PRINCIPES GÉNÉRAUX DU TRAITEMENT KINÈSIQUE

La kinésithérapie gynécologique se compose de mouvements (xîvyxjiç) par lesquels on agit sur la circulation du ventre, sur la circulation générale, sur le système musculo-ligamentaire et sur tous les viscères de la cavité pelvienne, par la gymnastique et par le massage.

La gymnastique de Brandt dérive de celle de son compatriote Ling, fondateur d'une science qui recherche l'équilibre des fonctions par un travail égal des groupes musculaires et convient également aux forts et aux débiles, aux enfants, aux adultes, aux vieillards. Cette gymnastique n'a rien qui ressemble aux gymnastiques sportives. Peu ou point d'exercices de force et d'adresse. Jamais d'essoufflement, jamais de surmenage, jamais de sensation de fatigue. Telle est l'idée géniale de Ling d'où est sortie une méthode thérapeutique dans laquelle les mouvements tiennent la place des médicaments, méthode fondée par excellence sur l'hygiène. Ce système a pour effet de rythmer la circulation, de faciliter les apports nutritifs et de rejeter les déchets. Voilà son influence sur l'état général. Localement on l'utilise pour mobiliser les articulations, faire disparaître ou diminuer l'atrophie musculaire, redresser les colonnes vertébrales déviées, etc., etc. Tous les traitements kinésiques

Origine de la gymnastique. — Principes fondamentaux. 157

sont d'origine suédoise et dérivent de la conception de Ling. C'est une chose qu'il convient de dire bien haut à notre époque où la découverte de certains procédés et méthodes de ce genre originaires de Stockholm, est attribuée à la Russie, à la France, à l'Allemagne et à la Suisse.

Nous sommes jusqu'à présent la seule grande nation du monde civilisé qui se désintéresse, officiellement, des méthodes de gymnastique manuelle ou mécanique ; les noms de Ling et celui de Sanders inventeur des machines destinées à remplacer les aides dans l'exécution des exercices, sont généralement ignorés dans notre pays. C'est que, pour nous autres Chinois, la Suède est une variété de Laponie dont le seul mérite est d'avoir inventé des allumettes.

Le système de Ling est en grande partie fondé sur le principe des mouvements à résistance, c'est-à-dire que le médecin ou une machine, puis la malade, ou inversement, résistent et font effort tour à tour. C'est ce qu'on appelle mouvement actif. Quelquefois la malade inerte se laisse aller comme une morte; mouvement passif.

Les fig. 52 et 53 représentent un mouvement actif l'extension et la flexion des membres supérieurs, dans une attitude donnée.

Sur la fig. 52 la malade résiste au médecin qui tire les membres supérieurs directement en haut et en avant.

Sur la fig. 53 le médecin résiste à la malade qui lire les membres supérieurs directement en bas et en arrière, en fléchissant les avant-bras sur les bras et en portant les coudes aussi loin que possible en arrière.

Fi<

158 Mouvement actif. — Mouvement passif.

La fig. 54 représente un mouvement passif.

Sur cette figure le médecin imprime au membre inférieur de la malade, dans une attitude donnée, un mouvement de circumduction fémorale de dedans en dehors. Le membre est inerte.

Remplacezdans les fig. 52 et 53 les bras du médecin par des cordes enfilées dans des poulies et terminées par des poids, vous aurez la machine la plus élémentaire. J'ai dit que le Dr Sanders de Stockholm avait imaginé toute une série de.

machines plus ingénieuses

les unes que les autres qui remplacent les aides ou le médecin pour l'exécution de la gymnastique de Ling et même de certains procédés de massage tels que le tapotement et la vibration. En ce dernier genre, le Dr Liedbeck a inventé un appareil portatif dont le moteur a été singulièrement perfectionné ici par M. Gaiiïe, constructeur-électricien.

Fig. 54.

Instituts manuels et mécaniques.

Infériorité des machines.

Le lieu où la gymnastique est exécutée prend en Suède le nom A'institut manuel ou mécanique. La France ne possède pas d'institut mécanique mais depuis Schenstrôm, qui a importé le premier chez nous la méthode de Ling, nombre de petits instituts gymnastiques manuels, privés, plus ou moins bien dirigés, se sont fondés à Paris et en province. Leur nombre s'est encore multiplié après la publication du Rapport sur ma mission, dans lequel je prônais fortement la gymnastique médicale. Le grand Institut Royal de Stockholm ne renferme aucune machine. L'installation des appareils de Sanders est coûteuse et doit atteindre ou dépasser soixante mille couronnes, ce qui représente environ quatre-vingt mille francs. Les frais de ces établissements sont entretenus non seulement par les malades, mais par la clientèle courante, quotidienne, de gens à peu près valides, immobilisés pendant la journée par leurs occupations, plus ou moins rhumatisants, ne détestant pas la bonne chère, qui, chaque matin, pendant un quart d'heure ou vingt minutes, combattent les anciens excès et se préparent à en commettre de nouveaux.

En gymnastique gynécologique, je préfère - et c'était l'opinion de Brandt - le médecin aux machines. Je dis le médecin, je ne dis pas son aide qui peut n'être qu'une mauvaise machine. Ne vous servez donc de mécaniques que par nécessité. Laissez-les aux établissements où l'on pratique la kinésithérapie générale, et où la gynécologique, même en Suède, est d'ordinaire ignorée. Il y a entre le médecin et les machines la distance qui sépare la force mécanique de l'intelligence. Un appareil, a dit Brandt, peut-il s'apercevoir des fautes commises par la malade! ou par lui-même, et y remédier instantanément? Peut-il être éducateur? Peut-il sentir?

^ Brandt avait étudié la gymnastique de Ling à l'Institut Royal de Stockholm d'où sortent les compétences et d'où les incompétences prétendent sortir. Il remarqua que certains mouvements avaient la propriété de favoriser l'afflux du sang vers le bassin et d'autres celle de l'en dériver. Il les modifia ingénieusement de façon à augmenter encore cette influencedansun sens ou dans l'autre. Mais tandis que la méthode de Ling tient avec le massage, comme je viens de le dire, une très large place dans l'enseignement thérapeutique officiel des peuples Scandinaves et s'est vulgarisée partout dans ce pays et à l'étranger, il

Faible crédit de la gymnastique gynécologique.

n'en a pas éLé ainsi de la gymnastique spéciale imaginée par Brandtet considérée par lui comme le complément indispensable du massage gynécologique. Même dans son pays peu de médecins ont pris la peine d'étudier les mouvements musculaires de Brandt et ils ne sont pas enseignés officiellement à l'Institut Royal. Persuadés que les mouvements imprimés aux diverses parties du corps n'ont d'action quesur L'état général, et que les effets locaux sont limités, par exemple, à la mobilisation des articulations, au redressement des déviations, etc., les Suédois ont haussé les épaules devant cette prétendue propriété décongestion n;in Le ou congestionnante, pelvienne, de tel ou tel exercice des jambes, (les cuisses, des bras, et du tronc. Josephson, un des rares Scandinaves qui ait écrit sur la méthode de Brandt, s'exprime ainsi au sujet de la gymnastique : « nous ne pouvons croire (sic) qu'avec des mouvements musculaires on aitune action quelconque sur les écoulements sanguins du bassin. » Lindblom, le dernier des privât docenl de la méthode à Stockholm, le seul, avec Nissen, qui ail pris le soin d'étudier la gymnastique de Brandt avant d'en parler, est aussi le seul qui en ait professé l'excellence. Helleday, le plus réputé des concurrents de Brandt pour le massage, ne pratiquait, à l'époque de ma mission, que la gymnastique médicale générale. Aucun des Allemands qui depuis Profanter et l'accueil fait au massage par SchulLze, se sont occupés de Brandt, n'a paru se soucier de la gymnastique, sauf rare exception. Il eslvraiqueBrandln'apas sula mettre en lumière. Bref, detous ceuxqui ont écrit brochure ou livre sur la méthode, deux Suisses, MM. Jenlzer et Bourcart ont seuls proclamé l'importance des mouvements musculaires; malheureusement avant d'en avoir fait une étude personnelle.

