ANATOMIE PATHOLOGIQUE. - DÉGÉNÉRESCENCE

breuses. Dans les kystes papillaires, vu l’absence de cellules caliciformes, le liquide ne prend jamais une viscosité comparable à celle qu’il a dans les kystes glandulaires.

Dégénérescence calcaire et colloïde. — Les kystes végétants de l'ovaire, particulièrement les kystes papillaires, sont fréquemment le siège de métamorphoses régressives qui en altèrent plus ou moins la

Fig. (110. — Kyste gélatineux malin de l’ovaire (X. Bendrr) '.

Les végétations sont tapissées, très irrégulièrement, par plusieurs assises de cellules cubiques ou polyédriques, qui envahissent également le stroma sous-jacent. L’espace compris entre les végétations est rempli par une substance colloïde demi-solide.

physionomie. Il n’est pas rare d’observer, dans les végétations, des grains calcaires, analogues à des grains de sable ( corpora arenacea). Ces corpuscules présentent une certaine analogie avec les dépôts de chaux qu’on observe dans certains placentas. Je rappellerai, du reste, que ces concrétions calcaires s’observent dans d’autres tumeurs très vasculaires (tumeurs de l’arachnoïde, angiomes profonds, etc.) et leur ont valu le nom de psammomes*.

La dégénérescence colloïde est fréquente également. Il n’est pas rare de voir des végétations transformées en une substance gélatineuse,

1 In F. Javi.e et E. Papin. Revue de G/jit. et de Chir. abd., 1904, n° 6, p. 952.

- Castorpii. Cystische Ovarialtumorcn mit besond. Bei’ücksicht. der secundaren Métamorphoser» [Inaug. Disserl., Würtzburg, 1901). — Sthassmann . Zeilschr. f. Geb. u. Gi/»., t.XXXtl, P. 308.

KYSTES DE L’OVAIRE

friable, très visqueuse et ressemblant absolument à du frai de grenouille

Métastases. Dégénérescence maligne. — Les kystes de l’ovaire se comportent, le plus souvent, comme des tumeurs bénignes. Cependant parfois, sous des influences inconnues, les kystes ovariques revêtent l’allure de tumeurs malignes, se généralisent du côté du péritoine, quelquefois même plus loin, et récidivent après ablation. Tous ces faits ont été réunis sous le nom un peu vague, mais aujourd’hui consacré, de métastases2. Ou peut établir les catégories suivantes : À. Métastase par infection spontanée; B. Métastase par infection opératoire.

A. Métastases par infection spontanée. — Les productions villeuses, en chou-fleur, des kystes papillaires peuvent longtemps rester incluses dans la poche; mais, à un certain moment, soit qu’elles l’aient distendue et qu'une rupture se soit produite, soit qu elles aient simplement érodé et perforé un point limité de sa paroi, des végétations se font jour à la surface externe du kyste. Dès lors, une phase, nouvelle commence pour ce dernier : d’une part, le revêtement épithélial protecteur étant rompu, le péritoine est irrité et l’ascite se produit; d’autre part, le néoplasme, qui a renversé les barrières qui l’avaient jusqu’alors retenu, tend à se généraliser en ensemençant les parties voisines, d’une manière qui a été comparée à la contamination de proche en proche par l’autoinoculalion des plaques muqueuses.

On trouve alors des végétations disséminées en quantité souvent considérable non seulement sur l’ovaire, la trompe, l’utérus3, mais encore sur les intestins, le grand épiploon, le péritoine pariétal et même les parois aortiques '. On peut se demander si, en pareil cas, une opération

1 Flaischlen. Virchow’ s Archiv,\. LXXJX, p. 19.

2 Voir sur ce sujet XV. L. Ati.ee. General and differenlial diagnosis, etc. Philad., 1873, p. 372. — Beinlich. Charité-Annal., 1874, t. I. p. 403. — Kolaczek. Virchow' s Arch., 1875, t. I.XXV, p. 899. — Marchand. Beilrag zur Kenntniss der Ovarialtumoren, Halle, 1879. p. 9. — Mex'xig. Inaug. dissert., K ici, 1880. — Thoiinton. Med. Times , 1881, I. I, p. 213 et 673. — G. Meyer. Charité- Annal., 1882, I. VII. p. 417. — John Williams. Obst. Traits, of London, 1882, t. XXIV, p. 93. — A. Fraenkel. Wien. med. Woch., 1883, p. 803, 909 et 940. — Netzel. Centr. /'. Gyn., 1885, n° 6, p. 102, et 1 88 4, n° 0. p. 95. — Baumgarten. Virchow's Arch., 1884. t. XCYII. p. 1. — Olsiiausen. Zeitschr. f. Geb. u. Gyn., 1885, t. XI, p. 238. — Scin.EGTENDAi,. Centr. /'. Gyn.. 1885, n° 38, p. 595. — Poiipixel. Delà généralisation des kystes et tumeurs epithéliales de l'ovaire. Thèse de Paris, 1886, et Arch. de Physiol., 1887, t. IX. p. 29. — Freund. Ueber llaufigkeil und Beliandlung der hosartigen Eierstocksgeschw'.'dsle (01- Versamml. deutsch. Naturforscher in Kohi, 1888). — Teichmanx. ('cher maligne Ovarialtumoren. I)iss. inaug., Iéna, 1888. — A. IIadjès. Contribution à l’élude de la généralisation des épithéliomas mucoïdes kystiques de l'ovaire. Thèse de Paris. 1889. — Peannenstiei.. Uéber die papillâren Gcsclnvülste des Eiersfgcks (Arch. /'. Gyn.. 1891. I. XLV, p. 507). — XV. Cazenave. Des tumeurs papillaires de l'ovaire avec métastase péritonéale. Thèse de Paris, 1895.

3 De i.a Colombe de la Volpillikke. De la dégénérescence secondaire de l'utérus consécutive à l'évolution maligne d’un kyste de l’ovaire. Thèse de Paris 1901 . — Peiser. Zur Kenn- Iniss der Implantalionsgeschwülste von Adenoeystomen des Ovarimns ( Monats . /'. Geb. u. Gyn., t. XIV, p. 290).

* Friedrich. Ueber inetastatische proliferirende PapUlome der Aorlenwand bei prunaren prolif. Kystome des Ovarimns. Thèse de Fiel. 1888. — Frankel. Proliferirendes papillares Ovarialkystom (Centr. /'. Gyn.. 1891, n" 21, p. 428).

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — MÉTASTASES.

ne risque pas d’être forcément incomplète et quelle est la destinée des végétations secondaires quand les tumeurs principales ont été extirpées. Des observations nombreuses prouvent pourtant que, même alors, la guérison peut s’effectuer et être durable, comme si les végétations disséminées subissaient une atrophie ou une régression secondaire. Dans une observation due à Thornton, de kyste papillaire bilatéral, rompu, avec dissémination de végétations sur le péritoine, la guérison fut constatée au bout de quatre ans; dans une autre, la malade devint enceinte après une opération où tout le péritoine pelvien était semé de papillomes; dans une troisième, où Thornton dut laisser dans le culde-sac de Douglas une tumeur d’une noisette, cette masse n’avait pris aucune extension, au bout de trois ans et demi. Flaischlen et L. Tait ont cité des cas analogues1. Dans plusieurs cas de laparotomie itérative j’ai pu constater que des végétations observées sur les intestins dans une première opération avaient disparu2.

L’infection métastatique du péritoine a été plus rarement observée dans les kystes glandulaires de l’ovaire7’. Elle parait être consécutive à la rupture spontanée du kyste, et on trouve alors dans le péritoine, avec ou sans masses gélatineuses, des poches, généralement de petit volume, greffées sur l’épiploon ou les intestins, ou rétro-péritonéales. J’ai moimême observé un cas de ce genre : la tumeur était bilatérale, polykystique et il y avait des masses métastatiques dans le cul-de sac de Douglas, outre une poche libre, du volume d’une orange, greffée sur le paquet intestinal, poche qui venait sans doute de la rupture d’une des tumeurs ovariennes: il existait un peu d’ascite et la malade a succombé rapidement. Dunge* a obtenu une guérison, constatée six mois plus tard; des productions kystiques étaient disséminées sur l’épiploon, la vessie et la paroi abdominale postérieure.

Il y a des cas où l’infection envahit le diaphragme, la plèvre, le poumon, le foie. Dans un cas de Marchand3 4 *, les tumeurs pleurales contenaient une substance gélatineuse et des alvéoles d’épithélium cylindrique, cilié par places. Dans un cas de Terrier6, la tumeur de la plèvre diaphragmatique offrait les caractères du carcinome.

