CHAPITRE XXV

VAGINITES

Pathogénie. Étiologie. — La muqueuse qui recouvre le vagin, comme toutes celles qui sont en contact immédiat avec Pair extérieur, est une muqueuse dermo-papillaire qui offre de grandes analogies avec le tégument externe par sa trame serrée et son revêtement épithélial stratifié. Mais elle s’en distingue par l’absence de vernis imperméable que forme sur la peau la couche cornée de l’épiderme. La mue constante des cellules de l’épithélium, incessamment renouvelées à sa surface, la protège seule contre l’action irritante des agents extérieurs. 11 est difficile de comprendre, toutefois, comment la muqueuse résiste à l’action des germes nombreux qui pullulent dans la cavité vaginale. 11 faut évidemment faire intervenir ici les notions pathogéniques nouvellement acquises sur les propriétés bactéricides des sécrétions vaginales (V. p. 253). Le vagin est normalement habité par des microbes indifférents dont quelques-uns sont d’espèce pathogène, quoique inoffensifs, atténués (Winter); il reçoit des germes morbides qui viennent en plus ou moins grand nombre du dehors, par la simple entrée de l’air, par le coït, par les injections, etc. L’inoculation ne se fait cependant que dans des conditions déterminées qui permettent d’acquérir, de récupérer ou de manifester leur virulence, en leur créant, pour ainsi dire, un bouillon de culture favorable. L'irritation, telle que la comprenaient les anciens auteurs, est ici tout à fait insuffisante. Ainsi, une brûlure au fer rouge, une cautérisation profonde avec un caustique, ne causeront qu’une lésion localisée, une escarre, sans inflammation propagée au reste du canal, pourvu que des injections délersives empêchent la stagnation des liquides; tandis que la même lésion ou le séjour d’un corps étranger d’ailleurs aseptique, comme un pessaire, suffiront à développer une vaginite intense, si l’on néglige les soins de propreté, en favorisant de la sorte la prolifération des microbes.

Ces considérations sont capitales au point de vue de la pathogénie des vaginites. Elles font comprendre l’influence prédisposante de la menstruation et de la parturition, qui agissent surtout par la stagnation possible et la décomposition des sécrétions qui en sont la conséquence.

VAGINITES.

1/infection blennorragique vient en première ligne dans 1 étiologie des vaginites, à cause de la ténacité de l'inflammation à laquelle elle

Fig’. G9o. — Microbe rie la blennorragie (gonocoque rie Neisser).

A. Coupe à travers la conjonctive palpébrale dans un cas d’ophtalmie blennorragique datant, de trois jours; migration des gonocoques à travers le revêtement épithélial, 'et ensemencement du tissu sous-épithélial par petits amas (Cumin).

B. Préparation provenant de la sécrétion vaginale d’une accouchée: a. cellule épithéliale et corpuscule de pus à la surface et autour desquels on voit des bacilles et des gonocoques; b. gonocoque d’une culture pure; c. schéma du diplocoque (gonocoque) de la blennorragie (Cumm).

donne lien et de la gravité de ses propagations.

On sait, depuis la découverte de Neisser1, que le germe pathogène de cette affection est un eoceiosqu on a appelé gonoeoccus ou gonocoque (fig. 695).

Il se présente sous la forme de granulations arrondies ou ovalaires, ressemblant à des grains de café, accolés parfois par leur surface plane, affectant de profil la forme d’un 82. Réunis par groupes de dix à vingt, ils forment des colonies englobées dans une enveloppe byaline unique.

Accolés aux globules de pus, plus rarement

aux cellules épithéliales, ils seraient, d'après Neisser, susceptibles d’y pénétrer et de s’y multiplier, à l’encontre de toutes les espèces de même forme, ce qui permettrait de les en distinguer. Cette dernière assertion a été contredite par Stekhoven3. Les gonocoques pénètrent dans l’épithélium avec

1 Neisser. Uebcr eine Gonorrli. eigen. Mikrococcusform. ( Cenlr . /'. mal. 11 issensch., 1879. n° 28, p. 497). — Comme précurseurs de Neisser, ayant soupçonné mais non démontre l'existence de parasites dans le pus blennorragique, il convient de citer Donné (1844). Joussaume (1862), Rallier (1872), Salisdury (1875), Bouchard (1878). — Voir à ce sujet: I)u Castel. Blennorragie aiguë (leçon publiée par l'Union méd., 21 août 1888. t. XL7I. p. 241). — Dose. Le gonocoque. Thèse de Montpellier, 1895. — M. Sée. Le gonocoque. Thèse de Paris, 1895.

