EXPLORATION DE L'UTÉRUS

On doit cerner entièrement l'organe, le tenir entre les deux mains, comme le représentent les figures de cet ouvrage ; on y arrive toujoursà la longue, dès la première séance, quelquefois.

La méthode affinera singulièrement vos sens, sur la direction, la situation, la mobilité, le volume, la consistance de l'utérus, toutes choses que je vais examiner.

Direction et situation normales. — L'utérus normal, non gravide, dans un bassin normal, occupe la cavité pelvienne. Il est médian ou très peu incliné à droite, fortement incliné en avant, la vessie étant vide. Dans ce cas le fond même, dans le decubitus dorsal, regarde et touche la face postérieure et le bord supérieur du pubis. Le col est dirigé vers la concavité sacrée. L'anté-inclinaison n'est pas rectiligne; c'est une anté-courbure par flexion légère du corps sur le col (fig. 24).

Cette disposition offre, surtout chez les multipares, des variantes qui consistent dans la fermeture plus ou moins prononcée de l'angle de flexion, ou au contrairedans son ouverture jusqu'à disparition. C'est l'antéflexion et l'antéversion normales.

Directions et situations anormales ou vicieuses. — Indépendamment des

déplacements momentanés auxquels la mobilité de l'utérus le soumet, et qui disparaissent d'eux-mêmes par l'élasticité de l'appareil sûspenseur, il en est d'autres, d'ordinaire permanents, quelquefois temporaires, qui doivent être considérés comme des anomalies ou des vices, non que l'organisme en ressente toujours le contre-coup, mais parce qu'ils indiquent une altération de l'appareil suspenseur, elle-même permanente ou temporaire.

L'ectopie totale, cas dans lequel l'organe entier est tiré ou chassé vers tel ou tel point du bassin, ou hors de lui, est exceptionnelle ; les déplacements consistent d'ordinaire dans l'abaissement dans le pro-

Fig. 24.

106 Direction et situation de l'utérus.

Rapports respectifs du corps et du col.

lapsus avec issue partielle ou complète, et dans les déviations proprement dites. Celles-ci ont pour critérium la bascule en avant ou en arrière du corps et du col — anté et rétro-versions — ou du corps

latéro-versions. Les latéro-flexions n'existent pas, pour des raiso analomiques faciles à comprendre. Habituellement les déviations ant rieures ou postérieures se combinent avec l'inclinaison latérale.

Rapports respectifs du corps et du col. 107 Variété de déviation non décrite : l'anté-rétro-position.

Les figures schématiques, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34 et 35 donnent l'idée de la variété des rapports respectifs du corps et du col dans les anté et rétro-déviations (comparez avec la normale fig. 24).

Fig. 31.

Fig. 32.

Fig. 33.

Fig. 34.

Fig. 3o.

La figure 34 représente une variété de déviation non décrite, dans laquelle l'antéflexion et la bascule en arrière du corps, ou tout au moins de sa face postérieure sont associées.

J'ai observé plusieurs fois ces utérus recroquevillés comme des

Recherche du col utérin.

— Abaissement fictif.

copeaux d'acier. J'appelle cette variété, anté-rétro-position. Elle est d'ordinaire la conséquence de ce qu'on pourrait appeler paramétrisme (communication au Congrès de Rome) et s'accompagne de contracture.

C'est par le toucher vaginal et rectal, uni ou bidigital (index et pouce), simples ou associés à lapalpation et au massage, qu'on se rend compte de la direction et de la situation de l'utérus.

Toucher vaginal. — Cherchez avec la pulpe de l'index le col, à sa place normale d'abord, ensuite ailleurs. Il peut occuper n'importe quel point delà cuvette pelvienne depuis la concavité sacrée jusqu'à la face postérieure du pubis. Le col se reconnaît non pas àla saillie du museau de tanche, mais à l'orifice dont celui-ci est pourvu. C'est seulement après avoir senti cet orifice que vous pouvez dire : le col est là. J'ai vu unaccoucheur des hôpitaux prendre le fond d'un utérus nullipare

rétroversé pour le col. La direction de l'utérus était celle qu'indique la figure 30, c'està-dire diamétralement inverse de la normale. Ce médecin avait senti la saillie formée par le fond, dur et de médiocre volume, comme si l'organe était unicorne, dans la Fig. 36. concavité sacrée et le corps

incliné en apparenceen avant.

Les sensations étaient exactement celles de l'utérus an té versé. L'orifice, cupule de nullipare, ou fente de multipare, est donc le seul signe caractéristique du col.

