TUMEURS DES TROMPES, DES LIGAMENTS LARGES ET DES LIGAMENTS RONDS
TUMEURS DES TROMPES
Le premier travail où les tumeurs des trompes aient fait l’objet d’une étude d’ensemble, date de 1888; il est dû à Orthmann1. La question était reprise peu de temps après par A. Doran 2, par Sânger et Barth'’ puis par Quénu et Longuet4. Il ressort de ces travaux et des observations isolées publiées au cours de ces dernières années que les trompes peuvent être le siège des formes néoplasiques les plus variées.
Tumeurs conjonctives.
Fibromes ou fibro-myomes3. — Les fibromes peuvent se développer sur toute l’étendue de la trompe depuis le voisinage de la corne utérine (Schwartz) jusque sur le pavillon (LeDentu). Suivant le siège qu’elles occupent, ces tumeurs peuvent être divisées en sousmuqueuses, interstitielles, et sous-séreuses. Dans les cas de Pilliet8 et de Lwoff', le fibrome formait une sorte d’anneau enserrant concentriquement tout le pourtour de la trompe.
Les tumeurs sont pour ainsi dire toujours unilatérales; il ne s’agissait de fibromes bilatéraux que dans le seul cas de Lwoff8.
1 Orthmann ( Zeitsch . f. Geb. u. Gyn., 1888, t. XV, p. 212).
2 A. Doran ( Transact . of (lie Pathol. Soc. London, 1888, vol. XXXIX, p. 208).
' Sânger et Barth. Die Neubildungen der Eileiter (in A. Martin. Die Krankh. der Eileiler, Liipzig, 1895, p. 240).
Quénu et Longuet. Des tumeurs des trompes (Revue de Chirurqie , 1901, vol. XXIV, p. 408 et 742).
'Le Dentu (Bull, de l'Acad. de médecine, 1890). — Schwartz (Bull, et Mém.de la Soc. obst. de Paris, 1890). — Spaeth ( Zeitsch . f. Geb. und Gyn., t. XXI, p. 365). — Poret. Thèse de Paris, 1898. — Rudoi.ph ( Arch . f. Gyn., 1898, t. LVI, p. 83). — Muskat ( Arch . f. Gyn.. 1900, t. LXI, p. 121). — Carrière et Legrand ( Revue de Gyn. et de Chir. abd., 1902, p. 435).
Quénu et Longuet ( Loc . cil). — Stolz ( Monats . f.Geb. und Gyn., 1903, t. XVII). — Formiggim. Il nuovo raccoglitore medico, 1904, p. 407.
° Pilliet (Bull, et Mém. de la Soc. Allât, de Paris, 1894, p. 554).
7 Lwoff ( Wratch, 1903, n° 35).
8 Lwoff (Loc. cil).
TUMEURS DES TROMPES
On a noté la coïncidence avec des fibromes utérins1.
Le volume peut varier de celui d’une cerise à celui d’une tète de fœtus à terme; la consistance est généralement dure et ferme, parfois plus molle lorsque la tumeur s’infiltre de sérosité2; la coloration est blanchâtre ou grisâtre, parfois translucide comme du cartilage (Le Dentu).
Au point de vue histologique, ces tumeurs peuvent être des fibromes purs, comme dans le cas de Rudolph3, mais ce sont habituellement des
Fig. 651. — Fibro-myome de la trompe (G. Carrière et 0. Legrand).
fibro-myomes identiques comme structure aux fibro-myomes de l’utérus. E. Schrœder4 a observé un adéno-myome de la trompe coïncidant avec des nodosités adéno-myomateuses des cornes utérines.
Étiologie. — Les fibromes de la trompe se développent d’ordinaire chez des femmes âgées de 20 à 40 ans; Barette® en a rencontré un chez une femme de 58 ans.
Symptômes. — La fumeur peut ne se traduire par aucun symptôme.
1 Si'aetii ( Loc . cil). — Qüénu et Longuet (Loc. cit).
2 Le ramollissement de la tumeur peut aller jusqu’à l’excavation des parties centrales comme dans les cas de Bi.and Sutton (Med. Press and Circulai •, 1892). Thomas (Amer. Journ. i>[ Obst., 1882, suppl.). — Quénu (Loc. cit.).
3 Rudolpii (Arch. /'. Gyn., 1898. t. L VI, p. 85).
4 E. Schrœder (Ost and Westpreussische Gesell. /. Gyn ., Il mars 1905; in Monats. f. Geb. and Gyn.. 1905, t.XXI, p. 690).
3 Barette (cité par Poret. Thèse ilc Paris. 1898). Dans ce cas la tumeur était calcifiée et paraissait très ancienne.
TUMEURS EPITHELIALES DES TROMPES
Dans d’autres cas on observe des douleurs, plus ou moins violentes, parfois des métrorragies (Schwartz, Spaeth). Le diagnostic est des plus difficiles et les fibromes de la trompe seront pris habituellement pour une tumeur solide de l’ovaire ou un fibrome pédicule de l’utérus.
Traitement — On devra pratiquer la laparotomie et l’extirpation de la tumeur. Si le fibrome est implanté à la surface de la trompe, on pourra se borner à sectionner le pédicule de la tumeur; mais, d’ordinaire, la trompe devra être sacrifiée.
Sarcomes. — Les sarcomes de la trompe sont très rares. 11 n’existe qu’un petit nombre d’observations de sarcome de la muqueuse1 et un seul cas de sarcome interstitiel, celui de Janvrin*. Orthmann3 a publié une observation de sarcome des deux trompes, secondaire à un sarcome de l’ovaire.
Dans tous les cas de sarcome primitif de la trompe, la tumeur était unilatérale, siégeant indifféremment à droite ou à gauche. Son volume variait de celui d’une noix à celui d’une orange. Histologiquement, il s’agissait tantôt de sarcome globo-cellulaire4, tantôt de sarcome fusocellulaire3, tantôt enfin de sarcome mélanique e.
Ces tumeurs ont une marche rapide et le pronostic en est extrêmement grave: les malades succombent à des généralisations péritonéales ou viscérales. Dans un cas de Dixon Jones la malade succomba à une hémorragie intra-péritonéale.
Enchondrome, angiome, lymphangiome. — Parmi les autres tumeurs du groupe vasculo-conjonctif qui peuvent se développer dans la trompe, il faut signaler l’enchondrome dont Thiébault7 auraitobservé un cas. Dienst8 a publié une observation d’angiome capillaire et Iloehne9 une observation de lymphangiome de la trompe.
Tumeurs épithéliales
Papillomes. — Les papillomes représentent la forme habituellement
1 (JoiTsciiAi.it. Primares Tubensarkom [Centr. f. Gyn., 1886, p. 727). — Cu. Dixon Jones. Tlirec cases of myeloma (sarcoma) of the Fallopian tube {Amer. Journ. of Obst., 1895, p. 524). — E. Sànger. Ueber ein priniâres Sarkom der Tuben (Centr. /'. Gyn., 1886, p. 601). — Sanger et Barth. Loc. cil. — Jacods. Bull, clc la Soc. belge de gyn. et d'obst., 1897, n° 5, p. 56. — Quénu et Longuet. Loc. cil.
