IV. Kystes parovariens

I. Kystes proligères glandulaires et papillaires. — On désigne sous ce nom les kystes à grand développement dérivant de l’épithélium ovarien. L’aspect de ces tumeurs est très variable ; cependant quelques caractères communs permettent d’en donner une description d’ensemble à laquelle j'ajouterai ensuite des détails spéciaux relativement à chaque variété.

Les deux ovaires peuvent être envahis, mais les lésions n’v ont généralement pas alors le même degré de développement; ainsi, tandis qu’un des deux côtés est occupé par une tumeur énorme, de l’autre il n’y a parfois qu’une altération commençante qui en augmente à peine le volume; le chirurgien ne doit pas oublier d’inspecter toujours soigneusement l’ovaire du côté réputé sain, avant de refermer le ventre.

Le volume de la tumeur présente les plus grandes variations; il peut être tel que l’abdomen entier est rempli ', les cartilages costaux refoulés

1 X. JIaglioni [Historia de un quistc del ovario, etc. Buenos-Ayres, 1891) a enlevé, à une femme de 65 ans, un kyste pesant 35 kilogr. Guérison. — Idaszewski (Thèse de Leipzig, 1905), a rapporté l'observation d’un kyste de l’ovaire qui contenait 60 litres de liquide. — Voir aussi, à propos de ces kystes géants de l’ovaire les observations suivantes : Bociie [Soc. d'anal, et de phys. de Bordeaux , 21 déc. 1902). — Siedentopf (. Münch . wed. Woch., 1903, p. 197). — Acel ( Deutsche med. Woch., 1904, p. 795). — Delay ( Lyon médical. 25 novembre 1905). — Pfaciilek [Correspondenzblatt fiir schweitzer Aertzte, avril 1904) ; le kyste contenait 74 litres. — Skutscii [Gesellsch. fiirGeb. zu Leipzig. 20 juin 1904, etc.). — Tuffieh [Bull, de la Soc. de Chir. 1906, p. 324); le kyste contenait 94 litres.

Fig. 591. — Schéma de l’appareil tubo-ovarien pour montrer les divers lieux d’origine des kystes (Doran).

1’. Kyste glandulaire multiloculaire développé dans 1. parenchyme ovarien ; 5. Kyste papillaire développé dans 2. tissu du hile de l'ovaire : 4. kyste uniloculaire du ligament large indépendant du parovarium 10; 5. kyste uniloculaire du ligament large situé au-dessus de la trompe, mais sans union avec elle ; 6. kyste semblable tout près de 7. ligament tubo-ovarien; 8. bvdatide de Morgagni qui n’est jamais le point de départ d’un grand kyste; 9. kyste développé aux dépens d'un conduit horizontal du parovarium; 11. kyste développé aux dépens d'un tube vertical : ce sont ces kystes qui constituent les kystes papillaires du ligament large (Doran); 12,15. trajet du canal de Gartner, oblitéré : des kystes papillaires pourraient se développer le long de ce trajet (Coblenz)êt seraient l’origine des kystes papillaires en connexion avec l'utérus, 15.

KYSTES DE L’OVAIRE

et déjetés en dehors, de telle sorte qu’après l’ablation de la tumeur la femme donne 1 idée d’un poisson vide.

La forme est généralement sphérique ou ovoïde, mais avec des bosselures au niveau des points faibles qui ont plus cédé que les autres à la distension. Dans les endroits où la tumeur est le plus épaisse, la couleur est d’un blanc nacré ou bleuâtre, marbré par les vaisseaux veineux;

Fig. 592. — Coiipe verticale de l’ovaire d'une chienne (Wydor).

On voit sur toute la surface libre de l’ovaire une couche de cellules épithéliales cylindriques (épithélium germinatif). En un point, existe une dépression en doigt de gant qui enfonce un tube de cet épithélium dans le tissu de l’ovaire. Au-dessous se trouve une couche de tissu conjonctif dense dans lequel sont de jeunes follicules et des ovisacs. A gauche, vers le milieu de la préparation, se trouvent deux follicules plus âgés, avec des ovules complètement développés. A droite est la cicatrice étoilée et plissée d’un ancien follicule. Dans cette région, on voit aussi le stroma du hile, riche en vaisseaux, et la coupe longitudinale et transversale de tubes du parovarium. Le plus gros follicule, à gauche, contient deux ovules et permet de reconnaître la structure générale des follicules, membrane fibreuse, membrane granuleuse, et disque proligère avec l’ovule ; on distingue dans ce dernier la zone pellueide, le vi tel lus, la vésicule germinative et son nucléole.

dans les parties plus minces la coloration est violacée, verdâtre ou noirâtre suivant la nature du contenu.