B. Métastases par infection opératoire. — Ce sont des métastases intra-pariétales cicatricielles qui résultent de l’abandon de fragments

1 Thornton. Luc. cil. — Fi.aisciii.ex. Berl. ldin. Woch., 1882, p. 92. — Lawson Tait .Philad. tued. Times , 1884, t. XV, p. 1 (cites par Gcndelach. Loc. cit.).

2 W. Cazenave. Loc. cil. — Dans l’observ. XVI, p. 43-50, ou put suivre, sur une malade qui avait subi successivement quatre laparotomies, la diminution puis la disparition des végétations du péiitoine.

J Observations de Bacmgartex et de Sciii.egtexdal. Loc. cit.

4 IlrxGE. Fall von glanduliiren Ovarialcystomen mit gelatindsem Inlialt und peritonealcn

Métastase». Venir. /'. Gyn., 1887, n» 15, p. 235.

s Marchand. Loc. cil., p. 9.

0 Terrier. Voir Poupinei., loc. cil., p. 154.

KYSTES DE L’OVAIRE

du kyste dans l’épaisseur même de la paroi abdominale, soit au cours d’une laparotomie, soit au cours d'une ponction1.

Toutes les observations montrent que les métastases, auxquelles donnent naissance les kystes de l’ovaire, peuvent se comporter de façon Dès variable. Les unes disparaissent spontanément après l’ablation de la tumeur; d’autres, au contraire, suivent une marche constamment progressive et déterminent la mort à brève échéance.

Pour comprendre cette diversité d’allure, il convient de distinguer expressément la généralisation cancéreuse (qui se fait par voie lymphatique ou sanguine) de la simple greffe par contact ou par implantation de voisinage, des végétations papillaires de l’ovaire sur le péritoine.

Ce dernier processus est d’ordre bénin et comparable à ce qui s’observe pour les papillomes et verrues de la peau. Il est particulièrement fréquent dans le cas de kystes papillaires gélatineux. Les végétations détachées de la tumeur s’implantent sur le péritoine pariétal et y restent adhérentes. La séreuse, irritée, prolifère et englobe les débris épithéliaux. Tous ces tissus subissent ensuite des métamorphoses régressives, une véritable transformation myxomateuse dont l’aboutissant est la formation, sur le péritoine, d’une sorte d’enduit ressemblant à du frai de grenouille. C’est ce que Werth* a appelé pseudomyxome du péritoine ou péritonite pseudo-myxomateuse. 11 considérait ces lésions comme étant le résultat d’une péritonite irritative. Cependant on retrouve toujours, au milieu des masses gélatineuses, des débris de végétation épithéliale. Quelquefois les greffes prolifèrent de façon plus active et donnent naissance à des formations adénomateuses ou papillaires. Toutes ces greffes ont, au microscope, une structure identique à celle du néoplasme bénin qui en a été le point de départ.

Les généralisations cancéreuses résultent d’une dégénérescence maligne épithéliomateuse du kyste de l’ovaire. Cette dégénérescence est loin d’être rare, mais elle est souvent très limitée, au moins au début, et peut être méconnue. Le revêtement épithélial devient alors irrégulier, composé de plusieurs assises de cellules; la membrane basale est détruite et les cellules envahissent le stroma sous-jacent (fig. 608) : on se trouve en présence d’un véritable cancer qui, comme tous les épithéliomes, pourra se propager de proche en proche, envahissant les trompes, l’utérus, le, péritoine, ou bien au contraire se généralisera à

1 Cuutis. Echo mèd. du Nord, 17 nov. 1901. — WeingXktnek. hiaug. Dissert. Leipzig, 1901 . — Oi.siiai sen. Soc. de Gyn. de Berlin, 24 juin 1904.

4 Wehtii. Pseudomyxoma Peritonei. Arch.f. Gi/n.. 1884, t. XXIV, p. 100. — E. Netoku. Pseudoin yxoma peritonei. Thèse d’Erlangen, 1888. — Lavwers. Soc. belge d'obst. cl de gyn.. 1890. p. 252. — Kxapp. Inaug. Dissert. Leipzig. 1900. — E. Frankel, il lunch, med. II oeh., 1901. p. 965.

PATHOGÉNIE DES KYSTES PROLIGÈRES. 935

dislance en formant des noyaux secondaires dans les organes les plus éloignés

D’ailleurs, cette évolution épithéliomateuse n’est pas la seule que puissent présenter les kystes de l’ovaire. Parfois, beaucoup plus rarement il est vrai, ce sont les éléments conjonctifs de la paroi kystique qui prolifèrent, reléguant l’épithélium au second plan. Les kystes mucoïdes peuvent ainsi subir une véritable dégénérescence sarcomateuse 2.

Ces deux variétés de dégénérescence, sarcomateuse et épithéliomateuse, surviennent d’ordinaire isolément, mais les observations de Pfannenstiel et de Simoff montrent qu’elles peuvent s’associer, constituant ainsi une tumeur mixte particulièrement maligne et envahissante.

Pathogénie. — Le mode de genèse des kystes proligères de l’ovaire a donné lieu à de très nombreuses controverses qui ne sont pas encore épuisées. L’ancienne conception de l’bydatîde avait été remplacée, en 1807, par la théorie de Mcckel sur l’hydropisie du follicule de de Graaf.

Huguier et Bauchet3 lui avaient imposé quelques restrictions, acceptant la théorie folliculaire pour les kystes simples, uniloculaires ou multiloculaires, seulement. Pour les formes plus complexes, on admit, après les travaux de Cruveilhier, de Virchow, de Rokitansky \ une néoformalion, avec dégénérescence aréolaire ou colloïde de l’ovaire. Le stroma et sa dégénérescence colloïde jouaient alors le principal rôle, et l’élément épithélial était tout à fait négligé; il en fut de même dans les travaux de Rindfleisch et de Mayweg5.

La réhabilitation du rôle de l'épithélium dans la genèse des kystes proligères a eu pour principaux avocats Klebs et Waldeyer5. Je résu-

1 Cerné. De la malignité des kystes de l'ovaire (IV0 Congrès français d'Obst.,de Gyn. el de Péd., Rouen. 1904, p. 800). — S. I’ozzi. Contribution à l’étude des kystes papillaires el dos tumeurs papillaires de l’ovaire au point de vue du pronostic el du traitement. (Congrès de Rouen, 1904, el Hevne de gynéc. et de chir. abd ., 1904, p. 407). — X. Bknder. De la malignité des kvstes de l’ovaire (Congrès de Rouen, 1904 et Revue de gynéc. cl de chir. abd., 1904, p. 470). Voir aussi les rapports de Pfannenstif.l et de Hofmeieu au Congrès allemand de gynécologie, Kiel, 1905 (in Cenlr. /’. Gyn., 1905, nM 26 et 27).

- Fischel. Prag. med. Woch., 1876. — E. Boeokhl. Gaz. med. de Strasbourg, 1880, n° 6, p. 64. — Pfannenstiei.. Arch. /'. Gyn., 1895. t. 1,11, p. 94 (obs. 59 et 48). — Kelly. Opérai. Gyn., vol. II, p. 274 (ce cas a été publié par Cfi.len. Amer. Journ. of Obstet., 1896, vol. 54, il" 5). — Simoff. Thèse de Genève, 1891. — Potocki et Bender. I,a dégénérescence sarcomateuse des kystes mucoïdes de l’ovaire (Congrès franc. d'Obst., de Gyn. et de Péd., Rouen, 1904, p. 227).

■’ L.-J. Bauchet. Anatomie pathologique des kvstes de l'ovaire (Mém. de G Acad, de méd., 1859, p. 25).

4 Cruveilhier. Anal. palh. du corps humain, Paris, 1850-1842. — R. Virchow. Das Eierstockscolloïd (Verh. der Ges. /'. Geb. in Berlin, 1848, t. III, p. 205). — Rokitansky. Ueber die Cyste (Déni, schr. der k. Al, ad. der ll’i’ss. zu Wien, 1849).

Mavwec. Die Enlwicklungsgesrhichte der Cystenaeschwülste des Eierstocks. Thèse de Bonn, 1868.

B K- Klebs. Virchow’s Arch., 1867, t. XLI, p. 4, et Handbuch der palh. Anat., Berlin, 1875, p. 789. — Waldeyer. Die Eierstockskvstome (Arch. f. Gyn., 1872, t. I, p. 252).