2 Bujiji [Arch. /’. Gyn., 1884, t. XXIII. p. 527, et Ber Microorganismus der gonorroischen Schlei ni hauter hranlungen, Wiesbaden, 1885) donne le procédé suivant pour les rechercher; il est très expéditif et ne demande pas plus de trois minutes : on étale la sécrétion sur le porte-objet, en couche mince, on la sèche à la Ranime, on la laisse séjourner d'une demi à une minute dans une solution aqueuse concentrée de fuchsine, on essuie, on sèche de nouveau à la flamme, et ou porte directemenE*la préparation sous la lent i lie à immersion homogène.

° J. 11. Stekhoven. Der Neisser’sche Gonoeoccus. ( Deutsche med. Il och., 1888, n° ou,

PATHOGENIE ET ETIOLOGIE DES VAGINITES.

d’autant plus de facilité que ses cellules ont préalablement été dissociées par la prolifération des globules de pus.

Bumm affirme que l’invasion du gonocque ne se fait jamais primitivement par le vagin: il se cantonne d’abord dans le col ou plus rarement dans l’urètre, où il trouve un épithélium moins résistant, surtout dans le col où ce revêtement est cylindrique1. D’après Steiuschneider2 et Fabry3, l’urètre serait, au contraire, plus fréquemment atteint que le col. D’après les recherches de Schultz4, il semble que le col utérin et l’urètre soient touchés dans les mêmes proportions.

Plus nombreux dans la période d'acuité, plus rares dans les formes chroniques, les gonocoques se multiplient et se raréfient selon que la maladie se réveille ou s’éteint; on les a trouvés dans les sécrétions gonorrhéiques de l'urètre, des glandes de Bartholin, du rectum, dans la salpingite blennorragique, dans l’ophtalmie purulente, et même dans le sang, dans la synovie articulaire des malades atteints de rhumatisme blennorragique, etc.

Les microbes pathogènes de la suppuration et de la putréfaction donnent aussi lieu à la vaginite si les circonstances s’y prêtent, c’està-dire s’ils pénètrent en assez grand nombre dans les voies génitales pour y échapper aux causes de destruction, et s’ils y rencontrent un milieu convenable, par suite de la stagnation des sécrétions. Ces germes peuvent venir du dehors; la béance de la vulve, affaiblie par une rupture incomplète du périnée, en favorise l’accès: une condition inverse, la présence de l'hymen, à orifice étroit, peut avoir un effet analogue, par un autre mécanisme, en retenant les sécrétions et en ralentissant l'issue du sang menstruel dans une sorte de cul-de-sac rétro-

p. 717.) — L’auteur a constaté la présence de micro-organismes à l'intérieur des leucocytes, dans beaucoup de processus qui n’avaient rien de commun avec la blennorragie.

1 Eraud ( Lyon méd., 22 jiiilî. 1888. t. LYIII. p. 451, et Province méd., 9 nov. 1888) a lait des recherches qui confirment cette assertion. Chez 200 femmes blennorragiques il a examiné la sécrétion de l’urètre, du vagin et de l’utérus. Il n’a trouvé des gonocoques que très rarement dans le vagin, mais souvent dans le col utérin.

- Steinschneider. Berl. klin. Woch., 1887, n° 17, p. 301. — Voici le résultat de l’examen qu il a fait de 57 filles publiques : 1° Dans tous les cas de blennorragie, l’urètre est 1 organe le plus fréquemment atteint (47 pour 100) ; puis vient la muqueuse du col. ensuite la muqueuse utérine et les glandes de Bartholin. 2° Dans tous les cas de gonorrhée vaginale récente, il existe aussi de l’urétrite, et on rencontre toujours des gonocoques, dans cette dernière, quelque minime que soit l’écoulement urétral. 5° Longtemps après que les gonocoques ont disparu de l’urètre, on en retrouve dans le col ou dans le corps utérin, alors même qu’ils ne manifestent leur présence par aucun phénomène morbide. 4° La muqueuse de la vulve et du vagin est impropre à la colonisation des gonocoques. Leur existence constatée dans les sécrétions vaginales est due à une migration des parties voisines. Cette immunité est probablement due à l’épais revêtement d’épithélium pavimenteux, à la sécrétion acide, et enfin à la concurrence vitale des nombreux germes qui habitent normalement le vagin et en chassent le gonocoque.

