DIAGNOSTIC, PRONOSTIC DES VAGINITES

La vaginite emphysémateuse des femmes en couches se borne aussi à produire de l’écoulement.

On observe parfois des végétations bénignes ou papillomes sur les parois du vagin, irritées par le contact prolongé d’une sécrétion mucopurulente; fréquentes dans la vaginite blennorragique, elles s’observent aussi dans la vaginite non spécifique des femmes enceintes.

L’expulsion des lambeaux de muqueuse à la suite d’injections astringentes ou simplement sous l’influence d’inflammations très vives, a été dénommée vaginite exfoliatrice ; ce n’est qu’un épiphénomène assez rare, et qu’on devra se garder de confondre avec l’expulsion d’une membrane intra-utérine de dysménorrhée membraneuse : le microscope montrera ici de grandes cellules d’épithélium pavimenteux.

Diagnostic. — La difficulté véritable du diagnostic consiste à déterminer la nature, blennorragique ou non, de la vaginite. L’absence du gonocoque dans le vagin ne constitue pas un élément d’information suffisant, car il peut manquer, avoir été détruit ou être introuvable dans les gonorrhées anciennes, ainsi que je l’ai indiqué; la présence d’une urétrite est, par contre, une preuve de la nature blennorragique du mal. C’est dans l’urètre qu’on devra chercher, alors, les microbes caractéristiques. La marche de la maladie et les antécédents de la malade fourniront aussi des renseignements précieux. Si l’on peut faire la confrontation de la femme et de l’auteur présumé de la contamination, ce qui est assez souvent possible dans la clientèle, l’existence d’une gonorrhée, même très ancienne et très peu apparente, chez l’homme, sera démonstrative. L’ophtalmie blennorragique d’un ou de plusieurs enfants aurait la même valeur. La présence, chez la femme malade, de végétations, en l’absence de grossesse, est une assez forte présomption : l’inflammation coexistante des glandes de Barthoïin est un indice presque certain de l’infection blennorragique.

Chez les petites filles, il faudra se garder, surtout dans un examen médico-légal, de conclure trop facilement à la nature infectieuse de l’écoulement: on sait que la propagation d’une vulvite, entretenue par un défaut de propreté, peut amener la vaginite, surtout chez les enfants lymphatiques ; là encore, la coïncidence de l’urétrite a une très grande valeur.

La vaginite de la femme enceinte doit aussi être bien connue pour éviter des méprises analogues.

On ne confondra pas avec la sécrétion inflammatoire la leucorrhée fétide du cancer, ni l’écoulement qui succède à l'avortement, avec rétention des membranes.

— La vaginite blennorragique est une affection

Pronostic.

VAGINITES.

sérieuse, à cause de sa propagation au col utérin et, de là, fréquemment à l'utérus et aux trompes1. Elle est, en outre, très rebelle, et l'on voit des inflammations anciennes (pii paraissent éteintes se réveiller sous l’influence d’une cause occasionnelle, excès de coït, refroidissement pendant les règles, fatigue exagérée, état puerpéral. Il y a dans cette marche quelque chose qui rappelle l’allure des vieilles hlennorrhées ou goutte militaire , chez l'homme. La blennorragie, chez la femme, est une affection incomparablement plus grave «pie chez l'homme; il est facile de le comprendre en comparant le pronostic de la métrite du col à celui d’une gonorrhée chronique réfugiée au niveau du cul-desac du bulbe, ou encore le pronostic de la tubo-ovarite, qui suppure si souvent, à celui de l’épididvmo-orchite, qui est si rarement une affection sérieuse. Plus fréquemment encore chez la femme que chez l’homme, les lésions ascendantes de la blennorragie sont bilatérales et causent la stérilité; l’oblitération des deux trompes due à la salpingite chronique est la règle chez les prostituées.

Ce qui constitue surtout la gravité de la blennorragie chez la femme, c’est qu’un reste, en apparence insignifiant, d’infection du col peut, sous l’influence de l’état puerpéral, récupérer toute sa virulence première, se combiner à l’infection septique (infection mixte, puerpéro-gonorrhéique ) et amener les plus graves désordres.

