TU

PU

au début, ressemblent à celles de l’endométrite (fig. 664), auxquelles viennent s’ajouter des nodules spéciaux et des cellules géantes contenant des bacilles. Plus tard, les follicules tuberculeux devenant confluents, toute la muqueuse est infiltrée par un tissu formé de petites cellules; elle présente, alors, une dégénérescence caséeuse totale, elle est jaunâtre et opaque dans une profondeur de 1 à 2 millimètres; audessous, la tunique musculeuse est souvent hypertrophiée. Parfois aussi, en gagnant dans la profondeur, les lésions envahissent la couche musculaire et peuvent même amener une rupture utérine pendant la grossesse, comme dans le cas de Cooper, ou en dehors de la grossesse, comme dans le cas de Giovanni Guzzi1.

Ni à la surface de la muqueuse, ni sur la coupe, on ne distingue, à l'œil nu, de granulations tuberculeuses rappelant la description classique de la tuberculose miliaire des séreuses. La cavité de l’utérus est, parfois, remplie d’un magma épais, caillebotté. 11 peut arriver qu’elle soit transformée en une poche de pus par l’oblitération du museau de tanche2.

Cette pyométrie a été observée 2 fois sur 14 cas par Krzywicki3.

Il y avait dilatation de la cavité utérine, destruction de la muqueuse et transformation de la couche interne de la musculeuse en masse caséeuse. C’est toujours à un âge avancé que cette forme a été vue.

Ordinairement, la lésion s’arrête nettement à la partie supérieure du col, qui reste intact; la limite peut être marquée par une ulcération taillée comme à l’emporte-pièce. Voici, d’après Corail4, les altérations que révélait l’examen microscopique sur une pièce qui était un beau spécimen de tuberculose utérine :

Les sections perpendiculaires à la surface de la muqueuse du corps, après durcissement dans l’alcool, n’ont montré aucun vestige de

Fig. 664. — Tuberculose primitive île l’utérus (S. Pozzi).

C. Coll MT. Muqueuse atteinte de tuberculose; PU. Paroi de l'utérus; FU. Fond de l’utérus.

1 Cité par Mlle Gorovitz.

2 Cornu,. Journ. des connais*, méd., ‘26 juill., 1888, p. 231.

5 Krzywicki. 29 Falle von Urogenitaltuberculose ( Archiv fur Gyn., t. XXXI, 1887).

4 Cornu,. Journ. des connniss. méd., 19 juill. 1888, p. 226.

sa structure normale : ni épithélium, ni glandes, ni vaisseaux sanguins reconnaissables (fig. 665). Toute la partie caséeuse de la surface présentait, au microscope, une couche homogène formée de petites cellules mortifiées, vitreuses, ne se colorant plus, dont les noyaux étaient à

[teine teintés en rose par lepicrocarmin. Les cellules étaient séparées par de minces fibrilles entre - croisées dans tous les sens.

Au-dessous de cette couche mortifiée, il y avait une zone possédant de petites cellules vivantes, et, entre elles , de distance en distance, quelques cellules géantes (fig. 666). Puis, venaient les plans musculaires ; dans cette paroi musculeuse, on voyait aussi quelques follicules tuberculeux. Sur les coupes intéressant toute la paroi, y compris le péritoine, on avait donc : en dedans, l'infiltration caséeuse qui remplaçait la muqueuse, quelques follicules tuberculeux dans la paroi musculaire et les granulations situées dans le péritoine. « J'ai vainement cherché, dit Corail, les bacilles de la tuberculose, sur une dizaine de coupes, dans cette muqueuse utérine dégénérée. »

L’infiltration caséeuse, accompagnée de mortification superficielle dont les produits détachés constituent le pus caséeux, caillebotté, qui remplit la cavité du corps utérin, est le type le plus caractéristique de cette tuberculose chronique. Corail compare cette lésion à celle, de même nature, qu’on constate assez souvent dans le bassinet, les calices

l'ig. lil).'). — Tuberculose du corps de l'ulérus.

Quatre nodules tuberculeux au milieu d un tissu conjonctif formé par une innombrable quantité de cellules embryonnaires arrondies (chorion de la muqueuse).

1. Nodule tuberculeux; 2,2. Cellules géantes ; 5. Tissu conjonctif embryonnaire; i. Glandes plus ou moins dilatées et déformées; b. Épithélium cylindrique normal; 0. Le même, proliféré et prenant le type pavimenteux ; 7. Mucus tenant en suspension des éléments cellulaires en voie de ré. gression.

