TRAITEMENT DE LA PÉRI-MÉTRO-SALPINGITE

pubis. Le péritoine est maintenu soulevé en dedans par un large écarteur ou les doigts d’un aide, tandis que l’opérateur, portant l’index au fond de la plaie, tâche de sentir la résistance de l’abcès. On arrive ainsi peu à peu jusqu’à la base du ligament large, dans la partie la plus profonde de la cavité pelvienne. Quand on a atteint le foyer purulent, qu’on reconnaît à sa fluctuation, on l’incise, on déterge soigneusement sa cavité et on pratique le drainage, soit par la paroi abdominale, soit par le vagin1.

4° L’incision par la laparotomie proprement dite, ou trans-péritonéale, des suppurations pelviennes non énucléables, a été faite d’abord par Lawson Tait, puis par beaucoup de chirurgiens, à son exemple '2. Il ouvrait l’abdomen par une incision assez petite (7 à 10 centimètres), introduisait les doigts pour reconnaître la tumeur, évacuait par une ponction aspiratrice; il attirait la poche entre les lèvres de la plaie abdominale, l’ouvrait et suturait ses parois aux lèvres de la paroi abdominale.

Cette pratique correspond à une période où la distinction entre les pyo-salpinx et les suppurations péri-salpingiennes n’était pas suffisamment établie. Il est certain que la majorité de ces opérations a été faite pour des poches purulentes qu’on aurait dû énucléer et enlever, au lieu de se borner à les marsupialiser3.

D. L’abcès est plus rapproché de la paroi abdominale. — On devra alors aller à la recherche du pus par une incision faite immédiatement au-dessus du ligament de Poupart et, s’il est nécessaire, décoller le péritoine dans une faible étendue.

L’incision d’une vaste collection purulente, comme le sont généralement les phlegmons du ligament large, doit être suffisamment grande (b à 8 centimètres) et sera maintenue béante par le passage de deux gros drains accolés en manière de canons de fusil et poussés doucement jusqu’au fond du foyer. On peut les remplacer ou mieux les doubler par une lanière épaisse de gaze iodoformée. Si l’on pratique des injections, elles devront être faites avec un antiseptique très faible et non toxique. On devra parfois tamponner avec la gaze iodoformée les parties déclives de la poche. Enfin, si celle-ci s’étend en bas jusque

1 Voir les observations contenues dans Versepuv. De la périmélrite et de son traitement. Thèse de Paris, 1888.

2 L. Tait. Lor. cit. — Au mois de juillet 1889, il avait ainsi opéré et guéri 38 abcès pelviens ( Edinb . med. Journ., juillet-août. 1889, t. XXXV, p. 1 et 97). — Voir aussi Christian Fenger. Soc.obst. de Chicago [Amer. Jauni, of Obstet., 1886, t. XIX, p. 428). — Mac Kay. Lancet, 12 févr. 1887. — Terkillon. Bull.etMém. de la Soc. de Chir., 1er juin 1887. p. 567.

3 Hegar avait proposé de faire, de propos délibéré, l’ouverture en deux temps, comme Volkmann l’a pratiquée pour les kystes hydatiques du foie. Dans un premier temps il faisait la laparotomie et tamponnait avec de la gaze iodoformée de façon à créer un canal reliant la poche à l’incision abdominale. Dans un second temps, il incisait la poche, après quatre ou cinq jours, quand les adhérences sont assez fortes.

PERI-METRO-SALPINGITE.

près du cul-de-sac postérieur du vagin, ce (jue le toucher combiné permet de reconnaître, on ferait aussi le drainage par cette voie. Mais il faut prendre les plus grandes précautions pour ne pas blesser alors la vessie ou l’intestin, et guider avec le doigt la pointe de la pince directrice jusque sur le cul-de-sac vaginal, en procédant de haut en bas, tandis qu’on pratique d’autre part le toucher. Mundé1 a eu deux fois à déplorer la blessure de la vessie, qui n’a, du reste, pas eu de suites graves.

E. L’abcès a infiltré le plancher pelvien. — L’abcès forme une sorte à' éponge purulente dont les mailles sont constituées par du tissu .conjonctif épaissi et des fausses membranes résistantes. Dans ce cas-là, l’utérus et les annexes sont emprisonnés et comme cimentés, à la manière de pierres dans un mur, par les productions inflammatoires. C’est alors que l'intervention par la laparotomie est particulièrement grave. La guérison est toujours longue, difficile, et laisse longtemps persister des indurations et des fistules, .l’ai pourtant obtenu ainsi de remarquables succès 2 et Bouilly 3 en a cité également.

On doit d’abord évacuer le pus par une incision du cul-de-sac vaginal vers lequel s’avance la suppuration. C’est dans la grande majorité des cas le cul-de-sac postérieur qui est distendu par le pus et l’on pratiquera la colpotomie postérieure. Plus rarement le pus est accessible en avant, en décollant la vessie, après colpotomie antérieure. On doit toujours déterminer la position exacte de l’utérus relativement à la tumeur inflammatoire à l’aide du cathétérisme.

(/hystérectomie vaginale a été proposée par Péan d’abord pour les suppurations pelviennes, et il l'a ensuite généralisée à toutes les lésions inflammatoires bilatérales des annexes. Cette extension est excessive. Mais, bornée à des cas très déterminés de suppuration dilfuse, l’hystérectomie vaginale est supérieure à la simple incision du cul-de-sac postérieur du vagin.

L’hystérëctomie est alors loin d’être toujours une opération facile. L’utérus est immobile, il ne s'abaisse nullement : autour de lui tout est épaissi, friable et saignant.

Après l’ablation de l'organe, on s’aperçoit souvent qu’on n’est pas entré dans la cavité péritonéale, qui est fermée de toutes parts par les produits inflammatoires, si bien que le fond de l’utérus est enchâssé dans cette masse ligneuse à la manière d'un gland dans sa cupule. Mais une fois que l'hystérectomie a été effectuée, dans ces cas complexes, (die met les opérées dans de très bonnes conditions de guérison. On a

1 Muxdk. Amer. Journ. of Ohsl., 1886, I. MX, p. 115. (Obsèrv. VI et IX.)

- S. Pozzi, de Lostalot et Baudron. Annal, de Gyn., 1890, t. XXXIII, p. 252. — S. Pozzi et Baudron. Revue de Chir., aoùl 1891, p. 520.

3 G. Bouiulv. Bull, cl Mém. de la Suc. de Chir., 1890, p. 520.