ACCIDENTS DES KYSTES DE L’OVAIRE

due à une véritable intoxication par résorption des liquides morbides1; ou bien elle est précédée des symptômes de péritonite aiguë2.

La disparition brusque de la tumeur, le changement de forme du ventre, la présence d’une collection libre dans sa cavité, que la main doit déplacer pour arriver sur le restant du kyste, tels sont les signes pathognomoniques de l’accident, qu’annoncent, du reste, parfois à la malade une sensation particulière de défaillance et souvent une vive douleur. Si la malade survit, elle pourra présenter plus tard les signes d’une métastase péritonéale avec ascite.

Rarement la rupture se fait d’une façon latente, elle est annoncée par des symptômes qui attirent l’attention3, et souvent précédée de phénomènes de torsion du pédicule.

L’épanchement peut, exceptionnellement, être séquestré par des fausses membranes et former de nouveau une loge kystique intra-péritonéale.

Une diurèse et une diaphorèse abondantes ont été signalées dans les cas de rupture intra-péritonéale de kystes ovariques; on a vu aussi l’anasarque. Küstner a attiré l’attention sur un signe curieux, la peptonurie4.

La rupture dans l'intestin a généralement lieu dans le rectumou le côlon : dans les cas de suppuration du kyste, un grand soulagement en résulte d’abord, mais il est rare qu’il aille jusqu’à la guérison ; au contraire, les matières intestinales peuvent venir infecter la cavité du kyste et provoquer Uhectici té.

L’estomac ou le petit intestin ont été le siège de l’évacuation dans des cas peu nombreux. Des vomissements abondants signalèrent le

1 Aucaé et Ciiavannaz, Action des injections intrapéritonéales du contenu des kystes ovariques ( Comptes rendus de la Soc. de Biologie , 3 juillet 1897, p. 635).

2 Ou peut, en pareil cas, sauver les malades par une intervention rapide, comme le prouvent quelques observations : R. Morison. Multilocular ovarian cvst ruptured inlo lhe peritoneum; operalion; recovery (Edinb. med. Journ., 1888, t. XXXIV, p. 43). — Jacous. Kyste papillaire de l’ovaire gauche rompu dans l’abdomen depuis un an et demi, laparotomie, ovariotomie, guérison (Bull, de la Soc. belge de Gyn. el d'Obst., 1901, p. 59).— Van bvcK. Intraligamentare Ruptur eines Ovarial-Kystoms nebst Bemerkungcn üder intraligamentâre Entwrickelung (Beitr. z Gel), u Gyn., 1901, t. IV, n° 2). — Haui.tain. On intraperitoneale rupture of simple ovarian cysts, witli spécial reference to operative treatment (The Edinb. med. Journ., février 1901). — Fossard. Rupture spontanée des kystes de l’ovaire (La Sem. Gynéc., 1901, n° 54). — IIaultain. Expulsion of dermoid ovarian cyst per vaginam during labour (The Journ. of Obst. and Gyn. of lhe Brit. empire, avril 1902). — Léo. Ruptures spontanées multiples et totales des poches d’un kyste multiloculaire de l’ovaire, à contenu gélatiniforme (Bull, et Mém. Soc. anat.de Paris, 1902, 6 s., IV, p. 551).

° Emjiet ( New York med. Journ., 1884, t. I, p. 649) en a cité un remarquable exemple devant la Société obstétricale de New-York. — Rokitansky (AUg. Wien. med. Zeit., 1886, n° 28) rapporte un cas bien fait pour montrer la tolérance extrême du péritoine dans certaines ruptures. Il s’agissait d’une femme ayant déjà subi 21 ponctions pour un kyste ovarique, qui tomba et vit sa tumeur s’aifaisser. Il se produisit à la suite une ascite, mais sans aucune réaction fébrile; on lui lit encore 24 ponctions, puis la laparotomie qui permit de retirer une masse ratatinée, de la grosseur du poing; c’était tout ce qui restait de l'ancien kyste.

4 Küstner. Peptonurie bei geborstener Ovariulcyste ( Centr . f. Gyn., 1884, n° 47, p. 745).

KYSTES DE I/OYAIHE.

premier fait dans une observation de Portai. Dans les cas de rupture dans l'intestin, c’est une abondante diarrhée qui apparaît subitement. La rupture à l'extérieur par une éraillure de la paroi abdominale audessous ou au niveau du nombril a été observée; elle est assez favorable.

La rupture par le vagin ou la vessie1 est exceptionnelle. L'évacuation du liquide par ces différentes voies est caractéristique.

On pourrait, enfin, ranger parmi les ruptures de kystes leur évacuation par les trompes, après formation de kystes tubo-ovariens profluents, ainsi que je l'ai indiqué plus haut; l'évacuation est alors parfois intermittente.

