PHLEGMON DU LIGAMENT LARGE

vaisseaux utéro-ovariens, par les lymphatiques du fond de l’utérus, de la trompe et de l’ovaire.

Il n’existe dans la science que peu de documents anatomiques précis sur cette affection. Dans une autopsie publiée par Lewers', on trouve signalés des faits intéressants : les deux feuillets du péritoine étaient séparés par une exsudation abondante qui partait du bord inférieur de la trompe et s’étendait jusqu’à la base du ligament, en bas, jusqu’à la paroi pelvienne, en dehors. La trompe était étirée au-dessus de la surface convexe de cette tuméfaction; l’auteur ne donne aucun détail sur son état anatomique, qu’il ne parait pas avoir recherché, mais il signale expressément un petit abcès dans l’épaisseur de l’ovaire et dit que sa surface adhérait par des exsudations récentes à la surface du ligament large. Il est donc extrêmement probable que la trompe était malade, et en tout cas le ligament large a pu être infecté par l’ovaire suppuré. La coupe du ligament large montrait un tissu aréolaire comme celui d’une grosse éponge, dont les cavités renfermaient du liquide séro-sanguinolent. Dans une autopsie à laquelle a assisté Carter2, la coupe du ligament large donnait l’idée d’une injection interstitielle de matière plas. tique, séparant les uns des autres les éléments normaux, maintenant les veines distendues, les lymphatiques immobilisés et béants. P. Delbet3 a publié l’autopsie d’une femme accouchée depuis trois semaines où il a trouvé à la base de chacun des ligaments larges une cavité purulente contenant environ 100 grammes de pus, traversée par des brides épaisses, lesquelles étaient formées par des vaisseaux artériels et veineux. Une injection poussée dans l’artère hypogastrique démontra que ces vaisseaux étaient des branches viscérales de l’iliaque interne. Raffray et Javle4 ont publié un cas de phlegmon post-puerpéral de l’étage supérieur du ligament large au milieu duquel passaient les vaisseaux utéro-ovariens et dont le pus contenait des streptocoques; la trompe et l’ovaire correspondants étaient sains.

Dans le phlegmon du ligament large proprement dit l’infiltration inflammatoire se propage facilement en suivant les vaisseaux utéro-ovariens sous le péritoine pour fuser vers le rein et le diaphragme ou bien descend le long du psoas iliaque, jusque vers l’épine iliaque antérieure et supérieure, et là déborde dans le pannicule adipeux sous-cutané par des points faibles de la couche musculo-aponévrotique, orifices vasculaires et canaux nerveux. Dès que la poche purulente est devenue tangente aux parois abdominales, elle s’y soude et, par suite, donne lieu à la sensation d’une plaque ou d’un plastron résistant. D’autre part

1 Arthur H. Lewers. Note on the post-mortem appearances of the 'broad ligament ( Tram . of the obst. Soc. of London, 1888, t. XXX, p. 7).

- Carter. Ibid., p. 9.

,J Pierre Delret. Loc. cit., p. 156 et suiv.

4 Raffray et Jayle. Bull, de la Soc.anat., 1893, p. 533.

Pozzi. — 4e édit. 57

PERI- METRO-SALPINGITE.

la suppuration peut gagner le cul-de-sac de Douglas en arrière, ou fuser en avant de l'utérus.

Le phlegmon de la gaine hypogastrique suit les vaisseaux hypogastriques; eu haut, il atteint la fosse iliaque et, le long des vaisseaux iliaques, peut se faire jour dans le triangle de Scarpa; en arrière, il peut passer par le trou sciatique et, en avant, par le canal sous-pubien; en lias, il s’ouvre, dans le vagin, la vessie, le rectum,

La suppuration succède d'ordinaire à l'infiltration, mais elle peut manquer; alors le processus s’arrête et le phlegmon se résout, ne laissant subsister après lui que des masses cellulaires indurées. Dans ces circonstances, j’ai observé un phénomène curieux et peu connu qui survient assez longtemps après que les phénomènes d’inflammation péri-utérine paraissent entièrement dissipés : alors que tout semblerait terminé, on voit apparaître les signes d’un foyer plus ou moins éloigné du lieu d’origine, vers la fosse iliaque, dans la gaine du psoas et jusque dans le tissu cellulaire péri-néphrétique. Il semble qu'il soi I demeuré là des vestiges, des résidus septiques qui évoluent tardivement, après avoir perdu tout point d'attache avec leur premier point de départ. Il est probable que les lymphatiques jouent un rôle capital dans la formation de ces abcès tardifs, analogues à ceux qu’on voit se produire dans les régions où a évolué une lymphangite, plusieurs jours après sa disparition.