KYSTES DE L’OVAIRE

nierai la théorie de ce dernier, qui est actuellement acceptée par un très grand nombre d’auteurs. On sait que chez l'embryon l'ovaire renferme une très grande quantité de tubes épithéliaux, dérivés de l’épithélium germinatif qui tapisse la surface de l’ovaire. Ces tubes, dits tubes de Pfliu/er' , doivent plus tard se diviser et s’étrangler pour donner naissance aux follicules de de Graaf qui sont un produit d’évolution secondaire. Chez le nouveau-né, on trouve encore de ces tubes, et peut-être peuvent-ils anormalement persister ou même se former par hétérochromie, chez l’adulte. Leur persistance à un âge assez avancé 11e peut en tout cas être mise en doute, et Slavjansky2 en a trouvé de légèrement kystiques dans l’ovaire d’une femme de trente ans. Ces tubes peuvent exceptionnellement, avant la puberté, se transformer en kystes, et on en trouve chez le nouveau-né qui ont la grosseur d’un pois, et ne grandissent qu’après la puberté. On peut donc dire que non seulement tous les kystes de l’ovaire ont une origine congénitale, mais que beaucoup d’entre eux ont une date congénitale et peuvent, ou rester stationnaires, ou se développer ultérieurement.

Quand un kyste se forme- aux dépens des tubes glandulaires de Pllüger, les cellules centrales se ramollissent, se liquéfient et les parois distendues des tubes végètent et donnent lieu par bourgeonnement à

1 Voici quelques notions sur l’épithélium germinatif, les ovules primordiaux et les lubes de Pfliiger; je les emprunte à Du Sj.nety [Traité pral. de Gyn.. 2° cdit., Paris, 1 S84,

« Dans les premières périodes de la vie embryonnaire, vers le quatrième jour de l'incubation, pour le poulet, ou voit se former, à la partie antérieure du corps de Wollf, un épaississement de l'épithélium. En même temps, au-dessous de cet épaississement, se développe, sur le même point, un bourgeon de substance conjonctive. Parmi les cellules cylindriques qui constituent la plus grande partie de la niasse épithéliale, appelée par Waldeyeii épithélium germinatif, on en observe quelques-unes plus volumineuses, arrondies, munies d'un gros noyau : ces éléments sont désignés sons le nom d 'orales primordiaux. Pour bien étudier les premières phases de ce développement chez l’homme, Wai.deyer conseille de choisir un embryon d’environ 9 centimètres. Sur un fœtus de trois à quatre mois, l’ovaire est presque exclusivement constitué par ce qui sera plus tard la substance corticale, ha subtance médullaire, formée par des vaisseaux et du tissu conjonctif embryonnaire, présente, sur les coupes transversales, l'apparence d’un pédicule isolé de la substance corticale, avec laquelle il ne communique que par un espace assez limité.... A cinq mois l’ovaire présente de nouvelles modifications importantes. Les travées de tissu conjonctif, plus épaisses et plus abondantes, limitent bien nettement les espèces d’utrieules connus sous le nom Aulriculcs ou tubes de Pfliiger ou de Valentin , et que quelques anatomistes ont appelés cordons glandulaires. Un peut., à cet âge, étudier parfaitement la formation des follicules primordiaux, par étranglement des tubes. On observe aussi des follicules primordiaux, complètement isolés, dans lesquels se distingue très nettement l'ovule avec sa vésicule et sa tache germinnlrice, entouré d une rangée de cellules épithéliales, et d’une couche limitante de tissu conjonctif.... Au moment de la naissance, on trouve encore, à la surface de l’ovaire, l’épithélium germinatif composé de ses deux espèces de cellules. Mais, à celte époque, les cellules rondes deviennent beaucoup plus rares, l es tubes ovariens, anastomosés entre eux, sont, pour la plupart, séparés de l’épithélium externe par une mince couche de tissu conjonctif. Cependant, on en voit encore quelques-uns sur lesquels on constate très nettement la communication directe entre l’épithélium germinatif et leur contenu; la persistance de cette disposition anatomique a même été observée chez l’adulte. »

2 Si-Avjanskï. Bull, de la Soc. anal, de Paris, déc. 1X73, et .Dm. de Gyn.. fév. 1874, t. 111,

PATHOGÉNIE DES KYSTES PROLIGÈRES

des tubes nouveaux. Le kyste le plus complexe ultérieurement se compose donc toujours au début d’une simple petite poche conjonctive, tapissée d’épithélium qui n’est que l’épithélium glandulaire primitif, en partie liquéfié pour former le contenu du kyste. La fusion de plusieurs de ces kystes primordiaux finit par constituer les plus énormes cavités; tout kyste uniloculaire a commencé par être multiloculaire (Waldeyer). J’ai déjà montré précédemment comment la végétation ultérieure des parois donnait lieu à des saillies papillaires qui imposaient leur nom à une variété importante des kystes de l’ovaire.

Malassez et de Sinéty 1 n’admettent pas le rôle prépondérant attribué par Waldeyer aux tubes de Pflüger. Pour eux, l’épithélium germinatif de la surface de l’ovaire est le véritable tissu matriculaire du néoplasme, et le processus commencerait par des invaginations épithéliales; mais cette néoformation épithéliale qui, à l’état physiologique, aboutit à la constitution des tubes dePfliiger, puis des follicules dedeGraaf, s’engage, à l’état pathologique, dans une direction moins spéciale et moins élevée, et n’aboutit qu’au type vulgaire d’épithélium de revêtement, donnant naissance à des tubes ou à des cavités plus ou moins sphériques qui n’ont, d’après ces auteurs, qu’une vague similitude avec les tubes de Pflüger et les follicules. Frappé de la ressemblance qui existe entre l’épithélium de ces tumeurs et celui des muqueuses normales, Malassez a proposé pour elles la dénomination d ' épithéliomas mucoïdes 2. Ce terme n’est pas exact au point de vue histologique; il prête d’autre part à quelque confusion dans le langage clinique où le mot epilliélioma comporte, par un usage ancien, une signification de malignité. J’en dirai autant du terme de cyslo-épithéliomes, adopté par certains auteurs3.

Les kystes papillaires ont-ils une histogénie différente de celle des kystes glandulaires? En 1877, Olshausen suggéra l’hypothèse qu’ils provenaient du parovarium, après que Waldeyer eut montré que celuici pénètre dans le bile de l’ovaire. Les raisons invoquées étaient la présence d’épithélium cylindrique vibratile et la fréquence de l’inclusion

* De Sinéty et Mai.assez. Bull, de la Suc. anal., 1876, p. 510. — Archiv. de Physiol., 1878. p. 59 et 545; 1879, p. 624; 1880, p. 867; et 1881. p. 224. — Il y a moins de différence qu’on ne pourrait le croire a priori entre la théorie de ces auteurs et celle de Waldeyeii, connue le prouve cette phrase de de Sinéty (Inc. cil., p. 712) : « ha formation de ces épithéliums kystiques ressemble donc beaucoup à ce que nous connaissons du mode de développement de l’ovaire normal aux dépens de l'invagination de l’épithélium de la surface. On pourrait encore se demander si la pénétration de l’épithélium de la surface dans le stroma est bien, du commencement à la fin, un phénomène récent, ou si elle ne résulte pas de quelque malformation dans l’embryogénie de l’organe, malformation latente dont les conséquences funestes ne se montreraient que plus tard. C’est dans cel ordre d'idées qu’on a fait jouer un rôle à la persistance des tubes de Pflüger chez l'adulte, signalée dans quelques cas. >• — X'esl-ce pas reconnaître implicitement la probabilité de celte théorie?

Voir aussi : Wai.tiiahd. Zur Aetiologie der Ovarialadenome ( Zeitscli . f. Geb. und Gyn., 1905, t. XI, IX, p. 255).

2 Malassez. Bull, de la Soc. anal., 1874, p. 558 et suiv. — Quénu. Thèse de Paris, 1881.

3 Encyrlop. inlern. de chir.. édit, franc., Paris, 1888, t. VII.

KYSTES DE L’OVAIRE

«le ces kystes dans le ligament large. Fischel' développa ensuite cette opinion et prétendit «jue ces tumeurs dérivaient des cellules de la membrane granuleuse, lesquelles, d’après lui, proviendraient sûrement des corps de Wollï. Malgré l’appui que Doran* a donné à cette manière de voir, en montrant des pièces où l’ovaire était conservé à côté du kyste papillaire, né au niveau du bile, on ne saurait aujourd’hui l’accepter sans réserve. En effet Marchand et Flaischlen1 2 3 ont montré que le début de ces kystes peut se faire à la surface de l’ovaire et qu’ils contiennent alors de l’épithélium vibratile en continuité avec l’épithélium germinatif. Selon la remarque de Marchand, il est, du reste, très facile de comprendre que l’épithélium vibratile des kystes papillaires puisse dériver pathologiquement de l’épithélium germinatif, puisque cette filiation a normalement lieu pour l’épithélium des trompes; quant à la structure papillaire, elle se retrouve aussi dans la muqueuse tubaire et il n’y a rien de surprenant à ce que pareille disposition se produise à l’état morbide, dans les tissus similaires. Donc, en somme, l’épithélium germinatif serait le point de départ des kystes papillaires aussi bien que des kystes glandulaires.