’’ Fabry. Deutsche med. Woch., 1888, n° 45, p. 876.

4 Schultz ( Cenlr . f. Gyn., 1896, p. 744), sur 104 femmes, chez lesquelles il a trouvé le gonocoque, l'a rencontré 81 fois dans le col utérin, 78 fois dans l'urètre, et seulement 9 fois dans le vagin.

VAGINITES.

hyménal; telle est la cause prédisposante de la vaginite non spécifique des petites filles et des vierges, à laquelle la masturbation vient parfois joindre l’influence d’une inoculation directe. Les inflammations de la vulve, de nature diverse, érythème, oxyures, provenant du rectum, eu sont fréquemment les intermédiaires. Je ne fais que mentionner la contamination transmise de la vessie au vagin par des fistules : ce sont des causes exceptionnelles. Mais une cause assez fréquente, et souvent méconnue, est l’infection secondaire du vagin par des sécrétions pathologiques venues de l’utérus; la leucorrhée vaginale qui complique la métrite ne reconnaît pas d’autre origine, et on la voit se tarir dès que l’inflammation de la muqueuse utérine a été guérie par le curettage ou toute autre médication efficace.

L’irritation locale et L hyperémie ne suffisent pas Seules à produire la vaginite, mais permettent son développement rapide en favorisant l’action des germes autochtones ou venus du dehors. C’est ainsi qu'agissent la masturbation, même sans introduction de corps étranger, le séjour prolongé des pessaires, en l’absence de soins suffisants de propreté, la stase sanguine due aux maladies du cœur et du foie, à la pression des tumeurs abdominales, à la grossesse. Bumm a fait, à propos de cette dernière, la curieuse remarque qu elle provoque une prolifération excessive des gonocoques, alors même que l'infection blennorragique paraissait depuis longtemps éteinte. C’est aussi pendant la grossesse (15 fois sur 26 cas), chez des femmes dont la vulve est béante, et, pendant les mois chauds de l’année, que von IlerfT 1 a observé la variété de vaginite qu’il a dénommée vaginite mycotique et dont l’agent pathogène serait surtout 1 oïdium albicans. C’est encore grâce à la congestion des organes génitaux qui se manifeste au moment de la ménopause que celle-ci amène parfois de la vaginite; il en est de même pour l’exposition au froid, les excès de coït, les excitations génitales, l’usage des machines à coudre, l’équitation, etc.

Au point de vue purement clinique, on peut distinguer dans la vaginite un certain nombre de types :

1° La vaginite blennorragique des adultes, qui est de beaucoup la forme la plus commune et qui peut atteindre des petites filles et des vierges, chez lesquelles sa véritable origine est le plus souvent méconnue2.

1 Otto von Herff. Ueber Schcidenmycosen. ( Sam ni I . kliii. Yorlr., 1895, n° 157. p. 495.)

2 Olmvier (Note sur la conlagion de la vulvo- vaginite des petites filles iu Itull. de l' Acad, tle méd., 1888, t. XX. u° 15. p. 561) a observé, à l'hôpital de l'Enfant.-Jésus, une épidémie, qui a cessé grâce aux soins antiseptiques s’opposant à la conlagion. Il est très vraisemblable qu'il s'agissait là d'infection blennorragique. — V. Itrsr.n (Ueber die infecliose Kolpitis kleiner Mâdchen in Deutsche med. Woch., 1888. n° 41. p. 851) a pu constater, par une enquête attentive, qu’il y avait eu contagion venue des parents, des frères ou des sœurs : les « épidémies de maison » n'ont, pas d’autre cause. — F. Spath [Milnch. med. Woch., 28 mai 1889. p. 575), sur 21 cas de vaginite des petites tilles, a trouvé dans 14 cas