La chute de l'utérus paraît souvent menaçante, quand l'utérus est rétroversé. Tout l'organe semble abaissé, et le col est voisin de l'orifice vulvaire, comme on le voit sur plusieurs de nos schémas, ce qui fait croire à un premier degré de prolapsus. On y croit d'autant plus que la femme se plaint souvent de pesanteur, et que cette pesanteur, symptôme de congestion, qui peut exister lors même qu'il n'y a plus d'utérus (voyez l'observation de la préface), est considérée à tort comme un signe de descente. Ne vous laissez pas tromper par ces apparences. L'organe étant redressé, les ligaments assouplis par le massage et la circulation pelvienne activée, la descente fictive disparaîtra.

Recherche du corps.

La siluation el la direction du col étant reconnues, de deux choses l'une : ou cette situation et cette direction sont vicieuses ou elles ne le sont pas. Si elles le sont vous pouvez en inférer une situation el une direction vicieuse du corps, qu'il faut cependant trouver ; mais si elles sont normales ou à peu près, vous n'êtes nullement autorisé à conclure que lasituation et la direction du corps le sont aussi.

Donc dans tous les cas cherchez le corps en explorant successivement les culs-de-sac vaginaux suivant les règles classiques. Or, si à une direction et une situation à peu près normales du col se joint la liberté des culs-de-sac, vous n'êtes encore nullement en droit de conclure que le corps n'est pas dévié et que sa situation et direction se rapprochent de la verticale. Donc l'exploration bimanuelle est toujours nécessaire soit pour confirmer le toucher vaginal, soit pour le rectifier, soit pour y suppléer.

Toucher vaginal et palpation abdominale associés au massage.

Mettez l'index vaginal dans le cul-de-sac antérieur sur le col ou à côté de lui dans les culs-de-sac latéraux, si vous présumez l'anléposition ou la verticalité du corps, dans le cul-de-sac postérieur derrière le col si vous présumez la rétroposition. Avec la main libre exercez des frictions circulaires brèves et légères autour de la région que l'utérus occupe d'après votre sentiment. Si le pannicule abdominal est épais ou dur, faites précéder les frictions circulaires d'une malaxation de la paroi saisie à poignée entre l'éminence thénar et la pulpe des doigts. Entrecoupez les frictions circulaires de vibrations brèves exécutées sur le bas ventre avec la paume posée à plat çà et là, et déprimant avec légèreté les tissus.

Au cours des frictions circulaires et des vibrations précédées au besoin de malaxation, votre index gauche sert d'explorateur et de guide mais non de soutien aux organes puisque vous ne cherchez pas encore à les saisir. Il guette l'assouplissement des tissus, la mobilisation relative de ces organes, une sorte de tremblement du paquet viscéral qui en général mais non toujours (fixations, infiltrations) ne tarde pas à se produire. Une ou deux minutes de massage bien conduit suffisent en règle. Autrement remettez le diagnostic aux séances ultérieures. Contentez-vous de l'approximation révisable du toucher vaginal ou rectal simples.

Des que vous avez perçu cette détente à laquelle je faisais allusion,

110 Méthode pour diagnostiquer la situation physiologique de l'utérus. — Erreur fréquemment commise dans cette appréciation.

que votre index se fixe de préférence dans un cul-de-sac laléral et soulève, sans force, les tissus. Simultanément la main libre déprime audessus de cet index avec douceur, peu à peu, et toujours en décrivant des cercles, la sangle abdominale.

Si vous parvenez ainsi à percevoir la sensation d'un corps qui, placé entre vos mains, transmet à l'index gauche les mouvements imprimés par la pulpe des doigts qui palpent, ce corps est l'utérus; mais cela ne suffit pas. Il importe de savoir si vous en tenez les deux bouts, col et fond. Pour le col il n'y a pas d'erreur possible, puisque vous avez senti l'orifice ; mais pour le fond, à quoi le reconnaître? Il faut une méthode. Combien de médecins ayant saisi entre l'ombilic et la symphyse un corps que le toucher combiné au palper fait ballotter sont persuadés que l'utérus est antéplacé ou vertical, et se trompent. En

réalité, ce n'est pas le fond mais la partie supérieure de la

face antérieure du corps d'un utérus dont le fond est recourbé en arrière, et forme un sac mou. Regardez la fig. 35 de mes schémas utérins et la possibilité de cette erreur très commune vous sautera aux yeux. J'insiste beaucoup sur cette faute que représente la fig. 37.