* Janvrin. Myxo-sarcoma of the Fallopian tube (New-York med. Journ., 1889. p. 609).
3 Orthmann. Sekundâres Fibrosarkorn beider Tuben ( Gcscll . /'. Geb. und Gyn. zu Berlin, 9 dcc. 1904).
4 Dixon Jones. Loc. cil., obs. I.
•’ (Jottsciiai.k. Loc. cil. — Dixon Jones. Loc. cil., obs. II.
6 Dixon Jones. Loc. cit., obs. III.
' Tiiiérault. Annales de l'InsBlut Ste-Anne, 1895.
s Dienst. Gyn. Gcsell. z u Breslau, 17 janv. 1905; in Monats. f. Geb. und Gyn., 1905, t. XXI, p. 406.
8 IIoeiine. I\° Congress der D. Gcscll. f. Gyn. Giessen, 1901.
Pozzi. — 4° édit.
TUMEURS DES TROMPES
bénigne des néoplasmes épithéliaux de la trompe. Ces tumeurs ont été décrites, en 1880, par A. Doran1 qui les rapprochait des condylomes de la vulve et du vagin et pensait (pie c’étaient non des néoplasmes véritables, mais de simples hyperplasies dues à une inllammation chronique de la muqueuse tubaire. Cette question est encore pleine d’obscurité. On décrit en somme actuellement, sous le nom de papillomes de la trompe, des tumeurs variant du volume d’une mandarine à celui d’un
jc petit melon (Doléris) et constituées par une membrane d’enveloppe remplie de masses végétantes, de villosités épithéliales formées d’une charpente conjonctive tapissée par une couche d’épithélium. Ces papillomes ressemblent absolument, par leur configuration extérieure, à certains épit héliomas végétants de la trompe; ils n'en différeraient que par la disposition de l’épithélium qui, dans le papillome, ne prolifère pas d’une façon atypique et n’envahit pas le stroma sous-jacent. Mais la clinique nous montre que des papillomes de la trompe, macroscopiquement et microscopiquement identiques, peuvent évoluer, les uns comme des tumeurs bénignes, les autres comme des cancers. 11 est très probable qu’il y a là quelque chose d’analogue aux papillomes de l’ovaire qui, sous une forme anatomique en apparence identique, peuvent, pour des causes inconnues, rester longtemps bénins ou se développer avec une rapidité extrême en se généralisant au péritoine. En tout cas, ces tumeurs devront être toujours considérées comme suspectes et, cliniquement, elles méritent d’être rattachées aux cancers des trompes.
Bland Sutton2 qui admet comme une forme anatomique spéciale et bénigne le papillome de la trompe, attribue dans ces productions
Fig. 652. — Cancer végétant de la trompe secondaire à un cancer du col de l’utérus. (F. Jayle et E. l’apin.)
7Y, Trompe couverte de végétations cancéreuses. Veij Gr, Masse graisseuse. Ov, Ovaire. Il, Bulle de sérosité.
1 À. Doran. Tram, of the pathol . Soc. of London, 1880, vol. XXXI, p. 174; cl Trans. of (lie obst. Soc. London, 1886, vol. XXXVIII, p; 252. — Voir aussi : Schônreimer. Centr. f.Gyn., 1895, p. 858. — Monprofit et Pilliet. Bull, de la Soc. anal, de Paris, 1895, juillet, p. 505. — Mâchez. Des tumeurs papillaires de la trompe de Fallope. Thèse de Paris, 1899.
2 Bland Sutton. Surgical discases of the ovaries and Fallopian tubes, p 281.
TUMEURS EPITHELIALES DES TROMPES
une grande importance à la gonorrhée. On aurait peine, d’après cela, à expliquer son excessive rareté ; il ne faut pas confondre, en elfet, les papillonnes de la trompe et l’hypertrophie foliacée des plis de la muqueuse tubaire, fréquente dans les salpingites.
Épithéliomes ou carcinomes. — Les épithéliomes ou carcinomes sont le plus souvent des cancers secondaires à un cancer de l’ovaire1 ou de l’utérus2 fig. 652.
Il est très remarquable de voir, parfois, un cancer avancé de l’ovaire et une trompe absolument saine. Ce fait est peut-être dû à la direction du cours de la lymphe (Olshausen). Sur 75 observations d’utérus cancéreux, Kinisch a noté 18 fois le cancer de la trompe; Dittrich a trouvé une proportion de 10 pour 100 environ.
Orthmann a recherché la fréquence des néoplasmes d’origine utérine par rapport à la fréquence des néoplasmes tubaires d’origine ovarienne. Sur 15 cas il s’agissait 9 fois d’un cancer utérin, dont 5 cancers du corps, 2 cancers du col et 2 cancers intéressant à la fois le corps et le col.
Dans l’un et l’autre cas, qu’il s’agisse de l’ovaire ou de l’utérus, l’infection néoplasique peut se propager à la trompe, soit directement et par contiguïté, soit par voie lymphatique.
La connaissance de l’épithélioma primitif de la trompe n’est pas de date très ancienne. Schrœder3 en niait l’existence. Ce n’est que depuis les travaux d’Orthmann4, et la monographie de Sanger et Barth5 que cette affection a pris place dans les traités classiques. En 1901, Quénu et Longuet0 pouvaient déjà en réunir 56 observations ; d’autres s’y sont ajoutées depuis7.
1 Edeboiils. New York med. Journ., 1891, p. 105. — Gerhard. Zeitsch. f. Geb. u. Gyn., I. XXII, p. 426. — Orthmann. Zeitsch. f. Geb.und Gyn., t. XV, p. 212. — II. Beaussenat et X.Benoer. Bull. et Mém. de la Soc. an at., 1902, p. 396. — Légué v. Traité de gyn., 2° éd., p.1047.
2 Orthmann. Loc. cit.
5 Schroeder. Maladies des organes génitaux de la femme, 1890, p. 879.
4 Orthmann. Ueber Carcinoma tubae ( Zeitsch . f. Geb. und Gyn., 1888, t. XV, p. 212).
D Sanger et Barth. Loc. cit.