A leur exemple, j'ai vanté la gymnastique, dès ma première publication, avec preuves cliniques à l'appui. Un Américain, le Dr Vineberg a prétendu à ce propos que si je prônais les mouvements musculaires au point de ne voir dans le massage qu'une variété de gymnastique et de baptiser du nom de kinésithérapie l'ensemble du système de Brandt, c'était pur chauvinisme et pour faire pièce aux Allemands. Le D' Guillarmou a raconté dans sa thèse (1) comment un allemand, qui avait pris la pei ne d'étudier mon mémoire, avait prolesté contre cette puérile accu-

( I ) Kinésithérapie gynécologique. Valeur hémostatique de certains mouvements musculaires contre les méno et métrorrhagies chroniques (système de Brandt). Paris, Steinhcil, 1896.

Principes généraux de la gymnastique gynécologique. 161

sation. Quant à mes idées sur ce sujet, invariables et de jour en jou confirmées depuis 1891, ce sont les faits et l'expérimentation, les deux persuasifs avocats de la science médicale, qui se chargent de les défendre.

J'ai un peu réduit dans la pratique hospitalière le nombre des mouvements gymnastiques de Brandt faute d'aides et pour insister auprès des élèves sur les exercices essentiels, mais ils ont tous leur utilité.

Chaque exercice gymnastique gynécologique comprend :

1° Une attitude ;

2° Un mouvement (passif ou actif) ;

3° Un résultat (immédiat ou lointain).

Je classe les mouvements de Brandi d'après l'interprétation physiologique qu'autorise leur effet sur la circulation pelvienne. Exemple: mouvement congestionnant, mouvement décongestionnant. C'est la classification de Brandt.

Je désigne dans mon service les mouvements, soit par I'attitude de la malade, si, très caractéristique, elle peut être peinte d'un mot; soit par le genre même du mouvement exécuté; soit par le groupe musculaire qui est mis en jeu; mais je suis souvent réduit à mimer l'exercice.

La première façon de s'exprimer n'est malheureusement applicable qu'à peu d'exercices. Exemple : l'extension fémoro-pelvi-dorsale pour laquelle l'attitude des malades est celle des gargouilles gothiques.

La seconde est la plus communément employée Exemple : circumduction coxo-fémorale (passive ou active) ; abduction des cuisses.

La troisième, qui serait la plus scientifique et la plus précise, exemple: abducteurs fémoraux, est aussi rare que la première, parce que la délimitation exacte des groupes musculaires mis en jeu est d'ordinaire impossible.

Les langues suédoise et allemande ont l'avantage de pouvoir résumer en un mot composé qu'on allonge ou raccourcit à volonté, les particularités de chaque manœuvre, sans mentionner les muscles qui fonctionnent pour la raison que je viens d'indiquer. La terminologie suédoise et allemande traduite en français se change en un pur charabia.

Comme je l'ai annoncé plus haut, je classe la gymnastique gynéco-

Principes généraux de la gymnastique.

Classification.

logique d'après les effets produits sur la circulation abdomino-pelvienne en Irois catégories :

1° Gymnastique décongestionnante ; 2° Gymnastique congestionnante ; 3° Gymnastique indifférente.

Cette dernière catégorie se subdivise en trois autres :

1" Assouplissante et tonifiante de la musculature pelvienne et des

a l'pareils suspenseurs visceraux ; 2° Anti-vaso-constrictive DES EXTRÉMITÉS ; 3° Respiratoire ou comburante.

Les deux premières classes — gymnastique décongestionnante et congestionnante — ont, je ne me lasse pas de le répéter, une importance capitale par leur action directe sur la circulation abdomino-pelvienne. Elles donnent, d'après mon expérience datant de cinq ans, les plus remarquables résultats, presque constants pour la première.

La gymnastique sera exécutée posément et avec attention par la malade et par le médecin qui doit l'instruire avec patience, chercher avec soin la cause des difficultés qu'elle peut rencontrer, et n'abandonner la partie que si l'inattention et la bêtise la rendent obstinément rebelle. En effet, mal exécutée la gymnastique n'est qu'une gesticulation inutile pour la malade et fatigante pour le médecin. Elle ne l'est pas, si les attitudes sont bonnes, les manœuvres correctes, les efforts justement proportionnés. J'aime mieux faire faire vingt mouvements à qui les exécute bien, que trois à qui les exécute mal. Le médecin mettra tous ses soins, toute sa science de pédagogue, à instruire la malade car celle-ci, en se privant des bienfaits de la gymnastique, diminue en bien des cas de moitié la valeur du traitement.

( '. Y M N A STIQ U E DÉCON G EST 1 0 N N A N T E

Son but est de modérer ou d'arrêter les écoulements sanguins chroniques :

Attitudes. — Elles varient suivant le mouvement à exécuter; mais

Principes généraux de la gymnastique décongestionnante.

dans tous les cas, la paroi abdominale doit être au minimum de tension. Par conséquent l'appendice xyphoïde et le pubis ne seront pas au maximun d'écart-

Mouvements. — Toujours actifs, ils varient suivant les groupes musculaires qu'on met en jeu ; ces groupes sont les abducteurs fémoraux, les muscles postérieurs de la cuisse, et les muscles dorsaux.

Fig. o;i.

Les figures 55 et 56 représentent l'un des mouvements les plus décongestionnants, parce qu'il unit l'action des trois groupes.

La malade est couchée, jambes fléchies, siège soulevé.

Sur la figure 55 la malade écarte les genoux, le médecin résiste.

Sur la fig. 56 le médecin rapproche les genoux et la malade résiste.

C'est avant tout les masses pelvi-trochantériennes et dorsales qu'on met en jeu. L'exercice est décongestionnant par la contraction de ces muscles. Les premiers font mouvoir les fémurs, les seconds maintiennent l'attitude. Il l'est encore par le relâchement absolu ou relatif de la paroi abdominale.

Principes généraux de la gymnastique décongestionnante.

Toute fatigue sera évitée clans la gymnastique décongestionnante. Que la respiration soit libre et naturelle.

La gymnastique décongestionnante favorise la constipation.

La technique sera décrite et représentée, avec les détails indispensables, au chapitre du traitement des congestions hémorrhagipares, où

Fig. 36.

nous étudierons aussi d'autres mouvements dans lesquels les mêmes groupes musculaires agissent avec une énergie variable, et congestionnent ou décongestionnent simultanément telle ou telle autre partie du corps.

Relâchement absolu ou relatif de la sangle abdominale, action des muscles dorsaux, postérieurs de la cuisse, et surtout abducteurs fémoraux; pas d'effort général, aucune fatigue, sont les principes fondamentaux de la gymnastique décongestionnante.

L'exercice des abducteurs et l'exercice de flexion et d'extension des bras, coudes en arrière (fig. 52 et 53) sont les plus faciles à pratiquer en kinésithérapie, et les plus usuels.

Principes généraux de la gymnastique 165 décongestionnante. — Sa valeur hémostatique.

En règle chaque mouvement gymnastique est répété trois ou quatre fois. Je porte quelquefois ce chiffre à six, huit, dix mouvements que je fais exécuter deux et même trois fois par jour; mais ce n'est pas tant le nombre, qui importe, que la correction. Il est un exercice décongestionnant, un seul, dont j'autorise la pratique hors de chez moi, à condition que la malade le possède bien. C'est celui des abducteurs fémoraux, le plus actif, le plus simple, auquel on supplée si difficilement quand l'ankylose d'un genou ou de la hanche s'oppose à son emploi.

La gymnastique décongestionnante et particulièrement le mouvement d'abduction fémorale rend d'inappréciables services. Je ne sais vraiment plus le nombre de femmes et déjeunes filles traitées et guéries palmes élèves et par moi, ou même par des médecins et sages-femmes que la curiosité amenait dans mon service et qui se sont donné la peine d'apprendre l'abduction fémorale. Mes livres d'hôpital et de clientèle privée sont remplis d'observations dans lesquelles les bons effets de cette gymnastique sautentaux yeux. J'ai raconté, dans mon rapport au ministre, le fait clinique qui m'avait révélé sa puissance. Je l'ai rappelé au congrès de Rome. J'en ai ajouté d'autres. J'ai éveillé l'attention de la société obstétricale de France, avec preuves à l'appui, sur le parti qu'on pouvait tirer de la gymnastique décongestionnante pour le traitement des hémorrhagies des premiers mois de la grossesse, des suites de couches et de l'allaitement.