Etranglement interne. — Il peut survenir durant l’évolution des kystes de l’ovaire, soit par pression excessive sur l’intestin, soit par enroulement autour du pédicule souvent tordu lui-même, soit enfin par l’effet d’une bride ou adhérence péritonéale s’attachant à la tumeur : la diminution de volume du kyste par l’effet d’une ponction peut, dans ce dernier cas, avoir de funestes effets.

Complications pleurales. — Elles ont été signalées avec assez d'insistance pour qu’il ne soit pas superflu de les noter ici. Selon Terrier2, ces complications précèdent ou suivent l'intervention chirurgicale et ne sont pas exceptionnelles. Démons3 les a notées neuf fois sur cinquante cas, et il met en garde contre l’opinion généralement admise <pie les épanchements pleuraux sont symptomatiques de la malignité du néoplasme. Comme pathogénie, il invoque la gêne de la circulation lymphatique de l’abdomen ayant son contre-coup sur la plèvre au delà et à travers le diaphragme.

Pronostic. — « Quand les tumeurs de l’ovaire, écrivait Spencer Wells4, ont acquis un volume tel que la santé générale en est affectée, la durée probable de la vie réservée à la patiente n’excède certainement pas deux années, et ces deux années sont le plus souvent une suite de maux, parfois même de tortures et de désespoir. Les cas où l’expectation ou les ponctions successives ont pu prolonger la vie pendant plusieurs années constituent une exception très rare à la règle précédente. » Il est juste cependant de reconnaître que, dans certains cas exceptionnels, la marche de la maladie peut être excessivement lente. T. -P. Franck parle d’une femme qui portait un kyste depuis l’âge de treize ans et qui avait quatre-vingt-liuit ans. II s’agit alors, généralement, d’un kyste dermoïde ou parovarien3. Olshausen a observé un

1 P. Couiuient. Kyste do l’ovaire droil : ouverture accidentelle dans la vessie (Gin. hebd. des Soc. méd. de Montpellier, 1888, I. X, p. 160).

- Terrier. Revue de chir., 1886, p. 169.

5 A. Démons (de Bordeaux). Ihtll. et Mciu. de la Soc. de chic., 21 déc. 1887, p. 771.

1 Spencer Wells. Luc. cil., p. 515.

5 Lejars (Note sur les kystes de. l'ovaire à évolution tardive, in l.a Sew. gyn., 1896, p. 81) a opéré chez une femme de 65 ans un kyste dermoïde demeure latent depuis 25 ans.

PRONOSTIC DES KYSTES DE L’OVAIRE

kyste, probablement de ce dernier genre, chez une femme de quarantehuit ans qui portait la tumeur depuis dix-neuf ans. Les kystes parovariens hyalins, ou kystes uniloculaires du ligament large, peuvent se rompre dans le péritoine plusieurs fois de suite, et à chaque rupture succède un répit assez long; par contre, les kystes prolifères affectent parfois une marche tout à fait galopante, après être restés plus ou moins longtemps stationnaires. Les kystes parovariens hyalins du ligament large grossissent très rapidement1. Les kystes papillaires peuvent subir un temps d’arrêt très long après leur première manifestation: mais quand apparaît l’ascite, montrant que les végétations ont perforé la poche, la terminaison fatale est prochaine.

La guérison spontanée, absolue ou relative, n’est pas impossible. La rupture intra-péritonéale amène parfois la guérison des kystes parovariens; la torsion lente du pédicule provoque très exceptionnellement l’atrophie de kystes prolifères, par affaissement de leurs parois et par leur calcification.

La mort est le résultat ordinaire du développement des kystes lorsque la chirurgie n’intervient pas. Le marasme, la péritonite, l'embolie, telles -sont les trois causes principales de la mort. La suppuration du kyste, à la suite de ponctions répétées ou de traitements intempestifs, était assez fréquente autrefois.

Quelle est la valeur de l’ascite, au point de vue du pronostic? Assurément c’est une circonstance fâcheuse, car elle se rencontre surtout soit dans les kystes papillaires où les végétations ont dépassé les limites de la poche, soit dans les kystes glandulaires, dans les cas de rupture ou de torsion du pédicule. Cependant, des observations très nombreuses prouvent que cette complication n’est pas absolument grave, etL.-Championnière2, qui n’a jamais vu guérir de tumeur ovarique accompagnée d’ascite, a manifestement eu affaire à une mauvaise série.

Une question qui est encore pleine d’obscurité est celle de la bénignité ou de la malignité des kystes papillaires. H y a de nombreuses guérisons durables après ablation. J’ai opéré3 d’un double papillome des ovaires avec ascite énorme une jeune fille qui est restée parfaitement guérie pendant vingt ans ; la tumeur récidiva alors avec une allure maligne et la malade ne survécut que dix-huit mois à une seconde opération. J’ai cité plus haut, en parlant des métastases, des cas analogues. D’autre part, on connaît de très nombreux faits de métastase ou même de généralisation de kystes papillaires sous des formes ana-

1 L Tait [Edinb. med. Journ., août 1889. t. XXXV, p. 10) signale un kyste parovarien très volumineux opéré par lui. qui s riait développé en six semaines.

