PATHOGÉNIE DE LA TUBERCULOSE GÉNITALE

écorchure qu’a lieu l’inoculation? On ne peut le dire exactement1.

De nombreuses recherches expérimentales ont été entreprises chez les animaux pour préciser le mécanisme de cette inoculation. Ce sont celles de Cornil et Dobroklonski2, de Péraire3, de Guzzoni degli Oncarani\ de PopofF, de Mlle Gorowitz0, de Murphy7. Elles mettent en lumière le rôle du traumastime pi'éalable : lorsqu’avant l’inoculation on ne produit aucune lésion de la muqueuse, les résultats sont négatifs : s'il y a effraction, ils sont positifs.

L’état puerpéral joue un rôle incontestable dans l’infection primitive; ce fait est signalé par tous les auteurs. La voie génitale est alors, en effet, largement ouverte à l’entrée de tous les germes morbides et les manœuvres obstétricales elles-mêmes peuvent contribuer à les y introduire. Il faut, du reste, remarquer qu’une infection d’une nature quelconque, septicémie ou blennorragie8, favorise l'infection bacillaire. On sait combien la puerpéralité prédispose aux premières; celles-ci peuvent, pour ainsi dire, frayer le chemin à la seconde. Ces faits sont bien connus en pathologie générale sous le nom d’infection mixte, combinée ( Mischinfection des Allemands) ou d’association microbienne.

Un autre facteur prédisposant à l’infection tuberculeuse est l'hypoplasie du tractus génital sur laquelle Yoigt,J a attiré l’attention. Hegar

eûtes des organes génitaux ou seulement des tubercules d'autres organes. Dans le premier cas, il y a lieu d’admettre que le sperme petit être mélangé de bacilles. Cornil et Bâtés ont, en effet, trouvé des bacilles dans l’urine d’individus atteints de cystite tuberculeuse ; Rosenstein a fait la même constatation chez un sujet ayant seulement une épididymite caséeuse. On peut donc, en l’absence d’un examen positif du sperme, supposer que celui-ci s’est infecté en traversant l’urètre. Restent les faits, nombreux, où l'on a cru pouvoir affirmer une infection tuberculeuse directe produite par un homme ayant seulement les poumons atteints. La virulence du sperme ne repose alors que sur des hypothèses; les expériences de Landouzy et de Martin (Faits cliniques et expérimentaux pour servir à l’histoire de l'hérédité de la tuberculose, in Revue de méd., 1885, p. 1014, et Études expér. et clin, sur la tuberculose , 1887, fasc. I, p. 59) n’entraînent pas entièrement la conviction, Les recherches de Curt Jani (Ueber das Vorkommen von Tuberkelbacillen im gesunden Genilalapparat bei Lungenschwindsucht, etc., Virchow’s Arch. /’. path. Anal., 1886, I. CIII, p. 522) montrent, à la vérité, qu’on peut rencontrer de rares bacilles dans les testicules et la prostate de phtisiques dont les organes génitaux étaient sains en apparence. — Gautna ( Zeils . /’. Ilyg., t. XIII), allant plus loin, a démontré que le bacille tuberculeux peut se trouver, bien qu’en petite quantité, dans le sperme de phtisiques ne présentant pas de tuberculose génitale. Il est vrai de dire que les bacilles n’apparaissent dans le sperme qu'au dernier stade de la maladie.

1 Emamuel. Beit.rage zur Lehre von der Uterus-Tuberkulose [Zeil. /’. Geb. u. Gyn„ 1895. t. XXIX, p. 155). — Brockmann. Ueber die Tuberkulose des Peritoneums und der xveibliclien Genitalien. Dissert, inaug. Erlangen, 1895.

2 Cornil et Dobroklonski. Congrès pour V étude de la tuberculose. Paris. 1888.

5 Péraire, cité dans Brandt [inaug. dissert. , St-Pétcrsbourg. 1891).

4 Guzzoni degli Oncarani. Rivisla di Ûslelr. c Ginec., 1890, n08 21 et 22.

5 Popoff. Inaug. dissert., Sainl-Péter?bourg, 1898.

6 Gorowitz (Mlle). Thèse de Paris, 1900.

7 Murphy. The Amer. Journ. of Obstet., 1905, p. 757 et 1904, p. 6 et 205.

8 Saulmann. Endometritis u. Salpingitis Tuberkulose complicirtmil Gonorrhæ ( Centr . f.Gtjn., 1892, n« 27).

0 Voigt. Beitriige zur Tuberkulose der weiblichen Geschlechtsorgane [Arch. /’. Ggn., 1899 t. 59, p. 609).

TUBERCULOSE GENITALE.

et Alterthum avaient également signalé ce lait que corroborent les recherches de Merletti1 2.

On a signalé un cas où existait un début de tuberculose de la cavité utérine en même temps qu’un cancer du col3.