0 Quénu et Longuet. Loc. cit., p. 415.
7 Voir : Landau et Rheinstein. Arch. f. Gyn., 1895, t. XXXIX, p. 273. — Routier. Ann. de Gyn., 1893, vol. I, p. 59. — IIofbauer. Ueber primares Tubencarcinom [Arch. f. Gyn., I. LXV, p. 516. — Duret. Épithélioma primitif de la trompe utérine [Revue de Gyn. et deChir. abd., 1899, p. 213). — Daniel. Essai sur les tumeurs malignes primitives de la trompe utérine. Thèse de Paris, 1899. — Schàfer. Lin Beitrag zur lvasuistik des primâren Tubencarcinomes ( Inaug . Dissert. Leipzig, 1901.) — Boldt. Acad, de med. de New-York, 28 mars 1901. — Hurbon. Johns Hopkins Hosp. Rep., oct. 1901. — Boursier et Venot. Sur un cas de cancer primitif de la trompe utérine ( Revue de Gyn. et de Chir. abd., 1902, p. 221). — Stoez. Zur Kenntniss des primâren Tubencarcinomes (Arch. f. Gyn., 1902, t. LXXVI, p. 565). — Zangenmeister. Beilr. zur Klin. Chir., t. XXXIV, 1902. — Andrews. Transact. obsl. Loc. London, 1903, février, p. 54. — Lvvoff. Vratch, 1905, n° 55. — Morinaga. Ueber maligne Erkrankung der Tube und Metastasenbildung im Utérus (Inaug. Dissert., Würzburg, 1903). — Peiiam. Zeitschr. f. lleilkunde, 1903, n» 12.— Roche. Journ. de méd. de Bordeaux, mars 1903. — Anüfrief. — Zur Kasuistik des primâren Tubencarcinoms (Monals. f. Geb.
TUMEURS DES TROMPES
Il semble, d’après les cas publiés, que le carcinome primitif de la
trompe se manifeste presque exclusivement à l’époque de la ménopause; l’âge des malades a varié, sauf de rares exceptions, entre quarantecinq et soixante ans.
Dora n 1 et F e a r n e 2 admettent que le cancer est toujours le résultat d’une dé-
maligne d un papillome bénin préexistant. Sânger et Barth3 se rangent jusqu'à mi certain point à cette opinion puisqu’ils admettent, à leur tour, <pic le carcinome primitif de la trompe se dé-
Tumeur dermoïde intra-lubairo.
Coupe longitudinale de la trompe et de la tumeur pour montrer leurs rapports réc iproq ues ( Schéma .)
1. Partie de la tumeur ayant traversé le plancher supérieur de la trompe.
2. Épithélium. 5. Couche conjonctive. 4. Glandes sébacées, a. I’oil. 5 bis. Poils
ayant traversé le tissu des villosités. G. Glandes en grappe. 8. Tissu adipeux. U)HJ Qyn.. 1 90 4. I.
H. Villosités tubaires. 10. Villosité atrophiée. 11. Paroi supérieure de la ^ 755;. \.
trompe. 12. Plancher de la trompe. 15. Tissu conjonctif entre la trompe et VN \ table of l'ovaire. 14. Vaisseaux. 15. Ovaire. 10. Kvstes. 1 '
o ver fifthy complété cases of pri-
mary cancer of I lie Fallopian tube (The Journ. ofObsl. and Gyn. ofthe Uni. Empire, 1904, octobre, p. 285).
1 Doban. Loc. cit.
4 Feabke. Veber primâres Tubenearcinom. Leofoi.d. (Gebnr/sliiilfe untl GynSkologie, ’189.i, t. II. p. 557).
5 Sa-xgkr et Baiitii. Loc. cil.
TUMEURS ÉPITHÉLIALES DES TROMPES
veloppe toujours comme conséquence éloignée d’une salpingite purulente ancienne dont le pus a été depuis longtemps résorbé.
La tumeur est généralement unilatérale, mais elle petit être bilatérale1. La forme la plus commune est celle d’une dilatation plus ou moins cylindrique avec un renflement à son extrémité externe ; le volume peut varier de celui d’une amande (Quénu) à celui d’une tête d’adulte (Orllimann). Les adhérences peuvent être si étendues et si étroites que l’extirpation totale est rendue impossible (Doran).
Lorsqu’on incise la tu meur, il s’écoule une certaine quantité de liquide séreux, roussâtre ou franchement hémorragique et l’on
trouve une masse végétante, friable, papillaire, formée de villosités arborescentes implantées sur la paroi tubaire, généralement très amincie et infiltrée, par places, de noyaux néoplasiques indurés.
L’examen histologique permet de distinguer deux variétés : une forme papillaire pure et une forme à structure alvéolaire prédominante qui ollrc la plus grande analogie avec l’épilhélioma glandulaire de l'utérus.
1 Kaltenbacii. Zeitsch. f. Geb. und Gyn., 1880, 1. XVI, P- 212. — Westeiimark. Cenlr. f. Gy n., 1893, p. 272. — Zweifel. Vorlesiaigen ucbei- klin. gyn&kol , 1892, p. 139. — Duret. Ilevue de gyn. et de chir. abd., 1899, p. 213, etc.
Il '58 ù
Fig. liai. — Tumeur dermoïde intra-tubaire.
Coupe perpendiculaire à la surface pour montrer la couche épithéliale et les glandes sébacées, avec leurs poils.
1. Couche cornée. 2. Couche d’épithélium pavimenteux stratifié. 3. Embouchure d’une glande sébacée. 1. Poil. 5. Clandc sébacée, (i. Faisceaux de fibres lisses. 7. Tissu conjonctif dense de la périphérie de la tumeur. 8. Orifices de capillaires. St. Capillaires avec ceinture de cellules embryonnaires. 10. Orifices de lymphatiques. 11. Tissu conjonctif lâche de la partie profonde.
TUMEURS DES TROMPES
Cotte affection donne lieu à des symptômes peu caractéristiques. 11 existe des douleurs dans la région correspondant à la trompe malade avec irradiations vers la cuisse. Ces douleurs surviennent, en général, par crises intermittentes et leur cessation coïncide d’habitude avec un
abondant écoulement leucorrhéique parfois fétide. La menstruation est troublée, l'ascite est fréquente.
Ces symptômes n’ont rien de caractéristique et en l’absence de la cachexie et de l’adénopathie qui n’apparaissent souvent qu’à la période terminale, le diagnostic sera très diflicile et le cancer des trompes sera le plus généralement confondu avec une annexite. On devra toutefois accorder une grande importance à l’écoulement sanieux intermittent contrastant avec l'intégrité de l’utérus, que parfois révèle le curettage.
Le traitement n'aura quelques chances d’être efficace qu’à la condition que l’opération soit précoce et aussi large que possible. L’ablation de la trompe malade devra toujours être complétée par l’extirpation de la trompe opposée et de l’utérus. Dans les divers cas publiés, les résultats immédiats ont été bons mais la récidive est survenue, en règle générale, au cours de la première année. Quénu a obtenu une survie de deux ans et demi, cl ces résultats seront peut-être améliorés encore lorsque les opérations larges seront systématiquement pratiquées.
Fig. 655. — Tumeur dermoïde intra-tubaire.
1. Tissu cellulo-adipeux de la partie centrale de la tumeur. 2. Vaisseau. 5. Poil coupé verticalement, avec sa gaine, i. Glandes sudoripare. 5. Conduit excréteur.