Quelquefois les bosselures existant à la surface du kyste sont plus accusées, si bien que la tumeur prend une apparence lobulée et parait constituée par plusieurs poches juxtaposées.

Entin, dans quelques cas exceptionnels, il n’existe pas de membrane d’enveloppe commune. La tumeur est formée par la réunion d’un plus ou moins grand nombre de petits kystes isolés et distincts, par une agglomération de vésicules de formes et de dimensions très variables. Quelques-unes de ces vésicules kvstiques sont sessiles, mais la plupart sont dépendues à un pédicule plus ou moins allongé et généralement très grêle, les pédicules se réunissent entre eux, groupant les petits

ANATOMIE PATHOLOGIQUE DES KYSTES PROLIGÈRES. 917

kystes à la façon des grains d’une grappe de raisin (fig. 593 et 594). Ce sont les kystes racémeux de l’ovaire, signalés par Koeberlé, en 1878, et bien étudiés récemment par Jayle et Bender1 (fig. 595).

Une particularité morphologique importante domine, on peut le dire, l’histoire chirurgicale des kystes de l’ovaire : c’est la présence, les dispositions diverses ou l’absence d’un pédicule les reliant aux tissus voisins. Ce pédicule est parfois très mince, presque membraniforme et la trompe en est séparée par l’aileron libre de l’ovaire (fig. 596). Fréquem-

Fig. 595. — Kyste racémeux de l’ovaire (kystes folliculaires séreux et myxomateux conglomérés'.

/. Trompe. — o. Ovaire. — a, b. Kystes folliculaires myxomateux (S. Pozzi).

ment cet aileron est dédoublé et la trompe, entraînée sur la tumeur, lui adhère et a subi un certain allongement concomitant. Le pédicule contient alors deux cordons parallèles : la trompe et le ligament de l’ovaire. Le point le plus rétréci du pédicule est ordinairement au niveau de ce qu’on a appelé le ligament infundibulo-pelvien, ou repli du péritoine, qui s’étend de la paroi pelvienne à l’ovaire et par où les vaisseaux abordent l’organe2.

La largeur et l’épaisseur du pédicule sont extrêmement variables : elles tiennent à la fois à la distance qui sépare la tumeur du bord de l’utérus et à l’épaisseur du ligament large dont les libres musculaires sont parfois hypertrophiées, le tissu conjonctif œdématié et les vaisseaux veineux dilatés. Enfin c’est au niveau du pédicule que les parois

1 Voir à propos des kystes racémeux : Kœiieri.e. Article : Kystes de l’ovaire in Jaccoud, bouveau dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques, 1878. (. XXV, p. 513. — Ulshausen, Uéber eine eigentliiimliclie Art ovarieller Kystome (tenir, f. Gyn., 1881, n° 43, ]i. 675), et Traubenformige Ovarialkystome (Die Kranlîheiten der Ovarien, p. 75). — F. Jayle et X. Bender. Les kystes racémeux de l’ovaire (Dev. de Gyn. et de Chir. abd., 1905, u° 5, p. 755). — X. Bender. Les kystes racémeux de l'ovaire. Thèse de Paris, 1904.

- Voir A. Martin. Die Stielbildung der Ovarialtumoren (Die Kranlîheiten der Eierstôcke, 1'. 420;. — Werth. Zur Anatomie des Stieles ovarieller Gesclivvidsle ( Archiv f. Gun., I. XV, 1>. 40‘2).

KYSTES DE L'OVAIRE

kystiques présentent parfois leur plus grande épaisseur et qu’on peut relrouver des vestiges de l’ovaire.

Quand le pédicule manque, le kyste est inclus dans le ligament large, en totalité ou en partie. Pour expliquer cette situation, Freund invoque une malformation congénitale qui ne serait autre que l’enclavement excessif de l’ovaire. Les kystes folliculaires et les kystes du corps jaune peuvent d’ailleurs, exceptionnellement, offrir ce siège, comme je Fai

Fig. 59-i. — Kyste racémeux de l'ovaire (kystes folliculaires séreux et à contenu fibrineux

conglomérés).