TUBERCULOSE DU CORPS DE L’UTÉRUS. 1075

et les uretères. Celte similitude, dit-il, saute aux veux. Il sVit dans

!e “'U “«™ 1» les voies d’excrélio , de l'urine’ d ,m

épaississement ie,uu“

épaississement blanc jaunâtre, opaque, avec induration de la muqueuse ; celle-ci est tout à fait mortifiée et sa surface se délite en une fragmentation moléculaire dont les particules , mêlées au pus, lui donnent son apparence grumeleuse. Au microscope, c’est aussi tout à fait la même apparence : la couche, plus ou moins épaisse, de la surface caséeuse présente un aspect homogène, une infiltration uniforme par de petites cellules, sans qu’on rencontre de ves-

lig. 666. — Tuberculose du corps de l’utérus tiges d’ilofq r d apres une pièce photographiée.

mucus; 1. Fpitl.iUk.rn do h J. Associes et noyés dans une couche de dont lès cm ont Zaru “r™6 * Ce""'eS ^rmes, mais

plus ou moins altérées et enZéZtnP‘' lel,um provenant Sondes 6. Glandes encore • ®"&lobées> dans le processus embryonnaire;

créantes énorme» econ,naiss‘ibles' blen que dilatées et déformées; 7. Cellules

M ulesZt él oMP • de, n°mbreux 8. Cellules plus petites

es eP,“1(-“Oides périphériques ; 10. Mucus.

tuberculeux distincts. C’est à peine si, dans la couche profonde encore vivante, on peut

Dans L|1<h 1!° l01? °n lom une ceIlule géante reconnaissable (fig. 667). la tuberculose chronique avec infiltration caséeuse des uretères

TUBERCULOSE GENITALE.

?><s fWi

et du bassinet, il est également fort difficile et long de trouver un ou deux bacilles. Il résulte de ce que nous venons de dire de l’anatomie pathologique de la tuberculisation de la muqueuse des trompes et de l'utérus qu’on ne trouve habituellement, ni à l’état récent ni à l’état chronique, de granulations tuberculeuses évidentes

à l’œil nu, ni même au microscope et répondant aux descriptions classiques des tubercules.

On a pris, en effet, connue type la granulation des séreuses, et ce type ne se rencontre que très rarement dans la muqueuse génitale.

La rareté des bacilles dans la tuberculose utérine ne doit pas étonner.

11 est certain qu’il en existe, mais, de même que dans la plupart des tuberculoses locales (tubercules du testicule, lupus, etc.), ils y sont en très petit nombre, probablement parce que les lésions sont anciennes.

Doyen en a trouvé à l'autopsie d’une jeune femme morte de fièvre puerpérale qui présentait aussi des tubercules de la muqueuse et du muscle utérin *.

Fig. 667. — Tuberculose du corps de l’utérus.

Nodule tuberculeux partiellement ramolli, dont les cellules centrales ont disparu en laissant une cavité.

Tissu conjonctif infiltré de cellules embryonnaires; 2. Cellules épithélioïdes ovoïdes de la périphérie du nodule ; 5. Cellules centrales polyédriques; i. Cellule géante presque isolée; 5. Glande dont l’épithélium a pris le type pavimenteux stratifié; 6. Cellule épithélioïde libre; 7. Cellule lymphatique migratrice plus petite.

Symptômes. — Au début, on observe les symptômes de la métrite ordinaire avec une augmentation devolumeplus prononcée; aussi, celle affection, qui est peut-être plus fréquente qu’on ne le suppose ordinairement2, passe-t-elle le plus souvent inaperçue. La nature caséeuse des sécrétions et la coexistence d’autres lésions du côté des trompes et du poumon doivent faire rechercher les granulations et les bacilles, qui sont seuls caractéristiques. Toutefois, le diagnostic histologique présente de grandes difficultés : il ne faut pas s’attendre à trouver dans la muqueuse utérine le follicule tuberculeux tel qu’on le rencontre

