SYMPTOMES ET DIAGNOSTIC DU PHLEGMON DU LIGAMENT LARGE
encore à des périodes irrégulières, avec le même cortège de troubles généraux. La malade tombe dans un état d’affaiblissement et d’hectieité semblable à celui que j’ai déjà décrit à propos des pyo-salpinx listuleux. A ce moment-là, du reste, les deux affections sont tout à fait confondues en clinique, et la différence qui résulte des connexions du foyer (éuucléable dans un cas, impossible à décortiquer dans l’autre) n’est, qu'une question de médecine opératoire. Dans les cas exceptionnels, la malade guérit après l’évacuation de l’abcès. Mais ceux-ci laissent alors souvent subsister après eux d’interminables fistules.
On a cité quelques faits de mort rapide par ouverture de l’abcès dans le péritoine; ils sont très rares, car des fausses membranes se superposent pour circonscrire le foyer.
L’abcès pelvien peut être tuberculeux, comme le pyo-salpinx dont il dérive; dans ces cas-là, on observe, ordinairement, d’autres signes de tuberculose du côté des poumons.
Le diagnostic de l’abcès pelvien et du pyo-salpinx se fait facilement quand existe encore la mobilité de la collection kystique et pédiculée des trompes; il est impossible, si cette tumeur kystique est largement adhérente, et si elle est devenue fistuieuse; ce n’est que par l’étude des symptômes généraux et les commémoratifs qu’on peut alors soupçonner que l’inflammation est devenue plus diffuse, et la laparotomie seule tranche tout à fait la question. Le phlegmon du ligament large forme une tumeur latérale, placée de champ à côté de l’utérus; elle apparaît rapidement après un accouchement. L’hématocèle pelvienne, à ses débuts, est franchement fluctuante; elle ne donne lieu à. des phénomènes fébriles que lorsqu’elle suppure et se transforme en abcès pelvien.
III. Phlegmon du ligament large. — Il se déclare, ordinairement, vers la fin du premier septénaire d’un accouchement que des conditions spéciales ont rendu septique (épidémie, manœuvres faites avec d’insuffisantes précautions, etc.). Un grand frisson peut en marquer le début; d’autres fois, c’est la douleur locale, qui est le phénomène initial ; elle siège vers les lombes et s’irradie dans la cuisse. L’abolition de l’appétit et du sommeil, des sueurs profuses, de petits frissons erratiques, une fièvre à caractère rémittent, l’altération profonde des traits, annoncent que la suppuration se poursuit; des qu’elle est collectée, un calme relatif peut donner à la malade une sorte de répit trompeur. Si l’on a pratiqué le toucher à cette période, on n’a trouvé dans les premiers jours qu’un empâtement général des culs-de-sac, immobilisant l’utérus, avec prédominance de la tuméfaction d’un côté. Puis, si on l’examine ultérieurement, en y joignant la palpation bi-manuelle, on sent que l’empâtement s’est localisé en une masse latérale, faisant
PEH [-METRO-SALPINGITE.
corps avec l’utérus, le reliant à la paroi pelvienne et s’élevant jusqu’au détroit supérieur, comme si le ligament large s’étail solidifié. Dans le phlegmon de la gaine hypogastrique un prolongement, en forme de croissant, entoure généralement le col de l’utérus dont il est séparé par un sillon. L'utérus est repoussé vers le côté sain, en latéroversion souvent très accentuée.
Il n'est pas impossible que la résolution se fasse à cette période et que la maladie se termine par la résorption des produits plastiques et la rétraction modulaire du ligament large. Mais cela constitue une exception infiniment rare. Généralement, après une courte rémission, les frissons reviennent avec des sueurs profuses et de la diarrhée, l’état général s’altère de plus en plus et donne l’idée nette d’une infection septique. La mort peut arriver à cette période. Il est plus ordinaire de voir le pus se frayer un chemin à l’extérieur, si le chirurgien bien avisé ne prévient les efforts de la nature. L’infiltration purulente, gagnant de plus en plus les limites du ligament large, les dépasse vers le vagin et vers les côtés du pelvis; le cul-de-sac vaginal s’épaissit, s’indure, et donne au doigt explorateur la sensation qu’on a décrite sous le nom de vagin de carton. D’autre part, en dedans de l’épine iliaque antérosupérieure, ou un peu plus bas, exactement au-dessus du triangle de Scarpa et séparée de lui par l’arcade crurale, apparaît une induration sous forme de plaque ou de plastron qui est l'indice de l’envahissement du tissu cellulaire sous-cutané. A ce moment, la tumeur a souvent dépassé les limites du pelvis pour déborder dans la fosse iliaque. La plaque s’étend, se ramollit à son centre, rougit, et le pus verdâtre et bien lié coule en quantité énorme, invraisemblable, par un orifice souvent très petit. Même ouverture peut se faire par le vagin, et. plus rarement, par le rectum ou le cæcum, ou même la vessie. Les péritonites mortelles sont bien plutôt dues à l’extension de l inllaimnalion qu’à l ouverturedu phlegmon dans la grande cavité séreuse.
L’ouverture peut rester fistuleuse, donner issue à des quantités de pus de plus en plus restreintes, et enfin se fermer après un temps souvent très long; les malades sont souvent emportées à cette période par l'hecticité, si le chirurgien n’intervient pas pour ouvrir largement, drainer et désinfecter un foyer où la suppuration croupit.
Le diagnostic ne pourrait être douteux qu’au début, quand on ne sait pas si la suppuration sera circonscrite, se bornera à un abcès pelvien; ou à la fin, quand, ayant dépassé le pelvis, elle a transformé le phlegmon du ligament large en un véritable abcès de la fosse iliaque. C’est donc par l’étude de la marche qu’on établira un jugement; elle est, du reste, très caractéristique, et ne permettra pas la confusion avec une pérityphlite, un abcès ossifluent, ni surtout avec un cancer de l'os iliaque, à marche galopante.