2 L.-Ciiàsipionxikrk. Bull, et Ment. de In Soc. de Chic., 1885, p. 727.

3 S. Pozzi. Contribution à l’élude dos kysles papillaires des ovaires au point de vue du pronostic et du traitement ( Revue de gyn. cl de chic, abd., 1901, p. 409 et IVe Congres national de Gyn., d'Obst. et de Péd., Itouen 1904).

KYSTES DE L’OVAIRE

tomiques malignes qui doivent rendre le pronostic très réservé. Il y a là, on peut le dire, un élément qui dépasse les ressources actuelles du microscope. II semble que l’extrême instabilité histologique de ces néoplasmes, la transformation facile de leur épithélium cylindrique en épithélium métatypique ou atypique, placent ces kystes, pour ainsi dire, en état perpétuel d imminence maligne. Colin1, sur cinquante cas de kystes papillaires dont l’observation a été suivie après l’ovariotomie, en a trouvé vingt qui lui ont paru sûrement malins, anatomiquement, et il faut remarquer que le microscope ne peut jamais permettre d’affirmer que de pareilles productions sont cliniquement bénignes. Il vaut mieux toujours mettre les choses au pire et craindre dans tous les cas une généralisation. Poupinel2 a formulé des réserves très analogues.

Les kystes glandulaires peuvent présenter une dégénérescence cancéreuse. Ilofmeier3, Colin1, Riigc. s ont indiqué l’apparence raeémeuse des masses kystiques, comme annonçant parfois cette transformation maligne. Les caractères cliniques ne laissent aucun doute en pareil cas : développement rapide et brusque d’une tumeur existant déjà depuis longtemps, amaigrissement et cachexie rapides, adhérences multiples surtout dans le petit bassin, œdème des membres inférieurs el des parois abdominales hors de proportion avec le volume de la tumeur et la quantité de l’épanchement ascitique, apparition de pleurésie, etc. Les kystes dermoïdes peuvent également présenter la dégénérescence cancéreuse6.

Le pronostic des opérations pour les tumeurs malignes, caractérisées par ces symptômes, est très défavorable. Cependant, comme on a sûrement observé des succès durables dans des cas réputés désespérés, il me paraît indiqué d’opérer toutes les fois que l’on est en droit d’espérer mener l’opération à bien. Léopold7, dans la crainte de cette dégénérescence, a donné comme règle d’enlever toujours, dès son

1 Ernest Corn. Die bôsartigen Gcscliwülsle der Eierstfickc (Zeitschr. fïvr Geb. und Gyn ., 1880, t. XII, n“ 1, p. 14).

2 l'orpiNhi.. De ta généralisation des kystes et tumeurs épithéliales de l'ovaire. Thèse de Piiris, 1880. — A. IIadjès. Contribution à l'étude de la généralisation îles épithéliomas mucoïdes kystiques de l'ovaire. Thèse de l’uris, 1889. — Hanks [Am. Journ. nf Obst., 1891, i. XXIV, p. 941). a publié un cas de dégénérescence cancéreuse d’un kysle de l'ovaire chez une jeune fille de 19 ans. — XV. Cazenavk. Iles tumeurs papillaires de l'ovaire avec métastase péritonéale. Th. de Paris, 1895. — Ë. Tauefeh. Uebcr die primiire carcinomatose Régénération von Dermoïdcyslen (' Virchow’ s Archiv, 1895, t. CXI.ll, fasc. II).— Potocki et IIenheii. La dégénérescence sarcomateuse des kystes de l’ovaire (IV- Congé, nat. d’Obst., de Gjn. et de l’éd., in Revue de Gyn. et Chir. abd., 1904, p. 477).

3 Hofmeieh. Soc. obst. gyn. de Berlin. 28 jau\. 1887 (Centr. /'. Gyn., 1887. p. 179).

4 Corn. Ibid.

5 C. Ruge. Zeit. fur Geb. und Gyn., t. XXI, n° 1.

0 Masson. Dégénérescence maligne des kystes dermoïdes de l'ovaire. Paris, 1902, Storrk, éditeur.

7 Leopoi.d. Ueber die Haufîgkeit der nialignen Tutnoren und ilire operative Behandlung ( Deutsche med. Woch., 1887, n" 4, p. 01).

DIAGNOSTIC DES KYSTES DE L’OVAIRE. 971

apparition, une tumeur de l'ovaire, surtout si elle est bilatérale.