Quelques auteurs ont pensé que l’épithélium du follicule pouvait proliférer, à la manière de l’épithélium germinatif, et donner naissance, lui aussi, à des kystes ovariques. Cela n’est pas impossible mais le fait n’a pas été, jusqu’à présent, rigoureusement démontré4.

11. Kystes dermoïdes. Les kystes dermoïdes de l’ovaire sont le plus souvent petits, mais ils peuvent devenir très volumineux par leur combinaison avec des kystes proligères, ou même seulement par le fait d’une poussée inflammatoire qui augmente brusquement les proportions de leur contenu liquide. Quoiqu’ils puissent passer longtemps inaperçus et même n’être révélés que fortuitement à l’autopsie, dès «pi ils ont commencé à grossir, ils se rapprochent, au point de vue clinique, des kystes proligères que je viens de décrire.

1 W. I'ischet, . Areh. /’. Gi/n.. 1879, t. XV. p. 198. — L'origine de ces cellules de la membrane granuleuse est encore controversée. Waldeyeh croit à l’origine commune de ces cellules et des ovules, el en fait un dérive de l’épithélium germinatif. Mais pour Ihs et Külukeh. les cellules de la granuleuse auraient leur point de départ dans le hile, aux dépens des canalicules du corps de Woi.ee. — Voir à ce sujet Koi.likeh. Entwiclilungsgechiclile, Leipzig, 1879. — Ihs. Untersuchungen iiber das Ei, etc. ( Zeilschr . f. Anal, untl En/iv., 1877. t. I

2 Ai.ban Doiun. Clin ica l ami pathological observations on tumours of the ovary. Londres. 1884. p. 61 et 62 (fig. 15 et 10).

r> F. Marchand, lieilrâge zur Kenntniss (1er Ovarialltunorcn. Halle, 1879. — N. Fi.aischi.ex. Zur Lettre von der Entwickclung der papillaren Kystome oder mullilokularen Flimmei-epi- Ihelkystome des Ovariums ( Zeitschrift fur Geb. und Gyn., 1881, t. VI. p. 231).

4 Voir pour cette question : Bui.ius. Zur Genesé der uniloculiiren Eierstockcysten ( Zeitschrift fur Geb. und Gyn. A. XIII. p. 365). — Steeeeck. Zur Entstehung der cpithelialen Eierstocksgeschwülste (Zeitschrift f. Gcb.u. Gyn., t. XIX). — Wiiitiuhgk Williams. Contribution to the histogenesis of ihe papillary cystoma of the ovary (Johns Hopkins Hospital Bulletin, 1891, n° 18).

ANATOMIE PATHOLOGIQUE DES KYSTES DERMOIDES

Leur fréquence est beaucoup moins grande que celle des kystes proligères. Olshausen a réuni ‘2275 cas, provenant des séries d’ovariotomies faites par Spencer Wells, Keith, Schrôder, Krassowski, A. Martin, von Braun, Esmarck, Dohrn et lui-même. Sur ce nombre on a rencontré seulement 80 kystes dermoïdes, soit 5,5 pour 100.

Les kystes dermoïdes sont quelquefois bilatéraux. Dans un travail

Fig. 611. — Kyste dermoïde de l’ovaire (S. Poz/.i).

A. Masse myxomaleuse analogue à la gélatine de Wliarton. R. Masse adipeuse. II. Clicveux mêlés de la matière sébacée. D. Pièce osseuse ressemblant au rebord alvéolaire avec deux incisives et une molaire. E. Masse adipeuse à-grains serrés ressemblant à la boule graisseuse de Liichat. K, K. Parois du kyste.

datant de 1875, Pauly1 pouvait déjà signaler, dans sa statistique de 117 cas de kystes dermoïdes de l’ovaire, 20 cas de kystes bilatéraux. Dans un travail récent R. Lœwy et Guéniot2 en ont réuni 77 nouvelles observations.

Les kystes dermoïdes siègent plus fréquemment à droite qu’à gauche, Comme les kystes mucoïdes, ils peuvent être pédiculés ou intraligamentaires.

Les kystes dermoïdes sont uniloculaires ou multiloculaires. Leur membrane d’enveloppe présente une épaisseur variable suivant les points considérés. Le contenu du kyste est formé par une matière sébacée, analogue au « vernix caseosa », formant parfois des espèces de boules isolées. Cette masse, qui a parfois une consistance huileuse,

1 Paui.v. Des kystes dermoïdes de l’ovaire, Gazette hebdomadaire, 1875. p. 485. 530, 564. Voir aussi Max Esciiiiiner. Zur Kasuistik der do/ipelseitigeu Ovarialdermoïde mil besonderer Berücksichtigumj des mikroskopischeii liefundes derselben. Thèse de Greifswald, 1897).

2 R. Loevvv et P. Gukniot. Éludes sur les kystes dermoïdes bilatéraux des ovaires [Revue de gyn. et de chir. abd., 1902, p. 247).

Fig. 612. — Kyste dermoïde de I’ovüire (X. Bender).

Coupe perpendiculaire de la paroi pratiquée au niveau de la papille. — On voit superficiellement la couche d’épithélium pavimenteux, avec des coupes de poils et de grosses glandes sébacées. Les couches profondes sont formées par du tissu ceUulo-adipcux.

940 KYSTES DE L’OVAIRE

renferme une grande quantité de cellules épithéliales, des cristaux de cholestérine et d'acides gras. On trouve constamment, agglutinés par la matière sébacée et roulés en pelotons, des cheveux, généralement de couleur fauve, et qui peuvent présenter une très grande longueur. Lorsqu’on examine la face interne du kyste, après l’avoir lavée sous

un courant d’eau chaude pour la débarrasser de la substance graisseuse qui la recouvrait, on constate qu’elle est irrégulière et toinenteuse. Cette paroi présente toujours, en un point, un épaississement plus ou moins saillant, la papille, sur laquelle viennent s’implanter les cheveux. C’est, ainsi que nous le verrons, la partie la plus intéressante du kyste, celle où doivent être recherchés ses éléments constitutifs.

Au point de vue de la structure histologique, on a cru pendant longtemps (pie toute la surface interne du kyste, dont l’aspect rappelle, à certains égards, celui de la peau macérée, était tapissée par un épithélium pavimenteux stratifié. C’est une erreur absolue. Ce revêtement épidermique n’existe qu’au niveau d’une région circonscrite à la papille et à son voisinage immédiat. Sur tout le reste de la poche, il n’existe pas trace d’épithélium: la paroi est constituée simplement par un tissu conjonctif plus ou moins infiltré.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE DES KYSTES DERMOIDES

C’est la papille qui constitue la partie la plus intéressante de la tumeur, et c’est à son niveau seulement que l’on rencontre, associés en des proportions variables, les différents éléments tissulaires dont la réunion forme la caractéristique des kystes dermoïdes.

Ce sont d’abord et surtout des dérivés de l’ectoderme. La papille est tapissée par un revêtement cutané typique, constitué par la peau avec ses annexes, poils et </ landes sébacées , celles-ci généralement 1res nombreuses. On trouve également des O landes sudoripares, des dents. Celles-ci sont parfois en nombre très considérable. On en a trouvé jusqu’à cent (Schnabel). Autenrieth a décrit un fait où trois cents dents furent enlevées d’un kyste qui en contenait encore.

Ces dents ne présentent aucune forme définitive et sont toujours disposées irrégulièrement. Quelques auteurs avancent qu ils ont trouvé des dents cariées. Mais, comme le dit Lannelongue1, il est permis de croire, avec Magitot, qu’il s’agissait là, non pas d’une carie véritable, mais simplement de phénomènes d’usure et de résorption.

Parmi les autres éléments d’origine ectodermique rencontrés dans \ystes dermoïdes, il faut citer le tissu nerveux. Dans un cas, Vir-

Fig. lilô. — Kyste dermoïde de l’ovaire (Latteux).

Coupe perpendiculaire à la surface interne.

1. Couche cornée. 2. Corps de Malpighi. 3. Tissu conjonctif avec nombreux éléments cellulaires. 1. Vaisseaux. 5. Points de genèse de cellules embryonnaires inflammatoires, il. Faisceaux de fibres lisses. 7. Glande sébacée. 8. Glande sudoripare. 9. La même dilatée et coupée obliquement. 10. Vaisseau, 11. Tissu adipeux.

les

Lannelohgde. Traité dns kystes congénitaux, Paris, 1880.