On voit donc I importance extrême d’un traitement rapide et énergique capable de délivrer la femme de tout vestige pouvant demeurer pour elle une perpétuelle menace. L’opinion de Nôggerath* sur I incurabilité de la maladie n’est trop absolue que si la malade est soignée énergiquement et à temps.

La gravité de la blennorragie chez les petites filles vient de ce qu’elle peut s’étendre, comme chez l’adulte, à l’utérus, aux trompes et au péritoine. Sàxinger a observé chez des vierges des pyo-salpingitcs, qui ne s’expliquent que par une infection gonorrhéique sans coït, par contact. J’ai moi-même opéré un cas de ce genre. Un fait de péritonite généralisée, rapporté par Welander, concernait une petite tille de cinq ans; j’en ai observé un cas à Lourcine-Pascal, chez une jeune fille; ces faits sont excessivement rares, mais la mort par pelvi-périlonite suppurée, suite du pyo-salpinx, peut, assez souvent, être la conséquence de l’infection blennorragique.

Les autres vaginites sont d’un pronostic beaucoup moins sérieux et cèdent plus facilement au traitement.

Traitement. — On recherchera d’abord les causes qui peuvent

1 A. Fournier, art. Blennorragie, in Dict. cle méd. cl de chir. prat., Paris, 1860. t. \, |>. 1

4 E. Nôggeratii. TJeber latente und clironische Gonorrbæ beim weiblichen Geschlcclit.

( Deutsche iiiffl . Work., 1887. n° 49, p. 1059.) — Sciiwarz. Die gonorrhæiscbe Infection beim XYeibe. ( Suiiuiil . lili il . Vortrâge, 1886. n° ‘279.)

TRAITEMENT DES VAGINITES.

provoquer ou entretenir l'inflammation chronique, pessaire, oxyures, catarrhe cervical. Un très grand nombre de vaginites cèdent au traitement de la métrite qui les entretient, ("est ainsi que l’opération de Schroder (excision de la muqueuse du col) est le meilleur moyen de guérir certaines vaginites chroniques entretenues par l’infection cervicale, d’origine gonorrhéique.

Pour la vaginite chronique granuleuse et pour la vaginite sénile, on se trouvera bien d’applications de tampons de coton hydrophile imbibés de glycérine boriquée ou de glycérolé de tannin, tous les deux jours, et de badigeonnages avec la solution de nitrate d’argent à 1/20.

Dans la période aiguë de la vaginite blennorragique, on a conseillé les émollients. Il est certain que les bains généraux prolongés, les boissons délayantes, soulagent beaucoup l’urétrite qui accompagne l’inflammalion du vagin. Mais, contre celle-ci, les injections de guimauve, de graine de lin, etc., ne sont que d’une utilité très contestable et peuvent môme être nuisibles, car elles sont loin parfois d’être aseptiques. Mieux vaut faire de larges irrigations de plusieurs litres (4 à 6) d’eau bouillie, additionnée d’une petite quantité de permanganate de potasse (1/2000). On emploiera une petite canule de verre introduite avec grande douceur, vu la grande sensibilité du vagin. Dans certains cas, le spéculum grillagé annexé à la canule (tig. 41, p. 00) sera fort utilement employé. Il est très important de faire bouillir la canule, après chaque irrigation, de la plonger dans une solution antiseptique et de l’y laisser séjourner. On évitera ainsi les inoculations nouvelles auxquelles sont exposées les malades quand on ne prend pas cette précaution. La malade sera maintenue au repos.

Dès que la période suraiguë sera passée, on instituera un traitement antiseptique énergique : injection deux fois par jour avec la solution de permanganate à J/2000, en ayant soin de déplisser le vagin et de rincer les culs-de-sac avec le doigt profondément introduit; après chaque injection, introduction d’un tampon de gaze iodoformée modérément tassée, de la grosseur d’un œuf de pigeon, jusque sur le col de l’utérus; ce tampon s’imbibe des sécrétions et agit ainsi à la fois comme antiseptique et comme agent de drainage et d’assèchement. On pourrait, si besoin en était, remplacer les injections de permanganate par des injections à la créoline, au sublimé, à l’acide phénique, à l’acide borique, à l'alun, au tanin, au coaltar saponiné, à la résorcine, au chloral, etc. Fritsch1 se loue beaucoup du chlorure de zinc, à la dose de 10 grammes par litre. Chez les femmes enceintes on ne fera les injections au sublimé qu’avec de grandes précautions, et en assurant I issue du liquide par l’introduction du spéculum, vu la facilité d’absorption hvdrargyrique.