C'est le meilleur procédé que la science possède — et cela grâce à Brandt — pour enrayer facilement, commodément, les méno et métrorrhagies essentielles des vierges et des femmes. Il n'exige ni achat ni installation d'appareil, ni drogues, ni arrêt de travail.

La valeur delà gymnastique dérivative est indiscutable de par les faits. Quand un médecin affirme qu'il a obtenu par tel ou tel moyen une ou plusieurs guérisons de telle ou telle affection qui manque de signe pathognomonique objectif, on peut toujours contester son diagnostic. Ici la controverse est impossible. Le sang coule. On exerce les mouvements ; il s'arrête. On les cesse ; il coule. On les reprend ; il s'arrête. Point n'est besoin d'être docteur pour une pareille constatation.

De nos préjugés d'école, l'un surtout est choqué par les prétentions de la gymnastique à l'hémostase, c'est celui du repos nécessaire à toute femme qui perd chroniquement du sang. Cependant le simple

166 Principes généraux de la gymnastique

décongestionnante. — Sa valeur hémostatique. Interprétation de ses effets.

interrogatoire, si négligé, des femmes intelligentes, nous apprend que celles qui sont vigoureuses voient leurs règles augmenter pendant la nuit ou dans la station assise, ou dans la station debout immobile et prolongée, etdiminuerau contraire par certains exercices musculaires comme une marche continue, régulière et modérée, ou même par la danse et le patinage suspendus avant toute fatigue. 11 semble en outre impossible que trois, quatre, cinq, six mouvements de tel ou tel groupe musculaire répétés deux ou trois fois et même une seule fois par jour puissent avoir un effet hémostatique durable; mais « il semble» n'est pas un argument et la cbose est réelle.

Quand une fille ou une femme qui perdent du sang exécutent correctement quatre ou cinq mouvements d'abduction fémorale, siège soulevé, avec résistance alternative du médecin et de la malade de façon à faire travailler les masses fessières et dorsales, on constate, si cette perte se fait par suintement et non par ruptureou section vasculaire, que l'écoulement diminue ou s'arrête dans la majorité des cas; premier fait qui attire l'attention. On constate ensuite que le succès absolu ou relatif, ou l'échec, dépendent de l'exécution plus ou moins correcte, d'une juste mesure dans les exercices, gradués suivant les forces de la malade, de son état général, de son genre de vie, de l'intégrité des parois vasculaires, des complications utéro-annexielles, second fait dont l'analyse exige des observations multipliées.

On constate enfin qu'un petit nombre de malades accuse, pendant cette gymnastique d'abduction fémorale, siège soulevé, une sensation de plénitude thoracique et de fortes bouffées de chaleur à la tète que la coloration de la face met en évidence. Il y a donc cbez ces femmes, — peut-être chez toutes — une dérivation du sang vers les parties supérieures du corps comme il y en a une vers les muscles pelvi-trochanfériens au moment où ils se contractent, déviation théoriquement considérable (Marey),et grâce à laquelle le courant de l'utérine doitdiminuer en proportion, les deux artères s' alimentants la source commune de l'hypogastrique. Cependant quoique le premier de ces phénomènes soit visible sur un petit nombre de malades et quoique le second, sujet à caution parce qu'il est insaisissable, représente une hypothèse logique, admise par moi à l'origine dans mon Rapport, ni l'un ni l'autre n'ex-

Principes généraux de la gymnastique 167 décongestionnante. — Interprétation de ses effets.

plique, à mon avis, la persistance des effets de la gymnastique. Voici quelle autre théorie je mets aujourd'hui en avant, pour expliquer cette persistance.

Dans ma pensée, les hémorrhagies chroniques de la femme sont toutes entretenues par des troubles vaso-moteurs, par une parésie de l'appareil vasculaire pelvien et abdominal, parésie quelquefois passagère, quelquefois continue avec accroissements périodiques. Le système veineuxest gorgé. En favorisant chaque jour, pendant quelques instants, par des attitudes qui suppriment la contraction abdominale, et par des mouvements accélérateurs, le cours du sang dans les territoires vasculaires voisins, on facilite probablement l'évacuation du territoire abdomino-pelvien. Les veines se dégorgent, la tension diminue; à la congestion hémorrhagipare on substitue ce que j'appelle congestion fruste. Puis par le réveil graduel de la tonicité des vaisseaux ainsi excités indirectement chaque jour, cette congestion fruste disparaît à son tour, très*'aisément, s'il n'y a nulle sclérose ou altération hypo-scléreuse des parois vasculaires et des tissus ambiants, très difficilement si la chronicité a modifié parois et tissus.

Enfreindre le principe de ne jamais pousser les exercices gymnastiques dérivatifs jusqu'à la fatigue, a pour conséquence non seulement d'annihiler leurs effets mais de les transformer en exercices congestionnants. Ce fait capital jette quelque lumière sur la nature du phénomène et sur les effets des exercices musculaires en général, médicaux et sportifs.

Si l'interprétation que je viens de donner de la persistance des effets dérivatifs est fondée, d'où vient qu'un exercice musculaire quelconque n'ait pas les mêmes conséquences, puisque tous ont la propriété d'accélérer le courant sanguin, de faire contracter les vaisseaux?

Ils la possèdent en réalité cette propriété, et si, loin de produire les effets hémostatiques spéciaux à certains exercices de Brandt, ils favorisent quelquefois les hémorrhagies au point qu'on ait eu l'idée de condamner au repos absolu les femmes sujettes aux pertes, ce n'est pas tant l'attitude souvent fort défectueuse (tension des muscles abdominaux) et le genre de mouvements qu'on doit accuser, que l'effort, la fatigue et l'abus. Les exercices à la mode aujourd'hui, et considérés par moi comme excellents pour la femme — sous certaines et très

Gymnastique congestionnante.

précises conditions (marche, danse, patinage, bicyclette) deviennent de cette façon aussi nuisibles qu'ils étaient ou auraient pu être salutaires. Puisque les pertes des femmes sont régies par l'état général autant et plus que par l'état local, il n'est pas surprenant que tout ce qui déprime le système nerveux ait à ce point de vue une influence néfaste.

Gymnastique congestionnante

degré de congestion qu'on recherche. Dans le cas où l'on veut porter la congestion au maximum, les parois abdominales sont tendues.

Principes généraux de la gymnastique congestionnante.

L'appendice xyphoide et la symphyse du pubis sont aussi écartés que possible.

Mouvements. — Ils sont actifs ou passifs. Tantôt on provoque la contraction des muscles abdominaux, celle des psoas, la synergie musculaire générale. Tantôt on imprime une série de secousses aux viscères ou une circumduction à l'articulation du bassin et de la cuisse fléchie et inerte.

La figure 57 représente un des exercices les plus congestionnants. Il est actif. La tension et la contraction des muscles abdominaux est portée au plus haut degré par un effort général dont la dominante est dans les muscles antérieurs du corps. Celui-ci, cambré fortement, comme dans l'opisthotonos, porte sur les orteils d'un seul pied. La malade fléchit puisétend lentement l'articulation fémoro-tibiale du membre qui supporte tout le poids du corps.

Fig. 58.

La fig. 58 (circumduction du genou en dehors et, par suite, de l'articulation coxo-fémorale correspondante) représente un mouvement congestionnant passif, doux, peu énergique.

La technique sera indiquée en détails au chapitre du traitement des

170 Principes généraux de la gymnastique congestionnante.

congestions frustes où seront décrits divers mouvements d'énergie variable. Il est utile d'avoir des catégories diverses.

Les exercices congestionnants combattent la constipation à l'inverse de la gymnastique décongestionnante.

Beaucoup d'entre eux peuvent être exécutés par la malade, chez elle, sans aide, ni mécanique.

Tension de la paroi abdominale, attitude fatigante, effort, tels sont les principes de la gymnastique congestionnante active. Elle est d'un emploi plus rare que la gymnastique dérivative, môme dans les congestions frustes ; je ne puis donc en toute équité comparer les résultats que l'une et l'autre ont donnés entre mes mains; mais ceux de la gymnastique congestionnante m'ont paru plus lents et moins constants.