IV. Cellulite pelvienne diffuse. — Dans tous les faits précédents, l’infection septique était plus ou moins localisée et aboutissait à des lésions maintenues dans de certaines limites. Il n’en est pas toujours ainsi : à la suite de certaines infections post-puerpérales, l'infiltration s’étend rapidement à tout le tissu cellulaire pelvien, à la manière d'un érysipèle malin, d'où le nom d'erysipelas nialignum puerpérale que lui a donné Virchow1. Les tissus œdématiés ont une couleur livide, les lymphatiques soûl remplis de microcoques, les veines contiennent des caillots ou du pus; ces cas-là sont presque fatalement mortels. Le rôle capital des lymphatiques ne saurait ici être mis en doute; on est en présence d'une véritable lymphangite septique, partie de la plaie utérine et englobant tout ce qui entoure l’appareil génital. C’est, à ce type clinique que je propose de réserver le nom de cellulite pelvienne diffuse '2.

Étiologie générale. — Je ne reviendrai pas sur ce qui a été dit relativement à l'étiologie des inflammations des trompes, et qui s’applique- très exactement ici, puisque, à l’exception du phlegmon du

1 Vmciiow. Avril. /’. patli. Anal., lSli‘2, l. XXIU, p. 415.

4 Alex. J. C. Skeni; [Pelvic cellulilis in Thr Brooklyn mcd. Journ., janv. 1889, t. III. [i. 1) confond sous ce nom de cellulite pelvienne, ainsi que beaucoup d’auteurs,' à la fois ce que j'appelle abcès pelvien et cellulite pelvienne diffuse.

SYMPTOMES Et DIAGNOSTIC DE LA PÉRI-MÉTRO-SALPINGITE SÉREUSE. 897

ligament large et de la cellulite pelvienne diffuse, toutes ou presque toutes les inflammations péri-utérines ne sont que l’extension d’un foyer tubo-ovarien. Je me bornerai à signaler les circonstances étiologiques particulières aux diverses catégories que j’ai distinguées.

Les noyaux d’œdème inflammatoire s’observent dans le cours de toutes les formes d’inflammation aiguë ou chronique des trompes1.

Les abcès pelviens succèdent aux pyo-salpinx ou à la suppuration d’un kyste ovarique inclus ou d’un foyer d’hématocèle pelvienne, au voisinage d’une trompe enflammée. La temporisation excessive, les explorations trop prolongées et trop violentes favorisent leur formation.

Les phlegmons du ligament large s’observent-ils en dehors de l’état puerpéral, dont j’ai essayé de faire ressortir l’influence prédisposante? Bernutz admet que, sur vingt cas, il y en a dix-sept qui doivent être rapportés à l’état puerpéral. Frarier2, dans un travail qui eut un grand retentissement, a prétendu que le phlegmon du ligament large ne s’observait jamais en dehors de cette étiologie restreinte. Delbef’ a émis l’opinion qu’on observerait bientôt plus de phlegmons du ligament large en dehors que pendant la puerpéralité. Ces deux opinions sont trop exclusives. Assurément, l’infection de l’utérus par des opérations septiques parait avoir amené les mêmes accidents que la puerpéralité; mais ces faits sont rares, et ils sont toujours l’indice d’une infection due à la négligence des règles qui président actuellement aux opérations. Ces conditions pathogéniques se rencontrent surtout et encore trop souvent à la suite de certains accouchements ou avortements; de là vient que l’état puerpéral est la cause la plus ordinaire des phlegmons du ligament large.

Enfin, la cellulite pelvienne diffuse pourrait survenir dans les mêmes conditions, accouchement ou opération quelconque sur les voies génitales accomplis dans des conditions de septicité exceptionnelles; elle est assez comparable à la cellulite qu’on voyait autrefois survenir après les opérations graves sur la vessie ou sur le rectum.

Symptômes et diagnostic. I. Péri-métro-salpingite séreuse.