1 Fritsch. Centr. f. Giju ., 1887, n° 30. p. 477.

Pozzi. — 4e édit. 75

VAGINITES.

Le traitement, ilil balsamique, s’adresse à l’urétrite concomitante : mais le copahu, le enlièbe, sont mal snppnrlés par les femmes, et, du reste, l’urétrite esl incomparablement moins tenace chez elles ipie chez les hommes, à cause de la reelilude, de la hrièvidé et de la largeur du canal.

Quand le traitement de la vaginite est suffisamment avancé, on fera bien de s’attaquer, sans tarder, à la métrite qui a pu en résulter, et qui entretient elle-même les derniers restes de l’inflammation du vagin.

Le traitement général ne sera pas négligé; le fer et les toniques seront administrés aux chlorotiques. Les enfants scrofuleux suivront un traitement approprié à leur état.

PÉRI-VAGINITE PHLEGMONEUSE DISSÉQUANTE

La péri-vaginite phlegmoneuse ou disséquante1, inflammation suppurative du tissu cellulaire situé autour du vagin, esl une localisation spéciale, très rare, de suppuration pelvienne. Acconci2 en a réuni 30 cas.

L’étiologie esl mal connue : la péri-vaginite phlegmoneuse est primitive ou secondaire; dans ce dernier cas, on l’a vu se développer au cours des maladies infectieuses, fièvre typhoïde, pneumonie.

La symptomatologie est dominée par les phénomènes d’infection générale : lièvre, frisson, céphalalgie, dépérissement. Les symptômes locaux sont analogues à ceux du phlegmon diffus, du typhus dos membres et, comme pour ce dernier, peuvent passer d’abord inaperçus, tant l’infection générale domine la scène. Le pus, une fois collecté, s’ouvre à l’extérieur, il est d’odeur infecte. La lièvre devient intense, à oscillations irrégulières ; du subdélire apparaît et la malade tombe dans un véritable étal typhoïde. Iles douleurs intenses dans les régions pelvienne, hypogastrique et lombaire viennent encore compliquer la gravité de l'affection.

La terminaison se fait ordinairement par l’expulsion d’une partie ou de la totalité du vagin; dès celle expulsion, la fièvre tombe et la malade entre en convalescence. On a noté la pyohémie.

1 G. Maucoxnet. Virchow'» Arr.h., 1865, t. XXXIV, p. 226. — Mixkiewitsch. Ibid., 1867. t. XLT, p. 457. — Bizzozeho . liai, de Lie Clin., Turin. 1875. — Tschkiinusciiew. Centr. /• Gyn.. 1881. p. 114. — Otto’ Busse (. Archiv /'. Gyn., 1898. LXI, p. 459). — O. Bodknstkin (Mimais, fur Gel), and Gyn ., 1898. VIII, p. 615). — Lbo von Lingkx (Archiv fur Gyn., 1899. BIX, n“ 5) a signalé 5 morts sur 17 observations recueillies dans la littérature médicale.

2 G. Accosci. Pcri-vaginite plileginoneuse disséquante. Il evue de gyn. el de chir. abd., 1904, p. 711.

PÉRI-VAG1N1TE PI1LEGM0NEIJSE DISSÉQUANTE.

Le pronostic est grave, moins cependant que l’on penserait d’abord d’après l’intensité et le degré de l’inléction générale. Le rétrécissement du vagin avec tous les troubles qu’il comporte est une conséquence fatale; on en a même relevé l’oblitération complète. Si le processus de nécrose atteint l’urètre, la vessie ou le rectum, il peut s’ensuivre des fistules urétro-vaginalc, vésico-vaginale, recto-vaginale.

Le traitement consistera, si l’on fait le diagnostic à temps, à prévenir ou à restreindre l’élimination du vagin au moyen de larges débridements. A la période d’élimination, on combattra l’infection locale par des injections et des pansements fréquemment renouvelés.

Les rétrécissements et les fistules consécutives seront l’objet d’opérations spéciales.