C'est un très précieux moyen de traitement contre les accidents dus au retard de la puberté. L'inutilité des explorations intimes et de la nudité au cours des séances, et l'innocuité de cette gymnastique — car en cas d'hémorrhagies fortes provoquées par ce genre de mouvements on n'a qu'à faire usage des mouvements de catégorie inverse — représentent un appréciable avantage et engagent à en faire au moins l'essai pour les vierges, avant d'avoir recours à l'électricité, très active suivant Apostoli.

J'attribue les effets de la gymnastique congestionnante à la tension de laparoi, attitude fatigante, effort, secousse des viscères, dont le but est de ralentir le courant veineux abdominal, d'accumuler le sang dans les vaisseaux, de favoriser la stase. Celte interprétation simple et vraisemblable est insuffisante; mais pour une plus scientifique analyse il faudrait connaître toutes les conditions propres à entraver ou à favoriser le succès de la gymnastique. Or je suis encore, en plus d'une circonstance, incapable de dire d'avance dans quelle mesure elle réussira, tant il y a d'inconnues. Quoique j'en aie déjcà démêlé quelques-unes, je suis sans cesse arrêté par l'insuffisance des notions actuelles sur la physiologie et la pathologie utéro-annexielles, qui, comme le diagnostic, se sont maintenues dans le statu quo, du jour où l'empirisme opératoire a régné, et où la théorie microbienne, faisant table rase de vieilles et bien vivaces doctrines, a été indifféremment appliquée à la genèse de la plupart des affections génitales.

Principes généraux de la gymnastique combinée, 171 alterne, mixte. — Gymnastique indifférente.

Gymnastique congestionnante et décongestionnante combinées, alternes, mixtes

Pendant un traitement dans lequel on a recours exclusivement à l'une des deux sortes de gymnastique, il arrive qu'on l'abandonne pour avoir recours à l'autre, à laquelle on revient ensuite. Exemple: une femme attend ses règles et soulfre de ce retard, ce qui exclut en règle (voyez page 100) l'idée de conception. On remplace la gymnastique dérivative par la congestionnante en ayant soin cependant d'avoir recours aux mouvements passifs doux (fig. 58), si la femme était à l'origine une métrorrhagique, et non pas à l'exercice actif et puissant que représente la fig. 57, surtout si l'utérus est rélro-dévié, car l'attitude représentée favorise et augmente ce genre de déplacement. Autre exemple : une femme traitée par la gymnastique congestionnante est prise d'bémorrhagie. On lui substilue de suite la dérivative. Cette façon de procéder constitue la gymnastique alterne. La gymnastique mixte est celle qui associe les deux catégories dans une même séance. D'un mouvement congestionnant on passe à un décongestionnant. Elle est indiquée surtout pendant la ménopause et les exercices congestifs sont toujours passifs et doux.

Gymnastique indifférente

Des exercices sans influence directe sur la circulation abdomino-pelvienne la constituent; maison peut faire naître au besoin cette influence en donnant à la malade une attitude qui favorise ou contrarie la congestion. Telle est l'attitude du siège soulevé qui par la contraction des masses dorsales s'oppose à l'afflux du sang vers le pelvis, ou au contraire le renversement du troncen arrière pour tendre la paroi abdominale, ce qui facilite cet afflux. Les exemples cités plus loin feront nettement comprendre ces associations. La gymnastique indifférente se subdivise, comme je l'ai dit, de la façon suivanle :

1° Exercices assouplissants et tonifiants de la musculature pelvienne et des appareils suspenseurs viscicrai1x ;

172 Principes généraux de la gymnastique indifférente.

2° Exercices contre la vasoconstriction des extrémités ; 3° Exercices respiratoires ou comburants.

Exercices assouplissants et tonifiants de la musculature pelvienne et DES appareils suspenseurs viscéraux.

Tout exercice gymnastique est assouplissant et tonifiant pour la région qui travaille et par contre-coup pour l'organisme entier, mais il est utile de réunir dans une classe spéciale ceux qui agissent en ce sens, et spécialement, sur l'appareil suspenseuret conlentif, péritoine, périnée, ligaments, muscles.

Attitudes. — Elles varient suivant les mouvements à exécuter. II n'y a point d'attitude commune, générale. On choisit, de préférence, celle qui favorise soit la décongestion, soit la congestion, suivant le principe de combinaison énoncé dans le paragraphe précédent.

Mouvements. — Ils sont actifs. Sur le périnée, on agit directement par la contraction des muscles du plancher pelvien ; sur les appareils suspenseurs viscéraux, indirectement, par la contraction des muscles latéraux et postérieurs du tronc au moyen d'exercices de torsion et d'inflexion latérale qui retentissent peut-être sur le péritoine, notamment sur les attaches rénales et utéro-annexielles. L'élévation qui sera décrite ailleurs constitue pour lesdites attaches une gymnastique directe bien plus efficace.

Les figures 59 et 60 représentent l'exercice des adducteurs fémoraux dont la contraction est accompagnée parcelle des muscles du plancher. Le fait a été nié à la Société de médecine de Berlin. Cependant en se plaçant dans l'attitude de la malade et en exécutant le mouvement on perçoit (sensation subjective) la contraction périnéale. Elle est d'autant plus marquée que le siège est tenu plus haut, et tout à fait analogue à celle qu'on éprouve en retenant une garderobe ou un vent.

Le médecin écarte les genoux de la malade qui résiste, puis la malade les rapproche et le médecin résiste. Le soulèvement du siège n'a pas seulement pour but de déterminer la contraction périnéale,

Principes généraux de la gymnastique indifférente. 173

mais d'associer à cet exercice tonifiant les effets décongestiortnanls que produit la contraction des masses dorsales.

Les figures 61 et 62 représentent un mouvement de torsion du tronc

alternative de droite à gauche et de gauche à droite, et les figures 63 et 64 un mouvement d'inflexion latérale dans lesquels agissent les

174 Principes généraux de la gymnastique indifférente.

175 Principes généraux des exercices gymnastiques contre la vaso-constriction des extrémités.

muscles postérieurs et latéraux. Le médecin tourne ou infléchit, le tronc de la malade passive ou active et dont le bassin est immobile ; puis la malade reprend activement sa position première, le médecin résistant.

La technique sera donnée au chapitre du traitement des relâchements ligamentaires et musculaires, prolapsus et ptôses, et des déviations.

Exercices contre la vaso-constriction des extrémités

Leur but est de rétablir la circulation dans les extrémités habituellement froides. Ils sont actifs ou passifs et consistent en mouvements de flexion, d'extension et de rotation.

Fig. Go.

La figure 65 représente l'exercice de ce genre le plus usité. Le médecin imprime un mouvement de rotation aux pieds de la malade passive.

La technique sera étudiée au chapitre du traitement de la débilité générale et des troubles vaso-moteurs communs auxaffectionsgénilales. La gymnastique anti-vaso-constrictive des extrémités favorise l'af-

176 Principes et description des exercices gymnastiques respiratoires communs à tous les traitements.

flux du sang vers le bassin. On doit donc s'en abstenir ou être en garde contre ses effets, pour les malades débilitées et qui perdent du sang, surtout au début du traitement.

Exercices respiratoires ou comburants

Leur but est d'activer l'hématose. Ils agrandissent le champ respiratoire en distendant un plus grand nombre de vacuoles et en facilitant l'expulsion de l'air résidual. Sous l'influence de ce brusque apport d'oxygène, la respiration des tissus augmente. Celte gymnastique est passive ou active, de préférence passive, et, dans ce cas, doit être exécutée dans une attitude de repos absolu et de détente complète.

La figure 66 représente un des nombreux modes d'exécution de

la gymnastique respiratoire.

Attitude de la malade. — La malade assise, commodément installée, le dos appuyé contre le médecin debout, est passive, comme morte. Ses bras pendent le long du corps. Leur inertie doit être telle que si le médecin les saisit et soulève, ils retombent dans leur situation et flaccidité premières, comrne il arrive dans la narcose du chloroforme à la période dite de résolution.

Attitude du médecin. — Il fournit au dos de la malade un confortable point d'appui. Je place d'ordinaire le genou droit ou gauche fléchi sur le tabouret, de façon que la cuisse correspondante soit dans l'axe de la colonne vertébrale. L'altitude est aulre sur la figure.

Mouvement. — On saisit les aisselles par-dessus ou par-dessous, par-

Fig. 66.

Principes et description des exercices gymnastiques 177 respiratoires communs à tous les traitements.

dessous sur la figure, et les épaules sont enlevées directement en haut et aussi haut que possible.