Méthode pour diagnostiquer la situation physiologique 111

de l'utérus.

Donc quand vous avez saisi le corps qui ballotte et qui est l'utérus, conformez-vous à la méthode suivante : faites glisser l'index qui touche dans le cul-de-sac antérieur sur le prolongement du col, et palpez au ras des pubis, derrière les os. Si la sensation de mouvement communiqué persiste, alors, selon toute vraisemblance, vous tenez le fond sur la main. Un léger massage le fera durcir et accusera sa forme caractéristique. Pas toujours cependant. En conséquence que vos sensations soient nettes, vagues ou nulles, et quel que soit le point de la voûte pariétale où vous croyez percevoir le fond de l'utérus, cherchez immédiatement, par le palper et le massage, le vide caractéristique, le locus minoris resistentiœ qui existe toujours derrière l'utérus antéplacé ou vertical, et creusant doucement cette fosse remplie par les anses intestinales dépressibles, saisissez Visthme utérin ou même le col entre l'index qui touche et la pidpe des doigts qui palpent, main en pronation, ou en supination comme le représente la fig. 38.

Si vous ne percevez pas ce vide, ce locus minoris resistentix, et si cependant vous croyez avoir sous les doigts le fond de l'organe vertical, ou incliné en arrière, exécutez la manœuvre suivante — pression redressante (Brandt) — tension de la paroi vaginale antérieure et pression péritonéale antérieure (Stapfer) — main libre en pronation, ongles tournés vers la face postérieure du pubis, pulpe vers ce que vous considérez comme la face antérieure utérine, déprimez les tissus lentement, en vous y reprenant plusieurs

Pression redressante.

fois pour descendre plus bas chaque fois. Creusant ainsi la fosse vésicale vous atteindrez la face antérieure du col. Cela ne suffit pas. Il faut atteindre votre index gauche et que les doigts le heurtent ou soient presque en contact (fig. 39).

Fig. 39.

Alors que votre index gauche, sans lâcher le col, s'abaisse d'une quantité suffisante pour que la main libre déprime la paroi vaginale antérieure, aussitôt, si l'utérus est incliné en arrière (fig. 39) sans rétroflexion du fond (fig. 3:5), ou s'il est vertical, La pulpe des phalangettes

Pression redressante. — Utilité du toucher rectal et 113 recto-vaginal associé au palper et au massage, pour le diagnostic de la situation utérine.

et phalangines percevra la face antérieure de l'organe qui s'incline vers elle (fig. 40).

Fig. 40.

Retirez brusquement la main et l'utérus, comme tiré par un ressort, viendra choquer l'index vaginal en se couchant sur lui.

Quand la main éprouve, au lieu de la sensation de vide postérieur, celle d'un obstacle, d'une résistance, môme sans délimitation possible, d'une forme utérine quelconque, l'utérus est vraisemblablement t'rès incliné en arrière ou son fond recourbé comme UnecornUe,cé fond étant dans l'un et dans l'autre cas trop haut pour être senti dans le cul-de-

Utilité du toucher rectal et recto-vaginal associé au palper et au massage, pour le diagnostic de la situation utérine.

sac postérieur du vagin (fig. 29 et 35). Alors le toucher vaginal combiné au palper est insuffisant pour le diagnostic de la direction et de la situation de l'utérus et on est obligé de recourir au toucher rectal ou rectovaginal toujours combiné avec le palper et le massage.

Toucher rectal uni-digital et recto-vaginal bidigital associé AU palper et au massage.

La voie rectale est la seule par laquelle on puisse parcourir la face postérieure et le fond des utérus rétrodéviés, quand la bascule en arrière est aussi complète que possible, ou au contraire quand elle est très incomplète, le fond occupant une position relativement élevée dans la concavité sacrée, comme le représente la fig. 41.

Introduisez l'index dans le rectum. Dépassez le sphincter supérieur, anneau contractile représenté sur la fig- 41. Sachez qu'il est parfois si haut situé ou si bien clos qu'il vous échappera, votre doigt parcourant en vain l'ampoule rectale et butant contre les parois comme il bute par le vagin au fond des culs-de-sac.

Alors vous perdrez une partie des avantages du toucher rectal ; vous ne pourrez contourner le fond; mais vous Fig. 41. sentirez toujours une plus

ou moins grande- portion delà face postérieure.