1 E. Doyen. Journ. des counaiss. mêd., 1888, p. 227.

2 Jouin. Rrjicrt. wiiv. d'Obst. et de Gyn., juill. 1889, p. 319.

TUBERCULOSE DU CORPS DE L’UTERUS

dans les séreuses (Cornil). Il se peut, d’autre part, que la granulation élémentaire de Virchow, seule lésion constante de la tuberculose, soit difficile à différencier d’un stroma, déjà très riche, sinon exclusivement composé d’éléments identiques; enfin, la cellule géante, qui pourrait être rencontrée, d’après certains auteurs, dans l’endométrite interstitielle, ne saurait prétendre à elle seule à trancher le diagnostic. Pourtant, d’après Paul Petit, on pourra déterminer avec une certitude presque absolue la nature tuberculeuse d’une endométrite, si les coupes des débris fournis par le raclage font reconnaître les caractères suivants : cellules interstitielles mortifiées ou atrophiées, par places, d'une façon diffuse, ou en traînées: cellules géantes en plus ou moins grand nombre; nodules embryonnaires se détachant du stroma et paraissant développés autour des vaisseaux dont la lumière est, ou non, conservée ; glandes nombreuses, fïexueuses, dilatées, tapissées d'éléments épithéliaux considérablement allongés ou qui ont subi la transformation épithélioïde1. On devra, dans ce but, procéder à un curettage explorateur, qui permettra aussi d’éviter toute confusion avec le cancer du corps utérin.

11 est important de signaler les conséquences possibles que la tuberculose peut entraîner sur l’évolution de la grossesse. J’ai cité plus haut un cas de rupture utérine. En revanche, des observations deThorn2, de Schmorl et Kockel3 prouvent que la grossesse peut évoluer normalement. Amann pense que, dans des cas rares, la tuberculose utérine de la mère peut entraîner la tuberculose congénitale de l’enfant4.

Traitement. — Si l’état du poumon permet une opération radicale, on pratiquera la laparotomie et on enlèvera non seulement l’utérus mais encore les annexes, alors même qu’elles paraîtraient saines à l'œil

1 La recherche des bacilles dans les coupes demande beaucoup de temps et n’est que trop souvent infructueuse, quelque habileté qu’on y mette. Elle doit se pratiquer sur des coupes très fines et peu étendues. Outre les nombreuses modifications du procédé d’Ehrlich, pour lesquelles on doit consulter les traités spéciaux, on peut recourir au procédé suivant : faire séjourner la coupe une demi-minute dans le picro-carmin, une minute dans l’alcool à 70 degrés mélangé d’acide chlorhydrique à 0.75 pour 100 ou la plonger, durant 24 heures, dans la solution d’Ehrlich au violet de méthyle, puis, pendant quelques secondes, dans une solution alcaline d’acide nitrique à 1 pour 100; déshydrater et monter dans le baume. Si I examen histologique ne donne rien de certain, on doit recourir, selon le conseil de Cornil, a 1 ensemencement du liquide utérin dans un tube de gélose glycérinée ou, mieux encore, a 1 inoculation de ce même liquide dans la cavité péritonéale d'un cobaye. Selon Daurios on peut, après 12 jours, ouvrir l’animal et la preuve est faite. (Paul Petit. Nécessité d’un diagnostic précis en gynécologie. Nouv. Arch. d'Obst. et de Gyn., 25 janvier 1890, p. 4.)

s Thorn. Zur Genitaltuberculose des Weibes u. zur Frage der intrauleriner Uebertragbarl;eil der Tuberculose. Inauç/. Dissert,, Berlin, 1894.

3 Schmorl et Kockel. Beitr. zur pathol. Anat., t. XVI.

4 Un fait rapporté par Simmonds à la Société médicale de Hambourg (cité dans la Presse Médicale, 1905, p. 542) plaide dans ce sens. Il s’agit d’un enfant issu d’une femme atteinte de lésions avancées d’endométrite tuberculeuse, enfant qui mourut deux mois après sa naissance avec des lésions bacillaires si étendues et avancées qu’il semble évident qu’on doive leur assigner un début intra-utérin.

nu; dans bien des cas, en effet, leur altération existe quoiqu'elle ne puisse être constatée qu’au microscope. La conservation d’un ovaire au point de vue de la sécrétion interne serait donc ici dangereuse1 2 * 4.

Chez les malades atteintes de lésions pulmonaires avancées il serait inutile et dangereux de courir les risques d’une opération grave. On se contentera d’un traitement palliatif : injections intra-utérines au permanganate de potasse, à l’eau oxygénée (solution faible), asepsie exacte du vagin. On insistera surtout sur le traitement que commande la lésion pulmonaire et la débilitation générale.