La tuberculose génitale secondaire, c’est-à-dire développée au cours d'une dégénérescence tuberculeuse d’un autre organe et, en particulier, des poumons, s’observe incomparablement plus souvent que la tuberculose primitive. Avant d’affirmer qu’on a affaire à cette dernière, il faut être bien sur qu'il n’existe pas au sommet du poumon le moindre nodule tuberculeux, et l’on sait combien ce diagnostic précoce est difficile. Là est véritablement le défaut de la cuirasse de beaucoup d’observations, soi-disant démonstratives, qui ont été publiées; un autre de leurs points faibles a été d’admettre trop facilement la nature tuberculeusede petites indurations de Lépididyme ou de la prostate, trouvées chez les auteurs présumés de la contamination : on a ainsi fait souvent une sorte de pétition de principe.

La tuberculose des organes génitaux qui survient dans le cours de la phtisie, une au point de vue étiologique, comprend deux variétés au point de vue de la patbogénie. Dans la plupart des cas, sans doute, la tuberculose génitale est secondaire métastatique, selon l’expression de Conheim, et le microbe a émigré avec le sang ou la lymphe du foyer primordial dans le foyer secondaire. Mais, d’autres fois, il y a contamination par un mécanisme différent qui se rapproche de celui de l'infection primitive des individus non tuberculeux : la malade contamine alors ses voies génitales par l'intermédiaire du milieu extérieur qu’elle a d'abord elle-même infecté; c’est, sans doute, par les linges souillés de matières diarrhéiques ou de crachats que s’inocule le vagin des tuberculeuses avancées qui présentent des ulcérations de cet organe5.

Enfin, l’inoculation tuberculeuse peut se faire de proche en proche, par contact ou par propagation, par la voie lymphatique, dans le cas où il existe de la tuberculose intestinale qui a atteint les ganglions pelviens. Les bacilles du péritoine peuvent aussi infecter le pavillon de la trompe. Pinner4 a montré que les poussières introduites dans le péritoine sont rapidement entraînées dans la trompe et, de là, dans l’utérus. Il doit en être de même des germes, et Jani 6 a effectivement trouvé, dans un cas de phtisie pulmonaire et intestinale, de nombreux bacilles dans les coupes de trompes encore parfaitement saines : nul doute qu'ils ne vinssent du péritoine, où ils avaient pu parvenir en émigrant de

1 Merletti. Arch. di Osl. e Gin.. I. VII, 11-12.

2 M. Nassauer. Ein Eall beginnender Tuberkulose der Gebârmulterschleimhaut, etc. Dissert. inaug. Würzburg, 1894.

3 Weigeiit. Virchow' s Archiv, 1879, t. LXYII, p. 264. — Klob. Path. Anal., p. 452.

1 Pinner. Arch. f. Anal, und Physiol., 1880 [Phys. Abth.), p. 241.

5 Jani. Loc. cil., p. 522.

TUBERCULOSE DE LA VULVE, DU VAGIN ET DU COL

l’intestin. L'infection de la trompe se fait encore par adhérence à une anse d’intestin tuberculeuse, de même qu’une fistule recto-vaginale tuberculeuse peut succéder à une perforation de la cloison, dans le cas d’ulcération du gros intestin.

La prédilection des lésions tuberculeuses pour les trompes s’explique par plusieurs considérations : leur muqueuse, très riche en replis, non sujette à la mue menstruelle comme celle de l’utérus, se prête admirablement bien à la rétention des germes morbides qui ont pu s’y localiser. La vitalité intense de la muqueuse utérine, sa desquamation partielle à chaque époque des règles, est, sans doute, sa principale défense contre les bacilles; quant au vagin, il est protégé par l’épaisse couche stratifiée de son épithélium et peut-être aussi par la concurrence vitale des germes nombreux auxquels il offre toujours un abri. 11 n’y a pas, selon la judicieuse remarque de Verneuil, à établir de comparaison entre les conditions de prolifération du bacille, qui est anaérobie et se développe de préférence à une grande profondeur, et celles d’autres microbes qui, comme le gonocoque, attaquent les premières parties du canal génital qu’ils rencontrent.

TUBERCULOSE DE LA VULVE, DU VAGIN ET DU COL

Anatomie pathologique. — La tuberculose de la vulve est une

lésion rare, surtout en tant que forme primitive. Zweigbaum', en en décrivant un exemple en 1888, n’avait pu en trouver que deux autres dans la science. Plus récemment, Poverlein1 2 en a décrit 8 cas auxquels il faut ajouter ceux de Petit et Bender3, de Bender et Nandrot4 * et" de Renaud6. Mon élève, Mlle Bonnin6, en a rapportées observations tant de forme secondaire que de forme primitive. On voit donc que, depuis quelque temps, les cas se sont multipliés. C’est que des recherches his-

1 Zweigbaum (Von). Ein Fall von Tuberk. Ulcération der Vulva, Vagina und der Portio vaginalis Uteri) (Berl. klin. Woch., 1888, n° 22, p. 443). La malade dont il rapporte l'histoire était âgée de 52 ans et phtisique. Elle succomba à une tuberculose pulmonaire et intestinale ; l'auteur croit cependant que la lésion génitale était primitive. Il y avait aussi des ulcérations sur le vagin et le col utérin. On trouva des bacilles en abondance dans un petit lambeau excisé, pendant la vie, au niveau de l’ulcération vulvaire.