Chemin faisant, si le col n'est pas trop haut dévié vers la symphyse pubienne, vous l'aurez senti au passage à travers la cloison recto-vaginale. Il appuie sur le rectum et chez les multipares vous distinguez l'orifice à travers la paroi ; mais chez les vierges, lorsque vous serez réduit à l'exploration rectale, il arrive, l'utérus étant renversé, qu'on ne puisse distinguer le fond du col parce que l'orifice (cupule) peu

Méthode recto-vaginale bidigitale.

distinct échappe. On est d'autant plus enclin à confondre les deux extrémités de l'organe et à prendre le col pour le fond, le fond pour le col, que celui-ci, conservant les caractères de la pubescence, sera parfois plus volumineux que le corps (fig. 42). Les annexes en ce cas éclaireront quelquefois la situation ; mais quelquefois seulement.

Fig. 42.

II arrive même chez les femmes, nulli, uni ou multipares, quoiqu'on ait déterminé la place du col par un toucher vaginal préalable, de se demander, lors de l'exploration rectale, si le doigt rencontre le col ou le corps, l'orifice restant indistinct à cause de l'épaisseur de la cloison. Ayez alors recours au toucher recto-vaginal bi digital.

La voie recto-vaginale est la seule par laquelle un segment plus ou moins considérable de l'utérus puisse être saisi dans la pince vivante que forment le pouce et l'index. L'index étant dans le rectum, faites glisser le pouce dans le vagin et avec sa pulpe, placée dans le cul-desac antérieur, agrippez le col, saisissez et palpez l'organe entre vos deux doigts. Cette méthode n'est utile et praticable que si l'utérus est bien situé ; autrement les doigts ne peuvent agir qu'isolément. On est obligé en effet, quand l'utérus est élevé, de retireren partie l'index pour faire pénétrer le pouce profondément jusqu'au col, ou de retirer en partie le pouce pour parcourir, avec l'index, la plus grande étendue possible de la face postérieure du corps.

Toutes les méthodes ci-dessus décrites sont bonnes, aucune n'est souveraine. Elles se complètent et en les combinant vous arriverez, dans la majorité des cas, à fixer votre opinion sur la situation et direction de l'utérus.

116 Mobilité normale et anomale de l'utérus.

Immobilité. — Nature diverse des fixations. Variétés par soudure, par sclérose, par infiltration avec contracture.

L'exploration, dans la station sur pieds, permet de constater les variations de positions dues à l'attitude. Certains utérus rétroversés quand la femme est couchée sont antéversés quand elle est debout. Vous pouvez également combiner le palper avec l'examen rectal unidigital ou recto-vaginal bi-digilal. Je le répète, s'il n'est pas nécessaire de mettre en œuvre, à chaque examen et pour chaque femme, tous les genres d'exploration, ils rendent tous service, chacun suivant tel ou tel cas, telle ou telle indication, et, ne l'oubliez pas, toutes fois queles organesseront déformés, soudés ou agglutinés, enmasses indistinctes, un nombre indéterminé de séances d'exploration bimanuelle combinée avec le massage sera nécessaire pour le diagnostic topographique.

Mobilité de l'utérus. — Le toucher vaginal simple, vaginal ou vagino-rectal associé au palper et au massage renseignent, à ce sujet, très exactement.

La mobilité normale se mesure à l'élasticité tonique. Soulevez, poussez à droite, à gauche, en arrière, tirez en avant ou en bas toujours doucement l'utérus. Bien suspendu, il reprendra, dès que vous le lâcherez, sa situation et sa direction physiologiques, sans brusquerie, comme un rameau flexible et non comme s'il était tiré par un ressort d'acier, ce que l'on observe quand les attaches sont altérées.

La mobilité anomale consiste dans la disparition de l'élasticité et de la tonicité, et se mesure à l'aisance avec laquelle l'organe dévié se laisse remettre en position physiologique pour retomber promptement dans sa situation première et vicieuse.

L'immobilité est causée par la fixation et caractérisée par l'impossibilité de remettre l'organe in situ, ou même de le déplacer.

Le col peut être mobile et le corps fixé, et inversement. La fixation est définitive ou temporaire. Dans le premier cas il y a soudure par adhérences de la séreuse, ou rétraction par sclérose des ligaments. Dans le second il y a infiltration, épaississement, œdème des ligaments avec contraction ou contracture de leurs fibres musculaires.

11 importe de savoir reconnaître ces diverses variétés dont la troisième n'a pas été, que je sache, décrite avant moi.