En môme temps la malade fait lentement une inspiration très profonde.

Puis le médecin abaissant doucement sesmains laissedescendre les épaules qui s'affaissent en vertu delà passivité complète de la malade. L'expiration est simultanée.

Il est bon qu'un exercice gymnastique respiratoire termine toute séance de kinésithérapie. Les inspirations et expirations sont répétées quatre à cinq fois.

La gymnastique respiratoire n'est pas seulement comburante. Elle

repose; elle détend le système nerveux surtout lorsqu'on combine le mouvement d'expansion thoracique avec les étirements de bras et les vibrations légères (Gg. 67 et 69).

Attitudes de la malade et du médecin. — La malade est assise, droite. Le médecin, debout derrière elle, fournit à son dos, avec la face externe du membre inférieur(pied tourné en dedans par conséquent) un confortable soutien. La tète de la malade

Fig. C8.

178 Principes et description des exercices gymnastiques respiratoires communs à tous les traitements.

appuie sur la face externe de la cuisse gauche du médecin et son dos contre la face externe de la jambe correspondante (fig. 67 et 69). Malade et médecin se prennent les mains, de façon que les éminences thénars réciproquement saisies soient emprisonnées entre les doigts fléchis et les pouces croisés (fig. 68).

Mouvement. — Premier temps. — Le médecin étend verticalement en haut les membres supérieurs delà malade passive, puis les étire légèrement (fig. 67).

Deuxième temps. — La malade ramène les membres supérieurs à leur situation première , c'est-à-dire en flexion. Le médecin résiste.

Le deuxième temps prend fin quand les mains de la malade sont à peu près à hauteur de ses épaules (fig. 69).

L'exercice est répété quatre à cinq fois. La malade fait une inspiration profonde pendant le premier temps, et une expiration pendant le deuxième.

L'exercice se termine bras en flexion, à la fin du second temps par conséquent, et avec l'expiration. Ace moment le médecin, appuyant la paume de ses mains contre la paume des mains de la malade, de façon à refouler légèrement en arrière les coudes et les épaules, ce qui effacera poitrine, exécute une vibration (fig. 69).

J'évite cet exercice chez les ménoet métrorrhagiques.

Fig. 69.

Principes fondamentaux du massage. 179 Massages inconscients.

§ B. — MASSAGE

Pour la plupart des médecins, masser c'est pétrir, et pétrir évoque dans leur esprit l'image de la force. Défaites-vous de ce préjugé aussi naïf que celui du malade, qui, pour produire plus d'effet, avale toute sa potion au lieu de se contenter d'une cuillerée.

Quand on assiste à une séance de kinésithérapie, le petit nombredes mouvements exécutés, la brièveté du massage, sa légèreté apparente et le plus souvent très réelle, le peu de variété des manœuvres, surprennent fort. Impossible d'admettre que si petits moyens produisent grands effets. On s'en va plus sceptique qu'on n'était arrivé, scepticisme fort naturel, mais que les faits cliniques et l'expérimentation changent en fumée.

Qu'est-ce que le massage gynécologique? Une manipulation viscérale, exempte de violence, dans laquelle la force est exceptionnellement employée, car le maximum d'effets produits dépend du rétablissement plus ou moins intégral de la circulation abdomino-pelvienne, et ce rétablissement est obtenu avant tout par la méthode, la douceur et la patience.

Examiner une femme, la toucher, la palper, c'est déjà la masser. Mettre en place un tampon, un pessaire, c'est encore masser, et il est bien possible que les pessaires les plus efficaces soient ceux qu'on ôte et remet le plus souvent. Brandt attribuait le soulagement causé par cet instrument aux manœuvres préalables de réduction. Tout en rereconnaissant que les tuteurs utérins, correctement placés, ont, de ce fait, une action bienfaisante, je vais plus loin que Brandt; car combien de femmes qui n'ont ni déviation, ni abaissement, mais seulement de la pesanteur par congestion, portent des pessaires, se trouvent améliorées, à condition de ne pas les laisser séjourner trop longtemps, les ôtent et les remettent elles-mêmes au hasard, ce que d'ailleurs le médecin fait aussi quelquefois. Ainsi s'explique comment certaines malades, qui fonldes rentes aux cabinets gynécologiques, se trouvent bien de fréquentes séances, quoique les topiques varient ; comment il en est qui sont soulagées parde simples explorations, notamment par la.palpation brève et méthodique au cours de la grossesse, l'élévation légère de

Principes fondamentaux du massage.

Effets physiologiques. — Pouvoir excito-moteur. Réflexe dynamogénique

l'utérus, parfois inconsciemment pratiquée au moment où les mains pénètrent graduellement et sans force dans l'excavation pour y chercher l'extrémité céphalique engagée, soit que le médecin soulève directement l'organe gestateur, soit qu'il déprime avec douceur et assouplisse le revêtement péritonéal antérieur, soit qu'il exerce des pressions ménagées, entrecoupées de pauses sur les flancs de l'utérus, soit qu'il mobilise le fond, saisi de droite à gauche entre ses deux mains qui meuvent le pôle fœtal supérieur.

Si, au contraire, d'autres femmes redoutent les explorations parce qu'elles ravivent la douleur ou provoquent l'écoulement du sang, c'est que les massages inconscients du praticien sont mal faits. J'ai déjà signalé le fait et fourni un exemple à l'appui.

Exercez sur la face dorsale de votre main une légère et courte pression avec la pulpe de l'index opposé; c'est un mode de massage. Les vaisseaux de la région comprimée se vident, puis le sang y afflue dès que la pression cesse. Cet afflux ne peut se produire sans que les vaisseaux voisins reçoivent le contre-coup de la brusque accélération du courant; telle est l'image à peu près (idèle de ce que produisent, localement, l'index qui touche et la main qui déprime la paroi abdominale.

Bien dirigé, le massage détermine une vaso-constriction dans les organes profonds, mal dirigé, une vaso-dilatation ; cela sans que l'organe profond, dans lequel se manifeste l'un ou l'autre phénomène, soit saisi. A plus forte raison, s'il est saisi ; mais j'insiste sur ce remarquable retentissement du massage des viscères superficiels — je ne dis pas : massage cutané — sur les viscères profonds non saisis. On sent l'utérus dévié et irréductible, diminuer de volume et se mobiliser, ou grossir et s'immobiliser suivant la qualité du massage. Vaso-constriction dans le premier cas; vaso-dilatation dans le second.

Mes travaux consignés dans la thèse de Romano, en juillet 1895, apportent, je crois, quelque appoint à la série d'expériences que M. François Franck résumait, en juillet 1896, devant l'Académie, dans un mémoire sur l'hyper et l'hypo-tension artérielles. Pour ma part, dans l'abstraction ardue et l'érudite complication de son discours, j'ai cru trouver des faits, des idées, de remarquables aperçus, qui prouvent la valeur de mes propres recherches. Ai-je bien vu ? Je l'espère ; mais,

Principes fondamentaux du massage. 181 Effets physiologiques. — Pouvoir excito moteur. Réflexe dynamogénique.

Education et rééducation des centres moteurs.

physiologiste par occasion, je me garderai et je ferai grâce au lecteur d'une discussion scientifique sur les vaso-moteurs, dans laquelle se perd aisément quiconque n'est pas du métier, et où, moi profane, je me noierais le premier.

Ce qui importe au clinicien, c'est d'être au clair sur l'essence des phénomènes physiologiques d'un bon massage. Cette essence la voici :

Pendant les manœuvres, évacuation d'un territoire; dans leur intervalle, afflux avec précipitation du courant et répercussion sur les territoires voisins ; mais cette répercussion s'étend au loin, très loin, quand le massage est pratiqué sur le ventre, car il met en jeu le réflexe dynamogénique. 11 retentit, selon toute vraisemblance, sur les cellules corticales. Sa répétition quotidienne laisse une trace, une empreinte durable dans les centres nerveux, qui, excités, imprégnés chaque jour, finissent par prendre ou retrouver une activité inconnue ou perdue dont tout l'organisme se ressent. L'excitation ou plutôt son effet se prolonge au delà des séances, peu d'abord, de plus en plus, par degrés, jusqu'à persistance. Comment expliquer le fait si étonnant des petits moyens aboutissant à de grands résultats sans l'éducation nouvelle des centres moteurs ?