Tuberculose des ovaires et des trompes.

Anatomie pathologique. — Considérée comme très rare par Klob et Spencer Wells, la tuberculose des ovaires a été très complète-

Fiy. GOS. — Tuberculose de l’utérus, du vagin et des trompes (Darnes).

a. b. Masse tuberculeuse de la muqueuse et du tissu utérin ; c. Trompes transformées en pyo-salpinx ;

(I. Ulcérations du vagin.

ment étudiée ces dernières années par Acconci *, Gui Demain 5 et WolfP.

Des 145 cas réunis par ce dernier auteur, il n’en existe que 52 qui, le microscope en main, puissent être considérés comme des faits

1 S. Pozzi. Congrès de Home, 1902; Heu. de Gyn. et de Chir. abd., 1902. p. 1096.

2 Accoxci. Centr. f. allg. Prtth. u. palli. Anal., t. V. 1891. p. 029.

s A. Guillemain. La tuberculose de l’ovaire [Rev. de Chir., 1891, p. 981 .

4 Woi.ff. I eber die Tuberc. des Eierstoeks [Areh. f. Gyn., t. l.YII, n° 25).

TUBERCULOSE DES OVAIRES ET DES TROMPES

avérés d’ovarile tuberculeuse. Ce sont, en dehors des 15 cas de Guilleinain, ceux de Ahrt1, de Lukasiewicz2, de Spaeth3, deKrzywicki4, de Williams5, de Wolff, de Schottlænder6 et de Franqué7.

La tuberculose des ovaires est presque toujours secondaire et la forme primitive est exceptionnelle. Le point de départ de la tuberculose ovarienne serait habituellement le péritoine pour Ileiberg8, et la trompe pour Schottlænder. De fait, presque toujours la trompe correspondante à l’ovaire malade présente des lésions tuberculeuses. L’ovaire droit semble être pris beaucoup plus souvent que le gauche, et cela dans la proportion de 5 à 2.

Une faut pas confondre, suivant la remarque de Guillemain, l’ovarite tuberculeuse avec la périovarite développée au niveau du péritoine du hile de l’ovaire.

L’aspect macroscopique de l’ovaire tuberculeux est loin d’être toujours caractéristique. Souvent l’examen histologique seul tranche la question. Les lésions prédominent au niveau de la couche ovigène9. Elles peuvent évoluer vers la forme fibreuse ou vers le ramollissement. L’ovaire peut alors se transformer en une poche purulente (Bouilly). Parfois ce sont des ovaires déjà malades, des tumeurs ovariques qui ont été atteintes par la tuberculose. Mlle Gorovitz en a réuni 19 observations.

Les lésions des trompes sont, au contraire, des plus fréquentes; Terrillon10 a vu les lésions exister simultanément dans la trompe et dans l’ovaire 8 fois sur G. On a aussi observé des lésions tubaires dans la plupart des cas d’endométrite tuberculeuse, et ce sont elles, sans doute, qui sont alors la source primitive de l’infection11. Cette fréquence de la tuberculose tubaire tient, pour Ilegar et Sippel12, à l’horizontalité et à la multiplicité des replis des trompes. Spaeth13 trouve 105 cas de tuberculose tubaire sur 119 cas de tuberculose génitale. La lésion tubaire serait primitive dans 50 pour 100 des cas pour Ojemann14. Ici comme ailleurs le bacille peut être amené par voie descendante ou ascendante. Dans la majorité des cas, c’est la portion ampullaire de la

' Ahrt. lnaucj. Dissert ., Gottingen, 1880.

2 Lukasiewicz. lnaucj. Dissert., Dorpat, 1881.

3 Spaeth. lnaucj. Dissert., Strasburg, 1885.

4 Krzïwicki. Loc. cil.

D Williams. Loc. cil.

6 Schottlaender. Monats. f. Geb. u. Gijn., t. V.

7 Franqué. Zeitschr. f. Geb. u. Gyn., t. XXXVII.

s Heiberg. Festschrift f. R. Virchow, 1892, t. II.

11 Wolff, Guillemain, Schottlaender. Loc. cil.

10 Terrillon. Arch.de Tocol.. août 1889, p. 581.

11 P. Ménétrier [Rail, de la Soc. anat., juill. 1889, p. 472) en a publié un bel exemple.

12 Sippei.. Deutsche med. Woch., 1894.

13 Spaeth. Loc. cil.

14 Ojemann. lnaucj. Dissert., Tubingen, 1897.

trompe qui est atteinte en premier lieu à cause de sa grande vascularisation.