KYSTES DE L’OVAIRE

chovv a trouvé de la substance nerveuse lamelleuse, comme dans le cervelet. Axel Key en a trouvé dans une cavité osseuse; Rokitansky, dans une sorte de capsule delà poche, près de l’implantation d’un os1. D’autres

anatomistes ont, exceptionnellement, constaté des filets nerveux se rendant à des dents2. Cruveilhier a cité un cas où il y avait des ongles3.

Les dérivés du mésoderme sont représentés par du tissu conjonctif et du (issu adipeux. On rencontre presque toujours aussi du tissu cartilagineux et du tissu osseux :

c’est généralement du tissu compact, et il n’est pas rare de trouver une sorte de massif dans lequel sont implantées quelques dents. Les fibres musculaires lisses s’observent d’une manière à peu près constante, mais on ne découvre que très rarement des fibres ni uscula i res striées. Les vaisseaux sanguins de la tumeur proviennent, en grande majorité, des vaisseaux de l’ovaire; mais on s’est demandé si les kystes dermoïdes n’étaient pas susceptibles île donner naissance, par eux-mêmes, à un réseau vasculaire de néoformation.

Quelques auteurs ont rencontré, dans des kystes dermoïdes, de la moelle osseuse et Gebhard 1 pense que celte moelle a peut-être une fonc-

1 Olshaüses. Loc. cil.

2 Moiiot et Legros. Bull, (le la Soc. anat., I SÜ7 . p. 102.

5 11 existe au musée de la clinique de Halle une pièce de kyste dermoïde trouvée chez une oie et contenant de nombreuses plumes.

1 Gerhard. Pathologische Anatomie der weiblichen Sexualorgane, p. 573.

Fig. 014. — Kyste dermoïde de l’ovaire (Latteux).

Glandes muqueuses en grappe.

1. Glande normale — l’épithélium cylindrique est en place — le protoplasma est un peu granuleux, 2, 2. Le- contours de l'épithélium commencent à devenir moins nets. 3. Glande légèrement hypertrophiée, i. L’épithélium ne forme plus à l’intérieur de la cavité de l’acinus qu'une masse granuleuse et diffuse. 5. Glande sectionnée obliquement. A droite les cellules cylindriques sont coupées en travers. t’>. Glandes dont on voil l’épithélium suivant sa projection verticale. 7. Stroma conjonctif interglandulaire.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE DES KYSTES DERMOIDES

lion hématopoiétique. On peut affirmer, en tout cas, qu’il n’existe pas de système circulatoire individualisé à la tumeur.

Les dérivés de l’entoderme sont représentés par des formations tapissées par un épithélium cylindrique, parfois cilié. Celles-ci sont

Fig. Mo. — Kyste dermoïde de l’ovaire (énorme développement des glandes sébacées) (Latteux).

1- Tissu conjonctif assez lâche avec éléments cellulaires allongés. 2. Lymphatiques. 5. Lobules normaux à petites cellules polyédriques possédant un noyau très accentué. 4. Lobule dont les cellules centrales sont transformées en vésicules remplies d’une matière huileuse. 5. Cellules devenues granuleuses et dépourvues de noyau. 11. Larges lacunes pleines de graisse. 7. Poils coupés transversalement : a. gaine, b. couche hyaline, c. poil.

des rudiments de l’ appareil dir/estif ou de Y appareil respiratoire. Répin1, Pommer2, Michael3 ont rencontré de V intestin, Baumgarten 4, une trachée rudimentaire , Wilms5, du tissu pulmonaire. On a signalé, également, la présence de tissu thyroïdien 6 (fig. 616).

Ces différents éléments, dérivés de l’ectoderme, du mésoderme et de

1 Riîpin. Loc. cil.

2 Pommer. Bericht des natunoissenschafllichen Yereins zu Imisbruck , 1X69.

0 Michaël. Jahresbericht der Gesellsch. fur Nalur und Heilhunde in Dresden, 1887.

4 Baumgarten. Yirchow's Archiv, 1887, t. CVII, p. 515. s Wilms. Archiv f. ldi n. Mecl., t. LV, p. 289.

n X. Bendeii et J. IIeitz. Kyste dermoïde de l’ovaire contenant du tissu thyroïdien [llull. de la Soc. anal, de Paris, 1900, p. 754). — Bôttlin. Yirchow's Archiv , t. CXV, p. 493. — Mertens. Zeitschr. /’. Y, ch. und Gyn., t. XXXVI. — Lecène. Sur la présence du tissu t h y-

Pozzi. — 4° édit. 60

KYSTES DE L' OVAIRE

9 il

l’enloderme, se groupent parfois pour constituer des ébauches d'organes. P. Rüge1 a trouvé dans un kyste dermoïde, au-dessous d’un os qui ressemblait à un maxillaire inférieur, muni de molaires, une petite masse «pii, par sa forme, sa grosseur et sa structure acineuse, donnait l’idée d’une glande sous-maxillaire. Baumgarten2 a rapporté un fait des plus

Fig. 01(5. — Kyste dermoïde de l’ovaire contenant du tissu thyroïdien (X. Bender).

On voit à droite et en haut une partie du revêtement de la papille, avec l'épithélium pavimenteux et de volumineuses glandes sébacées. La partie gauche de la coupe est occupée par un tissu lacunaire dont les alvéoles, revêtues par un épithélium cubique, contenaient une substance colloïde. Il s’agissait, sans aucun doute, de tissu tyroïdien.

remarquables où le kyste, outre la peau, les poils et les dents, contenait un corps ressemblant à un œil pourvu d’une sorte de cornée convexe et d’un épithélium de la nature de celui de la rétine. Von Vclitz” a rapporté un curieux cas de kyste dermoïde contenant une mamelle. Cette mamelle était grosse comme le poing d’un enfant et, par pression, on faisait sourdre un liquide ressemblant à du colostrum. L’aréole du sein était rose et entourée d’un cercle de poils.

roïdien dans la paroi des kystes dermoïdes de l'ovaire [Ann. de gyn., 1904, p. 14, etc.). Dans certains kystes dermoïdes, le lissu thyroïdien peut être si abondant qu’il constitue une partie importante et, parfois même, la presque totalité de la tumeur. Quelques auteurs désignent les tumeurs ainsi constituées sous le nom de goitres colloïdes de l'ovaire (Strinna ovarii colloïdes). Voir à ce propos : Pick. Berl. hlin. Woch., 1902, p. 442. — Meyeu. Struma ovarii colloïdes ( Virchow’ t Archiv, 1903, t. CLXXIII, p. 538). — Walthard. Ueber struma colloïdes cystices im Ovarium. (Zeitschrift f. Geb. und Gyn., 1903, t. L. p. 567). — Kuetsciijïah. Monats. f. Geb. und Gyn., 1904, I. XIX, p. 389.

1 P. Rüge. Cenlralblatt fur Gyn., 1890, p. 99.

2 Baumgautex. Loc. cil. De l'épithélium rétinien avait déjà été signalé dans un cas de Marchand [Breslauer antl. Zeilschr., 1881. n° 21).

3 Von Velitz. Virchow' s Archiv, 1887, t. C Vil, p. 505.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE DES KYSTES DERMOIDES

Enfin on a trouvé dans les kystes dermoïdes de l’ovaire des parties fœtales nettement reconnaissables. Dans un cas de Répin, il y avait un embryon rudimentaire avec ses quatre membres.

Les kystes dermoïdes contiennent, en résumé, des dérivés de trois feuillets de l’embryon. Ils diffèrent essentiellement des kystes dermoïdes des autres régions, de ceux du cou, par exemple, et devraient en être définitivement séparés. Ces kystes représentent des embryons rudimentaires, ce sont des embryomes, suivant la dénomination de Wilms1. On peut, dans certains cas heureux, arriver à reconstruire l’embryon. La tête correspondrait à la papille. On y trouve, en elïet, un revêtement cutané avec un système pileux développé; on y trouve aussi, le plus souvent, une lame osseuse, qui représente le crâne et qui recouvre fréquemment des amas de substance nerveuse, des dents, des conduits tapissés par un épithélium pavimenteux et un épithélium cylindrique et qui représentent les parties supérieures du tube digestif et de l’appareil respiratoire. On reconnaît quelquefois une ébauche du thorax, avec des côtes, du tissu pulmonaire, des membres rudimentaires. Le reste de l’embryon est moins nettement distinct et se trouve inclus dans la paroi kystique a.

Pathogénie. — La question de l’histogénèse des kystes dermoïdes de l’ovaire est encore des plus obscures. La théorie qui en faisait le produit d’une grossesse extra-utérine mérite à peine d’être mentionnée, puisqu’on a souvent rencontré ces productions chez les enfants. La théorie de la diplogénèse par inclusion fœtale est aussi inadmissible et la présence d’un nombre excessif de dents suffit à la ruiner.