Diagnostic. A. Tumeur pelvienne. — Au début du développement des kystes de l’ovaire, il est très difficile de les distinguer de toute autre tumeur, née sur les côtés de l’utérus. Un kyste sessile du ligament large, au début, pourra être simulé par une annexite augmentée de volume par un certain degré de péri-métro-salpingite. Les anamnestiques, la marche de la maladie, la coexistence d’une inflammation des trompes et de l’utérus seront des garanties contre l’erreur. Ces tumeurs sont, du reste, moins bien limitées, plus sensibles à la pression, et sujettes à des variations rapides de volume. Une hématocèle pelvienne, de petit volume, est fluctuante au début, mais ne donne pas au toucher l’impression d’une tumeur encapsulée, surtout sur les côtés où elle est toujours un peu diffuse. La tumeur devient dure par la suite; enfin, son mode d’apparition, la réaction péritonéale' intense du début sont très caractéristiques. La variété extra-péritonéale peut être très difficile à distinguer autrement que par la marche, qui conduit à sa résorption graduelle, d’avec, un kyste dp ligament large commençant. Les tumeurs des trompes, surtout l’hydro-salpinx, peuvent donner lieu à une hésitation considérable. La bilatéralité de la lésion devrait faire pencher en leur faveur : il est des cas où le diagnostic ne pourra réellement être faitqu’après la laparotomie, indiquée dans l’un et l'autre cas. La grossesse extra-utérine1, au début, n’offre que peu de signes distinctifs, quoiqu’elle entraîne ordinairement l’aménorrhée, l’état congestif de la muqueuse génitale; plus tard, elle présente des caractères spéciaux qui seront étudiés dans un autre chapitre. La rétroflexion ou latéro-version2 de l’utérus gravide, au troisième et au quatrième mois, devra être seulement soupçonnée, s'il y a des signes de grossesse commençante, et si la tumeur siège dans le cul-de-sac postérieur et provoque des phénomènes aigus de compression (rétention d’urine, constipation), enfin, si elle a une consistance solide, et se continue avec le col de l’utérus très fortement porté en avant; les tentatives de réduction achèveront de dissiper le doute. On doit, du reste, toujours rechercher avec soin la position exacte de l’utérus avant de conclure à une tumeur indépendante de cet organe. Je ne parle que pour mémoire des tumeurs stercorales.

B. Tumeur devenue abdominale. — La grossesse" doit être placée en

1 F. Vuli.iet [Arcli. f. Gyn., 18R4, t. XXII, p. 427 et suiv.) a relaté une observation curieuse de grossesse extra-utérine, paraissant s’être développée dans l’intérieur d’un kyste tubo-ovarien préexistant : le tissu ovarien étalé sur la paroi du kyste aurait élé encore capable de donner lieu à des follicules dont l’un aurait élé fécondé.

8 Vahnieh. Utérus gravide en latéro-version pris pour un kyste de l’ovaire (Annal, de Gyn. et d’Obst., 4901, t. LV (1»» s.), p. 119). — Voir aussi P iciiEvix. Diagnostic du kyste ovarique (La Sein. Gyn., 1904, l" mars).

° Metzlak, de Leyde (Anal.) in Cenlr. /’. Gyn., 1889, n° 40, p. 712) a cité un casdc tumeur

KYSTES DE L’OVAIRE

première ligne, car c’est de toutes les erreurs celle qui serait la plus funeste. C’est surtout quand il y a complication d’hydramnios qu’on peut être disposé à la commettre, car alors on ne peut ni palper le fœtus ni entendre les bruits du cœur'. Pour ne pas commettre l’erreur inverse et prendre un kyste pour un utérus gravide, il ne faut jamais s’en tenir aux signes de probabilité, mais rechercher les signes de certitude; on doit se souvenir que l’aménorrhée, le gonflement des seins, et même une fausse sensation subjective de mouvements fœtaux (produite par des borborygmes) peuvent exister dans les tumeurs de l’ovaire. La perception de ces mouvements et l’audition des bruits du cœur, la détermination non douteuse des parties fœtales, la sensation des contractions de l’utérus gravide (Braxton Hicks), le ballottement, et, vers la lin de la grossesse, l’engagement dans le bassin d’une portion fœtale, trancheront le diagnostic.2. L’emploi de la sonde utérine est dangereux et inutile. 11 faut se souvenir qu'il peut y avoir à la fois grossesse et kyste, ce qui complique beaucoup la tâche du clinicien; on devra s’attacher alors à la recherche exacte des parties lluctuantes et à l’étude de la position du fœtus, à l'aide de la palpation et de l’auscultation. 11 est, du reste, infiniment plus grave de croire à un kyste quand il s’agit de grossesse, que de faire l’erreur inverse3; et l’on devra dans le doute toujours temporiser, inutile de dire que la ponction exploratrice est alors incomparablement plus grave qu’une incision exploratrice1.