2 Poverlein (F.). Ein Fall von Tuberkulose der Vulva ( Inaut /. dissert., Munich, 1902). Les huit cas qu’il rapporte sont, chez les adultes, les cas de von Winckee (2 cas), Rieck, Yiatto (douteux) et le sien; chez les enfants ceux de Sciienk, Küttker et Karajan. Toutes ces observations présentent un examen microscopique indispensable en l’espèce.

* Petit et Bender. Revue de Gynéc. et de Chir. abdom.,. 1905. p. 947.

1 Bender et Nandrot. Bull, et Mém. de la Soc. anal, de Paris, février 1904.

" Renaud. Tuberculose ulcéreuse primitive de la grande lèvre [Rev. med. de la Suisse romande. 20 avril 1904, n° 4. p. 297.

0 Bonnin (Mlle). Contribution à l’étude de la tuberculese de la vulve. Thèse de Paris, 1904, n° 34.

Fig. 656. — Tuberculose ulcéreuse de la vulve (X. Bender3).

(Grossissement : 13b diamètres.)

A. Epithélium de revêtement de la vulve ; B. Ulcération recouverte d'un exsudât fibrineux ; C. Stroma nfiltré de leucocytes; U. Granulations tuberculeuses avec cellules géantes. E. Bourgeons épithéliaux interpapillaires hypertrophiés.

termes également mauvais car, ainsi que Jesionek y insiste, le terme de « lupus »,même en matière de tuberculose, ne doit désigner que les lésions nettement superficielles.

La tuberculose vulvaire se présente habituellement sous la forme ulcéreuse. Elle offre des aspects variés, mais les ulcérations sont la

1 Jadassohx. Tuberkulose der Haut in Lesser. Encylclopadie der Hautund Geschlechts-Krankheiten, 1900. — Koc» (Franz). Ueber das « Ficus Vulvae » [Arch. f. Demi. a. Sg/di.. 1890, XXXIV). — Jesionek. Ueberdie tuberkulose Erkrankung der Haut und Schleimnaut im Bereiche der âusseren weiblichen Genitalien und die Beziehung der Tuberkulose zur Elephantiasis Vulvae [Beitr. z. Klin, der Tuberkulose, XVürzburg, 1904, p. l)

2 l.e seul cas de lupus vulvaire vrai est celui de K. Bender [Arch. /'. Demi, und Sypli.. 1888, t. XX). En voici la description; « La grande lèvre gauche, fortement œdématiée, élail couverte sur toute son étendue d'ulcérations superficielles masquées elles-mêmes par des croûtes adhérentes, desséchées, d une coloration brun sale. Au niveau des parties en voie de cicatrisation, on aperçoit de nombreux nodules d'un rouge-brun brillant, tantôt ulcérés, tantôt intacts. On reconnaît là les efflorescences primaires caractéristiques du lupus. »

3 X. Bender. La tuberculose de la vulve. Livre d'or du Prof. Poi-zi, 8 juillet 1900 et Revue de Gyn. cl de C.hir. abd., octobre 1906. p. 867.

tologiques plus précises ont permis de mettre souvent en évidence la tuberculose là où cliniquement elle était insoupçonnée1.

La plupart des cas de tuberculose vulvaire ont, en effet, été décrits sous le nom tVeslhiomène de la valve (v. p. loin) ou de lapas vulvaire î,

TUBERCULOSE DE LA VULVE, DU VAGIN ET DU COL. 1063

lésion prédominante. Ces ulcérations présentent des bords déchiquetés, surélevés, un fond rougeâtre recouvert de granulations jaunes ou grisâtres. Le plus souvent, les lésions ulcéreuses se compliquent d’un œdème des régions voisines ou d’une hypertrophie des grandes et petites lèvres. Dans quelques cas, on a signalé l’existence de trajets fistuleux.

Au niveau des parties ulcérées, l'épithélium est détruit sur une plus

Fig. 657. — • Tuberculose hypertrophique non ulcéreuse de la vulve (X. Bender).

Coupe d'un fragment prélevé au niveau d'une des petites lèvres. Grossissement : 1 15 diamètres.