Le lecteur trouvera plus loin la relation des expériences révélatrices du pouvoir excito-moteur du massage abdominal; mais bien autrement révélateurs sont les phénomènes cliniques. Qu'est-ce que la physiologie m'a montré? Une vaso-constriction ; fait banal. Seulement derrière lui se dérobe l'influence secrète sur les centres nerveux. Une expérience de Bubnoff et Heidenhain, pressentie par MM. François Franck et Pitres, en donne peut-être la clef. Elle trouve, en tous cas, à mon avis, un sur garant, dans la clinique, voire dans la simple logique, par la discordance môme entre la médiocrité des constatations expérimentales et la grandeur des résultats.

Avant de passer à l'étude des divers modes de massage, je résume, comme suit, les principes qui leur sont communs et dont on ne doit s'écarter que sous certaines conditions :

Epargne 'de la douleur, pour se mettre à l'abri des contractions de la paroi ;

Principes fondamentaux du massage.

Difficultés générales du massage.

Interruptions, pauses, pendant lesquelles la dilatation des vaisseaux et l'accélération du courant se substituent à la constriction et au relâchement ;

Légèreté de main ;

Brièveté des manœuvres pour obtenir à coup sûr la stimulation et éviter, soit la parésie, soit au contraire le spasme.

Evacuation des territoires sanguins en procédant de la périphérie au centre.

Le massage présente des difficultés générales qui ne tiennent ni à l'inexpérience, ni à la brièveté des doigts, ni au défaut de méthode, ou de patience, ni à la diversité des lésions.

1^1 les se résument dans la difficulté ou impossibilité de déprimer la paroi abdominale pour atteindre les organes profonds.

Cetjte difficulté ou 'impossibilité est causée soit par l'épaisseur des parois, soit par leur tension, douloureuse ou non. Contre l'épaisseur du tissu adipeux, il n'y a pas autre chose à faire qu'à le diminuer, par le régime, par le massage et la gymnastique générale, et à attendre, en se contentant des effets de la friction circulaire superficielle, qu'on puisse saisir lesorganes profonds ou constater qu'on n'y arrivera jamais. L'adiposité est donc un très gros écueil.

A la tension des parois, on remédiera de diverses façons suivant la cause de cette tension. C'est tantôt la contraction de la sangle abdominale, tantôt l'induration du tissu cellulaire sous-cutané, tantôt l'étalement des intestins au-dessus de la cavité pelvienne.

La contraction de la paroi abdominale tient habituellement à ce que la malade respire mal; soit qu'elle ne respire plus du tout, fixant son thorax pour tendre les droits antérieurs, par appréhension de la douleur, soit qu'elle respire irrégulièrement, ou qu'elle n'abaisse pas son diaphragme, ce qui représente la respiration costo-supérieure. L'accoutumance, l'attente d'un soulagement par expérience des séances précédentes, ou la certitude que le médecin évitera les points douloureux, fait disparaître l'appréhension et supprime la contracture, sorte du défense involontaire.

La fixation de la cage et la contraction sont favorisées par la flexion de la fête que la malade couchée exécute involontairement. 11 suffit de l'interdire en rappelant à la femme lanéeessilé d'une passivité absolue.

Principes généraux du massage abdomino-pelvien. 183 Friction circulaire.

Ne croyez pas qu'en faisant parler la malade vous obtiendrez une respiration régulière. Beaucoup d'entre elles ne savent pas respirer en parlant; mais le procédé est utile pour détourner l'attention des femmes qui s'appliquent à bien respirer, et, par crainte de ne pas réussir, font des efforts tout à fait contraires.

L'induration du tissu conjonctif sous-cutané tient à la cellulite douloureuse. Vous la traiterez et quand elle sera guérie, votre main pourra déprimer la sangle abdominale.

L'étalement des intestins au-dessus de la cavité pelvienne et l'impossibilité d'en déprimer ou déplacer lesanses sont causés, soitpar la rétroversion de l'utérus fixé, soit par la présence d'une tumeur dans le culde-sac postérieur; soit par du liquide ascitique peu abondant, logé dans les bas-fonds, soit par le tympanisme, soit par cet état particulier que j'ai qualifié ailleurs d'byperémie. L'étalement des viscèresse traduitpar une résistance spéciale qui n'est ni la résistance d'un liquide, ni la dureté d'un muscle contracté, résistance élastique de boyau à moitié rempli par un gaz, mettant obstacle à la saisie des organes pelviens. Vous en triompberez avec le temps, mais n'oubliez pas, pour ne pas vous décourager, que le ventre grossit et durcit à intervalles réguliers, au moment des poussées congestives, sans parler des variations dues à la réplétion gazeuse et fécale.

Le massage gynécologique est uni-manuel ou bi-manuel.

Il comprend sept genres de manœuvres qui sont :

1° la friction circulaire ;

2° La vibration ;

3° L'effleurage ;

4° L'étihement ;

5° La pression ;

6° L'élévation ;

7° La malaxation.

Ces manœuvres se succèdent, se conbinenl suivant nécessité mais ne sont pas nécessairement toutes employées. Chaque cas a ses exigences.

1° Friction circulaire. — On l'exécute toujours de la main libre (la droite, sauf pour les gauchers) à travers les parois abdominales déprimées, en évitant les régions douloureuses, sur les viscères abdomino-

184 Principes généraux du massage abdomino-pelvien.

Friction circulaire.

pelviens, avec la pulpe de l'index, du médius, et de l'annulaire. C'est l'épaule du masseur qui travaille. Elle met en mouvement le bras, l'avant-bras,lé poignet. Les doigts entraînent les tissus, ne glissent pas sur eux, et se déplacent fréquemment même dans une petite zone. Ils décrivent des cercles peu étendus, deux, trois ou quatre fois, s'arrêtent, se déplacent et recommencent. De là résultent de continuelles et courtes interruptions. Ces pauses presque machinales ont la plus haute importance.

La friction circulaire est pratiquée avec ou sans le secours de la main gaucbe. Dans le premier cas l'index gaucbe introduit dans le vagin ou le rectum soulève les tissus et les pousse vers la main droite. Cet index ne se meut en principe que si la main droite change de place et pour l'accompagner. Lorsqu'on veut masser un organe isolé le point d'appui indexiel est indispensable. Lui seul permet cet isolement, cette saisie; mais je crois, en outré, qu'il vaut mieux, dans tous les cas, môme quand la saisie est impossible, pratiquer le toucher vaginal ou rectal avec la main gauche en même temps que la droite exerce la friction circulaire,

d'abord parce que l'index gauche explore les organes, apprécie leur situation, leur mobilité, leur consistance, leur nature, ensuite, parce que, même immobile, il exerce un véritable massage. Ses pressions, légères ou fortes, modifient la circulation. Ne voit-on pas, je le répète encore, de simples explorations digitales augmenter les perles sanguines ou provoquer les règles, surtout quand l'opérateur n'y va pas de mainmorte ?

La figure 70 représente le massage par friction circulaire d'un organe — col de l'utérus — isolé

Fig. 70.

Principes généraux du massage abdomino-pelvien 185 Friction circulaire.

et tenu entre l'index gauche immobile et deux doigts de la main droite qui pratiquent la friction circulaire.

Ici l'utilité, la nécessité du point d'appui est incontestable, mais dans un très grand nombre de cas, au début du traitement, aucun organe n'est saisi : le massage s'exerce par l'intermédiaire des viscères. La Gg. 71 représente ce genre de massage dit indirect. Les frictions circulaires sont exercées suivant une ligne autour d'un utérus (u) rétrodévié dont la mobilité est explorée par l'index gauche.

Quelle action peut avoir la

main droite frictionnant des anses intestinales? La friction circulaire du paquet viscéral agit d'abord sur l'état général par une sorte de choc en retour cardiaque et cardio-vasculaire. Contraction des vaisseaux mésentériques, contraction du cœur, accroissement de pression intravasculaire, vaso-constriction des membres supérieurs et inférieurs pendant la friction; dilatation des vaisseaux mésentériques, dilatation du cœur, vaso-dilatation des membres supérieurs et inférieurs, précipitation du courant sanguin, amplitude plus grande du pouls capillaire, pendant les pauses. Ces effets circulatoires remarquables relevant et tonifiant l'état général avant même que l'action curative locale soit manifeste, suggérés par toutes mes observations, mis en lumière par les expériences consignées dans la thèse de Romano, ex-

186 Principes généraux du massage abdomino-pelvien.

Friction circulaire.

pliqùent, mm me je l'ai déjà dit, les merveilles du massage et les succès des praticiens aux doigts courts ou inexpérimentés mais prudents et de main légère. Pointspéciaux, d'ailleurs, à la friction circulaire, ils sont également la conséquence d'autres modes de massage.