Coupe de la tumeur de la figure précédente, grandeur naturelle. — a, a’. Petits kystes myxomateux. b, b'. Grands kystes myxomateux. e, e\ Kystes folliculaires à contenu liquide, c. g g'. Kystes folliculaires à contenu caséeux, o, Tissu ovarien contenant dès petits kystes folliculaires.

observé. Le groupe des kystes inclus dans le ligament large est essentiellement artificiel ; il ne peut servir de base à aucune classification nosologique, mais il a un très grand intérêt au point de vue chirurgical. C’est à tort que certains chirurgiens rendent encore ce terme synonyme de celui de kyste parovarien et même seulement de la variété de kyste parovarien la plus fréquente, de celle dont la paroi est mince et le liquide hyalin. En réalité, les diverses espèces de kystes ovariques peuvent être incluses dans le ligament large1 (fig. 597).

1 Laroche. Contribution à l'élude de V inclusion des lajstes dans les ligaments larges. Thèse de Paris, 1896. Voir : Ciiauncey. Intraligamentous cysts, their diagnosis and treatment

ANATOMIE PATHOLOGIQUE DES KYSTES PROLIGÈRES

Le kyste inclus peut, suivant le cas, n’occuper que le côté externe du ligament, vers le pelvis, ou que le côté interne et s’accoler à l’utérus, ou enfin remplir la totalité du ligament large et déjeter alors l’utérus en le luxant, pour ainsi dire, en haut et en dehors, du côté opposé. Un segment important de la tumeur peut dépasser le ligament large en

Fig. 595. - Kyste racémeux de l'ovaire droit (360 gr.) (F.Jayle et X. Bender).

La tumeur est formée d’une agglomération de kystes insérés sur une surface assez réduite, au niveau de la face postérieure et à l’extrémité externe de l'ovaire (Ovl; le plus grand kyste (à gauche) est le siège d'une hémorragie intrakystique par torsion de son pédicule. La trompe, Tr, est normale.

haut, vers la cavité abdominale, en formant un kyste libre, surajouté au kyste inclus dont le sépare un sillon.

(Amer. Journ. of Obsl., 1901. juillet, p. KO). — Sciiexk. Beitrag zur Lettre von don pseudointraligamentâren Eierstocksgescliwülslen (. Monats . f. Gcb. une! Gyn., 1901, I. XIII, p. 66). — I'erhoni. Ricerclie ed osservazioni anatorno-clmiche sulle cisli inlraligamentarie e su alcune altre forme palologiehe del legamento largo (. Annali cli ost. e gineeol., 1903, n° 2, 3, 4 et 5). — Sianosiienski. Les kystes intraligamentaires de l'ovaire et leur traitement chirurgical, Thèse de St-Pétersbourg, 1904.

KYSTES DE L'OVAIRE

D’après Terrillon1, l’enclavement secondaire des kystes proligères « 1 i Itérerai t de l'enclavement primitif des kystes parovariens. Dans le premier cas, la portion enclavée du kyste contracte avec les tissus voisins des adhérences tellement intimes qu il pourrait s’ajouter au pédicule vasculaire utéro-ovarien primitif un second pédicule vasculaire;

celui-ci provient de la corne utérine et est dû à la dilatation de l’anastomose .qui existe normal em en t a vec 1 a

branche supérieure de l’utérine et la terminaison de l’utéro-ovarienne2; il en résulterait un aspect violacé et un épaississement du ligament large qui n existerait pas dans les kystes parovariens. Une pareille distinction est tout à fait illusoire et basée sur l’observation restreinte à la variété des kystes parovariens hyalins.

Fig. 5ÜG. — Pédicule d'un kyste de l'ovaire.

I.e pédicule est court : l’aileron de l'ovaire n'a pas été entièrement dédoublé (le kyste a été vidé).

Il importe encore de distinguer une variété spéciale de kystes sessi-

les ; ce sont ceux qui ne restent pas confinés dams le ligament large, mais qui eu dépassent les limites et cheminent sous le péritoine, dans les interstices

„. .... ... , . cellulaires, très

r ig.ol»/. — Kystes folliculaires conglomérés inclus dans le ligament large (S. Tozzi)

' loin de leur

point d origine. On pourrait leur donner le nom de kystes rétrc-péritonéaux.

Toutes les espèces de kystes paraissent d’ailleurs pouvoir prendre celle situation. A gauche la tumeur peut dédoubler le mésocôlon pelvien

1 Tkrrii.î.ox. Rapports entre les kystes de l’ovaire et le ligament large (llevuc de Cltir., 1 884, p. 111).

a Pu hue Dei.bet. Kyste de l'ovaire inclus dans le ligament large [Bull, de lu Soc. anal.. 1888, p. 477).

