III

ou bactériologique certain. Ce sont ceux cle Friecl-

ig-. 062. Tuberculose du col utérin. Même coupe que dans la figure précédente, amplifiée.

(Grossissement de 100 diamètres.)

m. mucus; s. surface des villosités et papilles; y. glandes muqueuses tapissées d’ épithélium cylindrique: v. vaisseau; c. cellule géante située dans le tissu conjonctif enflammé ; p. une papille en pai lie bordée de son épithélium dont le tissu conjonctif l est enflammé et présente de nombreuses petites cellules (Cornil).

TUBERCULOSE GENITALE

Glockner 1 et Pfarmenstiel*. II faut y joindre un cas de Brouha3. Un fait de ce genre avait cependant déjà été rapporté par A. Laboul-

bène4. Un autre, longuement décrit par Cornil1 2 3 4 5, mérite d'être cité comme un type remarquable de cette rare lésion. 11 s’agirait d'un cas pour lequel Péan avait pratiqué l’hystérectomie totale. Le diagnostic clinique de la lésion était resté douteux.

L'aspect du col, hypertrophié, induré, hérissé de végétations irrégulières, baigné d’un liquide muqueux, épais, jaunâtre, grumeleux, faisait redouter un cancer, et Péan avait enlevé l’utérus.

l'ig. 665 — Tuberculose du col utérin. Même coupe que dans les figures précédentes, encore amplifiée. (Grossissement de 150 diamètres.)

■p. papilles et végétations superficielles; I. tissu conjonctif contenant beaucoup de cellules rondes; e. fissure d3ns un tissu tuberculeux où l'on voit des cellules épithélioïdes appartenant à un follicule tuberculeux ; c. cellule géante; ». revêtement épithélial d’une glande, au niveau d’un follicule tuberculeux et présentant des cellules épithéliales grosses et 1 amassées; o. revêtement épithélial formé de longues cellules; ni. mucus contenu dans la glande; b. cellules épithéliales très allongées d’une glande; v. vaisseau (Cornil).

« L’ouverture de la cavité cervicale lit voir les plis de l’arbre de vie très accusés, végétants, agglutinés par un mucus collant, parsemé de grumeaux opaques.

L’examen histologi-

que démontra qu’il s’agissait d une tuberculose du col de l'utérus, limitée à cette partie de l’organe. Cette pièce est extrêmement intéressante en raison de sa rareté même et de la limitation du processus tuberculeux. Les préparations obtenues par des coupes, après durcis-

1 Glockner. Zur papillaren Tuberkulose der Cervix Uteri ( Hegar’s Bnirâge, 1. V).

2 in Weïl. Loc. cil. Ce sont ces deux cas qui ont été le point de départ du travail de YVeyl.

5 Brouha. Tuberculose primitive du canal cervical de l'utérus (Rev. < le Hyn. el de Chir. td/d., 1902, p. 595).

4 Laboui.bène. Éléments d'anat. patli. , p. 869 (fig. 249).

5 Cornil. Leçons sur l’anat. patliol. des mélrites, etc., 1889, p. 78.

TUBERCULOSE DE LA VULVE, DU VAGIN ET DU COL

seinent dans l’alcool, et perpendiculaires à la surface de la muqueuse montrent, avec un faible grossissement (fig. 661), les plis de l’arbre de vie présentant des villosités secondaires et séparées par de grandes dépressions où viennent s’ouvrir les glandes utriculaires ou composées du col. La surface de la muqueuse, aussi bien que les dépressions et les cavités glandulaires, sont tapissées et remplies de mucus. Les cavités glandulaires sont élargies en même temps que le tissu conjonctif est rempli de petites cellules. Dans ce tissu conjonctif, à la surface de la muqueuse, au sommet môme des plis de l’arbre de vie, dans les couches superficielles aussi bien q.u’un peu plus profondément entre les glandes, on distingue des cellules géantes assez volumineuses pour être vues à ce faible grossissement. La surface de la muqueuse, le fond de ses plis, de ses villosités, aussi bien que la cavité des glandes sonl tapissés de longues cellules cylindriques. Avec un plus fort grossissement, on voit (fig. 662 et 663), entre les glandes, dans le tissu conjonctif de la muqueuse infiltré de nombreuses petites cellules, des cellules géantes tout à fait caractéristiques, qui paraissent constituera elles seules toute la lésion tuberculeuse. 11 est vrai que le tissu conjonctif qui les entoure est plus riche en cellules rondes qu’à l’état normal ; mais il en contient beaucoup à l’état physiologique, et il suffit d’avoir affaire à une endométrite du col pour qu’il en renferme autant que dans ce fait de tuberculose. D’ailleurs, le plus souvent, autour des cellules géantes il n'existe pas d’agglomération de cellules épithélioïdes, ni d’accumulation de cellules en dégénérescence granuleuse ou nécrosique, d’où il résulte que les follicules tuberculeux observés, dans ce cas, à une période très voisine de leur début, n’étaient point visibles à l’œil nu.