Le mot d’hétérotopie plastique, employé par Lebert3 pour réunir tous ces faits, n’est pas une explication mais une dénomination.

La théorie de la parthénogénèse, formulée d’abord par Waldeyer4, puis reprise par Mathias Du val et Répin \ explique les faits de la façon suivante: l’ovule auraitchez l’homme comme chez certains invertébrés, par exemple chez l’abeille, la propriété de se développer sans fécondation préalable; il résulterait de cette segmentation spontanée de l’ovule un embryon monstrueux inclus dans l’ovaire. Cette théorie, si séduisante au premier abord, est passible de plusieurs objections graves qui suffisent à la ruiner ; la plus sérieuse est que, d’après Bonnet6, la parthénogénèse n’existerait pas chez les vertébrés.

1 Wii.ms. Loc. cit.

- Voir pour ces détails le livre et les figures de A. Martin : Die Iiranlihciien der Eierslôcke, p. 576.

3 Lebert. Traité prat. d'anat. path. gin. el spéc., 1857, t. I. p. 258.

4 Waldeyer. Die epithelialen L i e r s tocksge s c h w ü 1 s te [Archiv f. Gyn.,t . I, p. 505).

5 Répin . De l’origine par thé nagé ni ligue des kystes dermoïdes de l'ovaire. Thèse de Paris, 1891.

0 Bonnet. Ergebnisse der Anatomie und Enlwickclungsgeschichle, 1899-1900, t.lX, p. 820. D'après l'auteur allemand, dont la compétence ne saurait être contestée, la parthénogénèse

KYSTES DE L’OVAIRE

D’aulie part, la théorie de la parthénogenèse n’explique pas le développement des kystes dermoïdes du testicule qui présentent, cependant, une si grande analogie avec ceux de l'ovaire, non plus que celui des kystes dermoïdes contenant des dérivés des trois feuillets et développés derrière le péritoine, au niveau de la région lombaire et complètement indépendants des glandes génitales.

La théorie de l'enclavement ectodermique n’est guère plus soutenable. Mlle admet que, pendant la vie intra-utérine, certaines parties du blastoderme ont été enclavées au milieu des tissus par suite d’une sorte de pincement. Cette théorie, formulée d’abord par Verneuil, a été acceptée par Lannelongue et Achard1. Elle est acceptable pour les kystes dermoïdes du cou, par exemple, mais elle ne l’est pas pour les kystes dermoïdes génitaux, qui contiennent des dérivés de trois feuillets. On n’a jamais vu le revêtement ectodermique donner naissance à du tissu thyroïdien ou à du tissu pulmonaire2.

La théorie la pi us généralement admise aujourd’hui est celle qui fait dériver les kystes dermoïdes de l’ovaire de l'enclavement, au milieu des feuillets de l’embryon en voie de développement, soit d'un globule polaire fécondé, soit d'un blastomère séparé des autres et évoluant pour son propre compte3.

n'a jamais été démontrée d’une façon indiscutable chez les vertébrés; les figures de division que I on a observées sur des ovules de vertébrés ne sont pas comparables à la segmentation normale de l'œuf fécondé. Ce sonl des figures de dégénérescence des ovules, car il n'y a pas de division régulière de noyau et du protoplasma, mais seulement fragmentation du protoplasma qui devient vacuolaire et granuleux. D’autre part, l’examen rigoureux des cas publiés en élimine un grand nombre où la possibilité d'une fécondation passée inaperçue n'est pas complètement écartée.

1 L.\xxEt,ONGüE et Achard. Loc. cit., p. 128.

2 En admettant, qu'un enclavement ectodermique puisse se faire au niveau du corps de Wollf, cet enclavement ne pourra jamais fournir que des dérivés de l’ectoderme dorsal qui ne donne naissance qu’à de la peau et à des organes annexes. Cette théorie doit donc être rejetée. Elle a cependant été reprise récemment par Bandleii (Die Dermoidcysten des Ovariums. Ilirc Abkunft von dem Wolffschem lvorper. Arcli. /’. Gijn.. 1900, t. LXI, p. 277 et 445), mais à l’aide d’arguments pour le moins singuliers. Cet auteur nie purement et simplement les faits dans lesquels on a trouvé des éléments entodermiques dans la paroi des kystes dermoïdes de l’ovaire. Une pareille assertion n’est pas soutenable et cela seul enlève aux arguments deBandler toute espèce de valeur.

3 Le globule polaire est considéré aujourd’hui comme un œuf abortif. On sait que, chez certains invertébrés, ces globules polaires peuvent être fécondés. Chez les vertébrés on a vu des globules polaires inclus entre les différents blastomôres déjà divisés. Or, comme il a été prouvé que des spermatozoïdes pouvaient se trouver en dedans de la zone pellucide, pendant la division des premiers blastomères, on conçoit qu’un globule polaire puisse être fécondé. Ce phénomène se produisant, il se développerait en même temps que l’œuf normal un œuf plus petit placé d’abord àcôtéde lui. puis à son intérieur.

Cette théorie est évidemment acceptable, mais elle est moins séduisante que celle qui fait dériver les kystes dermoides de l'inclusion d’un blastomère aberrant. On sait aujourd'hui, à la suite d’expériences tout à fait démonstratives, qu’il est possible d'isoler les blastomères, c’est-à-dire les sphères de segmentation primitive de l'œuf. Un blastomère isolé, même à un stade assez avancé de la segmentation, peut, en se développant pour son propre compte, donner naissance à un embryon ou plutôt à un embryome qui comprendra des dérivés des trois feuillets et cela d’une manière d’autant plus complète que le blastomère aura été isole à un stade plus précoce de la segmentation de l’œuf. Celte théorie présente la plus grande

ANATOMIE PATHOLOGIQUE DES KYSTES MIXTES

Dégénérescence maligne. — Les kystes dermoïdes de l'ovaire peuvent subir une dégénérescence maligne *. Debuchy 2 en a réuni 52 observations. La dégénérescence épilhéliomateuse est la plus fréquente : on a signalé également des cas de dégénérescence sarcomateuse et même des endothêliomes dérivant des endothéliums vasculaires. Les métastases sont fréquentes.

Kystes mixtes mucoïdes et dermoïdes. — Les tumeurs mixtes,

formées par la combinaison des kystes dermoïdes avec les autres kystes de l’ovaire, ont été signalées et décrites depuis longtemps3.

analogie avec la théorie de la cellule nodale de Baiid.

D'après l’auteur lyonnais, l'ovule serait une cellule complexe d’où dériveraient les cellules nodales susceptibles de donner naissance chacune à des dérivés des trois feuillets. Une cellule nodale pourrait s’arrêter momentanément dans son

évolution, rester incluse entre les éléments voisins et reprendre ainsi son développement en donnant naissance à des tumeurs contenant les tissus les plus divers. On avait reproché à celte conception de ne reposer sur aucun fait précis, mais en raison des données actuellement établies sur la spécificité des blastomères, la théorie de Bard acquiert une base beaucoup plus solide.

Voir pour cette question : Bonnet. Ergebnisse der A nal, und Enlwickelungsgeschichle, 1899- 1900, t. IX, p. 820. — W ii.ms. Ueber die Dermoïde und Tératome, insbesondere die Dermoïde der Ovarien. (Deulsches Arcliiv fut ■ klin. Med., 1895, t. LV et Arch. f. Gijn.. 1900. t. LXI, p. ‘293). — Ejîaxüel. Zur Aetiologie der Ovarialdermoïde. (Zeitschrift f. Geb. und Gyn., t. XLI I. p. 302). — Bhouha. Contribution à l’étude des tumeurs tératoïdes de l’abdomen. [Revue de Gynécologie cl de Chir. abd ,, 1902, p. 401).

1 Tauffer. Ueber die primare carcinomatose Dcgeneration der Dermoïdcysten (Virchow s Arch iv , 1898, t. GXLII). — Massox. De la dé générescence maligne des kystes dermoïdes. Thèse de Lyon, 1896.

2 Debuciiy. Des hysles dermoïdes de l'ovaire el de leur dégénérescence maligne. Thèse de l'a ri s, 1899.

3 Lebert. Traité prat. d'anal, path. gén. et spéc., 1857, t, I, p. 258. — Eichyvald. II ïirib. med. Zeilsch., 1804, p. 422. — É. Martin. Berl. klin. Woch., 4 mars 1872, n° 10,

Fig. 617. — Kyste mixte de l’ovaire (Latteux).

Schéma.

1. Tissu conjonctif. 2. F dires lisses. 5. Tissu cellulo-adipeux. i. Olandes sébacées. 5. Glandes sudoripares. 6. Nodules de cartilage. 7. Kyste à revêtement cutané. S. Poil. 9. Kyste à revêtement de cellules à cils vihratiles. 10. Tissu nerveux à petites cellules.