ANATOMIE PATHOLOGIQUE DES KYSTES PROLIGÈRES

et se mettre en contact avec l’os iliaque. A droite, la poche peut s'avancer jusqu’au cæcum. Elle peut aussi, dépassant ce point, décoller le péritoine jusqu’au rein1, jusqu’au foie2 et jusqu’au diaphragme3. En arrière, on peut voir le cul-de-sac de Douglas distendu et les poches kystiques logées entre le rectum et l’utérus4. En avant, le cul-de-sac vésicoutérin est quelquefois soulevé; la vessie, tiraillée par lui el par l’ouraque, s’allonge alors déme-

sûrement sous forme d’un boyau que l’opérateur est exposé à blesser. Latéralement, des masses kystiques, s’infiltrant sur le péritoine, entre lui et l’aponévrose pelvienne et même jusque dans la fosse iliaque, compriment l’uretère et sont une cause très fréquente d’altération des reins. Ces kystes migrateurs adhèrent parfois très fortement aux parties voisines el sont parfois très difficiles ou même impossibles à énucléer. On a souvent rattaché, à tort, leur origine aux parois de la vessie, du rectum ou de l’utérus, auxquelles

ils étaient accolés. Ils ont parfois porté obstacle à l’accouchement.

La configuration intérieure du kyste ovarique est des plus variables. Le kyste est formé parfois d’une seule cavité, et on le dit alors uniloculaire. 11 existe presque toujours, dans ce cas, de très petites cavités kystiques secondaires (fig. 5U8), mais elles sont sans importance par rapport à la cavité principale. La dénomination de kyste uniloculaire n’est presque jamais rigoureusement exacte au point de vue anatomique, mais elle mérite d’être conservée au point de vue clinique, car elle implique l’idée de réductibilité facile après évacuation du contenu, ce qui est un des caractères essentiels de cette variété de tumeurs.

Fig. 59S.

- Petit kyste prolifère glandulaire, multiloculaire (Doran).

La coupe de la paroi montre des cavités accessoires; l’intérieur du kyste existe une de ses poches rompues.

1 Zweifel (Soc. obstêl. de Leipzig, 17 oct. 1888, in Cenlr. f. Gyn., 1888, p. 459) a opéré un kyste rétro-péritonéal qui avait cheminé en arrière de la séreuse « par un travail de taupe », de manière à emprunter des vaisseaux au pancréas. Le rein gauche déplacé dut être extirpé; guérison. Zweifel cite, à ce propos, un cas analogue de Baudenheuer (Dey extra-periloneale Explora tivschnilt , Stuttgart, 1887, p. 680), où une tumeur analogue fut enlevée par incision lombaire. Mort en 15 heures.

2 Bassini. Actes de la 5" réunion des chirurgiens italiens à Naples, 1888.

" Hfcrtaux. Gaz. des hôpitaux, 20 août 1889, p. 858.

4 \Y. Hager. Cenlr. f. Gyn., 1890. n° 1, p. 4.

KYSTES DE L’OVAIRE

Dans d’autres cas, plus fréquents, le kyste est formé d’un nombre plus ou moins considérable de toges ; on le dit alors multiloculaire. Une poche est généralement proéminente ; parfois, il y en a deux ou trois de volume analogue : à côté des cavités d’une contenance de plusieurs litres, on trouve alors de petits kystes du volume d’une orange ou d’une noix. En certains points même, toute une partie de la tumeur peut

être formée par une agglomération de très petites cavités séparées par un tissu plus ou moins dense, parfois gélatiniforme, donnant à la coupe l’aspect aréolaire d’un rayon de miel (tig. 599).

La surface interne des cavités kystiques est souvent lisse et unie.

Assez fréquemment, elle est recouverte de petites végétations (tig. 600) (pii lui donnent un aspect velouté. Ces végétations acquièrent parfois une importance plus grande et forment des masses plus ou moins volumineuses qui peuvent arriver à remplir complètement les poches kystiques. La membrane d’enveloppe, distendue, se rompt parfois et les végétations viennent faire saillie à la surface du kyste dans la cavité péritonéale. La tumeur prend alors l’aspect d’une sorte de chou-fleur formé en partie de cavités kystiques demeurées intactes, en partie de masses végétantes papillaires exubérantes, de coloration grisâtre ou rosée, qui présentent en général une très grande friabilité (tig. 001). Le kyste peut alors, pour ainsi dire, se retourner; son fond convexe étale les végétations nées à la surface. Ces kystes papillaires diffèrent essentiellement, au point de vue clinique, des kystes glandulaires. Ils doivent en être nettement distingués. Les tumeurs de cette origine ont été souvent décrites comme des papillomes superficiels de l’ovaire, tandis qu’elles reconnaissent pour cause un kyste antérieur dont la déhiscence avait amené la disparition. Toutefois, les végétations peuvent, en apparence, naître d’emblée à la surface de 1 ovaire. Prochaska, Gusserow et Eherth,

Kig. 899. — Kyste proligère glandulaire de l’ovaire, d’aspect aréolaire.