La fig. 72 représente les modifications de la civcul&lion périphérique d'une femme pendant le massage abdominal. L'appareil enregistreur était fixé aux doigts

Les effets locaux produits par la friction circulaire sur les organes

A. Avant le massage. — B. Pendant le massage. — C. Une minute après le massage.— L). lieux minutes après le massage.

profonds non saisis s'expliquent par la même alternative de vaso-constriction et de vaso-dilatation. Puisque le massage a son contre-coup dans toute l'étendue de l'arbre circulatoire, par excitation du réflexe dynamogénique, ce contre-coup doit être ressenti au voisinage de l'endroit où la friction circulaire est pratiquée. Il l'est même doublement. L'action est directe et indirecte.

La mobilisation des viscères est un autre eiïet local de la friction circulaire. Est-il purement mécanique? J'en doute et crois qu'il dépend des modifications de la circulation, en partie lout au moins. Quoi qu'il en soit, lorsqu'on exerce le massage, à travers le paquet viscéral autour d'un utérus rétrodévié, réductible, en insistant à droite et à gauche et au-dessus de l'ombilic, c'est-à-dire bien au-dessus de la région occupée par l'organe déplacé, le fond de cet utérus tend à monter vers la paroi abdominale, quoique l'index explorateur le soulève à peine. Il tremblote. 11 flotte. Le phénomène n'est pas constant et j'ai remarqué, dans les cas où il échoue, des résistances non poinl pariétales, mais

Principes généraux du massage abdomino-pelvien. 187 Vibration.

intestinales qu'on ne rencontre pas dans ceux où il réussit. Comme ces résistances s'évanouissent à la longue, je les attribue à un état du tube digestif y compris l'estomac et le tablier épiploïque, variant de la parésie des viscères à leur agglutination ou adhérence.

Un fait capital à noter, c'est que les alternatives régulières de vasoconstriction et de vaso-dilatation qui facilitent le cours du sang dans les organes génitauxet, parlant, réduisent leur volume, ne sontobtenues que par les massages, légers, courts, et pratiqués de la périphérie au centre. Un massage fort et prolongé pratiqué à travers le paquet intestinal sur un utérus dévié, congestionne cet utérus, l'augmente, le rend irréductible, provoque l'hyperémie, la stase, la vaso-dilatation. Il détermine ou accroît la parésie vasculaire.

2° Vibration. — C'est une trémulation rapide imprimée aux tissus. La plus communément employée s'exécute avec la paume de la main posée à plat sur les téguments abdominaux qu'elle déprime légèrement (6g. 73).

L'articulation du coude est un peu fléchie. Ce sont les muscles de l'avant-bras et du bras qui travaillent. La vibration régulière, très rapide, égale, sans soubresauts, F'gest un des procédés de

massage les plus difficiles. On la pratique plus ou moins bien, suivant l'habitude qu'on en a. Un certain degré de fatigue des muscles favorise la vibration, car j'ai remarqué qu'on l'exécutait mieux après avoir fait effort avec ces muscles. En pareil cas, il m'est arrivé de pouvoir pratiquer une vibration très égale, très rapide et soutenue pendant trente, quarante secondes et même davantage, mais d'ordinaire je suis incapable d'atteindre dans ce genre de massage la perfection que j'ai rencontrée cbez l'un des médecins de l'Institut gymnastique de Stockholm.

De telles difficultés expliquent l'invention des vibrateurs mécaniques, dont le premier a été imaginé par Liedbeck, professeur et directeur de cette école. Celui que Gailîe a construit à Paris est plus maniable, mais

Principes généraux du massage abdomino-pelvien. 189 Vibrations.

ne peut s'appliquer que sur la paroi abdominale. On le modifierait sans peine.

La vibration ne s'exécute pas seulement avec la paume de la main, mais aussi avec l'extrémité des doigts profondément introduits dans le culde-sal péritonéal antérieur, en refoulant lapeauet les tissus sous-cutanés, soit avec une seule main (fig. 74), soit avec les deux mains et alors par un aide — élévation — (fig. 75).

On l'exécute encore intérieurement avec la pulpe de la phalangette indexielle dans les cas de cystalgie — cellulite péri-uréthro-vésicale — (fig. 76).

On l'exécute enfin extérieurement pour le massage gastrique avec la face dorsale de la pbalangette et de la pbalangine de l'annulaire, du médius, et de l'index se touchant par leur extrémité (fig. 77, 78).

Brandt s'est servi de l'bystéromètre comme vibrateur pour provoquer le flux cataménial.

Fig. 77.

Je n'ai pas suffisamment étudié la vibration mécanique pour juger sa valeur en gynécologie, vantée par le Dr Bourcart, mais les oxpé-

Principes généraux du massage abdomino-pelvien.

Effleurage.

nences que j'ai faites ne m'aulorisent pas à la considérer comme supérieure à la vibration manuelle dont je me suis contentéjusqu'à présent, à l'exemple de Brandt. Son emploi est constant. On l'associe à la plu-

Fig. 78.

part des procédés du massage. C'est une manœuvre calmante, par excellence.

3° Effleurage. — C'est un mode de massage, uni-manuel, unidigital, indexiel, qui se pratique avec l'une ou l'autre main. La gauche suffit dans la grande majorité des cas à un masseur exercé et a l'avantage d'épargner les lavages multipliés qu'exigent les changements de main.

On exerce l'effleurage par le rectum sur la plus grande étendue possible du plancher et des parois pelviennes, par le vagin sur les parois latérales de ce conduit, s'il est œdémateux. On l'exerce également par le rectum sur la fosse de Douglas, sur les ligaments de Douglas, autour du fond des utérus rétroversés, sur les trompes et les ovaires turgides, prolabés, immobilisés par la cellulite douloureuse. C'est alors la pulpe de la phalangette, le bout de l'index qui manœuvre. Pour le plancher et les parois, les trois phalanges agissent. Elles dilatent les sphincters, dépriment doucement le plancher et le balaient non moins doucement, lui et les parois postérolatérales, de bas en haut, aussi haut et aussi loin que possible, comprimant, aplatissant, étendant les tissus avec douceur; manœuvre assez analogue à celle qu'on pratique sur les cadavres infiltrés pourchasser

Principes généraux du massage abdomino-pelvien. 191

Effleurage.

la sérosité, mais qui n'exige pas plus de force que celle qu'on déploie pour écrire sur la buée d'une vitre (comparaison de Brandt). Par le

Fig. 79.

vagin, une ou deux phalanges agissent seules, de même façon, sur les parois latérales infiltrées.

La fig. 79, qui représente la position dite de Brandt, représente aussi la position qu'il donnait à sa main, pour l'effleurage de la paroi postérolatérale gauche par le rectum, au début de lacourse. Le point de départ est sur la ligne ano-coccy- sacrée.

L'index étant parvenu au terme de sa course on le ramène sur la ligne ano-coccy-sacrée, sans répéter l'effleurage de haut en bas, et la manœuvre recommence toujours de bas en haut.

192 Principes généraux du massage abdomino-pelvien.

Effleurage.

Quand la paroi postéro-latérale gauche a été ainsi massée cinq ou six fois on passe à la paroi droite pour l'effleurage de laquelle le médius, l'annulaire et l'auriculaire se fléchissent dans la paume.

La fig. 80 représente la main commençant l'effleurage de la paroi postéro-latérale droite.

Fig. 80.

La fig. 81 représente la main et le doigt approchant de l'extrémité de la course.

Fig. 81.

Puis on ramène l'index sur la ligne ano-coccy-sacrée et la manœuvre recommence.