L’ascite peut seulement simuler un kyste très volumineux, remplissant l’abdomen et à limites indistinctes, .le rappellerai les signes distinctifs de l’épanchement du liquide dans le péritoine : le ventre est plus étalé, moins acuminé que dans les kystes, la matité occupe les parties déclives et elle est limitée par une ligne concave en haut (tig. 624 et 625). Dans le décubitus latéral, c’est dans le flanc et les

imaginaire due à une lordose, pour laquelle on fut sur le point de pratiquer la laparotomie.

1 A. Invi iiskn (in Howrrz, Gyii. oy obst. Metldel.. 1888. t. VII, p. 65) a publié à ce sujet un l'ail instructif : femme de 59 ans, ayant eu 10 enfants; fluctuation manifeste et grande mobilité de la tumeur. On croit à-un kyste et la laparotomie montre qu’il s'agit d’une grossesse de 5 mois avec élongation de la portion sus-vaginale du col et hydramnios; mort par péritonite. — J’ai moi-même observé un cas analogue et fait une petite incision exploratrice qui m’a permis d’assurer le diagnostic, resté douteux après une observation attentive. La grossesse n'a pas été troublée et s’est poursuivie normalement. La malade, qui désirait probablement se faire avorter, accusait de vives douleurs de compression, ce qui m’avait engagé à ne pas temporiser plus longtemps. j.

- Pix.vni). Art. Giiossessi: du Dict. encycl. des sciences méd., Paris, Es., t. XI.

5 Cette erreur a été faite d’une manière funeste pour la mère et l’enfant à l'hôpital de Jassy, dans un cas qui a eu grand retentissement. Grossesse de sept mois prise pour un kyste ( France méd., 27 mars 1886).

4 Ta vignot [Mémoire sur l'hydropisie des ovaires in Journal l'Expérience, 1810. p. 55) rapporte un cas de mort chez une femme ainsi ponctionnée par erreur. Beaucoup d’autres n’ont sûrement pas été publiés. — Oi.sii.utsex [toc. cit.), ayant fait une laparotomie qui lut permit de reconnaître sa faute, referma le ventre, mais lit l'accouchement provoqué par ponction des membranes. Guérison.

DIAGNOSTIC DES KYSTES DE L’OVAIRE

fosses iliaques qu’elle se porte, tandis que la sonorité apparaît du côté opposé où elle n’existait pas auparavant; ce déplacement est tout à fait caractéristique, lorsqu’on peut bien le constater; il en est de même de la sensation de flot, transmise d’un côté du ventre à l’autre. Mais il est des cas plus difficiles : ce sont ceux où, l’ascite s’étant développée rapidement, le ventre est tendu, la peau lisse, luisante et éraillée, non dépressible, donnant plutôt une sensation d’ondulation et de clioc en retour

Fig. 621. — Topographie de la matité dans l’ascite.

Fig. 625. — Topographie de la matité dans un cas de kyste ovarique.

1. Sonorité intestinale. — L. Matité hépatique. AA. Matité des lianes.

1. Sonorité intestinale. — L. Matité hépatique. OT. Matité au niveau du kyste.

que d’un flot net. La matité peut alors ne pas être systématiquement répartie dans les régions déclives; son contenu est même parfois de consistance très variable et se déplace difficilement dans les changements de position (Duplay)1. Mais alors la rapidité excessive du développement du ventre, l’œdème habituel des membres inférieurs, les troubles concomitants de la santé dépendant de la maladie principale, enfin l’absence de tumeur limitée constatée à une époque antérieure constitueront des éléments d’appréciation qui guideront le clinicien. Un signe qu’on doit aussi toujours rechercher, c’est la mobilité de l’utérus, qui persiste dans l’ascite et qui est abolie dans les grands kystes. Enfin, il faut toujours examiner l’état des viscères (foie, cœur) dont l’altération donne le plus fréquemment naissance à l’ascite.

C’est surtout dans l’ascite symptomatique de péritonite tuberculeuse ou cancéreuse que les difficultés peuvent être extrêmes. Car l’hydropisie

1 Voir Gundelacii. De l'ascilc symptom. des tumeurs ovariques. Thèse de Paris, 1887,

KYSTES DE L’OVAIRE

du péritoine peut alors être enkystée par des adhérences. Dans le premier cas, les signes concomitants de tuberculose intestinale et pulmonaire, l’irrégularité du ventre, due au météorisme gêné par des adhérences, le cri intestinal (Guéneau de Mussy) provoqué par la palpation; dans le cas du cancer, la présence de masses irrégulières ou gâteaux ligneux, dépendant de l'épiploon, leur fusion aux parties voisines, la cachexie rapide, tels sont les principaux éléments du diagnostic.