Fig. 000. — Kyste papillaire ayant son point de départ dans le hile de l'ovaire (Doran).

ANATOMIE PATHOLOGIQUE DES KYSTES PROLIGÈRES. 923

Birch-Hirschfeld, Marchand, Coblenz1 en ont cité des exemples. Mais les faits de ce genre méritent réellement d’être décrits en même temps que les kystes déhiscents, et les deux observations de Coblenz montrent bien cette parenté ; le stroma ovarien contenait, dans l’un et l’autre de ces cas, des tubes épithéliaux, en train de se transformer en cavités kystiques

r>t rlnns ln rlf'rnièrp On voit, à gauche et en bas de la figure, l'ovaire encore presque intacl. ci, Udiis ici uui . Le kyste est développé dans le ligament large. Une ouverture faite à

observation, il V celui-ci laisse voir en haut une partie de la trompe. Une fenêtre . . » “a été pratiquée à la paroi du kyste pour laisser voir les végétations

avait meme un papillaires, à l’inté rieur.

commencement de

formation papillaire dans l’intérieur de ces petits kystes; on pouvait, du reste, voir à la surface de l’ovaire, tout à côté de la grosse masse papillaire, de petites végétations qui naissaient de dépressions formées par des kystes superficiels rompus. On est donc autorisé à dire que le papillorne superficiel de l’ovaire n’est, lui-même, que le produit de la déhiscence de très petits kystes superficiels papillaires. Ainsi s’expliquent les cas où l’on a observé d’un côté un kyste papillaire et, de l’autre, un papillome de l’ovaire.

Fig. 601. - Tumeur papillaire des ovaires recouvrant la totalité

des ligaments larges (Doran).

1 Coblenz. Uas ovarial Papillom in patli. anal, und histogenet. Beziehung (I irchow s Archiv, 1880, t. LXXXII, p. 208). — Die pwllâren Adenokystomfonnen im Bereiche der weiblichen Sexualorgane und ihre Behandlung [Zeits. f. Geb. u. Gyn., 1882, t. VII, p. 14).

KYSTES DE L’OVAIRE

La membrane d'enveloppe présente une épaisseur 1res variable sui-

Fig1. 602. — Kyste de l’ovaire. Coupe de la paroi. Epithélium cylindrique cilié (X. Bender)1.

vaut les cas et même, sur une même tumeur, suivant les points considérés. Des veines, souvent très volumineuses et pouvant égaler le volume de la veine fémorale ou même de la veine cave, rampent à sa surface externe et lui sont adhérentes à la manière des sinus, ce qui rend leur blessure dangereuse lorsque ces

veines sont intéressées

au cours d’une ponction,

gênante

par

Fig. G03. • — Kyste de l’ovaire. Coupe de la paroi. Epithélium à cellules aplaties (X. Bender)5.

seaux. A la surface externe du kyste on couche épithéliale, formée par des cellules cubiques et représentant

l’abondance de l’écoulement sanguin lorsqu’elles sont déchirées au cours de l’opération.

On voit parfois de larges bandes de tissu musculaire lisse étalées sur la tumeur près du pédicule '1 2 3.

Cette membrane d’enveloppe est formée, dans des couches superficielles, par du tissu conjonctif dense fibrillaire. Les couches profondes sont plus lâches et parcourues par de nombreux vaisrencontre quelquefois une

1 In F. Javlk et X. Bender. Rev. de Gyn. el de Chiv. abd., 1903, n6 5, p. 755. Planche C, lig.5.

2 De Sinéty et Malassez. Sur la structure, l’origine et le développement des kystes de l'ovaire [Arch. de Physiol., 1878, p. 39 et 543 : Ibid. 1879. p. 024: Ibid. 1880, p. 507: Ibid. 1881. p. 224). — Olsiiausen. Die Kranbheiten der Ovarien , Stuttgart, 1880, p. 64. — Océnu. Anatomie pathologique des bystes non dermoides de l'ovaire. Thèse de Paris, 1881. — Peankenstiel. Die Erkrankungcn des Eierstockcs und des Nebeneierstockes, in J. Vkit. Hamlbuch der Gyn., t. 111, p. 237. — A. Martin. Die Kranbheiten der Eierstôcbe, p. 508.