Chorio-épithéliome. — Ahlfeld et Marchand1 ont décrit un cas de chorio-épithéliome de la trompe, développé au cours d une grossesse extra-utérine.
1 Ahlfeld. Ein Fall von Sarcoma uleri deciduocellulore bei Tubenscbwangersckaft ( Monats . f. Geb. und Gyn., 1805, t. I, p. 200. — Marchand. Ueber die sogen. « decidualen » Geschwülste im Anscbluss an normale Geburt, Abort, Iilaseninole und Extrauterinschwangersebaft {Nouais. e. Geb. und Gyn., t. I, p. 419).
TUMEURS DU LIGAMENT LARGE
Tumeurs mixtes
Il existe un certain nombre d’observations de tumeurs des trompes dans lesquelles la prolifération néoplasique avait porté à la fois sur les éléments épithéliaux et conjonctifs et qui, anatomiquement, étaient des carcino-sarcomes, des tumeurs mixtes1. Ces néoplasmes des trompes présentent, comme les tumeurs similaires développées dans d'autres organes, la plus grande malignité.
Tumeur dermoïde. Echinocoques
J’ai observé un cas intéressant de tumeur dermoïde de la trompe (fig. 055, 654 et 655). Doléris2 a publié un cas de salpingite double à échinocoques : les deux trompes, mesurant, la droite cinquante-sept centimètres, la gauche cinquante-trois, pesaient ensemble environ deux kilogrammes.
Ce sont là des faits exceptionnels, dont le diagnostic est impossible et qu’on confond ordinairement avec des kystes de l'ovaire, des oophorosalpingites ou des fibromes utérins.
TUMEURS DU LIGAMENT LARGE
Kystes, r— Les kystes du ligament large, nés aux dépens du parovaire, ont été étudiés en même temps que ceux de l'ovaire avec lesquels ils se confondent cliniquement (voir p. 949).
Fibromes et Fibromyomes. — J'ai signalé, en étudiant les fibromes de l’utérus, la fréquence relative du développement intraligamentaire de ces tumeurs. 11 est probable qu’un certain nombre des observations publiées avec l’étiquette de fibrome du ligament large, ne sont autre chose que des fibromes nés aux dépens de l’utérus, mais qui ne lui étaient reliés que par un pédicule mince et lamelleux. Il est établi toutefois que des fibromyomes peuvent se développer initialement dans le ligament large, aux dépens des nappes de tissu conjonctif et musculaire comprises entre les deux feuillets de ces replis. L’existence de fibres musculaires lisses dans les ligaments utérins avait été
1 S ange n. Loc. cil. — S&kger. Loc. cil. — Von Kahlden. Bcilr. zitr anal, und allg., Path., 1891, t. XIX. — Vijn Franque. Zeitschr. f. Geb. und Gyn., 1 902 , t. XL\If, p. 20 1 .
2 Doléris. Kystes hydatiques du bassin chez la femme ; salpingite double à échinocoques- [La Gynécologie, 1896, p. 97.)
TUMEURS DU LIGAMENT LARGE
signalée par üouget1, dès 1858. La question a été reprise ensuite par Sanger2, Bilfinger3, Freund4, par Stroheker5 et Martin6.
Les fibromes du ligament large présentent les formes el les dimensions les plus variables. Ils peuvent être globuleux ou ovalaires ou bien, au contraire, lobuléset bosselés. Ils sont généralement de volume moyen, mais peuvent atteindre, dans certains cas, un développement énorme; la tumeur pesait 20 kilos dans un cas de Doran7, 22 kilos dans un cas de Lauwers8.
Ces fibromes prennent naissance soit au niveau de la partie moyenne du ligament large, soit dans sa partie inférieure, vers son insertion pelvienne. Ces derniers auront une tendance particulière à refouler l’utérus du côté opposé et à l'élever dans le bassin.
Dans quelques cas exceptionnels, la tumeur se développe à la surface du ligament large el ne lui est reliée que par un mince pédicule. Ces myomes pédiculés9 sont particulièrement intéressants à connaître au point de vue clinique par leur situation, par leur mobilité; ils en imposeront presque toujours pour une tumeur solide de 1 ovaire.
On peut rattacher aux fibromes du ligament large certains corps fibreux qui prennent naissance soit aux dépens des ligaments utéro-sacrés, soit aux dépens du tissu cellulaire du plancher pelvien. Il n’est d’ailleurs pas toujours facile de préciser le point de départ exact de ces tumeurs. Elles se développent profondément, en arrière de l’utérus, dans le culde-sac de Douglas, ou même le long des parois osseuses dupelvis, en décollant le rectum et l’S iliaque sur une étendue plus ou moins considérable. Martin10 en figure dans son livre un exemple remarquable. J’ai eu personnellement l’occasion d’observer une tumeur de ce genre, qui présentait le volume du poing et dont le centre était ramolli. Histologiquement il s’agit, comme pour les tumeurs du ligament large
1 Rouget. Journ. de Physiol., 1858. 1. I, p. 494.
2 Sanger. Ueber primàren dermoiden Geschw iilste der Ligamenla lata (Arclt. f. Gyn.. 1880, t. XVI. p. 208 et 1883, t. 21, p. 179).
5 Bilfinger. Ein Beitrag zur Kenntuiss der primàren dermoiden Geschwiilstcn in don breiten Mutterbandern. Inaug. Dissert., Wiirzburg, 1887.
4 Freund. Das Bindegewèbe i m weiblichen Beckcn, etc. [Gyn. Klin., Strasbourg. 1883. p. 203).
3 Stroheker. Les fibromes du ligament large [Annal, dcgxyn., 1903, t. LIX, p. 50 et Thèse
de Paris, 1902).
6 A. Martin. Die Krankheiten des Beckenbindegewebes. Berlin (S. Karger), 1906.
1 À.Dopan. — Fibroid of the broad ligament weighing 44 et demi pounds [Traits, of thr
obst. Soc. of London. 1899, vol. XL, p. I"5).
s Lauwer [Bull, tic T Acad. de méd. de Belgique. 1891. p. 84; 1893. p. 879).
9 A. Martin [Die Krankheiten des Beckenbindegewebes, p. 282) a rassemblé en tout 12 observations de fibromes pédicules du ligament large. Ce sont les cas de : Mikui.icz (1879).
■ Sanger (1880), Bilfinger (1887), Gnoss (1893), Riekf.l, Lawson Tait, Duncax et Daly 1892). Binaud (1893), von Güérard (1893), Cullingwortii (1896), Da Costa (1898, et un cas personnel Tl 905).
10 A. Martin. Loc. rit., p. 308, (ig. 21 et 22.
FIBROMES ET FIBROMYOMES DU LIGAMENT LARGE.
proprement dit, tantôt de fibromyomes , tantôt de fibrosarcomes, tantôt enfin de sarcomes véritables.