La fixation par adhérence et soudure de la séreuse a pour cause des

Adhérence par soudure de la séreuse. 117

accidents aigus inflammatoires antérieurs dits pelvi-périlonitiques. j'ai expliqué au paragraphe de l'interrogatoire combien il était difficile de faire la lumière sur ce point, à cause de la confusion commise par les médecins entre la pelvi-péritonite et les accidents subaigus de la cellulite.

La fixation par rétraction des ligaments devenus scléreux peut être elle aussi la conséquence d'accidents inflammatoires aigus; mais elle est également produite, à la longue, par les accidents subaigus nonpblogogènes, qu'entraîne périodiquement, lors des molimens, la cellulite chronique.

La fixation par infiltration, épaississement des ligaments avec contraction ou contracture des éléments musculaires, ne reconnaît pas d'autre cause que la cellulite. Elle est le premier stade de modifications qui peuvent aboutir à la rétraction des tissus par sclérose.

Comment diagnostiquer ces trois variétés, par soudure, par sclérose, par infiltration avec contracture.

La soudure rectale est la seule adhérence utéro-viscérale qui puisse être reconnue à coup sûr, quelquefois promptement, mais à condition qu'il n'y ait pas complication d'adhérence aux parois et que les ligaments larges ne soient ni rétractés ni infiltrés et contracturés; complications qu'il faut faire disparaître pour percevoir les signes pathognomoniques de la soudure au ^ectum. Ces signes consistent dans la mobilité de l'utérus aisément redressable, mais entraînant avec lui le cul-de-sac postérieur. De plus si la soudure a une certaine étendue, plus on amène l'utérus en avant, plus la paroi rectale se tend et le tire en ar- Fig. 43.

nère. Enfin lorsqu'on saisit par le toucher recto-vaginal-bidigilal, le col et le segment inférieur, entre le pouce et l'index, formant à ce segment une sorte de tuteur, de pessaire qui le tient en situation verli-

118 Rétraction et sclérose ligamentaire. — Contraction contracture, infiltration. — Pseudo-adhérence.

cale, les doigts de la main libre ne peuvent pénétrer entre la face postérieure de l'utérus et le rectum, qu'en refoulant la paroi antérieure de ce conduit, et le fond utérin se recourbe en arrière, d'autant plus vite que la soudure est plus étendue, l'utérus se pliant sur le bout de l'index dont la pression maintient l'isthme. La fig. 43 représente cette saisie recto-vaginale bi-digitale du segment inférieur, et le travail de séparation des deux organes.

Jusqu'à présent je ne connais pas de signe caractéristique des autres soudures viscéro-utérines et utéro-épiploïques.

Vous ne distinguerez pas l'adhérence aux parois pelviennes par soudure ou par brides (néo- membranes) de l'adhérence par rétraction des ligaments sclérosés.

La confusion faite entre les néo-membranes et les rétractions ligamentaires s'explique par l'extraordinaire déformation des ligaments rétractés. Les divers faisceaux du paramètre raccourci sont modifiés au point d'être méconnaissables. On ne sait si le doigt palpe des brides péritonéales ou les diverses cordes qui rayonnent à la base, au sommet et sur la face postérieure des ligaments larges, déviés, indurés, coriaces. Parfois, môme sur la table de dissection, on s'y perd.

Bien différentes au contraire et aisément distinctes d'avec les adhérences par soudures et néo-membranes, sont les adhérences par contraction, contracture, et infiltrations.

Je suppose que vous examinez une femme dont l'utérus est fixé. Plaçant un doigt derrière la face postérieure de l'organe, vous exécutez un massage méthodique léger autour de lui au moyen de frictions circulaires accompagnées de vibrations multiples. Si vous sentez cet utérus trembloter, il y a chance mais non encore certitude que vous n'ayez pas à faire à des soudures ou à des néo-membranes, ou du moins que cellesci soient réduites à ces fines toiles d'araignée si communes sur le cadavre et celles-là à de simples agglutinations. Placez alors l'index sous le ligament large infiltré et contracté. Massez-le soit par frictions circulaires avec la main libre, soit par eflleurages avec l'index qui touche. Sentez infiltrations et indurations fondre sous ce doigt. Quand l'assouplissement sera complet, redressez l'utérus par un des procédés décr its ailleurs. Le diagnostic est fait. C'est une pseudo-adhérence, in fillration, induration, déviation se reproduiront d'ordinaire quelques heures

L'utérus réductible peut paraître irréductible et solidement fixé à un premier examen.