3 In F. Jayle et X. Bender. Loc. cil., Planche C. fig. 6.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE DES KYSTES PROLIGÈRES

l’épithélium superficiel de l’ovaire. Le plus souvent, à la vérité, l’épithélium superficiel a complètement disparu ou ne peut être retrouvé qu’au niveau de petites dépressions de la surface externe du kyste.

Le revêtement épithélial offre une disposition très différente suivant qu’il s’agit d’un kyste végétant ou non végétant.

Dans les kystes non végétants, qu'ils soient uniloculaires, pauciloculaires ou multiloculaires, l’épithélium est formé par une couche unique de cellules qui bordent la face interne des cavités kystiques.

Ces cellules sont disposées très régulièrement et reposent sur une membrane basale parfaitement nette. On a insisté avec raison sur le polymorphisme de cet épithélium, polymorphisme que l’on peut observer, non seulement dans des poches kystiques voisines, mais encore dans une seule et même poche; les cellules peuvent être cylindriques hautes, avec un noyau ovalaire disposé au niveau de la base de la cellule, ciliées (fig. 602), muqueuses (fig. 604), etc. Ces divers éléments sont, je le répète, fréquemment associés. Ailleurs, l’épithélium s’aplatit (fig. 605), devient cubique et même parfois presque lamellaire. Quelquefois, plus rarement, les contours des cellules s’estompent, puis s’effacent et la paroi kystique apparaît revêtue par une couche continue de protoplasma clair, semé régulièrement de petits noyaux arrondis et fortement colorés. Cet aspect est tout à fait -comparable à celui du syncytium (v. p. 599) qui tapisse les villosités choriales.

Le plus souvent et même dans les kystes dont la paroi semble, à l’œil nu, parfaitement lisse, on trouve, au microscope, de petites formations qui traduisent la tendance prolifératrice active de l’épithélium. Ce sont de petits enfoncements tubulaires, fréquemment ramifiés, qui pénètrent dans l’épaisseur de la paroi fibreuse et dessinent des sortes de culs-de sac glandulaires. Ce sont, ailleurs, de petites élevures, tantôt arrondies et mousses, tantôt effilées et ramifiées, qui font saillie dans la cavité du kyste. Les deux variétés se trouvent communément associées.

1 In F. Jaylk et X. Bendeh. Loc. cil., Planche C, fig. 8.

Fig. f,04. — Kyste de l’ovaire. — Coupe de la paroi montrant des cellules muqueuses intercalées entre les cellules cylindriques ciliées (X. Bender ‘).

KYSTES DE L’OVAIRE

Dans les kystes végétants, l'épithélium prolifère avec une activité beaucoup plus grande, parfois extrême, si bien que les végétations; ainsi formées peuvent arriver à remplir complètement les cavités kystiques et à en provoquer la rupture. On distingue, au point de vue histologique,

deux variétés de kystes végétants, les kystes proligères glandulaires et les kystes, proligères papillaires.

Les kystes proligères glandulaires1 résultent du développe ni en t très abondant de petites invaginations en doigt de gant qui s’enfoncent dans la paroi fibreuse du kyste et s’y ramifient à l’infini (CystoMa everlens des auteurs allemands). Ces tubes glandulaires dessinent sur les coupes les formes les plus irré-

I. Stroma conjonctif lâche, myxomateux en certains points. 2. Vaisseaux gulièreS (flg. 605 sanguins. 3. Cavités glandulaires anfractueuses ou dilatées sous forme 1 q .

de kystes, i. Cavités plus petites. 5. Lacune produite par le détachement Cl DUO) . oOUVCUl • de la couche épithéliale. 6. Épithélium proliféré, dont les cellules s’accu- orifices nui

ululent dans le fond des culs-de-sac glandulaires. ' . 7

s’ouvraient dans

la cavité kystique principale s’obturent et s’oblitèrent; leur extrémité opposée, infundibuliforme, se dilate alors et il en liait d’autres tubes glandulaires qui, à leur tour, passent par une phase kystique pour aboutir à une nouvelle génération de glandes. La multiplication de celles-ci devient ainsi excessive. Les épithéliums qui tapissent ces formations tubulées offrent le même polymorphisme que les épithé-

1 Limnem,. Anatomie der Ovarialtumoren [Arch. f.Gyn., 1901, t. 65, p. 547). — Woj.ff. Beitrage zur path. Histologie der Ovarien mit besonderer Beriicksichligung der Ovarialcyslen ( Virchow' s Archiv, t. 166, p. 256).