Au point de vue de leur structure macroscopique et microscopique, les fibromes du ligament large offrent la même disposition que les fibromes utérins. Ce sont habituellement des tumeurs de coloration blanchâtre ou grisâtre, de consistance dure et élastique, constituées par un mélange, en proportions variables, de tissu musculaire et de tissu conjonctif1.
Ces tumeurs peuvent subir diverses métamorphoses régressives. L'infiltration œdémateuse est fréquente; elle détermine un ramollissement de la tumeur qui peut devenir pseudo-fluctuante. On a signalé également la dégénérescence myxomateuse2. A un degré plus avancé, le ramollissement peut aboutir à une véritable transformation kystique. Tédenat3 a observé une énorme tumeur fibro-kystique contenant huit litres de liquide, accompagnée d'une dizaine de tumeurs purement fibreuses, le tout développé dans le ligament large droit. L'utérus était petit et normal.
Le développement excessif des vaisseaux peut amener, par rupture, la formation de foyers hémorragiques et même de véritables kystes hématiques1.
La calcification5 et l'ossification15 de ces fibromes ont été signalées.
Comme symptômes, les fibromes du ligament large affectent la même physionomie que les fibromes utérins intraligamenlaires, avec lesquels ils seront le plus habituellement confondus. Ils n’occasionnent pas d’hémorragies et ne se traduisent guère que par des phénomènes de compression du côté de la vessie, du rectum ou des nerfs du bassin, phénomènes dont l’intensité varie suivant le volume de la tumeur. Lorsque le fibrome est petit, on trouve généralement au toucher un sillon très net le séparant de l’utérus; mais, lorsqu’il a acquis de grandes dimensions, il vient au contact immédiat de l’utérus qu’il refoule et semble alors faire corps avec lui.
Le traitement consiste dans l’ablation après la laparotomie; on suivra la même technique que pour les kystes de l’ovaire intra-ligamcntaires (voir p. 991). Ces tumeurs causeront parfois de grandes difficultés opératoires, en raison de leur vascularisation abondante et de
1 Voir pour la structure histologique des fibromes du ligament large: Ki.ewitz. Zur Kasuistik der primaren Fibromyomen der breiten Mutterbândcr. Thèse rie Strasbourg, 1890.
I Langner. Myxofibrom des lig. lat. sinistr. ( Zeit . f. Geb. u. Gyn., 1887, t. XIV).
■’ Tédenat. Communication écrite.
4 Scketelig ( Arch . f. Gyn., 1870, t. I, p. 425) a vu dans le ligament large un cystomyome lélangiectasique. — Pilliet et Tiiiéry (Bull. Soc. anal. Taris, 1894, p. 082) ont observé un fibro-hysle hémorragique.
5 XVathen (Revue gén. de méd., de cliir. et d'obst., 1895, n° 0). — K i.einwachter (Zeit. /'. Geb. vnd Gyn., t. VIII, p. 181).
8 Lai.a (Bull, de la Soc. anat. de Paris, 1855, p. 46). — Foerster (New York Journ. of Gyn. and Obst., 1891, vol. IV, p. 500).
TUMEURS DU LIGAMENT LARGE
l’hémorragie qui peut en résulter, en raison surtout des décollements étendus qu’elles provoquent souvent et qui rendent facile une blessure delà vessie ou du rectum. On devra toujours rechercher soigneusement l’uretère, qui peut être refoulé par la tumeur loin de son trajet habituel.
Lipomes. — Les lipomes ont été très rarement observés dans le ligament large. J’en ai vu un exemple qui avait été pris pour un kyste de l'ovaire, à cause de sa fausse fluctuation. La tumeur était énorme et remplissait l’abdomen. La malade mourut subitement d’embolie, trois jours après une ponction exploratrice. Terrillon1 a opéré un cas où la tumeur, énorme, prenait naissance dans le mésentère. Dans un cas de Pernice2, la tumeur pesait 15 kilogrammes. Martin3 a enlevé un lipome isolé nettement iutraligamentaire, du volume d’un œuf de pigeon.
Sarcomes. — Quelques auteurs ont avancé que les sarcomes du ligament large sont, pour ainsi dire toujours, des fibromes dégénérés, des fibro-sarcomes1. Je considère, avec Martin3, cette opinion comme excessive. Il existe certainement des fibrosarcomes, et ce sont sans doute ces tumeurs, de malignité atténuée, qui ont donné après l’opération des guérisons durables. Mais il me semble injustifié de considérer comme des fibrosarcomes ces tumeurs à développement particulièrement rapide, qui acquièrent en peu de temps des dimensions considérables et qui, à l’examen histologique, apparaissent constituées uniquement par des éléments sarcomateux, sans qu’on puisse y retrouver trace de tissu fibreux. Ce sont là vraiment des sarcomes primitifs des ligaments larges qui dérivent, selon toute vraisemblance, des éléments des parois vasculaires0. Ces néoplasmes sont loin d’être exceptionnels, et Martin en rapporte un assez grand nombre d’observations. Histologiquement on a trouvé, dans le ligament large, les diverses variétés connues de sarcomes, des sarcomes fuso-cellulaires7, globo-cellulaires', télangiectasiques", des chondro-sarcomes10, des sarcomes à cellules géantes".
1 Terrillon (Ihtll. de V Acad, de méd. 6 oet. 1885 el Leçons de clin, chir ., 1888, p. 460). l.a malade a succombé à la suppuration.
2 Pernice (cité par Mittelschulte. Thèse de Greifswald, 1884).
3 Martin ( Loc . cil., p, 514).
4 Labadie-Lagrave et Legueu. Traite médico-chirurgical de gynécologie , 2° édit., p. 1065. Stroiieker. Thèse de Paris, 1902. — J.-L. Faure (Chir. des annexes de l'utérus. 1902, p. 390).
3 A. Martin (Loc. cil., p. 504).
6 Von Rostiiorn iu J. Yeit. Ilandbuch der Gyn.. t. III. 2* partie, p. 165. — Muller (Inaug. Dissert., Würzburg, 1901). — Pulvermaciier (Inaug. Disssert., Leipzig, 1904).
7 Limmell (Monals. f. Geb. und Gyn., 1900). — Exgstroeji (Mitteil. ans der gyn. Kliinli, t. IV, n° II).
s Lea (The Lancet , 1901. p. 798). — Gebiiardt (Path. anat der weibl. Sexualorg., p. 485).
