PÉRI-MÉTRO-SALPINGITE SÉREUSE

Avant la laparotomie, et par la palpation bi-manuelle, cette infiltration donnait la sensation d’une tumeur assez volumineuse qui pouvait, à tort, être attribuée à la trompe elle-même. La collection séreuse peut évoluer d’une façon aiguë, à la façon d’une hématocèle, et constituer une tumeur liquide remplissant le pelvis et dépassant le détroit supérieur (Legueu1).

La lymphangite joue assurément un grand rôle dans cet œdème aigu donnant lieu à des noyaux inflammatoires. On en a la preuve dans l’engorgement qui se produit parfois dans les ganglions inguinaux, lesquels communiquent avec les lymphatiques de la surface de l’utérus par un petit vaisseau qui suit le ligament rond (fig. 527, 9).

Ces œdèmes durs peuvent, sans doute, envahir le tissu cellulaire lâche qui entoure l’ovidücte, sous l’influence d’une poussée ^aiguë de

Fig. 587. — Péri-métro-salpingite séreuse.

Col de l’utérus, vu par une ouverture faite à la paroi du vagin.

la salpingite qui leur sert de noyau. Il n’est pas inadmissible non plus qu’une effusion de muco-pus ou de sang provenant de la muqueuse enflammée vienne de temps à autre irriter le cul-de-sac de Douglas où les annexes sont si souvent prolabées (L. Tait). Quoi qu’il en soit, l’œdème inflammatoire intermittent autour des annexes malades ne saurait être contesté. L’observation directe l’a démontré, et l’induction autorise à l’invoquer, selon de Sinéty, dans le cas où des masses volumineuses apparaissent et disparaissent en quelques jours sur les côtés

1 F. Lf.gueu. Les grandes collections séreuses pelviennes. [Leçons de clinique chirurgicale , 1902, p. 427).

P ER I-M E T R O-S ALP I N GI Th .

de l'utérus, comme cela a été constaté par tous les cliniciens. L est ainsi qu’une carie dentaire amène une tuméfaction volumineuse de la joue dont on ne trouve souvent plus de traces au bout de quarante-huit heures1 2. A côté de cette péri-salpingite séreuse il faut placer la périmétrite séreuse. Il est des cas, en effet, où l’œdème inflammatoire se produit à la hase du ligament large, autour des gros troncs lymphatiques venus du col utérin (tig. 528). C'est ce qu'on observe, en particulier, après les opérations sur cet organe quand elles n’ont pas été suffisamment aseptiques.

A cet œdème inflammatoire du tissu conjonctif sous-péritonéal, anatomiquement comparable à Y œdème expérimental produit par le procédé de Ram ier, se joint parfois une sécrétion de sérosité entre les fausses membranes autour des annexes et, en particulier, dans le culde-sac de Douglas, formant des collections séreuses. Des ponctions capillaires faites dans ces circonstances dans un but thérapeutique ont mis le fait hors de doute et en ont établi la fréquence. Du reste, il a pu être conslatéau cours de certaines laparotomies. A. Doran3 a publié un cas curieux où une co lection séreuse de cette nature a été prise, après l’ouverture de l'abdomen, pour un sarcome de l'ovaire, qu'on n'osa pas extirper ; la disparition rapide de la tumeur ne laissa aucun doute sur sa nature r’.

Tel est le premier degré de 1 inflammation autour de l’utérus et de ses annexes; il correspond dans l’immense majorité des cas à un type clinique liés défini, celui des poussées aiguës éphémères dans les inflammations des trompes. C’est aussi à lui, sans doute, que se rapportent les paramétrites circonscrites et larvées qui ont été invoquées pour expliquer le relâchement ou la rétraction des ligaments de l’utérus (Schultze).

C’est en effet un résultat éloigné des inflammations, nées autour des annexes de l’utérus, que la modification de la résistance des ligaments larges, des ligaments ronds el des ligaments utéro-sacrés. Nos connaissances sont fort précaires à ce sujet, et les déductions tirées de ces lésions avérées sont plutôt théoriques que démontrées. Il n’en est pas moins certain que les déviations utérines doivent être fort souvent attribuées à des relâchements ou à des rétractions ligamentaires qui sont les résultats d'états inflammatoires anciens. Je signalerai, en

1 De Sinéty. Traité pratique de Ggu.. 2” cdit.., Paris, 1884, p. 817. — Des inflammations qui se développent au voisinage de l'utérus considérées surtout dans leur forme bénigne [Progrès méd ., 1882. p. 591 et 611).

2 Ai. ban Do ii a n. Anterior serons perimetritis simulating ovarian sarcoma wlien explored by abdominal section. Recovery witli disappearance of the cyst ( Traits, of I lie Obst. Soc., Londres, 1889, t. XXXI, p. 217, et ibid., 6 mai 1891.)