KYSTES DE L’OVAIRE

Dans une môme tumeur on peut trouver accolés l’un à l’autre des kystes mucoïdes et des kystes dermoïdes. Il n’est pas rare de voir une poche mucoïde s’ouvrir dans une poche dermoïde. Les liquides contenus dans les deux kystes se mélangent et on trouve, à l'examen histologique, une paroi tapissée en partie par un épithélium pavimenteux, en partie par un épithélium cylindrique.

Les deux ovaires peuvent être pris simultanément. Alors, comme

Fig. 618. — Kyste dermoïde mixte de Povaire (Laiteux).

Cavités tapissées d'épilliéliurn cylindrique à cils vibratiles.

1. tissu conjonctif très embryonnaire. 2. Cavité kystique principale. 7». Diverticulum ramifié à l’infini, -i. Petits kystes annexes. 5. Mucus. 6. Tissu adipeux. 7. Point où les cils vibratiles sont conservés.

dans les cas de tumeur ovarienne unilatérale, toutes les associations sont possibles entre les divers ordres de kystes. Les deux ovaires peuvent être occupés chacun par une tumeur mixte (Flesch, Neumann et Pou pinel). On peut voir d un côté un kyste dermoïde et, de l’autre, un kyste mucoïde (Lebert, Young, Ilersch, Mugge, etc.) ou d’un côté une tumeur mixte et de 1 autre un kyste mucoïde (Poupinel).

p. 115. — Iâreis. Lorresp. /. srhwch. Arrtze, 1872, n°100. — Hoi.sciier. Dissert, inaug., Gottinguen, 1878. — I- i.escii . I erhandl. der phys. med. Gesellsch. in Würsburg, 1872, t. III, p. 111. — lw.ATScm.EN. Zeitséji. für Geb. und Gyn., 1881, l. VI. p. 127 (observ.de Schroder) ol I. MI, p. 418. — Spknceii \\ gi,i.s. Ovarian and uierine tumours. 1882, p. 41 et 104. — I, Anne i.ongee et Aciiard. Lac. ni., p. 57, 80 et 128. — G. PoupiNEE. Des tumeurs mixtes de l’ovaire (Arch. de phyml., 1887, 5° sér., t. IX, p. 594).

ANATOMIE PATHOLOGIQUE DES KYSTES PARQVARIENS

fil. Kystes parovariens. — Au point de vue pratique, il est impossible de séparer radicalement les kystes de la région ovarienne, indépendants de l’ovaire, des kystes de l'ovaire proprement dits. Aussi, quoique les kystes dont je vais parler ne soient pas, en réalité, des kystes (le l'ovaire, puisque anatomiquement ils en sont distincts, il

Fig. 019. — Kyste dermoide de l’ovaire (Laiteux).

Kyste montrant les différentes transformations des épithéliums [(ligure non schématique).

1. Epithélium cylindro-conique à cils vibraliles. 2. Transformation en épithélium pavimenteux. 5. Type cylindrique à cils vibratiles. i. Cellules tuméfiées, vésiculeuscs, en voie de transformation colloïde. 5. Glohe épidermique. 6. Cellules épithéliales cornées, desquamées. 7. Matière colloïde Cellules épithéliales granuleuses gonflées et devenues libres. 9. Noyaux en liberté. 10. Tissu conjonctif. 11. Fibres lisse*. 12. Vaisseaux.

convient de les décrire en même temps, en tenant compte de leur étroite solidarité clinique et chirurgicale.

Un ensemble de caractères réunis dans cette espèce de kyste en fait un groupe très défini. On les désigne habituellement sous le nom de kystes du parovarium ou de organe de Rosenmüller' , parce que leur lieu d’origine évident dans le ligament large, où ils sont inclus, correspond assez exactement au siège de ces vestiges embryonnaires, et qu’à la spécialité de structure il a paru naturel d’assigner une génèse spéciale. Toutefois, il n’est nullement démontré que les kystes uniloculaires

1 Fou, in. recherches sur le corps de Wol/f. Thèse de Paris, 1850. — Verneuil. Recherches sur les kystes de l’organe de WolIT ( Mém ■ de la Soc. de C/ur., 1857, t. IV, p. 58). — Pii.liet ei Sotjugoux. Kyste du ligament large et du canal de Gartner [Bull, de la Soc. anal., 1894, p. 412). — Giraud. Des kystes du parovaire avec persistance du canal de Gartner. Thèse de Paris, 1894. — F. Leudeu. Kyste Wolflien du ligament large [Ann. de Gyn., 1890, I. XLV, p. 114).

KYSTES DE L’OVAIRE

à paroi mince et à contenu transparent du ligament large proviennent toujours du parovaire. A. Doran1 * a observé et figuré des pièces qui sont contraires à cette théorie. Il incline à les considérer comme de simples kystes lacuneux on hygromas sous-séreux de Yerneuil. Mangiir croit aussi qu'ils pourraient se développer simplement dans le tissu

Fig. 620. — Kyste mixte de l’ovjire (Laiteux).

Tissu nerveux et gaines lymphatiques autour des vaisseaux, t. Tissu nerveux à trame aréolaire contenant de grosses et de petites cellules. 2. Le même tissu Il br i 1 taire, 3. Vaisseaux pleins de sang. i. Gros tractus libreuv envoyant des prolongements qui s’enfoncent dans les niasses de tissu nerveux. 5. Espace lymphatique péri-vasculaire. 6. Lymphe épanchée.

connectir, indépendamment du parovarium. De Sinéty 3 considère comme très douteux leur développement aux dépens de l’organe de Kosenmiiller. 11 les rapproche des kystes mucoïdes et croit que la différence de liquide est due uniquement à la simplicité de l’épithélium, car on voit aussi du liquide clair dans les kystes proligères de l’ovaire, non tapissés de cellules caliciformes. De Sinéty se demande même si des ovaires surnuméraires ne joueraient pas un rôle dans la

1 Al, DAN Doiian. Loc cil., p. 19 (fig. 10).

- Mangin. Aperçu de l’état des kystes para-ovariques, a propos du kyste séreux du ligament large {Noue. Arch. d'Obst. et de Gyn., 25 juin 1888, p. 104).

3 De Sinéty. Loc. cil., p. 866.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE DES KYSTES PAROVARIENS

production de ces kystes. L’existence d’ovaires accessoires n'est pas, en effet, absolument exceptionnelle et d’assez nombreuses observations prouvent qu’ils peuvent être le point de départ de tumeurs de diverse nature1.

Quoi qu’il en soit, il convient d’adopter l’expression consacrée par l’usage de kyste parovarien, pour désigner les kystes de la région de l’ovaire, indépendants de cet organe immédiat, ou séparés de cette région par un repli ligamentaire; seulement le mot de kyste parovarien doit s’entendre dans le sens de kyste tangent à l’ovaire plutôt que dans le sens de kyste du parovarium.

Ces productions ne sont pas rares; Olsbausen les a rencontrées 52 fois sur 284 ovariotomies, soit 11,5 pour 100.

Il importe de diviser ces kystes en trois variétés : les kystes parovariens hyalins qui constituent la forme la plus commune; les kystes parovariens papillaires et les kystes parovariens dermoides.

Kystes parovariens hyalins. — Les kystes de cette espèce sont ordinairement uniloculaires. 11 y a quelques exceptions;

L. Tait2 cite un cas qu’il a opéré, et examiné avec soin, où il y avait six sacs accolés, et, d’après lui,

Spencer Wells aurait opéré un kyste biloculaire. l)u reste, même quand il semble qu’il n’y ait qu’une poche

1 La genèse des ovaires accessoires est assez complexe. Ils peuvent résulter de la formation de cellules germinatives en dehors de l’éminence génitale, les éléments ainsi formés se développant pour leur propre compte en un point quelconque des ligaments larges (Sedgwik-Minot, Nagel, IIenaut, Amann). Ils peuvent représenter également des fragments de tissu ovarien séparés de l’ovaire, par un mécanisme quelconque, au cours.de la migration (Groiie, ScnAxrz, Ki.ob). Ces anomalies peuvent enfin se produire après la naissance par torsion, élongation, division de l’ovaire par une bride péritonéale, etc. (Ivleds, Olsiiausen, Engstrom, von Lumniczer, Fischei., von Winckel, Gaillard-Thomas, etc.). Ces ovaires accessoires peuvent être le point de départ de kystes mucoïdes (Bassim. Comptes rendus du 1“ congrès des chirurgiens italiens, Naples, 1888. — Ki.ebs. Monals. fur Geb. und Frauenkr., t. XXIII, p. 465. — Winki.er. Arch. fur Gyn., t. XIII. — Galabin. Transact. of llie Obst. Soc. nf London, 1901, vol. IV, p. ‘267. — Tiiumim. Arch. fur Gyn., t. LXI, p. 542) ou des In/slcs dermoïdes (Franz. Monats. fur Geb. und Gyn., 1898, t. VIII, p. 59. — Sippel. Centr. /. Gyn., 1889, p. 305. — S. Neumann. Arch. f. Gyn.,t. LVIII, p. 185. — Wilms. Loc. cil.

s Lawson Tait. Edinb. med. Journ., juillet-août, 1889, t. XXXV, p. 97.