Fig. 603. — Kyste proligère glandulaire de l’ovaire (Latteux).

ANATOMIE PATHOLOGIQUE DES KYSTES PROLIGÈRES

Iiums qui revêtent la grande cavilé kystique. C’est dire qu’on y rencontrera, suivant les cas, des cellules cylindriques, des cellules caliciformes, des cellules cubiques, ces différentes variétés se trouvant très fréquemment associées.

Dans les kystes proligères papillaires1 (fi g. 007 et 608), le processus histologique est différent. La prolifération épithéliale se fait non plus de dedar s en dehors, mais de dehors en dedans, vers le centre des

Fig. 606. — Kyste proligère glandulaire de l'ovaire (SCO diamètres). (Latteux).

1. Tissu conjonctif myxomateux à filaments anastomosés. 2. Vaisseaux pleins de sang. 5. Cellules conjonctives devenues vésiculeuses. 4. Villosités recouvertes d’un épithélium bas, à petites cellules possédant chacune un gros noyau. S. Matière colloïde interposée entre les mamelons.

•cavités kystiques (Cystadenoma invertens des Allemands). De petites excroissances papillaires naissent ainsi, se développent, se ramifient et arrivent à former ces énormes masses en chou-fleur dont la pression peut déterminer la déhiscence des parois du kyste. Au microscope ces végétations apparaissent constituées par un squelette conjonctif lâche contenant des vaisseaux à parois minces. L’épithélium est cylindrique, parfois cilié. Il n’est pas exceptionnel, non plus, de trouver les

1 Com.E.xz, loc. cil. — Durf.t. Dos tumeurs végétantes ou papillaires de l’ovaire ( Congres in t. de gyn. cl d’obst., Bruxelles, 1X92. p. 553). — Pfaxnexstiel. Ueber die papilliiren Ges- •chwiilsle des Eierslockes [Arc hiv f. Gyn., 1895, t. 44). — Apostokams. Quelques considérations sur 1rs hystrs proliyèrrs papillaires de l'ovaire. Thèse de Montpellier, 1898.

Pozzi. — 4° édit

KYSTES DE L’OYAIKE.

papilles tapissées par un épithélium cubique disposé parfois eu plu-

Fig. G07. — Kyste papillaire bénin (X. Bender)'.

I, 'épithélium présente une disposition très régulière; il est fonnéd'une courbe unique de liantes cellules cylindriques. I.n aucun point, il n'y a d’envahissement du stroma par les éléments épithéliaux.

Fig. 008. — Kyste papillaire malin (X. Bender) ’.

I. épithélium de revêtement des papilles est irrégulier et formé de plusieurs assises de cellules. Il prolifère dans la profondeur et forme dans le stroma de volumineux ilôts épithéliomateux.

1 ht S. Pozzi. Sur la malignité dos kystes papillaires de l’ovaire. [Itev. de Gyn. et de Cdtir. abd., 1904, pp. 410 et 411).

ANATOMIE PATHOLOGIQUE DES KYSTES PROLIGÈRES

sieurs assises. Par suite de l’exubérance de la prolifération épithéliale et de la pression réciproque, les cellules épithéliales prennent les formes les plus variées. Malassez et de Sinéty avaient insisté déjà sur cette forme atypique des cellules épithéliales, dont on a voulu faire, à tort, un caractère de malignité.

La forme papillaire et la forme glandulaire se trouvent très fréquemment associées au niveau d'une seule et même tumeur (fig. 609).

Le contenu liquide des kystes de l’ovaire diffère suivant qu’il s’agit d’un kyste végétant ou non végétant, selon que la cavité est glandulaire ou papillaire'. Lorsqu’il s'agit d’un kyste multiloculaire, il est très fréquent de trouver, dans des poches voisines, des liquides de -consistance très diverse.

D’une manière générale, le liquide des grandes cavités est plus ténu que celui des petites poches. Sauf quelques cas où il est séreux et parfois clair comme de l’eau déroché, le liquide des kystes ovariques a toujours une consistance plus ou moins onctueuse au toucher; il est un peu filant, parfois sirupeux. La couleur varie du jaune sucre d’orge ou du vert pomme à la teinte du café ou du chocolat; c’est à la présence et à l’altération d’épanchements sanguins que sont dues ces colorations foncées; on y voit alors aussi parfois des paillettes de cholestérine; dans les petits kystes on observe des masses riziformes.

Fig. fi09. — Kyste multiloculaire mixte (papillaire et glandulaire) de l’ovaire (Laiteux).