3 Ces collections séreuses peuvent suppurer et constituent alors des poches adventices, autour des annexes malades, où celles-ci sont parfois entièrement dissimulées; ce sont ces

osions que l’on a décrites depuis Dkumitz sous le nom de pelvi-péritonites.

ABCES PELVIENS.

particulier, la rétraction du ligament large qu'il est si fréquent d’observer dans les cas de déchirure profonde du col du même côté, et qui produit un certain degré de déviation latérale de l’utérus, en vertu d'une véritable paramétrite chronique. Celle-ci n’est, peut-être, que de la péri-lymphangite chronique, une sclérose du tissu conjonctif du ligament large autour des nombreux troncs lymphatiques qui rampent à sa base et qui, venant du col, vont aux ganglions iliaques (fig. 5*27 et 528).

C’est par suite d’une homonymie qui établit, je crois, un- rapprochement forcé, que je dois parler au chapitre des paramétrées de la lésion décrite par Freund 1 sous le nom de paramétrite chronique atrophiante ou atrophique. Chez des femmes jeunes, on trouve parfois les organes sexuels aussi réduits que si elles avaient, depuis longtemps, dépassé la ménopause ; les ligaments larges sont rétractés et durs. Ce serait donc une sorte d’extension de l’atrophie de l’utérus ayanl dépassé l'organe lui-mèmé pour atteindre son voisinage immédiat.

La péri-métro-salpingite suppurée présente deux types cliniques fort différents. L’un correspond aux phases ultimes de la pelvi-péritonite des auteurs, comme la salpingite et le pyo-salpinx correspondent aux premières phases : c’est l’abcès pelvien. L’autre, le phlegmon des ligaments larges, est caractérisé par un mode d’extension particulier de la suppuration, déterminé par certaines circonstances étiologiques.

11. Abcès pelviens. — Cette expression ne doit plus être comprise comme elle l’était autrefois. En effet, les pyo-salpinx volumineux, qui forment de grandes poches purulentes adhérentes sur une grande partie de leur surface au petit bassin, ont longtemps été pris pour des collections de pelvi-péritonite enkystée ou pour des abcès développés au-dessous du feuillet péritonéal, et appelés à tort abcès pelviens 2. Leur véritable origine est, à la vérité, difficile à démontrer, et demande une décortication du sac tubaire que les premiers opérateurs qui sont allés chercher le pus dans l’abdomen n’auraient pas osé entreprendre, alors même qu’ils l’auraient crue possible. Quand on se trouve, à 1 ouverture du ventre, en présence d’une poche égale ou supérieure au volume des deux poings, circonscrite de tous côtés par des adhérences, semblant faire corps en arrière avec le cul-de-sac de Douglas qu elle remplit, soudée latéralement au pelvis et supérieurement à l’épiploon et même à l’intestin, il est très naturel de penser qu’il y a là un abcès formé soit dans le tissu sous-péritonéal (paramétrite), soit dans le

1 Freund. Monatsschr. f. Gcb.. 1809, t. XXXIV, p. 380, et Verhandl. der RoMck Xalurforschersamml., 1871, p. 03.

2 J'ai pris pour type de la description des abcès pelviens la variété la plus fréquente. Ce n'est pas à dire que je méconnaisse les autres origines de collections purulentes du petit bassin, comme on l'a cru à tort. (Reclus, Inc. cil.)

PERI-METRO-SALF'INGITE.

péritoine cloisonné par des fausses membranes (pelvi-péritonite); il s’agi L pourtant alors, dans la grande majorité des cas, d’un kyste purulent tubaire qui, d’abord libre, a été soudé par un travail ultérieur. C’est ce dont on peut s’assurer par la décorlicalion de cette poche (qu'il est prudent de vider d’abord par l’aspiration). Quand ce travail, souvent très laborieux, esl terminé, on rencontre un kyste muni d’un pédicule interne inséré sur la corne de l’utérus, et l’on reconnaît qu’on avait véritablement affaire à la trompe dilatée.

La majeure partie des prétendus abcès pelviens traités, il y a quelques années, par la laparotomie et l’incision, sans tentative d’extirpation totale, par L. Tait, Hegar, Terrillon, etc., n’étaient donc que des pyo-salpinx adhérents, qu’actuellement on doit s’efforcer d'extirper en totalité1. Leur histoire clinique et opératoire appartient au chapitre des pyo-salpinx auquel je renvoie.