Williams1 considère trois formes de tuberculose tubaire :

1° Une forme miliaire, rare, donnant l’aspect de la salpingite catarrhale ;

2° Une forme chronique fibreuse, qu’il a décrite le premier;

5° Une forme chronique diffuse ; c’est la lésion habituelle.

A l’œil nu, on observe des lésions qui rappellent beaucoup celles de la salpingite suppurée avec ou sans dilatation kystique. Le pyo-

tr

on a déchiré les adhérences; T. trompe droite dilatée et adhérente faisant partie d'un abcès pelvien tuberculeux qui est limité également par l'anse intestinale de l’iléon; I. L’ovaire et la trompe gauches sont tuberculeux, ainsi que la muqueuse utérine. Il existait de la tuberculisation (secondaire?) du poumon droit (Kotschau).

salpinx peut être considérable, on l’a vu contenir 2 litres de pus2. L’adhérence et la diffusion vers les parties voisines le transforment en abcès pelvien (fig. 669).

Pour peu que la lésion soit ancienne, elle ne tarde pas à retentir sur le péritoine et à y provoquer des fausses membranes et des épanchements séreux enkystés de péri-métro-salpingite.

Fernet3 a même signalé, dans certains cas, l’envahissement progressif de la plèvre et la production de tuberculose péritonéo-pleurale subaiguë, ayant pour point de départ une lésion primordiale des organes génitaux. Cet envahissement se fait par les lymphatiques, que

1 Williams. Loc. cil.

- Wertii. Ueber Genitaltuberculose (3° Congrès allëm. de Gynécol. Fribourg, 1889, ni Ccntr. f. Ggn., 1889, il0 29, p. 499).

3 Fernet. bull, cl Mém. de la Soc. méd. des h<îp., 1884, p. 444.

TUBERCULOSE DES OVAIRES ET DES TROMPES. 1081

llegar a vus, une fois, injectés de matière caséeuse. La communication lymphatique de la plèvre avec le péritoine à travers le diaphragme

Fig. 670. — Tuberculose des trompes. Coupe de la paroi d'un pyo-salpinx. (Grossissement de 150 diamètres.)

Co. gl. couche glandulaire : restes de la tunique muqueuse où Ion voit des glandes dilatées; C.g. cellulegéante. au centre d’un tubercule formé d'un amas de cellules épithélioïdes ; Nt. nodule tuberculeux avec cellules géantes; A. coupe transversale d’une artériole; Gl. coupe de tubes glandulaires; Gr. Couche interne de granulations; M. couche musculaire, à I extérieur (Munster et P. Ortmann) '.

explique très bien son infection. Les ganglions mésentériques sont souvent dégénérés.

Les tubercules de la trompe, développés primitivement ou consécutivement à l’apparition de granulations dans le péritoine voisin, se reconnaissent, à l’œil nu, par l’accroissement du volume de l’organe,

1 11. Münsteh et P. Oiitiimann. Ein Fall von Pyo-salpinx auf tuberculoser Grundlage [Arch. (■ Gyn., 1887, I. XXIX, p. 97).

TUBERCULOSE GENITALE.

par les granulations semi-lransparenles ou jaunes qui existent à sa surface ou dans sa paroi musculaire et par son contenu. Après l’ouverture longitudinale de la trompe, on reconnaît qu’elle est dilatée, que la paroi épaissie montre des îlots tuberculeux le plus souvent visibles à l’œil nu et qu’elle renferme un liquide plus ou moins épais, puriforme, grumeleux, caséeux, dont les caractères sont les mêmes que ceux de la tuberculose du corps de l’utérus (fig. 670).

Les coupes transversales, obtenues après durcissement dans l’alcool, montrent un épaisissement de la paroi et des végétations hypertrophiées, ramifiées. Dans l’épaisseur et à la surface interne de ces végétations et de ces villosités on trouve très souvent des cellules géantes considérables, avec des noyaux multiples ovoïdes, affectant souvent la forme de bâtonnets repliés, sinueux ou arborisés et parfois des concrétions cristallines (fig. 671). La surface libre «les villosités et plicatures est presque partout tapissée de cellules cylindriques à cils vibra li les. Par places, ces cellules épithéliales ont subi une transformation muqueuse et granuleuse, ou bien elles sont dèsquamées et libres dans du mucus, avec quelques globules de pus. La coloration des coupes avec la rubine, dans le but de chercher les bacilles de la tuberculose, n’en a pas tou-

. 071. — lino énorme cellule géante (500 diam.) 1. Masse granuleuse. 2. Noyaux irréguliers.

jours fait découvrir. Outre, les cellules géantes et de pet i I s follicules tuberculeux développés dans les végétations, on peut trouver des follicules plus ou moins volumineux, contenant des cellules géantes, dans la paroi fibro-musculaire du conduit.