9 Küstner (Grundziige lier Gynâhologie, 1893, p. 299). — Jaxvrin ( Transact . Amer. Gyn. Soc., Philap., 1901, p. 89).
10 Kabl (Inaug. Dissert., München, 1896).
11 Schwarz ( Monals . f. Geb. u. Gyn., I. 10).
SARCOMES. ÉP1THÉLIOMES. ÉCHINOCOQUES DU LIGAMENT LARGE. 1049
De même que les fibromes, les sarcomes du ligament large peuvent subir la transformation kystique \
Les symptômes des sarcomes du ligament large ont les mêmes caractères que ceux des fibromes, mais le développement est beaucoup plus rapide et les troubles de compression sont plus précoces et plus graves. Ces tumeurs se développent le plus souvent vers la cavité abdominale, mais elles peuvent avoir une évolution pelvienne, s’insinuant entre les organes du bassin et déterminant des décollements étendus; c’est ainsi qu’on a vu des sarcomes venir faire hernie à l’orifice vulvaire'1 2.
L’état général est assez bien conservé, au moins au début; mais, peu à peu, la cachexie apparaît et s’accentue rapidement. Les métastases sont assez fréquentes.
Le traitement chirurgical ne donne des guérisons durables que lorsqu’on intervient de très bonne heure, alors que la tumeur est encore bien limitée; on fera la laparotomie et on fera une extirpation aussi complète que possible.
Epithéliomes. — Les cancers épithéliaux des ligaments larges ne sont le plus souvent que le résultat de l’extension de tumeurs voisines siégeant soit dans l’ovaire, soit dans l’utérus. On peut également observer des épithéliomas résultant de la prolifération des éléments épithéliaux inclus dans un adénomyome du ligament large3.
Echinocoques. — D’après Freund 4 les échinocoques cheminent dans tons les interstices cellulaires qui communiquent avec l’espace pelvi-rectal supérieur, où ils paraissent s’être d’abord introduits, et peuvent ainsi arrivée dans le ligament large, passer dans la fosse iliaque, et, de là, sortir du bassin au-dessous ou au-dessus de l’arcade crurale. Autour d’eux, ils provoquent une inflammation chronique avec induration du tissu conjonctif.
Les symptômes locaux peuvent être nuis, en dehors des phénomènes de compression, et la santé générale n’est pas altérée. Les tumeurs sont
1 Crémeux ( Arch . de tocol., 1880, juillet, p. 439). — A. Donald (cité par Martin).
4 Martin ( Loc . cil., lig. 23).
•’ Martin (Loc. cil., p. 320). — Pieu (Virchow s Archiv, 1899, t. CLXVI), etc.
4 M'. A. Freund. Die Eehinococcenkrankheit im weiblichen Becken (Gyn. Klin., 1885, p. 299). — Voyez aussi Charcot (Mém. de la Soc. de Biol., 1852, t. IV, p. 101). — C. Davaine. Traité des entozoaires, 2' édit., Paris, 1877. — F. Vii.lard (Ann. de Gyn., 1878, t. IX, p. 101). — Doléris. Loc. cil — Dermigny. Des kystes hydatiques du cul-de-sac de Douglas chez la femme. Thèse de Pans, 1894. — Benoit. Des kystes hydatiques de la cavité pelvienne chez la femme (Thèse de Paris, 1897). — Von Rostiiorn. Echinokokken des Beckenbindegewebes (in J. Veit. (Handb. der Gyn.,\. III. T“ partie, p. 184). — A. Mayer (Inaug. Dissert., Giessen, 1900). — Fradta. Les kystes hydatiques du bassin et de l'abdomen au point de vue de la dystocie (Ann. de Gyn., 1902, I. VIII. p. 401). — Savariaiid. Kystes hydatiques du ligament large et du grand épiploon (Revue de Gyn. et de Chir. abd., 1905, P- 985). — Amann. Echinokokken im Beckenbindegewebe (in A. Martin. Die Kranhheiten des Reckenbindeyewebes , 1906, p. 550).
VARICOCELE TUBO-OVARIEN. PHLEBOL1THES.
arrondies, élastiques, siègent de préférence au voisinage du rectum, dans la portion postérieure du pelvis, sont peu mobiles, non douloureuses. On peut reconnaître par la palpation bi-manuelle qu elles ne sont pas solidaires de l'utérus où des ovaires. Une ponction exploratrice pourrait fixer le diagnostic, mais elle doit être pratiquée avec les plus grandes précautions pour éviter l'infection.
Le diagnostic ne pourra guère être fait que par exclusion, on pensera surtout à cette affection s'il s'agit de malades originaires de régions où les échinocoques sont très fréquemment observés (Islande, Mecklembourg, etc.).
Le traitement varie selon le siège de la tumeur. Si celle-ci est considérable et fait saillie dans l’abdomen, la laparotomie permettra soit d’énucléer complètement le sac, soit d'en faire la suture à la plaie abdominale, de le tamponner et de le drainer. Pour les petites tumeurs pelviennes, on a dans certains cas pratiqué la colpotomie.
Varicocèle tubo-ovarien. Phlébolithes
Signalées par Richet1 et son élève Dcvalz 2, les dilatations variqueuses des veines du ligament large n’ont pas été trouvées moins de dix fois sur 500 autopsies de Winckel3 4 5. Budin* les a étudiées chez les femmes enceintes. Winckel y a observé des thrombus, Klob et Bandl des phlébolithes.
La fréquence du varicocèle pelvien est grande ; on le rencontre très souvent au cours des opérations pratiquées pour (tes fibromes de l'utérus, des tumeurs de l'ovaire, des inflammations salpingiennes et des ovarites (voir p. 799). Les rapports du varicocèle pelvien avec l'ovarite ont été bien établis par Paul Petit '; dans le cas de varicocèle pelvien, l'ovaire est d’abord atteint de congestion passive, s'hypertrophie et devient œdémateux; dans une deuxième phase, il s’atrophie et subit la transformation scléro-kystique.
Dans un cas de Herbet0 on trouva au voisinage de l’ovaire de volumineux paquets veineux et deux troncs avaient la dimension de l'artère humérale. Autour de l’utérus existaient également des plexus veineux très développés, qui aboutissaient, en haut, à une poche veineuse du volume d’une noix.
1 Ricuet. Traite il'anal. médico-chir., 1854, p. 755.
- Devai.z. Thèse de Paris , 1858.
3 Winckel. Lehrb. der Fràuenkr ., 2e éd., 1890.
4 Budin. Thèse d’agrégation, 1875. — - Rousseau. Thèse de Paris, 1892.
5 Paul Petit. Compte rendu de la Soc. Ohst. et Gyn. de Paris, mai 1891 et .Sotte. Arclt, d'Obst. et de Gyn., 25 octobre 1891.
0 Herbet. Bull, et Mém. de la Soc. anat.., 1896, p. 913.
TUMEURS DES LIGAMENTS RONDS
Le diagnostic n’est pas à porter dans les cas où le varicocèle est symptomatique d’une grosse tumeur utéro- annexielle qui domine toute la symptomatologie. En revanche, il est intéressant et utile à faire lorsque le varicocèle accompagne une ovarite. Dewalz a signalé, dans la région des annexes, l’existence d’une tumeur molle, pâteuse, dont les caractères se rapprocheraient du varicocèle de l’homme; ce signe physique est bien exceptionnel et il ne faut pas s’attendre à le rencontrer en pratique. Dudley1 a décrit l’existence d’une douleur vive, lancinante, s’irradiant vers les reins, disparaissant quand la malade se couche, se manifestant à nouveau quand elle se lève. Mon élèveRoussan 2 a insisté, comme moyen de diagnostic par déduction, sur l’existence d’hémorroïdes, de varices des grandes lèvres, du membre inférieur, de ménorragies, tous signes physiques ou fonctionnels qui doivent faire penser à l’existence d’un varicocèle pelvien.