Reste cependant parmi ces collections enkystées un certain nombre de cas où la fusion avec les parties voisines est telle qu’une ablation totale serait impossible ou trop dangereuse. Ces faits peuvent être différenciés, avec raison, par une appellation spéciale, et le nom d'abcès pelviens peut leur être conservé, en spécifiant qu’il sera réservé aux collections purulentes non énucléables. Ce nom a donc une valeur chirurgicale plutôt qu'anatomique. De fait, à l’autopsie, il est généralement impossible, dans ces cas avancés, de se rendre compte de la nature (h1 la paroi île l’abcès, et de savoir s’il s’agit du péritoine, d’une fausse membrane ou de la paroi de la trompe dilatée2.

Parmi les abcès pelviens, on peut, pour la même raison, classer certains kystes inclus dans le ligament large, certaines hématocèles, ayant suppuré et s’étant tranformées en collection purulente, en abcès, adhérant de tous côtés et insolublement aux parties molles ou dures du

1 Tel esl, en particulier, le cas des observations publiées par 0. Terbillon. Ouverture des abcès intra-pérîÉbnéaux et profonds du bassin par la laparotomie. (Bull, et Mém. de la Soc. de Chir., 1887, p. 367.)

i On trouvera de nombreux exemples de ces difficultés d’interprétation de pièces. Alpji. Guérin [Leçons clin, sur les maladies des org. génitaux internes de la femme , Paris, 1878, p. 358) rapporte qu’il a eu l’occasion d’assister à l’autopsie d'une femme morte, dans le service de No.vvr, d’une affection qualifiée de p' legmon péri-utérin par ce médecin, landis qu'il a constaté qu’il s’agissait d’une pelvi-péritonite. Cela lui prouve a que la pelvi-péritonite est bien la maladie que Nonat a rapportée à l’inflammation du tissu cellulaire péri-utérin ». Mais A. Guérin passe ici sous silence l'état des ovaires et des trompes. — Goudeau et Moulonguet [Bull, de la Soc. anal., 27 avril 1887) ont montré une pièce caractéristique à ce point de vue. Il s’agissait d’un pyo-salpinx survenu en dehors de l’état puerpéral, et ayant donné lieu à tous les symptômes classiques de la pelvipéritonite de Berndtz. On trouva, à l’autopsie, le petit bassin rempli par une masse volumineuse remontant jusqu’auprès de l'ombilic et recouverte par les intestins, qui lui adhéraient intimement. L’utérus était refoulé à gauche par une tumeur lluctuante, grosse comme les deux poings, pleine de pus, à parois épaisses: elle était formée de deux poches communiquant entre elles. Elle était accolée à l’utérus et semblait développée aux dépens de la trompe et de l'ovaire droit, dont il était impossible de retrouver les traces.

ABCÈS PELVIENS.

Bans certains cas, les annexes malades, mais peu volumineuses, sont le point de départ d’un gros abcès pelvien, dont la cavité est circonscrite par des fausses membranes et des anses intestinales agglutinées. C’est dans ces cas surtout qu’on a été tenté d’attribuer dans la dénomination de la maladie la plus grande part à l’inflammation du péritoine, et qu’on l’a qualifiée de pelvi-péritonile, en faisant trop bon marché de l’oophoro-salpingite initiale.

Enfin, j’ai exceptionnellement observé des collections purulentes assez éloignées du pyo-salpinx, développées probablement autour des vaisseaux lymphatiques infectés à distance par la lésion utéro-tubaire ; mais toujours on peut constater que cette lésion primordiale existe '.

L’abcès pelvien peut spontanément s’ouvrir dans les organes voisins. L’ouverture tend à se faire surtout dans le rectum; après une première évacuation qui a détendu la poche, momentanément, une nouvelle survient, et bientôt la communication entre la poche et l’intestin devient, sinon permanente, au moins régulièrement intermittente. Ces fistules se produisent aussi du côté du cul-de-sac vaginal, quoique plus rarement. Enfin, si le développement de l’abcès s’est accompli peu après l’accouchement, quand les annexes soulevées par l’ascension de l’utérus gravide ont une tendance à se porter en avant, la suppuration peut exceptionnellement se faire jour dans la loge antérieure du petit bassin, et, après s’être étalée dans la cavité prévésicale de Retzius, fuser vers le pli de Laine ou l’ombilic 2.

Ces abcès pelviens fistuleux constituent une variété des plus importantes. A une période éloignée de leur développement initial , ils se réduisent à des clapiers de peu d’étendue, mais très sinueux et plongés dans le tissu d’induration chronique dont la cure est excessivement difficile A

1 En d’autres termes, s’il y a toujours des lésions complexes qui donnent lieu aux abcès pelviens, soit de la pelvi-péritonite, soit de la lymphangite, soit de la cellulite, il faut reconnaître que ces éléments morbides ne sont que secondaires; par suite, j’ai cru devoir les placer au second plan, au point de vue nosologique, et donner à la maladie le nom plus compréhensif de péri-métro-salpingite, nom desiiué à guider à la fois le clinicien et l’opérateur. Les abcès pelviens qui constituent une espèce de ce genre sont plus spécialement dus à la péri-ooplwro-salpingile , tandis que les phlegmons du ligament large, seconde espèce des suppurations pelviennes, sont le plus souvent consécutifs à une infection utérine, à une périmétrite.