A. Epithélium bien conservé, sans aucune perte de substance; B. Stroma conjonctif œdématié et infiltré de leucocytes; 0. Follicule tuberculeux typique.

ou moins grande étendue. Le fond de l’ulcéra lion est constitué par un tissu conjonctif jeune, richement vasculaire (Bonnin).

On a également signalé la forme hypertrophique dont il existe deux observations : celles de Poverlein et de Petit et Bender1.

Les cas de tuberculose du vagin ou de la portion vaginale du col sont rares. Daurios2 en a pourtant réuni 24 cas, mais il faut avouer que tous ne sont pas à l’abri de la critique : l’aspect extérieur ou certaines présomptions tirées de circonstances variées, ne suffisent

1 Dans le cas de P. Petit et X. Bender {toc. cil.), les grandes lèvres étaient le siège d’une sorte d’œdème dur qui leur donnait un aspect éléphantiasique. L’examen histologique montra que l’épithélium était conservé en tous points et formait un revêtement continu. La charpente conjonctive sous-jacente était infiltrée de sérosité et l'on y rencontrait, de place en place, des follicules tuberculeux absolument nets, avec des cellules géantes. La méthode de Zielil permit de colorer un petit nombre de bacilles. — Dansle cas de Poverlein [toc. cil.), la grande lèvre droite, fortement saillante, formait une tumeur rougeâtre, qui fut même prise pour un sarcome et enlevée comme telle. Le tissu sous-jacent, œdématié, contenait de nombreuses granulations tuberculeuses.

a Daurios. Contribution à l'étude de la tuberculose de l’appareil génilal chez la femme. Thèse de Paris, 1X80.

TUBERCULOSE GENITALE.

pas pour caractériser une pareille altération. Quoi qu il en soit, il existe un certain nombre de faits incontestables.

Springer, qui a très minutieusement étudié celte question, estime (pie la tuberculose du vagin représente 14 pour 100 des tuberculoses génitales.

On doit seulement mentionner les tubercules miliaires, qu’on peut rencontrer dans la tuberculose aiguë.

11 faut aussi distinguer dans un chapitre spécial la tuberculisation

Fig. 658. — Follicule tuberculeux Fig. 659. — Le même point, vu à un grossissement plus figuré en (C) dans la figure 657. tort (700 diamètres); A. Cellules géantes; IL Mastzellen.

(Grossissement : 525 diamètres.)

primitive ou consécutive de certaines fistules faisant communiquer le vagin avec les organes creux voisins.

Max Bierfreund 1 a signalé un cas d'ulcération primitive isolée du vagin. Ordinairement, le tubercule du vagin coexiste avec des altérations primitives des trompes ou de l’utérus*. Dans un cas remarquable de Virchow3, il y avait tuberculose des voies urinaires, et l’infection du vagin s’était faite par l’urine. Le rectum peut aussi en être le point de départ1.

1 Springer, Max Bierfreund (C'.). Zur Lelire von der Genese der Yaginaltuberkulose. Zeitsch. f. Heillatnde, 1 902. Abthe.il f. Pathol. Anat. u. verte. Discipline, t, XXI II. p. 1.

- Spath. Ueber die Tuberculose der weibliclien Genitalien. Dissert, inaug., Strasbourg, 1885.

3 Virchow. Ardu fur Palh. Anat., 1853, t. V, p. 404.

1 Ces divers modes d’inoculation ont été schématisés par Springer [toc. rit.) de la manière suivante :

I) Propagation d’une tuberculose de voisinage :

1) Par tuberculose de l'utérus : a) Par propagation de proche en proche; b) Parles sécrétions ou les produits de désagrégation tombant de l’utérus dans le vagin;

2) Par tuberculose de l’appareil urinaire; a) Par l’urine; b) Par fistules uro-vagmales;

TUBERCULOSE DE LA VULVE, DU VAGIN ET DU COL

L’ulcération tuberculeuse du vagin se présente avec des bords taillés à pic, inégaux et anfractueux, un fond déprimé, gris jaunâtre, recouvert d’un enduit caséeux assez caractéristique. Autour de l’ulcération existent fréquemment de petits grains jaunes, opaques.

absolument semblables à ceux qui entourent l’ulcération linguale tuberculeuse, si bien décrite par Trélat. Le bacille de Koch, constaté à la surface de ces ulcérations ou dans les sécrétions vaginales, ne laisse aucun doute sur la nature de la lésion, quand on peut le déceler, ce qui n’a pas toujours lieu.

11 est possible que ces ulcérations tuberculeuses guérissent, rement, par les moyens badigeonnages de teinture d’iode, d’acide lactique, etc.; mais la récidive se fait rapide-

5) Par tuberculose intestinale : a) Par les selles; b) Par les fistules rectovaginales ;

4) Par tuberculose de péritoine (culde-sac de Douglas) ;

5) Par tuberculose du périnée:

6) Par tuberculose de la vulve ;