Le massage seul tranche la question.

plus tard. Vous recommencerez donc le travail à la séance suivante. 11 vous conduira au même résultat confirmant pleinement le diagnostic. Sachez cependant que vous pouvez échouer. Donc succès la veille, échec le lendemain, ou l'inverse. Cette inconstance des résultats s'explique comme l'aspect protétique des affections utéro-annexielles par les poussées congestives périodiques sur lesquelles j'insiste tellement dans cet ouvrage. Celte congestion qui accroît l'induration augmente la contracture et donne tou te apparence d'irréductibilité à un organe que vous savez réductible, vous pouvez la produire artificiellement par des impatiences, ou des brutalilés de main. Confiez à un élève entreprenant et désireux d'arriver coûte que coûte à la réduction un utérus fixé de cette façon, il le rendra momentanément irréductible ou très difficilement réductible, même pour votre main légère et experte.

Concluez que vous n'êtes pas autorisé à affirmer la fixation définitive d'un utérus irréductible à un premier examen, surtout si cet examen se fait à l'époque des molimens, ou s'il succède à celui d'un impatient, à plus forte raison d'un brutal. Brandt a dit avec raison : « certains utérus semblent a priori solidement fixés et comme collés; en quelques séances, en une seule même on les mobilise. »

N'aventurez donc pas vos paroles et demandez au besoin un nombre indéterminé de séances pour trancher le diagnostic de la nature des fixations.

Pour terminer je dirai : quand vous constaterez l'immobilisation utérine, pensez toujours à la déformation ligamentaire (rétraction, contracture, infiltration). Elle est plus fréquente et plus importante que l'immobilisation par soudure ou adhérence, et souvent confondue avec elle.

Elle est plus fréquente, car il n'y a guère de soudure et de néo-membranes sans déformation ligamentaire ; au contraire il y a beaucoup de déformations ligamentaires sans soudures ou néo-membranes. Elle est plus importante, car on parvient, dans bien des cas, à disjoindre les organes soudés, à allonger les néo-membranes, à faciliter la résorption des jeunes adhérences, mais on ne rend pasleur élasticité aux ligaments raccourcis quand ils sont transformés en tissu inextensible. La plus

420 Illusions sur le volume et la forme des utérus déplacés

grande fréquence et importance de l'immobilisalion due aux allérations ligamentaires est encore prouvée par les échecs d'opérations qui ont pour but de rompre les adhérences. Ces opérations réussiraient plus fréquemment si la perte d'élasticité de l'appareil suspenseur, sa rétraction, sa contraction, ses infiltrations entretenues par la chronicité utéro-annexielle n'étaient pas la véritable source du mal. Leur valeur thérapeutique m'a toujours semblé comparable à celle du traitement de la métrite par le pansement de l'ulcère qu'elle entraîne.

Volume et forme. — Le seul procédé qui puisse donner une idée précise du volume et de la forme de l'utérus est la palpation bi-manuelle. Saisissez l'utérus entre vos deux mains, parcourez attentivement avec celle qui est libre, à travers les parois abdominales les faces, les bords, le fond, sans négliger aucun segment, aucune région et vous saurez au juste à quoi vous en tenir. Un nombre variable de séances de massage seront, dans la majorité des cas, nécessaires pour arrivera l'assouplissement de tissus qu'exige un examen aussi complet. Le plus souvent vous devrez vous contenler d'une appréciation sommaire, que les examens ultérieurs démontreront exacte ou erronée.

En général on ne connaît au juste le volume et la forme de l'utérus que si cet organe est en position normale, non seulement parce qu'il n'est saisissable bi-manuellement que dans cette situation ; mais parce qu'il n'a sa vraie forme et son vrai volume que s'il est antéversé. Quand la situation de l'utérus est anomale, il est, en règle, augmenté de volume etplus ou moins déformé, corps et col dans le prolapsus, corps seulement dans les déviations. Il s'allonge, s'étale, forme sac, et grossit souvent d'un bon tiers, ce dont vous vous apercevrez en constatant la diminution immédiate qu'il subit quand, on le remet en place. Ce retour instantané aux proportions physiologiques ou en tous cas cette diminution dont V antéversion est cause démontre combien est approximative Vidée qu'on peut se faire du vrai volume et de la vraie forme d'un utérus exploré en situation vicieuse, et combien certaines hypertrophies sont illusoires. Attendez donc la réduction avant de vous prononcer avec assurance sur la forme et le volume. La forme d'un utérus normal non gravide et in situ, est celle d'une calebasse aplatie et son volume celui d'un œuf de poule, petit, moyen ou gros, suivant le degré variable de congestion et l'état de nulli, primi ou multiparité.