— Les signes de l’inflammation propagée autour des trompes et de l’utérus, dans sa forme la plus bénigne, sont ceux que j’ai sommairement indiqués dans le chapitre des salpingites sous le nom de poussées aiguës. La description en a été bien faite par divers auteurs, mais

1 La salpingite initiale, point de départ des accidents, a le plus souvent été méconnue autreiois. Je n’en veux pour preuve que l'excellent tableau clinique tracé par de Sixiîty [toc. cit., p. 815), où, sous le nom à' inflammation circum-utérin'e proprement dite, il décrit admirablement les symptômes de la salpingite catarrhale, y compris les coliques salpingiennes, qu’il rapporte, après les avoir soigneusement notées, « à la constipation si frequente dans ces conditions, et à la présence de gaz dans l’intestin ».

8 F r adi k h. Étude sur te phlegmon du ligament large. Thèse de Paris, 1860.

P E R I-M ET RQi4S ALPIN GITE.

sous des noms différents. Peter1, Guéneau de Mussy2 les avaient signalées sans en spécifier la localisation exacte. Martineau3 les a rapportées à 1 adénite péri-utérine. Courty4 admet aussi l’origine lymphatique. Muudé, en Amérique, et A. Martin, en Allemagne, l’ont acceptée. Cantin3 a consacré un bon travail à la défense de cette opinion.

Outre les signes de la salpingite concomitante, voici ceux qui sont propres à l'inflammation circonvoisine : les femmes se plaignent d'une recrudescence de leurs malaises habituels; il est rare, cependant, qu il y ait un état fébrile marqué; un peu d’embarras gastrique se montre seulement. A l’examen par le toucher, on constate une sensibilité plus grande dans les culs-de-sac; parfois même, une douleur très vive et très localisée arrache une plainte à la malade chaque fois que le doigt revient à la même place. Il peut y avoir de l'empâtement général de la région, surtout s'il y a eu déjà antérieurement des atteintes pareilles ou plus fortes, ayant laissé subsister des adhérences qui ont ankylosé l’utérus : dans ces cas-là, les signes fournis par le toucher [pourront, au moment d’une simple poussée aiguë de cette nature, revêtir un caractère apparent de gravité contre lequel un clinicien expérimenté saura se mettre en garde; la bénignité des symptômes généraux prémunira, du reste, contre un pronostic exagéré.

Au bout de quelques jours, en effet, on verra l’empâtement se résoudre et faire place à des tumeurs indépendantes de l’utérus, qui est souvent redevenu tout à fait mobile. Il y a, généralement, plusieurs noyaux dans les culs-de-sac postérieurs et latéraux. Ils donnent, ainsi que Guéneau de Mussy l’avait le premier indiqué, la sensation de ganglions arrondis, plus ou moins sensibles au toucher6. Les changements que subissent ces tumeurs sont très rapides, si bien que, si le résultat des explorations quotidiennes n’avait pas été exactement noté, on croirait presque avoir été le jouet d’une illusion (de Sinéty).

Parfois, on peut voir persister pendant très longtemps certains noyaux très durs, ligneux, que leur consistance et leur forme font plus ou moins ressembler à des fibromes (Guéneau de Mussy). On les en distinguera facilement par le manque de connexions intimes avec l’utérus, l’absence de dilatation de la cavité de l’organe. L'ovaire prolabé est plus volumi-

; ' 1 Peter. Notes à la traduction de Bennett. Traité prat. de l'inflammation de l utérus. p.,2-59.

2 N. Guéneau de Mussy. Clin, méd., t. I, p. 174.

r‘ Martineau. Leçons clin, sur les mal. de l'utérus. Paris, 1880, p. 779.

4 Courty. Annal, de Gyn., 1881, t. XV, p. 242.

Cantin. Des lymphangites péri-utérines non puerpérales. Thèse de Paris, 1889.

G Martineau (Leçons clin, sur les mal.de l'utérus , p. 779), guidé par les idées théoriques qui dominaient sa nosologie, prétendait nettement reconnaître au toucher les traînées lymphatiques formées par les vaisseaux malades, sous formes de cordes dures et résistantes et décrivait les caractères de l'adéno-lymphite en rapport avec la nature de l'affection utérine : dans la métrite scrofuleuse, les ganglions seraient volumineux, indolores, nombreux: dans la métrite arthritique, ils seraient petits, multiples, etc