Ou voit, on liant et à gauche, l’ovaire tout à fait indépendant incisé, l.a trompe, allongée, s'étale à la surface du kyste (Dora n).

KYSTES DE L’OVAIRE

unique, en cherchant avec soin dans la paroi, on peut parfois y découvrir de très petites cavités secondaires grosses comme des graines de chènevis ou de pois.

ha poche est remarquablement mince; sa surface externe est recouverte, sans adhérence, par des feuillets du ligament large dans tous les points où. elle.. n'est pas en contact immédiat avec les parois du pelvis ou les organes voisins.

Toutefois une sorte d'élongation du ligament large fournit, dans bien des cas, un large pédicule.

Quand le kyste est sessile, il est assez lâchement uni aux parties voisines, à moins d’inflammation antérieure. Sa couleur est blanche, légèrement verdâtre, et les fins vaisseaux du revêtement péritonéal se dessinent nettement par transparence. La trompe est accolée à la surface du kyste, le premier effet de son développement ayant été de dédou-

Fig. 622. — Kysle hyalin du ligament large.

Coupe comprenant toute l'épaisseur de la paroi (250 diamètres).

1. Couche de cellules plates à la face interne de la cavité. 2. Tissu conjonctif lâche à petites cellules étoilées. 5. Couche de cellules arrondies disposées sur plusieurs rangs. 4. Couche de fibres musculaires lisses longitudinales et très fines. 5. Tissu fibreux très dense, intermédiaire à de petites cellules allongées. 6. Vaisseaux. 7. Faisceaux de libres lisses coupées en travers. 8. Couche fibreuse limitante avec libres lisses llexueuses.

hier l’aileron tubaire; l’ovaire est rejeté sur le côté externe, parfois aplati, mais toujours très distinct. La surface interne est lisse et tapissée d’épithélium à cils vibratiles, qui peut être combiné à l’épithélium cylindrique ordinaire. Le liquide est très clair, comparable à de l’eau de roche; sa densité est à peine supérieure à celle de l’eau (1002 à 1008). 11 ne précipite pas par la chaleur, car il ne contient pas d’albumine quand il

ANATOMIE PATHOLOGIQUE DES KYSTES PAROYARIENS

n'y a eu ni suppuration, ni épanchement sanguin1. On y a noté une forte proportion de chlorures.

Kystes parovariens papillaires. — A côté du kyste parovarien hyalin à paroi lisse et à contenu transparent du ligament large qui constitue le type le plus fréquent, existe une autre variété caractérisée par la présence de productions papillaires. Cette espèce est-elle

A. Coupe perpendiculaire à la surface interne du kyste (500 diamètres).

1. Paroi du kyste, formée de tissu conjonctif avec fibres élastiques réfringentes. 2. Villosité ramifiée. 3. Vaisseaux sanguins. 4. Couche épithéliale à petites cellules cubiques. 5. Épithélium cylindrique vibratile. G. Point où manque la couche épithéliale. 7. Mucus.

1!. Pn point de la villosité 2. (oUO diamètres).

t. Tissu granuleux compact. 2. Noyaux du centre groupés en tourbillon. 5. Vaisseau avec globules sanguins. 4. Épithélium cylindrique vibratile. a. Mucus.

C. Paroi du kyste, avec son épithélium cubique à petites cellules (500 diamètres), t. Tissu fibreux avec nombreuses fibres élastiques. 2. Épithélium. 3. Mucus granuleux à la surface.

originairement distincte ou n'est-elle, comme le croit L. Tait, qu’une phase évolutive de la précédente? C’est ce qu'il est impossible d’affirmer. Quoi qu’il en soit2, il importe d’être averti de l’existence de celte variété. Pendant longtemps une certaine confusion a régné dans la

1 Spiegei.dehg y aurait pourtant parfois trouvé de la paralbumine, d’après de Sinétv ( Loc . cil., p. 870;. Mais ne s’agissait-il pas alors de kystes papillaires du ligament large?

2 Alu. Doras. Lor. cit., p. 51 et. suiv. — Pour Duras, ces kystes papillaires proviendraient du parovaire, et mériteraient seuls le nom de kystes parovariens, tandis que les kystes sans végétations et à contenu purement liquide naîtraient dans l’épaisseur du ligament large, indépendamment de tout vestige embryonnaire, l.’absence d’épitbélium vibratile dans les premiers n infirmerait nullement leur origine. — Wii.ii. Fischer (Ueber Parovarialcysten und parovarielle Kystome [Arch. fur Gyn., 1879, t. XV, p. 198) a fait remarquer, après Wal- DEuat, que l’épil hélium du corps de Wollf n’est pas originairement, pourvu de cils vibra- Oles, en sorte que le revêtement d’épithélium cubique non cilié peut représenter dans les kystes le premier type de l’épithélium wolfficn.

KYSTES DE L’OVAIRE

science, par su ite de connaissances incomplètes sur ce sujet. D'une part, certains auteurs faisaient, à tort, des désignations de kyste parovarien et de kyste du ligament large deux termes synonymes ; d'autre part, ils croyaient que les kystes parovariens présentaient toujours une paroi mince et un contenu transparent, non filant, pauvre en matières albuminoïdes. Or, cette espèce est assurément la plus fréquente, mais non la seule. Il y a des kystes parovariens qui ont un contenu visqueux : il suffit, pour cela, que leurs parois présentent des végétations papillaires; le contenu peut même être rendu albumineux et diversement coloré par des extravasations sanguines, récentes ou anciennes. Mais ces caractères ne vont pas jusqu’à pouvoir faire confondre ces kystes avec les kystes mucoïdes de l’ovaire1, exceptionnellement inclus dans le ligament. Une particularité distinctive résulte de ce fait qu ils sont toujours uniloculaires (abstraction faite des cavités presque microscopiques de leurs parois), tandis que les kystes de l’ovaire sont presque invariablement multiloculaires. Il ne s’agit, dans les cas qui ont prêté à la confusion, que d’une analogie grossière.

Exceptionnellement, ces kystes, en se développant surtout du côté de la cavité abdominale, acquièrent une certaine mobilité, et étirent le ligament large de façon à constituer une sorte de pédicule lamellaire2 3.

Ces kystes, d’ordinaire si bénins, peuvent aussi acquérir parfois une malignité extrême. L. Tait cite le cas d’une jeune fille à laquelle il enleva un kyste parovarien très simple en apparence, et sans aucune végétation antérieure; son opérée présenta, six semaines après, de l’infection ganglionnaire, et succomba en trois mois à des métastases cancéreuses dans divers organes.

Kystes parovariens dermoïdes. — On a observé un certain nombre de faits authentiques de kystes dermoïdes indépendants de l'ovaire. En raison des théories actuellement admises au sujet de l’origine des kystes dermoïdes de l'ovaire, il est impossible de faire dériver les kystes dermoïdes parovariens des vestiges du corps de Woltf. Ces kystes doivent reconnaître la même origine que les kystes dermoïdes de l'ovaire; il est très probable qu'ils se développent dans un tissu matriculaire identique, c’est-à-dire aux dépens d’un ovaire surnuméraire ou de débris aberrants de tissu ovarien '.

1 Tkriullon. Sur une variolé de kystes para-ovariens et ses rapports avec les kystes de l'ovaire [Bull, et Mém. (le la Soc. de Chie., 13 juill. 1887, p. 460). — Il est facile, par les observations de ce mémoire, de constater qu'il s'agil de la variété papillaire des kystes parovariens, depuis longtemps déjà bien décrite par A. Dorak (. Loc . cit.).

* Que vu [Ber. de chie.. 1890, p. 46) a observé un cas de ce genre, accompagné d’une ascite qu’il attribue à l’extrême mobilité de la tumeur.

3Voir pour celle question: Franz. Minuits, fur Geb. unit Gyn., 1898, t. Mil. p. ,>9. — Su'pel. Centratb. fïir Gyn., 1889. p. 305. — Gseu . Arch. fur Gyn., 1896, t. LT. — Rin1roi.T. Arch. f. Gyn., 1890, t. 1,1. — Neumann. Arch. /'. Gyn., 1899, t. LM II, p. 185. — Wii.ms. I'estschrift fur Zenhcr, 1895.