Le traitement du varicocèle sera, comme celui des ovarites, médical : toute thérapeutique ayant pour effet de diminuer la circulation pelvienne est recommandable (injections vaginales chaudes, irrigations rectales chaudes, eaux thermales ; repos au moment des règles', ceinture ou corset ântiptosique, etc.). Dans des cas exceptionnels on pourra être amené à pratiquer la castration et l’opération reconnaît alors sa principale indication plutôt dans les lésions ovariennes concomitantes que dans la dilatation variqueuse elle-même.
TUMEURS DES LIGAMENTS RONDS
Kystes ou hydrocèles. — Un peut observer une accumulation de sérosité enkystée dans l’intérieur du canal inguinal ou à son orifice externe. 11 était naturel d’attribuer celte lésion à la persistance du conduit péritonéal de Nück, qui entoure le ligament rond pendant la vie intra-utérine. Cette origine, admise par beaucoup d’auteurs3 4, a été niée par le professeur ÜuplayL Cependant Schrôder5 affirme que, dans un cas observé par lui, on pouvait refouler le liquide dans l’abdomen, ce qui semble bien démontrer une communication du kyste avec le péritoine et sa provenance analogue à celle de l’hydrocèle congénitale chez l’homme. 11 est une autre origine qu’on peut invoquer : parfois le kyste
1 Düui.eï. Nen< York Med. Joitrn., 11 et 18 avril 1888.
2 J. Roussax. Observations pouvant servir à l’étude du varicocèle pelvien. Thèse de Paris,
3 Zi'CKEitKAisDi. (cité par C. IIennig. Arch. f. Gyn., 1885, t. XXV, p. 105), sur 10 petites filles de 1 à 12 ans, a, paraît-il, trouvé 4 fois le canal de Nück; 5 fois, il était bilatéral.
4 8. üdpi.ay. Des collections séreuses cl hydatiques de l’aine, Paris, 1805, et Traité de pâlit, externe, 1887, t. VII, p.721,
8 ScmiOEiiEK. Loc. cil., p. 455.
TUMEURS DES LIGAMENTS RONDS
pourrait siéger dans l'intérieur du ligament rond. On sait, en effet, «pie le gubernaculum de limiter, qui devient plus tard chez la femme le ligament rond, est, d’après E. -H. Weber1, primitivement creux; il pourrait y avoir persistance d’un état fœtal, favorisant la production d’un travail pathologique2.
.le reviendrai sur les symptômes, le diagnostic et le traitement, à propos des inflammations et kystes de la glande de Bartholin.
Fibromes. — Les fibromes du ligament rond ont été considérés pendant longtemps comme des raretés. C’est ainsi qu’en 1896, Delhet et Heresco 3 n’avaient pu en rassembler en tout que 16 cas. Cependant, depuis quelques années, les observations se sont multipliées, à mesure que l’affection était mieux connue, et il semble bien que ces tumeurs s’observent beaucoup plus communément qu’on ne le croyait jusqu'ici.
On les rencontre surtout chez des multipares et, de préférence, entre 50 et 50 ans. Nikolaysen4 et Brohl5 en ont observé chez de petites tilles, et Martin6 chez une jeune tille de 19 ans.
Ces tumeurs peuvent siéger, avec une fréquence inégale d’ailleurs, sur les trois portions du ligament rond : portion abdominale, portion intra-inguinale et portion extra-inguinale. Les fibromes de la portion extra-inguinale sont de beaucoup les plus fréquents7.
Ces tumeurs sont généralement unilatérales et siègent d’ordinaire à droite. On a publié cependant quelques observations de fibromes bilatéraux8. Indépendante des téguments, souvent pédiculée, parfois sessile, la masse est lisse ou légèrement lobulée, de consistance généralement
1 E.-H. Weber, cité par Bande et par Schroedeh, loc. cil.
2 Consulter, sur la genèse de ces kystes, Staffee. lîeber Cysten des Canalis Nuckii (Cent, f. Gyn., 1887, p. 272). — Smital. Ueberein en Fa 1 1 von Iiydrocele feminina ( Wiener klin. Woch., 1889, p, 800,823, 845). — Michel. Ein Fall von Iiydrocele muliebris mit Hernia libéra tubae et ovarii (Wien. med. Zeitung., 1890, p. 193). — Sciiafer. Ein Fall von einer Cyste hn Ligamentum rotundum (Inaug. Dissert., Greifsvvald, 1895). — Sgheayer. Ueber Iiydrocele muliebris (Inaug. Dissert., Berlin, 1898). — Nole. Ueber Iiydrocele feminae (Centr. f. Gyn., 1898, n° 29). Müllerhedi. Ueber Cysten in ligamentum rotundum uteri ( Zeitschr . /'. Geb. und Gyn., 1898, t. XXXVIII, p. 315). — Courant. Beitrag zur Lehre von den CeschAviilsten des runden Mutterbandes (Festschrift filr Fritsch, 1902). — Vassmer. Zur Pathologie des Ligamentum' rotudum uteri und des processus vaginalis peritonei (Arch. f. Gyn., 1902, t. LXVII, p. 1) — Macnaughton Jones (Urit. Gyn. Journ., mai 1905). — A. Martin (Loc. cit.).
3 Deebet et Heresco (Rev. de Chirurgie, 1896, p. 607).
4 Nikolaysen cité par Sanger (Archiv f. Gyn.. 1883, t. XXI, p. 299 et 1884, t. XXIV, p. 1).
8 Brohl. Monats. Geb. und Gyn., février 1902.
0 Merkel. Monats. f. Geb und Gyn., 1901, t. XIV. — Cuinard. Tumeurs extrapéritonéales du ligament rond (lie v. de Cliir., 1898, p. 663). — Hofmokl ( Allgemeine Wien. med Zeit., 1882, n° 44). — Morestin. Soc. anat., 1904.
7 Amann (Gyn. Gesell. München. 1901). — Emanuel ( Zeitsch . f. Geb. und Gyn., 1902, t.XLVIII, p. 368), etc. — Nebesky. Zur Kasuistik der vom Ligamentum rotundum ausgehenden Neubildungen (Monats. /'. Geb und Gyn., 1903, t. XVII. p. 441). — Lewis. (Amer. Journ. of Obst., août 1903).