Remarques sur la forme et le volume de l'utérus 121 pendant la grossesse.

La longueur apparente du col peut varier comme celle du corps, quand l'utérus est dévié.

Plusieurs de mes malades étant devenues enceintes au cours du traitement que j'ai continué à dessein, j'ai cherché les modifications de forme qui pourraient servir à caractériser la gestation débutante. Je n'en ai pas trouvé. L'étranglement isthmique m'avait paru plus prononcé d'avant en arrière et s'effacer au contraire sur les bords élargis, étalés, mais dans un cas cette modification conforme au signe de Hegar a fait défaut.

Le volume varie pendant la grossesse non seulement avec l'âge et le développement de l'œuf; mais suivant l'état de la circulation utéroovarienne, certains utérus gravides s' infiltrant et s'œdématiant lors des molimens.

De même pour les néoplasmes le volume ne correspond pas toujours à celui de la tumeur proprement dite. Une coque œdémateuse l'augmente d'un bon tiers au moment des poussées congeslives.

Je devrais examiner ici l'augmentation de volume limitée au col qu'a décrite Huguier aux yeux duquel le prolapsus n'était le plus souvent qu'une hypertrophie cervicale ; mais je n'ai eu l'occasion de l'observer jusqu'à présent que dans quatre cas de chute non douteuse, constatée sur des femmes adultes. Voilà pourquoi j'ai dit plus haut que l'utérus abaissé était plus gros corps et col, tandis que le corps seul, ou le corps surtout était augmenté dans la plupart des nombreuses déviations qui ont passé par mes mains.

Quant aux variétés de forme du col et de l'orifice, anomalies congénitales, malformations, modifications qu'entraînent la grossesse, l'accouchement, altérations de la muqueuse et du parenchyme, que perçoit le toucher et que le spéculum confirme, je les passe sous silence. Elles sont décrites depuis longtemps dans les traités ; mais j'appelle l'attention sur ce fait qu'il est impossible d'apprétier exactement la forme du col et en particulier sa longueur sans le saisir entre le pouce introduit dans le vagin et l'index dans le rectum de façon à explorer la totalité du cervix.

Il importe déplus, pour être fixé sur la longueur réelle du col d'un utérus dévié, de réduire le corps. La lèvre antérieure, dans certains cas, semble très courte, comme rongée el réduite à rien tant que l'organe

122 La longueur apparente du col peut varier

comme celle du corps, quand l'utérus est dévié.

est rétrodévié. Le pouce (fig. 44) ne parvient pas à accrocher cette lèvre même si le cervix est bas situé.

Dès que la réduction est ébauchée cette lèvre antérieure s'allonge et retrouve ses vraies dimensions (fig. 45).

Consistance. — La consistance de l'utérus normal adulte, non gravide, et aux époques du mois où il n'y a ni règles ni menace de règles,

Consistance de l'utérus- — Variations périodiques. Curieux exemple de mollesse passagère excessive pendant la grossesse.

varie du col aux cornes, suivant la région qu'on palpe, et suivant l'état de nulli ou multiparité. La définir est difficile car elle esL toute dans des nuances de fermeté et de mollesse, pour lesquelles la langue française n'a pas de termes précis. La portion vaginale du col est de toutes les régions la plus ferme. La supra-vaginale s'amollit au voisinage de l'isthme où cette mollesse atteint le maximum, et envahit le segment inférieur puis va diminuant jusqu'au fond, où la fermeté se retrouve sans atteindre le degré de celle du col.

Dans les jours qui précèdent l'écoulement menstruel et à son début, les nuancesdisparaissentou s'effacent, parce que l'amollissementenvahit les régions fermes. Il en est de même au début de la grossesse. Le doigt perçoit en outre une résistance élastique qui trompe rarement les accoucheurs, et que, pour ma part, je place dans la base des ligaments larges, perçus à travers les culs-de-sac latéraux plutôt que dans l'utérus même.