La ponction a été pendant longtemps en même temps que le traitement unique un moyen de diagnostic des kystes de l’ovaire. On y a eu ensuite recours comme temps opératoire préliminaire, pratiqué quelques jours avant la laparotomie, dans le but de réduire le volume de la tumeur. C’est une manœuvre à peu près condamnée aujourd’hui. Toutefois elle peut rendre service dans des cas déterminés. La ponction suivie d'évacuation complète est moins grave dans une grosse tumeur que dans une petite, car le retrait considérable de la poche vidée s’oppose alors à l’effusion du liquide dans le péritoine. 11 y a tout intérêt à vider lentement, mais complètement. Le lieu d’élection de la ponction est le milieu de la ligne comprise entre la ligne blanche et l’épine iliaque antérosupérieure; on doit toujours auparavant vider la vessie avec le cathéter et s’assurer de la matité complète du point qu'on va ponctionner.

L’examen du liquide extrait permet le plus souvent de faire le diagnostic; il suffit qu’il soit visqueux et coloré en brun, en vert ou en noir, pour qu’on soupçonne à ces caractères un contenu kystique; un liquide parfaitement clair et non coagulable par la chaleur serait celui d’un kyste parovarien hyalin du ligament large, ou celui d’un kyste hydatique. Mais il est des cas où cet examen laisse subsister le doute : ce sont ceux où le liquide est non visqueux, citrin ou ambré, ou seulement sanguinolent; l’ascile et certains kystes en présentent de semblables. J’ai dit plus haut les espérances qu’avait fait naître la recherche de la paralbumine, et qui ont été déçues1.

La palpation de l’abdomen, pratiquée après la ponction, donne des renseignements Irès précieux : elle fait reconnaître la tumeur ovarique, et permet aussi de déterminer les autres altérations des viscères que masquait l’accumulation du liquide.

On ne doit pas oublier que l’ascite peut compliquer un kyste, soit

’ Toutefois, on peut ajoutera cette détermination la valeur d'un renseignement : s'il existe de la paralbumine, il y a, en somme, quelque chance pour qu'il s’agisse d'un kyste. De même (quoique cela ne soit pas pathognomonique non plus), si le liquide est spontanément coagulable, c'est le plus souvent un liquide ascitique. Ki.od, Martin. Westphai.ex, Scaxzoxi, Olsiiausex [toc. cit.) ont vu pourtant la coagulation spontanée survenir dans le liquide ovarique. Un chiffre de résidu lixe, supérieurà 100 grammes par litre, est favorable à l'idce de kyste (Menu, Quéxu). L'examen microscopique, auquel Spiegei.berg et Wai.deyer ajoutent une grande importance, montre dans le liquide ascitique des cellules amiboïdes, un épithélium pavimenteux, des corpuscules sanguins, mais jamais d’épithélium cylindrique, qui se rencontre, au contraire, dans les kystes glandulaires; quant aux kystes papillaires, les éléments anatomiques contenus dans leur liquide sont généralement tout à fait défigurés.

DIAGNOSTIC DES KYSTES DE L’OVAIRE

rompu, soit papillaire avec végétations extérieures; on en est averti par les signes combinés des deux lésions.

La ponction d’un kyste n’est nullement une opération inoffensive, même faite avec les plus grandes précautions. Une évacuation incomplète peut être suivie de l’écoulement du liquide dans le ventre, et de péritonite mortelle1; la négligence des précautions antiseptiques, ou une circonstance inconnue, peut amener la suppuration du kyste. Le fait a été signalé, en particulier, pour les tumeurs dermoïdes. O11 a vu survenir des hémorragies graves par la blessure de gros vaisseaux des parois de l’abdomen ou de la tumeur. Enfin l’affaiblissement de la paroi kystique qui résulte de la piqûre peut favoriser l’issue de végétations papillaires dans le péritoine 2.

Les corps fibreux de l’utérus ont été souvent simulés par des tumeurs kystiques de l’ovaire, à contenu gélatineux ou par des kystes dermoïdes dont la consistance est analogue; cette erreur a surtout été commise quand l’absence de pédicule rendait les tumeurs solidaires des mouvements imprimés à l’utérus. L’anesthésie permet souvent de déceler une fluctuation qui aurait échappé sans elle. On doit, alors, s’ingénier à la rechercher par la palpation bi-manuelle, et exactement déterminer les connexions de la tumeur avec la matrice. Enfin une augmentation très notable de la cavité utérine, reconnue par la sonde, est en faveur du fibrome; toutefois, une élongation de deux ou trois centimètres peut être produite par l’ascension et la traction de la tumeur ovarienne.

Les tumeurs fibro-kystiques de l’utérus sont sujettes à entraîner l’erreur. Les premiers cas d’hystérectomie abdominale ont été faits, il ne faut pas l’oublier, dans des cas de ce genre, avec la croyance qu’on allait accomplir une ovariotomie3.