8 Kaufmann. ( Zeitsch . f. Geb und Gyn., t. XLV, p. 94). — Cullen (Johns Hopkins IIosp. Bull., mai et juin 1896 et 1898). Dans cette observation la deuxième tumeur apparut deux ans après l’extirpation de la première.
FIBROMES DES LIGAMENTS RONDS
fibreuse. Le volume n’est, habituellement pas très considérable; cependant Polaillon1 a observé un fibrome du volume d’une tète d’enfant. Lorsqu’elle est petite, la tumeur est indolente; elle provoque des douleurs par les compressions qu’elle exerce lorsqu’elle atteint de grandes dimensions. La toux et les efforts ne font subir aux fibromes aucune modification. Ce n’est qu’au début, quand ils sont très petits, qu’on peut parfois les réduire en partie dans le trajet inguinal.
Les fibromes de la portion intra-inguinale du ligament rond sont tout à fait exceptionnels. Il n’en existe qu’une seule observation, celle de Kelly2. Dans le cas de Prang3 la tumeur intra-abdominale avait poussé un prolongement dans le canal inguinal.
Les fibromes de la portion intra-abdominale1 5, sont, eux aussi géné- râlement unilatéraux. Il n’existe que deux observations de fibromes bilatéraux, celle de Winckel 3 et celle de Amann6. Le volume de la tumeur peut varier de celui d’un pois à celui d’une tête d’adulte. La forme en est habituellement ovalaire, lisse, parfois irrégulière et bosselée. On a observé plusieurs fois la coïncidence avec des fibromes utérins. La tumeur se développe au niveau du bord supérieur du ligament rond, s’élève dans l’abdomen et a tendance à se pédiculiser.
Ces fibromes évoluent comme des tumeurs abdominales et peuvent rester longtemps latents. Ce seront le plus souvent des trouvailles opératoires; ils n’attirent guère l’attention que lorsqu’ils atteignent de grandes dimensions ou bien déterminent des troubles de compression.
Au point de vue histologique, les fibromes du ligament rond sont tantôt des fibromes purs7, tantôt des fibromyomes8, absolument comparables par leur texture aux fibromes de l’utérus. On a observé également des fibromyxomes9, des fibrosarcomes 10 et des adénomy ornes11.
Les fibromes du ligament rond, comme ceux du ligament large, présentent souvent des foyers de ramollissement plus ou moins étendus, qui peuvent parfois aboutir à la transformation kystique.
1 Pol.ui.lox (Gaz. méd. de Paris, 1891, n° 52).
2 Kelly. Operalive Gynaekologie.
3 Prang. Inaug. Dissert. (Kœnigsberg, 1900).
4 Kleinwachter. Zeitsch. f. Geb. und Gyn., 1882, t. VIII, p. 181. — Hasenblag ( Zeitsch . f. Geb. und Gyn., t. 25). — Claisse (Ann. de Gyn., 1900, p. 506). — Delbet et Heresco. Loc. cit. — A. Martin. Loc. cit. — .Weber (Soc. Obst. et gyn. de St-Pétersbourg, 21 déc. 1900). — H. R. Spencer. Journ. of obst. and gyn. of tlie brit. Emp ., 1904. vol. 5, n° 2, p. 119. — Amann in A. Martin. Loc. cit.
5 Winckel. Pathol, der weibl. Sexualorgane. 1881.
6 Amann; in A. Martin. Loc. cit., p. 501.
7 Sanger (Arch. f. Gyn., 1885, t. XXI, p. 299 et 1884, t. 24, p. 1). — E.wanuel. Loc. cit.
9 Winckel. Loc. cit. — A. Martin. Loc. cit.
9 S. Duplay. Contribution à l’étude des tumeurs du ligament rond (. Arch.gén . de médecine , mars 1882, p. 257).
10 Sanger. Loc. cit.
11 Kaufmann ( Zeitsch . f. Geb. tt. Gyn., t. XLV, p. 494). — Cullen. Loc. cit. — Szili. Menais, f. Geb. u. Gyn., 1902, t. XVI, p. 979. — De Paoi.i (Arch. ital. di gin., 1905, p. 24).
TUMEURS DES LIGAMENTS RONDS
Au point de vue du diagnostic il convient d’envisager séparément les fibromes développés dans la cavité abdominale et ceux qui évoluent à I extérieur du canal inguinal.
Les fibromes intra-péritonéaux seront rarement diagnostiqués. On reconnaîtra, en général, une tumeur indépendante de l’utérus, mobile, d’origine annexielle; mais le diagnostic qui sera fait le plus communément sera celui de tumeur solide ou de kyste dermoïde de l’ovaire.
Pour ce qui concerne les fibromes de la portion extra-inguinale du ligament rond, il faut distinguer, avec Duplay, le cas où il existe un pédicule de celui où il n’y en a pas. S’il y a un pédicule et qu’il s’enfonce au-dessous de l’arcade crurale, on ne peut pas avoir affaire à un néoplasme du ligament rond. S'il passe au-dessus, la tumeur peut appartenir au ligament ou être une hernie graisseuse, une épiplocèle, une hernie de l’ovaire. Le diagnostic différentiel sera établi par les signes suivants : la hernie graisseuse diminue souvent par la pression, elle est douloureuse au toucher et pendant la marche; sa consistance est molle, ses limites diffuses.
L'épiplocèle irréductible, qui acquiert parfois une consistance fibreuse 1res analogue à celle du fibrome, serait impossible à diagnostiquer, sans les commémoratifs et la présence d’une corde épiploïque tendue derrière la paroi abdominale. L’ovaire hernié est ovoïde, ayant la forme régulière île l’organe, et présente une sensibilité exquise à la pression ; l’augmentation de volume, au moment des règles, est encore bien plus marquée que celle qu’on peut voir dans certains fibromes;
I utérus est fortement en latéroversion.
S’il n’y a pas de pédicule à la tumeur et que celle-ci soit développée dans l aine, on pourra croire à une masse ganglionnaire. Mais, dans ce cas, la tumeur est toujours multilobée et n’offre pas de connexions spéciales avec l’orifice inguinal. Si le néoplasme siège dans la grande lèvre, on pourrait penser à un kyste de la glande de Bartholin; ou recherchera avec soin son point de départ, tant par l’étude des commémoratifs que par l’examen direct; si la luineur, ayant débuté au-dessus de la grande lèvre, y est ensuite descendue et si l'insertion sur l’orifice inguinal externe peut être nettement appréciée, on n’hésitera pas à penser à une tumeur du ligament rond.
La marche des fibromes du ligament rond est habituellement lente et le pronostic esl absolument bénin. Dans les cas de tumeurs mixtes, tihrdmyxomes et surtout fibrosarcomes, la marche peut être beaucoup plus rapide et la récidive est possible; le pronostic, dans ces cas, doit être réservé.
Le traitement esl f extirpation. 11 esl généralement facile d’énucléer les fibromes extra-inguinaux; les fibromes intra-abdominaux devront être abordés par la laparotomie.