Les productions tuberculeuses développées à la surface de la muqueuse qui revêt extérieurement le museau de tanche, c’està-dfre dans sa portion vaginale où elle est recouverte d’épithélium pavimenteux, présentaient, sur cette pièce, la même apparence que les tubercules de la muqueuse pharyngienne. En effet, les follicules tuberculeux siègent à la surface du chorion muqueux: on y voit des cellules géantes au milieu d’une accumulation de petites cellules : ces granulations sont recouvertes, à leur début et pendant longtemps, par les couches normales de l’épithélium pavimenteux stratifié. Au-dessous de la muqueuse, on trouve des follicules tuberculeux en petit nombre, situés au milieu des faisceaux musculaires entre-croisés. Ces faisceaux musculaires sont, en un point donné, séparés et éloignés par du tissu conjonctif embryonnaire formant un ilôt au centre duquel il y a une ou plusieurs cellules géantes entourées de cellules épithélioïdes. Ces granulations tuberculeuses sont plus volumineuses que celles de la surface de la muqueuse. Elles offrent là une disposition tout à fait ana-

TUBERCULOSE GENITALE.

logue à ce que l’on observe dans les couches musculaires de l’intestin ou dans le muscle lingual, c’est-à-dire qu’elles s’étaient développées dans le tissu conjonctif inter-fasciculaire, en repoussant par leur extension les libres musculaires à leur périphérie. Il faut donc s’attendre, même lorsqu'on croit avoir affaire à une éruption tuberculeuse légère, superficielle, de date récente, n’ayant point produit d'ulcération ni de perte de substance, à ce que le tissu profond de la muqueuse et même la couche musculaire soient envahis par quelques granulations tuberculeuses. Celles-ci, eu petit nombre, il est vrai, suivent le trajet des vaisseaux dans les espaces conjonctifs intermusculaires.

Lorsque, même dans des tuberculoses peu anciennes, l'examen histologique révèle une pareille extension du mal en profondeur, on peut en tirer cette conclusion qu'il ne suffit pas au médecin de l’attaquer par des modificateurs superficiels ni même par un grattage, et que souvent l’ablation totale est le seul remède efficace.

Corn il a recherché en vain, dans ce fait si caractéristique, les bacilles de la tuberculose ; il lui a été impossible d’en découvrir, soit dans les cellules géantes et dans les follicules, soit dans le mucus qui remplissait les glandes et couvrait la surface de la muqueuse. Mais l’inoculation faite à des cobayes a donné naissance à une tuberculose bacillaire.

Win ter* a, par contre, trouvé des bacilles dans des cellules géantes, sur des lambeaux de muqueuse provenant du col de l’utérus. 11 s’agissait d’une jeune femme tuberculeuse à laquelle Schroder, cinq ans et demi auparavant, avait, pour une péritonite tuberculeuse, pratiqué la laparotomie suivie d’introduction d’iodoforme dans le ventre, et cela avec un tel succès que l’ascite ne s’était pas reproduite et que la malade s’était merveilleusement rétablie. Mais, après un long répit, la tuberculose s’était manifestée dans les poumons et dans l'appareil génital : les trompes étaient atteintes, ainsi (Rie l’utérus.

Les lésions tuberculeuses provoquent, autour d’elles et dans toute la muqueuse, un degré très marqué d’endométrite du col. Ces troubles inflammatoires portent, à la fois, sur le revêtement épithélial de la surface, sur celui des glandes et sur le chorion.

En comparant la description qui précède avec celle des débuts de la tuberculose de la trompe que je rapporterai plus loin, d’après Cornil1 2, on verra entre les troubles de la cavité du col et ceux de la muqueuse tubaire la plus grande analogie. C’est le même siège des cellules géantes, au sommet des plis et des villosités ou dans le tissu conjonctif de ces plis; ce sont les mêmes phénomènes inflammatoires, et la même sécrétion muqueuse, les mêmes modifications des cellules épithéliales.

1 Winter . Soc. Gyn. de Berlin , 24 juin 1887 (in Centr. f. Gyn., 1887, p. 498,.

a Cornil et Tehrillon. Anatomie et physiologie pathologiques de la salpingite et de lovante [Arch. de physiol., 16 nov. 1887, p. 550).

TUBERCULOSE DE LA VULVE, DU VAGIN ET DU COL

La tuberculose du col peut se présenter sous trois types différents : 1° tuberculose miliaire; 2° tuberculose ulcéreuse du museau de tanche; 5° tuberculose papillomateuse.

La tuberculose miliaire du col n’offre, au point de vue histologique, aucune particularité qui la distingue de la tuberculose miliaire des autres organes. La tuberculose ulcéreuse du col ne se rencontre presque jamais seule(Weyl) : presque toujours, dans le tissu sous-muqueux, on trouve de nombreux nodules tuberculeux et une infiltration beaucoup plus étendue que ne le laisseraient supposer les dimensions de l’ulcération. La tuberculose papillomateuse se traduit, du côté de la cavité cervicale par des sortes d’arborisations, et du côté du museau de tanche par des masses bosselées.

