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base. Ou arrive ainsi très profondément jusque dans le cul-de sac de Douglas, el on peut évacuer les collections d'une manière qui olfre beaucoup moins de chance d'infection que l’ouverture par le rectum. Mais, comme la plaie est infundibuliforme, on ne peut pas v manœuvrer assez à l’aise pour pratiquer une extirpation de pyo-salpinx.

k2° Voie pelvienne ou sacrée'. — On a proposé divers procédés pour arriver aux abcès :

L'incision para-sacrée de E. Zuckerkandl et de Wolfler, grâce à une incision profonde sur les côtés du sacrum, pénètre dans l’espace pelvirectal supérieur, au-dessus du releveur de l'anus (p. 552).

La résection définitive ou temporaire du coccyx et du sacrum, suivant la méthode de Kraske, qu’a modifiée Hegar (p. 548) fait une large brèche. Cette opération n’est utile que lorsqu’on a besoin de beaucoup de jour, comme pour l’extirpation d’une tumeur: une incision évacuatrice ne la nécessite pas.

Tous ces procédés sont ingénieux et peuvent rendre des services dans des cas spéciaux. Mais ils ont cette infériorité sur la laparotomie, que celle-ci seule permet de faire une véritable incision exploratrice assez large et assez bien disposée pour qu’on puisse se rendre compte si l'on a affaire à un pyo-salpinx énucléable ou à un abcès pelvien justiciable seulement de l’incision : on risque donc beaucoup d’inciser simplement des poches qu’on aurait pu extirper, ce qui aurait procuré une guérison incomparablement plus rapide et plus complète.

5° La laparotomie sous-péritonéale 2 présente, théoriquement, le grand avantage de ne pas faire courir à la malade les risques de l’effusion du pus dans la cavité séreuse; elle parait donc plus bénigne que la laparotomie proprement dite ou trans-péritonéale. Toutefois elle a l’inconvénient de ne permettre qu’une incision du foyer, sans réserver la possibilité d’une extirpation, dans le cas où la poche serait énucléable, quoique adhérente. Cette opération n'a donc que des applications très limitées. Je la décrirai rapidement.

Il faut d’abord se rendre compte, par le toucher et l’exploration bi-manuelle, des connexions exactes de l’abcès. On fait alors, à un centimètre au-dessus de l’arcade crurale, une incision de 8 à 10 centimètres, allant couche par couche jusqu’au tissu cellulaire sous-péritonéal. On décolle la séreuse, avec les doigts, comme dans la ligature de l’iliaque externe, en se dirigeant vers la branche horizontale du

1 Winpow. 5r Congres des gvnéc. ail. Fribourg, 1889 ( Centr . f. Gyn ., 1889, n" 30, p. 520), et Bcrl. Blin. Woch., 1889, n° 18, p. 202). — Sa.mieIi. Centr. f. Gyn., 1889, n° 31, p. 542. — — S. Saxtotipii (de Copenhague), llosp. Tid., 1890. p. 1245, 1205, et 1891. p. 73.

Le premier cas d’incision d’abcès pelvien par la voie sacrée a été publié par \4iedow ( Berl.klin . Wocli.. Il mars 1889). — Celui-ci rapporte eu même temps une salpingotomie laite par cette voie.

- S. l'o/.zi. I >c la laparotomie sous-péritonéale, etc. ( llnll . el Mém. de la Soc. de Clnr., 14 avril 1880.) — Bauijeniieuek. Der extra-peritoneale Explora tivschnill. Stuttgart, 1887.