Dans les cas d’altérations plus anciennes, on peut voir, sur les coupes de la poche purulente formée par la trompe, une couche continue de tissu embryonnaire, sans saillies, à la surface interne. Au-dessous de cette couche interne, il y a un tissu fibreux parsemé de follicules tuberculeux parfaitement nets dont plusieurs renferment des cellules géantes multinucléées. La paroi de la trompe est infiltrée de petites cellules et offre aussi quelques follicules tuberculeux. Dans la couche de tissu fibreux intermédiaire entre la paroi et la couche embryonnaire, on voit des inclusions d’épithélium, provenant des cellules épithéliales du revêtement de la muqueuse de la trompe et présentant la forme de glandes en tubes. A leur périphérie, on observe des cellules d’épithélium cylin-

TUBERCULOSE DES OVAIRES ET DES TROMPES

drique régulièrement disposées en palissade. Dans la partie centrale de l'inclusion, il existe des cellules arrondies ou ovoïdes, pâles, se colorant en jaune par le picro-carmin et dont les noyaux ne sont plus visibles. C’est un amas de cellules mortifiées et devenues muqueuses, agglutinées les unes avec les autres (Corail). Cette lésion, comme on le sait, a été appelée : nécrose par coagulation.

Les bacilles de Koch ont été souvent recherchés en vain dans des salpingites certainement tuberculeuses; ils ont pourtant été rencontrés, quoique en petite quantité, par Orthmann1, Werth, etc. Lorsque les lésions tuberculeuses sont peu étendues, la trompe reste perméable et la fécondation peut s’accomplir normalement. Mais il peut arriver aussi que l’ovule fécondé se greffe sur la trompe malade. Mlle Gorovitz a rapporté ‘2 cas de grossesse tubaire évoluant sur des trompes tuberculeuses2.

Symptômes. — Ils sont les mômes que ceux d’une salpingite non tuberculeuse, et l’on doit faire, le plus souvent, le diagnostic de probabilité par exclusion de toute autre cause, en tenant compte des antécédents héréditaires et des manifestations qui peuvent exister dans les poumons. On a donné comme caractéristique la disposition noueuse de la tumeur salpingienne et la fréquence des poussées aiguës de pelvipéritonite : elles n’ont cependant rien de spécial, car on les rencontre dans tous les pyo-salpinx.

Traitement. — Au point de vue du traitement, il faut distinguer deux conditions distinctes, selon qu’il existe ou non une tuberculose avancée des poumons, de l’intestin, etc.

Si les viscères sont sains, on fera l’extirpation totale des ovaires et de l’utérus par la laparotomie; l’hystérectomie subtotale est ici contreindiquée. J’en dirai autant de la conservation d’un ovaire ou d’un segment d’ovaire paraissant sain.

Dans les cas de lésions pulmonaires avancées (ramollissement, cavernes) l’état général contre-indiquerait une intervention sérieuse.

On sera toutefois autorisé à faire la laparotomie, même dans les cas où les malades seraient dans un état grave par suite d’une péritonite tuberculeuse concomitante. En effet, l’opération porte alors également remède à la lésion génitale et à la lésion du péritoine3 qui n’en est souvent qu’une dépendance. Le drainage de la cavité péritonéale devra être institué et continué jusqu’à cessation de l’épanchement ascitique, qui ne persiste pas d’habitude au delà de quelques jours. Sous l’influence de ce traitement opératoire, on a eu des succès durables et j’en ai moimême observé quelques exemples.

1 Orthmann. Soc. de gyn. dr Berlin, 13 juill., 1888, Centr. /'. Gyn., 1888, p. 754.

2 Ce sont les cas de Warthin. Med. News., sept. 1896 et Stober. Amer. Journ. of Obstet.. 1898, vol. 38.

’’ I • Schwarz. W'ien. med. Woch., 1887, nos 13-10, p. 385 e! suiv.