1. Tissu conjonctif de séparation. 2, 2. Kystes tapissés d'épithélium cylindrique remplis de matière colloïde. 5, 4. Bourgeonnements à la f: ce interne des cavités. 5. Végétations papillaires ramifiées formant des masses analogues à des choux-fleurs, fi. Intervalles entre les végétations. 7. Infiltration de cellules embryonnaires.

Olsiuusex. Loc. cil., p. 85.

KYSTES DE L’OVAIRE

Les caractères chimiques du liquide ont donné lieu à de grandes espérances, actuellement un peu déçues; on a cru à la possibilité de faire le diagnostic par leur moyen avec le liquide ascitique, dans les cas où les caractères extérieurs laissent subsister le doute. Une substance, la paralbumine ', a été considérée par Waldeyer comme caractéristique des kystes de l’ovaire. 11 parait certain qu’elle est à peu près constante, au moins dans les kystes glandulaires; quant aux kystes papillaires, ils peuvent n’en contenir que des traces. Sur 25 kystes examinés à ce point de vue, Oerum1 2 a trouvé la paralbumine dans 18 cas, et n’en a pas trouvé dans 5. J’ajoute qu’on a démontré la présence de cette substance dans les crachats de la bronchite, dans un kyste du cou, dans l’urine des malades atteints de suppurations osseuses, et même dans quelques cas d’ascite. On voit par là combien ce moyen (le diagnostic est sujet à caution. Je renvoie, pour l’indication des procédés techniques de recherche de la paralbumine, aux travaux spéciaux de Huppert et de Ilammarsten3.

Une autre donnée fournie par l’analyse chimique, et qui parait plus positive, est tirée du chiffre des matériaux fixes des divers liquides. D’après Méhu, s’il approche de 70 grammes par litre, on a sûrement affaire à un kyste ovarique. D’après Quénu, ce chiffre serait trop faible et devrait être élevé à 100. Il constituerait alors un renseignement précieux 4.

D’après Pfannensliel 5, la substance contenue dans le liquide des kystes mucoïdes de l’ovaire serait un glycoprotéide auquel il a donné le nom de pseudomucine et dont il existerait plusieurs variétés.

Quoi qu’il en soit, la nature du liquide des kystes ovariques dépend de la nature du revêtement épithélial. Le liquide est d’autant plus visqueux que les cellules caliciformes, muqueuses, sont plus nom-

1 La paralbumine présente ce caractère d'être précipitée par l’acide nitrique et de se redissoudre ensuite par l’addition d’acide acétique. Mac Mumji [The speclroscope in niedicine, Londres, 1880) a fait, à ce sujet, des recherches spectroscopiques qui sont demeurées sans résultat.

2 H. M. Oerum. Kemiske Sludier over Ovariecystevàêflsker, Copenhague, 1884.

3 Huppert. U cher don Nachvveis des Paralbumins (Prag.nicd. Woch., 1870, n° 17). — IIammarsten. Zcitschv.f. physiol. Chcmie , 1882, t. VI, n0 5, p. 19-4, et Vpsala l&hare Vbrhandl ., 1881, t. XVI, p. 461. — Voir aussi Ai.fred Go.nner. Ein Beitrag zur cheuiisehcn Diagnose der Ovarialflüssigkeiten [Zeitschr. f. Geb. und Gyn., 1884, t. X, p. 103). 11 conclut d’une étude critique, consciencieuse, qu’il n’est, point encore possible, au moyen de la chimie, de reconnaître sûrement le liquide d'un kyste ovarique. La réaction de Hammkrsten constitue un renseignement précieux, mais n'est, nullement pathognomonique.

4 Quénu. Bull, et Meut, de la Sac. de Chie., 25 juill. 1888, p. 645.

5 Pfannenstiel (l'eber die Pseudomucine der cystischen Ovarialgeschwülste, in Arcluvf. Gyn., t. XXXVIII, p. 487), distingue trois variétés de pseudomucine : la pseudomucine a. de consistance filamenteuse, légèrement alcaline; la pseudomucine fi, dense, gélatineuse, fortement alcaline, faiblement azotée; la pseudomucine y facilement soluble dans l’eau, faiblement alcaline, fortement azotée. — Voir aussi : Mitiukoff. Ueber das Paramucin [Arcli. f. Gyn., t. XLIX, p. 278). — Ferroni. Contributo allô studio dei liquidi cistici dell’ovario. Ricerche cliniche e sperimentali ( Annali di ost. e gin., 1999, p. 439).