2 Berxutz [Arcli. de tocol., 1874, t. I, p. 486) cite deux cas de suppuration péri-utérnie ouverte à la région ombilicale; les malades moururent. — Alph. Güe'rix ( Loc . cit., p. 283) cite un cas où une fistule ombilicale persista longtemps et guérit après une nouvelle grossesse; il semble qu'il s'agissait, dans ce dernier cas, d’un phlegmon du ligament large survenu peu de jours après l’accouchement.

3 Trélat (Bull, el Mém. de la Soc. de Ch.ir., 26 déc. 1888, p. 1035) les a très nettement indiqués sous le nom de « cas complexes se reliant plus ou moins directement aux salpi'giles et aux pelvi-péritonites anciennes ». Il propose pour eux le nom de cellulite pelvienne, que je réserve, pour ma part, a une autre espèce. — Wiedow (3° Congrès des gyn. ail., Fribourg, 1889, in Centr. f. Gyn., 1889, n“ 30, p. 520) fait aussi une catégorie spéciale des abcès fistuleux.

On a signalé l’ouverture de pyo-salpinx et d’abcès pelviens dans la vessie; je crois pour-

PERI-METRO-SALPINGITE.

Klob 1 a indiqué la dégénérescence graisseuse fréquente des libres musculaires de l’utérus, au voisinage des suppurations pelviennes. J'ai eu moi-même l’occasion de l’observer; elle est particulièrement appréciable quand on essaye de décortiquer une poche adhérente à cet organe, qui se déchire alors facilement.

Des amas indurés formés pair l'infiltration et la prolifération du tissu conjonctif existent souvent sur la limite des abcès pelviens et s’étendent plus ou moins loin d’eux. Ils peuvent persister après l’évacuation du pus et constituer des résidus très lents à se dissiper. L'épiploon peut aussi présenter des masses ligneuses d’épiploïte chronique. Toutes ces lésions disparaissent très vite, après l’évacuation du foyer purulent.

III. Le phlegmon du ligament large est presque toujours consécutif à un récent accouchement, lorsque le (issu cellulaire de ce repli séreux a été distendu et relâché, et que ses veines, rendues variqueuses, sont devenues le siège de thrombus ou même présentent des ruptures qui ont permis au sang de s'épancher en nappe plus ou moins grande. Il y a là un état anatomique éminemment propre à favoriser l’invasion rapide, en masse, de la suppuration. L'infection se fait par une véritable péri-lymphangite. Ce qu’il importe de ne pas perdre de vue, c’est l’état anatomique préalable ou ! 'intensité de l’infection qui permettent à la lésion de revêtir d’emblée un caractère spécial, celui d’un phlegmon ayant tendance à la diffusion, bien différent d'un abcès circonscrit.

P. Delbet2 divise les phlegmons du ligament large en phlegmons de la gaine hypogastrique et en phlegmons du ligament large proprement dits. Les premiers, les plus fréquents, siègent dans le tissu cellulaire, traversé par les vaisseaux hypogastriques et les lymphatiques du col et de la portion supérieure du vagin; ils occupent la gaine hypogastrique limitée: en arrière par l’aponévrose sacro-recto-génitale, en avant par la partie inférieure et postérieure de l’aponévrose ombilico-vésicale. en haut par la réunion de ces deux feuillets aponévrotiques, en bas par l’aponévrose périnéale supérieure, en dedans par le col et la partie supérieure du vagin, en dehors par la région obturatrice. Les seconds, rares, siègent dans la région du ligament large, traversée par les

tant que le fait cI’Aug. Reverdin (Huit, cl Méni. de la Soc. de Chir., 1888, p. 1010) n'est pas probant et que la lésion vésicale a pu être produite par le trocart et non par une perforation spontanée. Les observations de Mondé [Amer. Journ. of. Obst.. févr. 1880. p. 115 el suiv.) montrent la facilité de cette blessure. Quant à l’ouverture des suppurations pelviennes à l’échancrure sciatique, et au triangle de J.-L. Petit dans la région lombaire, ils sont plutôt relatifs à des abcès de la fosse iliaque par pérityphlile, ou à des abcès périnéphrétiques, et non à des suppurations provenant des organes génitaux. Des confusions ont été souvent faites à ce sujet.

1 Ki.ou. Wien. med. Woch., 1802, n0’ 18 et 49, et Palh. Anal, der weibl. Sexualorgane,

* Pierre Df.lbei. Des suppurai ions pelviennes chez la femme. Paris, 1891. p. 152 el suiv.