Ces deux lésions ressemblent parfois à s’y méprendre à des tumeurs malignes, comme dans le cas rapporté plus haut et dans celui de Yitrac. Pour Kaufmann, on observe généralement la nécrose du tissu tuberculeux, d’où production de véritables cavernes, comme Brouha en a cité un exemple.

11 est fort possible que l’inoculation tuberculeuse puisse se faire sans érosion ou solution de continuité de la muqueuse du col, par simple contact. C’est du moins ce qui a lieu sur le cobaye, ainsi que l’ont démontré les expériences de Cornil et Dobroklonski 1 ; mais on ne peut appliquer ces faits à l’espèce humaine qu’avec les plus grandes réserves.

Diagnostic. — Le diagnostic des ulcérations tuberculeuses de la vulve, du vagin ou du col utérin, est très difficile à poser en dehors des cas où ces lésions coexistent' avec des altérations pulmonaires avancées qui peuvent mettre le clinicien sur la voie. La découverte des follicules tuberculeux et surtout des bacilles, sur un fragment obtenu par le grattage ou l’excision, sera seule pathognomonique : toutefois, un résultat négatif ne pourra faire affirmer qu'il ne s’agit pas de tuberculose. Si la lésion génitale est primitive, on risquera fort de confondre la lésion tuberculeuse avec une affection plus fréquente; ainsi Péan prit pour un cancer au début une ulcération du col qui, après l’hystérectomie, fut reconnue tuberculeuse.

Souvent, pièces en mains, la distinction entre la tuberculose et le cancer du col est presque impossible. Weyl cite à ce propos un cas de Gebhard dans lequel le diagnostic, même microscopique, fut particulièrement difficile2.

Traitement. — On doit distinguer les cas où la maladie n'est qu'un

1 Cornil. Journ. des connciiss. méd., 30 août 1888.

- Altehthüm ( loc . cit.) a montré que ce qui distingue en général les proliférations tuberculeuses des proliférations épithéliomateuscs, c’est qu’elles n’envahissent pas par effraction le tissu interglandulaire et que les membranes propres des tubes glandulaires restent toujours intactes.

Pozzi. — ï- édit.

TUBERCULOSE GENITALE.

épiphénomène d’une altération pulmonaire avancée et ceux où la tuberculose de la vulve, du vagin et du col semble constituer l’unique ou la principale lésion.

Dans la tuberculose limitée à la vulve, on n’hésitera pas à faire une ablation aussi large que possible des parties malades. On agirait de même pour une lésion limitée du vagin. La tuberculose avancée du col serait une indication suffisante pour pratiquer la laparotomie et enlever à la fois l’utérus et les annexes.

Dans deux circonstances, ces opérations radicales pourraient être contre-indiquées: d’une part, si l'état général de la malade ne permet pas de les tenter (lésions concomitantes du poumon, de l’intestin, etc.); d’autre part, si l’extension des lésions de la vulve ou du vagin est telle qu’une excision complète soit impossible ou entraine des délabrements trop considérables.

Le traitement palliatif est le seul à faire en pareil cas et il consiste essentiellement en : débridements, grattages, cautérisations au fer rouge, lavages antiseptiques (eau oxygénée, etc.), pansements antiseptiques (iodoforme, tannin, etc.).

Tuberculose du corps de l’utérus.

Anatomie pathologique. — Les faits cliniques établissent la fréquence de la tuberculose du corps de l’utérus. La cavité du corps esta l’union des deux voies, d’infection ascendante et descendante 1 : de plus, la grossesse crée un terrain favorable à la fixation du bacille. Ilollmann2 a montré la prédisposition de l’inoculation à la suite de la puerpéralité. Heidenthaler3 et Thiercelin4 ont rapporté des cas où l’avortement aurait préparé la tuberculose.

On en a indiqué, un peu théoriquement, trois formes : 1° une forme miliaire aiguë, rare, qui n’ofïre aucun intérêt au point de vue clinique et qui u’est qu’un épiphénomène dans le cours d’une infection générale de l’économie, avec prédominance des symptômes généraux; 2° une forme interstitielle à marche torpide, essentiellement chronique, rare également, dont le diagnostic est impossible, mais qui pourrait se manifester subitement par un accident grave, tel que rupture utérine, obstacle à l’accouchement, etc., résultant de l’altération du tissu utérin et de la gêne apportée à l’action physiologique de cet organe par les tubercules interstitiels; 5° une forme ulcéreuse, qui est la plus fréquente et la plus importante. Dans cette dernière forme, les lésions,

1 Mlle Gorovitz. Loc. cil.

i Hoffmann. Bayer àrzll. Intclligenzblalt . 1 807 . 1 1° 5.

r’ Heidentiiai.er. Wien. klin. Hoc//., 1X91.

4 Thiercelin. Bull, de la Soc. anal., 1X89.

TUBERCULOSE DU CORPS DE L’UTERUS