C'est pour l'effleurage des parois posléro-latérales et surtout anlérolatérales droites qu'on pourrait se servir avec avantage de l'index droit

Principes généraux du massage abdomino-pelvien. 193 Étirement.

pour une pénétration profonde, l'emploi de la main gauche obligeant à la flexion des doigts dans la paume et à une pronation forcée qui font perdre du terrain. Jusqu'à présent je n'ai pas changé de main; l'index gauche m'a suffi.

L'effleurage des parois pelviennes a une influence remarquable sur la circulation génitale, c'est le meilleur mode de traitement de la cellulite douloureuse qui, partie de l'anneau celluleux péri-isthmique et de la fosse de Douglas, se propage à la couche de tissu connectif qui entoure le rectum et tapisse le plancher. De plus il retentit comme la friction circulaire abdominale sur la circulation générale, puisque nous avons vu, Comte, Romano et moi, les capillaires digitaux se contracter sous son influence (fig. 72).

4° Étirement. — Manœuvre par laquelle on allonge les ligaments raccourcis, elles brides ou adhérences. L'étirement est tantôt bi-manuel, tantôt uni-manuel, tantôt direct, tantôt indirect. Le mieux est de saisir les ligaments eux-mêmes ; mais on est souvent réduit à l'éti-

Fig. 82.

re ment indirect. Alors on saisit l'utérus. Ce procédé est inadmissible quand les trompes sont exposées au tiraillement. On ne doit exercer de

194 Principes généraux du massage abdomino-pelvien.

Etirement.

traction sur les ligaments larges saisis en masse que si la trompe prolabée, flottante, n'est pas exposée à les subir.

La fig. 82 représente un étirement bimanuel direct. L'index gaucbe par le rectum, ou levagin, et deux ou trois doigts de la main droite, à travers la paroi abdominale, saisissent les brides d'un ovaire et d'une trompe fixés à la paroi osseuse.

La pression vaginale antérieure et l'élévation sont d'excellents modes d'étirement direct, qui seront décrits plus loin.

Fig. 83.

La fig. 83 représente un étirement bimanuel indirect. L'index gaucbe par le vagin ou le rectum, l'index, le médius et l'annulaire droit à travers la paroi abdominale, saisissant l'utérus au voisinage de l'isthme, étirent le ligament large droit.

La fig. 84 représente un étirement uni-digital indirect. L'index gaucbe, par le rectum, s'applique sur la face postéro-latérale droite de l'utérus dont la corne droite est fixée par rétraction du sommet du ligamenl large droit el étire celle partie du ligament.

Principes généraux du massage abdomino-pelvien. 195

Etirement.

La fig. 85, qui représente une manœuvre de réduction, donne l'idée d'un étirement uni-manuel, bidigital alternatif. L'index gauche par le rectum, le pouce gauche par le vagin, exercent alternativement, le premier une traction sur le corps de l'utérus fixé, le second une pression sur le col et la région isthmique. Traction et pression produisent le môme effet, l'une directement, l'autre par bascule.

Elles étirent soit le sommet, soit la base du ligament large dont la rétraction dévie la corne correspondante.

Sur la figure c'est le pouce qui manœuvre.

Les élirements sont toujours précédés, accompagnés et suivis de massage par frictions circulaires, ou par e f fleur âge. Etirer avant d'avoir fait disparaître la cellulite, compagne habituelle des adhérences par néo-membranes ou soudures et principe de la contraction, de la contracture, ou de la rétraction, est une faute.

L'élirement des soudures d'organe mobile à organe mobile offre des difficultés parfois insurmontables. On n'agit pas à proprement parler par étirement, mais par une sorte de foulage des tissus intermédiaires jusqu'à disjonction, quelquefois peut-être par rupture ; mais ce procédé n'est nullement recommandable.

On se figure en général que le massage rompt les adhérences, c'est une erreur. Il les allonge, les amollit, ou provoque leur résorption. Rompre est d'ordinaire impossible et toujours dangereux.

5* Pression'. — Si l'on étudie avec soin les descriptions qui précèdent on verra que la pression est sans cesse combinée avec les autres modes de massage. L'index gauche, qui sert de point d'appui, exécute une pression, le doigt qui effleure ou qui étire, la main qui palpe cl sai-

Principes généraux du massage abdomino-pelvien.

Pression.

sil les organes, exécutent des pressions. De même, la pression redressante de Brandt est un véritable élirement.

Fig. 8G.

La fig. 86 représente cette manœuvre qui consiste à introduire quatre doigts de la main droite entre le pubis et le fond de l'utérus vertical ou antéversé, ou faiblement incliné en arrière et à exercer une pression au fond du cul-de-sac péritonéal antérieur. On sent alors les tissus s'allonger et s'assouplir; de plus ils deviennent indolents s'ils étaient douloureux; enfin, quand on retire brusquement la main, l'index qui touche et à La rencontre duquel les autres doigts étaient des-

Principes généraux du massage abdomino-pelvien. 197

Élévation.

cendus, perçoit sur son bord radial, l'utérus couché et tout à fait mobile, si l'étirement a rendu à l'appareil anléverseur toute la souplesse qu'il avait perdue.

En exécutant une série de petites pressions successives, la bascule s'exagère à chaque pression, et en môme temps on constate que l'utérus entier s'élève. Cette élévation n'est pas une illusion sensorielle produite par l'ascension du col le long de la concavité sacrée en même temps que le fond du corps s'incline vers le pubis, à la façon d'un levier dont une extrémité monte pendant que l'autre baisse. L'ascension est réelle ; je ne l'ai pas seulement sentie — et cela plus de mille fois — je l'ai vue sur le cadavre, mais je ne me l'explique pas. Je m'explique au contraire fort bien la bascule du fond, le ressort de Brandt, phénomène mécanique et vital. J'ai constaté en effet que le phénomène de la bas cule avait pour cause la tension de la paroi vaginale antérieure. Voilà pourquoi, en décrivant cette expérience dans mon introduction, j'ai appelé la pression redressante de Brandt, pression vaginale antérieure et dit que son procédé transformait la paroi antérieure du vagin en ligament antéverseur.

La pression redressante pratiquée par un aide et des deux mains représente le premier temps de l'élévation qui est par conséquent une pression redressante pluspuissante,associéeàun pluspuissantétirement.

6° Elévation. — Manœuvre qui a pour but de déterminer l'ascension de l'utérus et qui se compose d'une pression, et souvent d'un étirement et d'une vibration, combinés.

Quand elle ne se borne pas à l'ascension brève accompagnée de forte antéversion qui vient d'être décrite à propos de la pression redressante, elle est complétée par un soulèvement de tout l'utérus saisi à deux mains et tiré en haut, de façon que le col monte le long du sacrum comme s'il gravissait des échelons. Exclusivement réservée au prolapsus, cette variété d'élévation est pratiquée par un aide dont les mains descendent à fond dans le cul-de-sac péritonéal antérieur. L'opération est surveillée et dirigée par le médecin dont l'index gauche introduit dans le vagin accompagne le col pendant l'ascension et pendant la desconte qui ne doit jamais être brusque.

La fig. 87 représente la saisie de l'utérus par les mains de l'aide tandis que le médecin contrôle la manœuvre avec l'index.

198 Principes généraux du massage abdomino-pelvien.

Malaxation.

La manœuvre est décrite en détail au chapitre du prolapsus. 7* Malaxation. — Réservée à la paroi abdominale elle a pour but de l'assouplir.

Son indication habituelle est l'infiltration et l'induration des parois

du ventre et la cellulite douloureuse sous-cutanée abdominale ou panniculite. Dans le premier cas on peut opérer la malaxation au cours même des différentes manœuvres de massage ; c'est-à-dire qu'on interrompt par exemple la friction circulaire de temps en temps pour saisir à poignée dans la main droite entre les pulpes digitales et les éminences thénars et hypothénars la paroi dont on malaxe doucement et successivement les divers plis ainsi formés. Dans le second cas, on opère au début de la séance, avant tout autre mode de massage. Les deux mains saisissent entre les pulpes des quatre doigts et du pouce un pli de la peau, le palpent, y cherchent les points douloureux et les noyaux d'œdèmeet les massent sans force, en étirant un pou les tissus (fig. 88). La malaxation de la paroi abdominale atteinte de panniculilc est

Réglementation générale du traitement kinésique. 199

avec l'effleurage du rectum douloureux le seul mode de massage dans .

lequel la souffrance est inévitable pendant les premières séances.