L’hématométrie se distingue par son siège et ses causes spéciales.

La distension vésicale a été la source de nombreuses erreurs qu’on évitera toujours, en sondant soi-même la malade, s’il y a lieu. J’ai vu, dans un cas, la vessie distendue remonter jusqu’à l’épigastre : on m’avait appelé pour faire la ponction de ce prétendu kyste, chez une femme atteinte de paralysie générale. Spencer Wells, Atlee, Emmet ont cité des observations remarquables d’erreurs de diagnostic4.

Les tumeurs rénales, hydronéphroses, kystes hydatiques, etc., ont donné lieu à des erreurs. On devra rechercher la fixation de la tumeur

1 Mary Pctxaji JacObi (Amer, journ. nf Obst ., 1885, p. 1160) a relaté deux cas de mort par épanchement du contenu de kystes dermoïdes dans le péritoine, après ponction aspiralrice.

2 Westpitalen. Beitriige zur Lehre von der Probepunction (Archiv f. Gijn., 1875, t. VU!

3 W. L. Atlee. General and differential diagnasis of nvarian tumours. Philadelphie,

4 T. A. Emmet (Nea< York med. journ., 1884, XXXIX. p. 155) a rapporté une observation où l'erreur de diagnostic avait été commise et où le chirurgien avait laissé échapper le cathéter dans la vessie énormément distendue.

Pozzi. — 4° édit.

KYSTES DE L'OVAIRE

dans l’hypocondre, son isolement inférieur qui permet de passer la main, au-dessous d’elle, bien au-dessus du pubis; le ballottement rénal1; l’interposition des intestins et, en particulier, du côlon entre la tumeur et la paroi abdominale. Quand la tumeur remplit tout l’abdomen, ces signes différentiels font défaut ; même alors, cependant, la situation antérieure du côlon conserve son importance (Nélaton). On a recommandé jadis, pour bien mettre ce signe en évidence, de vider d’abord partiellement la tumeur par la ponction, puis de donner des lavements effervescents capables de distendre de gaz le gros intestin (Simon). Pavvlik attache une très grande valeur à la persistance de la forme caractéristique du rein, constatée après la ponction. La présence du pus ou du sang dans l’urine sera recherchée. L’exploration de la région du rein, à l’aide de la main introduite tout entière dans le rectum, a donné d’utiles renseignements (Fraenkel), mais expose à des accidents. Enfui, l’examen du liquide extrait par la ponction lève souvent tous les doutes, mais au contraire les augmente dans les cas où le liquide n’est pas caractéristique. L’urée peut manquer dans les hydronéphroses et se trouver dans les kystes ovariques; il en est de même de l’acide urique. Pourtant, la forte proportion de ces produits serait décidément en faveur d’une altération rénale. Enfin, le cathétérisme de l’uretère (p. 186) ou la séparation intra- vésicale des urines (p. 195) ne devraient pas être négligés et peuvent être d’un précieux secours.

Je mentionne seulement les tumeurs du foie et de la rate (kyste, hypertrophie) à cause de leur rareté : le diagnostic, quand il est difficile, ne pourra être fait que par la recherche attentive des connexions, parfois par l’incision exploratrice. Les tumeurs du mésentère" et de l'épiploon (kystes, lipomes), les échiconoques de la cavité abdominale1 ne sont le plus souvent reconnus que par la ponction ou l’incision exploratrice: cette dernière est préférable.

Les tumeurs de la paroi abdominale ont pu causer des erreurs, que l’examen pratiqué sous l’anesthésie me parait devoir faire éviter5.

Pseudo-kystes, tumeurs-fantômes. — Le tympanisme associé à la contraction partielle des muscles abdominaux et à la surcharge graisseuse localisée, donne lieu, surtout chez les femmes hystériques, aux erreurs les plus bizarres et les plus invraisemblables. On a plusieurs fois ouvert le ventre dans ces conditions-là; plus souvent encore on a failli l’ou-

1 F. Gityon. Séméiologie et examen clinique des tumeurs du rein [Ami. des mal. des org. génito-urinaires, 1888. p. 641).

2 I’ayvlik. Ueber die Differentialdiagnose zwischen Nieren und Eierstosksgeschwülsten und eiu lieues diagnostisches Merkmal [Centralb. /'. Gyn., 1887, nc 55, p. 569).

5 Coh’ens. Bull, méd., 11 jnnv. 1888, p. 55.

4 Witz.el (Beitriige zur Chirurgie der Bauchorgane in Deutsch. Zeitschr. fur Chir., 1885, I. XXI, p. 159) fait remarquer que la confusion avec les kystes de l’ovaire est, alors, presque impossible à éviter, avanl la laparotomie.

