituée : le pus ne saurait se répandre hors d'elle pour fuser dans le tissu cellulaire voisin, comme cela s'observe en clinique. L'adéno-phtegmon serait le résultat d'une lymphangite du réseau lymphatique du col de l'utérus allant dans les ganglions placés près du trou sous-pubien. Ce serait un véritable bubon inflammatoire, et les larges connexions du tissu cellulaire qui l’entoure avec celui qui double la paroi abdominale rendraient parfaitement compte du plastron inflammatoire. Malheureusement, cette séduisante théorie n’est pas à l’abri de la critique, au point de vue des faits anatomiques sur lesquels elle se base. La conception nouvelle du ligament large comme une cavité close que le péritoine envelopperait « de même qu’il enveloppe l’estomac ou l'intestin » est encore à démontrer; les pièces sèches de Jarjavay, qu’on a invoquées, ne sauraient être une preuve suffisante, car sur de pareilles préparations, l’artifice, même inconscient, défigure les dispositions naturelles. Quant au ganglion sous-pubien (signalé par Cruveiliiier), il 11e recevrait pas les lymphatiques du col utérin. Sappey [Bull, de l’Acad. de méd., 18 mai 1887) afiirme contradictoirement que les lymphatiques utérins se rendent : ceux du tissu musculaire dans des ganglions placés au niveau de l’angle de bifurcation de l’iliaque primitive (vaisseaux de la face antérieure de l’utérus qui ont d'abord cheminé sur les bords du ligament large); ceux de la face postérieure, dans les ganglions lombaires. Les lymphatiques de la muqueuse iraient parfois, d’après Sappey, dans un petit ganglion non constant, près de l’insertion du vagin sur le col. Sappey n'hésite pas à affirmer qu’une pièce sèche, déposée au musée de Clamart, et que A. Guérin invoquait à l’appui de sa théorie, est tout à fait artificielle et ne saurait faire foi. Marcille ( Thèse ne Paris, 11)02) décrit comme lymphatiques du col de 5 à 8 troncs formant de chaque côté du col un peloton lymphatique d'où émergent deux groupes de vaisseaux : un groupe externe à direction transversale, en avant et au-dessus de l’uretère, un groupe postérieur en arrière et audessous de l’uretère. Le groupe externe transversal suit d’abord l’artère utérine, puis monte sur la paroi latérale de l’excavation pelvienne pour se jeter dans les ganglions moyen el supérieur de la chaîne moyenne du groupe iliaque externe. Le groupe postérieur se subdivise en trois pour gagner : a) un ganglion hypogastrique près de l’origine de l’utérine; b) des ganglions situés ordinairement en regard du deuxième trou sacré; c) les ganglions du promontoire. Exceptionnellement (5 fois sur 50) un lymphatique du col traverse en diagonale le ligament large pour gagner le pédicule lombaire. L’existence d’un ganglion juxtacervical, sur le groupe transversal externe, près de l’uretère, a été trouvée 5 fois sur 50 par Marcille. Les lymphatiques du corps forment trois pédicules : un principal qui va aux ganglions lombaires, au-dessous du hile du rein, un pédicule latéral, petit, qui va au ganglion iliaque externe préveineux moyen, un pédicule petil antérieur qui suit le ligament rond et aboutit à un ganglion inguinal superficiel. Une longue anastomose souvent double, unil les pédicules du corps et du col, en dehors de la grande arcade artérielle que forme l'utérine.

Si la suppuration du ligament large existe, est-elle due à une lymphangite? Guéneau de Mussy l’a le premier avancé; L.-Championnière l’a soutenu et a même prétendu que ce ligament contenait souvent des ganglions lymphatiques, fait qui est inexact. Ce même auteur en a décrit autour des vaisseaux utéro-ovariens que niAuGEit, ni Poirier n’ont retrouvés. (G. Auger. De la lymphadénite péri-utérine. Thèse de Paris, 1876. — Fiouppe. Lymphatiques utérins, etc. Thèse de Paris, 1876.) Mais il est indiscutable que de gros troncs Lymphatiques les côtoient et peuvent servir de chemin à l'inflammation. Poirier en a donné une bonne description dans la thèse de Cantin : Des lymphangites péri-utérines non puerpérales. Thèse de Paris, 1880. — Voir aussi P. Poirier : Progrès méd., 1889, n“ 47 à 51; 1890, il”1 2 et 4.

I ’ E RI-M E TRO-SALPINGITE .

Siredey, Martineau admettaient l'adéno-lymphite, pour expliquer les inflammations plus circonscrites péri et para-métritiques.

L'interprétation lymphatique avait, dès lors, tout envahi, et il ne restait plus rien du rôle attribué soit au tissu cellulaire, soit au péritoine. Dans cette théorie, du reste, comme dans les précédentes, l'inflammation partait de la muqueuse de l’utérus et la métrite initiale attirail alors toute l’attention du clinicien1.

Au début même des débats contradictoires qui partageaient la majorité des gynécologistes, une théorie s’était fait jour timidement, et. faute de démonstration suffisante, n’avait pas reçu l’accueil qu’elle méritait. Aran2 * *, qui le premier a eu une vue nette de l’importance extrême de l’ovaire et de la trompe en pathologie utérine, devança, on peut le dire, son époque, en subordonnant franchement la pelvi-péri tonite à l’inflammation des annexes de la matrice. Il indiqua nettement que celles-ci forment toujours le foyer central autour duquel pus et fausses membranes s’amassent. Des observations isolées5 tendant à démontrer cette proposition furent publiées, mais passèrent inaperçues.

Actuellement on est revenu à la doctrine d’Aran. Les faits prouvent (pie la grande majorité des inflammations péri et para-utérines ne sont que des salpingites et des péri-salpingites*. Les lymphatiques y jouent assurément un grand rôle, mais ce rôle est lui-même subordonné à l'inflammation antérieure de la muqueuse de l'utérus et de son prolongement dans l’oviducte. Or, c’est le phénomène primordial qui doit imposer son nom à la maladie.

Anatomie pathologique. — .le décrirai successivement les diverses formes anatomiques que peut affecter l’inflammation autour de l’utérus et de ses annexes, en commençant par la plus atténuée pour arriver ensuite à des formes de plus en plus graves. Ces types cliniques sont : l" la péri-métro-salpingite séreuse; 2° l’abcès pelvien; 7)“ le phlegmon du ligament large; 4° la cellulite pelvienne diffuse.

I. Péri-métro-salpingite séreuse ■ — Ce n’est pas dans les autopsies que l’on peut observer cette lésion; mais il est possible de la voir très distinctement au cours de certaines opérations. Pour ma part, j'ai, plusieurs fois, trouvé une infiltration œdémateuse de l’aileron du ligament large autour d’une trompe atteinte de salpingite purulente.

1 II conviendrait, à propos de ces débats, de citer encore les noms de Gosselin', Doiiertv. Churchill, Lewer, Bennett, Kiwish, Scazoni, et les noms plus récents de OlshaÔskx, Sriegelbehg, W. A. Freund, Monrrofit, Routier, Poirier, etc. Mais je ne lais pas ici un historique complet, me bornant à esquisser l’évolution des idées.

- Aran. Leçons clin., p. 667.

3 M. Bobveret. Annal, de Gyn., 1875, t. IV, p. 427. — G. Daroli.es. ibid. , t. VI, p. -419.

4 Voir, sur ce sujet, J. W. Taylor. Clinical lecture on pyo-salpinx, with remarks on tlie old failli and the new, regarding paramétrais ( Lancet , 18X9, t. Il, p. 581).