J'ai vu plusieurs fois dans des cas pathologiques ou subpathologiques et une fois pendant la grossesse, le corps utérin tellement mou qu'il se confondait avec les viscères ambiants. Il s'agissait d'une grossesse du troisième mois, traitée parla kinésithérapie pour des hémorrhagies. J'élevais, je massais et par conséquent je saisissais chaque jour l'organe gestateur. Un jour, la veille ou l'avant-veille de celui où cette femme aurait été réglée si elle n'avait pas été enceinte, il me fut impossible de le découvrir quoique ma main déprimât en toute liberté paroi abdominale et viscères. Le lendemain je le saisissais comme d'habitude et il se contractait sous ma main. Le fait a été signalé après la mort et la rétention prolongée du germe ; mais, dans mon cas, celui-ci était vivant, vécut, et se développa jusqu'au septième mois, époque où il fut expulsé et succomba peu après sa naissance. L'utérus peut donc exceptionnellement être mou comme un chiffon et indélimitable vers le troisième mois de la grossesse.

La mollesse excessive s'observe assez fréquemment à l'état pathologique ou sub-palhologique. C'est ainsi que l'utérus des femmes sujettes aux méno et métrorrhagies est gros et mou le plus souvent. Cette flaccidité est générale ou partielle. Le fond des ulérus anté ou rétrofleehis donne fréquemment au doigt la sensation d'un sac vide, le reste

124 Induration des tissus utérins.

Procédé permettant de constater si les tissus indurés sont dégénérés ou non.

du corps et le col conservant une consistance ferme. Réduisez ces utérus et la fermeté envahira le fonrl qui diminuera en se contractant. J'ai déjà insisté à maintes reprises sur cette particularité.

L'induration généralisée n'est pas plus rare sous les mômes conditions pathologiques ou sub-pathologiques, que la mollesse générale ou partielle.

L'utérus des femmes sujettes aux méno ou métrorrhagies est parfois petit et dur. Libre et rigide, il se meut tout d'une pièce, le fond allant directement en sens inverse de celui où le col est poussé. Le corps de certains utérus rétro ou antéversés a parfois la consistance d'une racine de chou. La persistance de cet état, môme après réduction, est. un signe d'altération chronique du parenchyme. Pour savoir — et cela est important — si cette altération est profonde, si les vaisseaux et les tissus ambiants sont dégénérés, procédez de la façon suivante : L'anléversion existant, condition sinè quànon de l'expérience, à droite et à gauche le long des branches descendantes du pubis et ascendante de l'ischion sur les parois vaginales au niveau des bulbes, exercez deux ou trois effleurages en aplatissant légèrement ces plexus contre les os. Vous viderez ainsi les veines du vagin. La vaginale s'anastomosant largement avec l'utérine, le sang de cet organe viendra remplir les plexus que vous aurez vidés et si son parenchyme n'est pas irrémédiablement altéré, l'utérus diminuera de volume et la succulence fera place à l'induration. TouLes les fois que l'organe a conservé sa forme de calebasse aplatie, vous pouvez espérer que les tissus ne sont pas dégénérés. 11 n'en est pas de même s'il est globuleux, dur comme du caoutchouc, cartilagineux ou pierreux, signe de l'état fibromateux diffus. Cependant ayez toujours recours au procédé que je viens d'indiquer; c'est une excellente pierre de touche, quand, je le répèle, l'utérus est in situ. Il ne réussit pas en cas de rétrodéviation. Alors ayez recours au massage pour connaître la nature de l'induration et sa curabilité.

La consistance pierreuse avec déformation simultanée s'observe dans les anciennes déviations. Elle peut faire porter un diagnostic grave, celui de carcinome du corps. Si le col est indemne, et partant l'erreur possible, usez du massage. Dans le cas où vous aurez à faire à une lésion curable un jour viendra où vous sentirez la consistance se modifier rl

Les annexes doivent être saisies et cernées 125 comme l'utérus.

devenir succulente. Il m'est arrivé, après avoir refusé de traiter à Baudelocque une femme dont l'utérus était rétroversé, volumineux, dur comme un cartilage, avec tumeur droite, oophoro-salpingienne, et qui présentait le symptôme alarmant d'une cachexie déjà avancée, de me raviser et d'entreprendre le traitement, parce qu'on m'affirma que cette cachexie n'était qu'apparente et datait d'un séjour prolongé en pays chaud. J'ai eu la satisfaction, après quatre ou cinq semaines de kinésithérapie, de sentir la consistance utérine se modifier, de cartilagineuse devenir dépressible, bien que dure encore, de voir la malade reprendre ses forces, marcher et engraisser. Encore un exemple de la valeur diagnostique de la méthode.

Sensibilité. — L'utérus normal est insensible, sauf au niveau de l'isthme quand on le presse d'avant en arrière ; cette sensibilité est donc plutôt ligamentaire qu'utérine. Elle cesse dès qu'on diminue la pression.