5 Boü. F. Weik. Med. Record, 5 déc. 1887, t. XXXIf, p. 705.

DIAGNOSTIC DES KYSTES DE L’OVAIRE

vrir1. Dans un cas de Krukcnberg2, c’était une lordose qui avait causé l’erreur. Un fait exceptionnel est celui de lîeeves Jackson3 où l’on fit d’abord une ponction, puis la laparotomie, croyant avoir affaire à un kyste, dans un cas d’énorme dilatation de l’estomac : on poussa l’erreur jusqu'à inciser ce viscère; la malade mourut.

La meilleure manière d’éviter l’erreur dans les cas douteux, c’est d’abord d’endormir la malade, puis de pratiquer l’examen avec grand soin.

Incision exploratrice. - — - Quand enfin tous les autres moyens de diagnostic sont insuffisants, est-on autorisé à ouvrir le ventre, afin de s’assurer de la nature de la tumeur et de l’opérer, si possible, du même coup? Sur ce point, Lawson Tait3 5 le premier a été catégorique : il substituait toujours l’incision à la ponction exploratrice; sur 94 incisions exploratrices, il n’a constaté que deux morts : il les faisait très petites, suffisantes seulement pour introduire deux ou trois doigts : de là, sans doute, la bénignité exceptionnelle de sa pratique. Terrillon8, dans le relevé qu’il a publié des cas de diverses provenances, a trouvé 21 morts sur J 00 cas, mais il faut se souvenir que sous ce mot d 'incision exploratrice, employé par euphémisme, on a publié nombre d’opérations demeurées incomplètes. Je suis partisan de l’incision exploratrice, quand elle parait seule pouvoir assurer le diagnostic.

Diagnostic de la variété du kyste. — Les développements qui précèdent peuvent déjà servir à résoudre cette question : je résumerai seulement ici les points principaux.

Une tumeur très volumineuse et très bosselée, avec inégalité de consistance des bosselures, est un kyste glandulaire. La présence de l'ascite (en l’absence de symptômes de rupture), la sensation de masses irrégulières et papillaires dans le cul-de-sac de Douglas jointes à la bilatéralité, feront croire à un kyste papillaire. La fluctuation très facilement perceptible et superficielle dans toute l’étendue de la tumeur, la marche lente, la conservation presque parfaite de l’état général malgré le volume considérable de la tumeur, les connexions assez étroites de celle-ci avec l’utérus, quele kyste paraisse inclus dans le ligament large ou qu’il soit retenu par un court pédicule, sont des caractères de kyste parovarien hyalin. La possibilité très exceptionnelle de sentir les annexes à côté de la tumeur a été signalée, en pareil cas, comme pathognomonique. Pour les kystes dermoïdes6, on a indiqué la possibilité de faire des impres-

1 Ati.ee, Spenceu Wells, Olshause.w Loc. cil.

2 G. KauKENDEiir.. Archiv fur Gyn., 1884. t. XXIII, p. 159.

r> A. Reeves Jackson, Uelroit Lancet, janvier 1880 (anal, in Centr. f. Gyn., 1880, n° 15,

4 Lawson Tait. Brit. med. journ., 1885, t. I, p. 218.

5 0. Teiihillon. Bull, et Mém. de la Soc. de. chir., 1885, p. 168.

6 Léopold. Soc. obs. el gyn. de Dresde, 5 nov. 1885 [Centr. f. Gyn., 1886, p. 50).

KYSTES DE E'OYAIRE.

sions dans la tumeur remplie de mastic graisseux, ou même de percevoir le froissement des cheveux qui y sont contenus1. K üs ter a insiste sur la tendance qu'auraient les kystes dermoïdes à se développer toujours sur la ligne médiane et à y revenir lorsqu'on les déplace au cours d'une exploration2.

Diagnostic des adhérences. — - Pour reconnaître les adhérences pariétales, Spencer Wells recherchait si les changements de position de la malade ou les mouvements respiratoires entraînent le néoplasme. En déplaçant la paroi abdominale devant la tumeur, on voit si l'ombilic glisse sur elle facilement, et on perçoit des frottements, ou un bruit de cuir neuf, qui indiquent un certain travail de péritonite adhésive.

I ne tumeur qui, depuis longtemps, présente un très grand volume, offre de grandes chances d’adhérences à la paroi antérieure ou à l’épiploon, à moins qu’il n'y ait eu même temps un certain degré d’ascite. Les adhérences aux viscères ne peuvent qu’être soupçonnées s’il y a eu des signes extérieurs d’inflammation péritonéale vive à la suite de pondions, de torsion du pédicule, de rupture ou d’appendicite.

L'infection de l’appendice peut se propager au kyste et en amener la suppuration totale ou provoquer des adhérences intestinales étendues. Il faut donc rechercher avec soin les antécédents.