Livre de Brandt

malade se met debout et l'opérateur redresse l'organe, le mieux possible dans cette attitude, puis la malade se place sans brusquerie dans l'attitude demi-couchée, et on achève la besogne, en massant s'il le faut les cordes qui font obstacle. Quand on a réussi on essaye l'élévation oblique, qui est contr'indiquée tant que le fond utérin ne peut être poussé à gauche ou à droite de la ligne médiane du côté opposé à la fixation.

Fixation postérieure. — Très souvent le col (partie vaginale et supra vaginale), ou le corps, ou le fond del'utérus sont fixés en arrière. La fixation est d'ordinaire oblique, d'un côté. Quand l'utérus est gros ou situé profondément en bas, les ligaments raccourcis sont étirés dans le décubitus abdominal s'il le faut, mais en général (surtout quand l'utérus est petit) dans la station sur pieds et par le rectum avec l'index. L'extrémité du doigt doit dépasser le troisième sphincter et les ligaments rétractés. On presse avec persévérance sur l'utérus, tantôt d'un côté, tantôt de l'autre et tout près des attaches raccourcies. Sitôt qu'on a réussi de cette façon à pousser l'utérus vers la ligne médiane, on essaye le redressement. Appliquez le pouce sur la face antérieure du col et chassez-le en arrière pour antéverser le fond que l'index chargé de faire l'extension pousse alternativement en avant. C'est plus tard, quand le redressement se fait sans peine, qu'on commence les élévations.

Lesutérusen antéflexion forte sont assez souvent fixés en totalité, en arrière, sur la ligne médiane ou latéralement, comme par des attaches postérieures, le col et le fond conservant toute mobilité à droite et à gauche. Dans bien des cas, après avoir réussi à étendre ces attaches de façon à rendre à l'utérus sa position normale, j'ai constaté plus tard, en examinant, même après de longs traitements et la disparition des troubles fonctionnels, que lacontraction s'était reproduite, avec ou sans réapparition des troubles.

Il m'est arrivé, après d'infructueux essais de réduction durant quatorze jours, l'utérus étant très fortement fixé à la paroi postérieure, de croire à l'irréductibilité; mais graduellement, je suis parvenu à détacher l'organe, à étendre les ligaments contractés et à conduire l'utérus jusqu'à la symphyse pubienne en m'y prenant de la manière suivante: malade debout : index introduit dans le rectum le long du sacrum, au delà du troisième sphincter ; on le place verticalement près de l'os et

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les étirements sont pratiqués avec ce doigt des deux cùlés de la fixation. Ensuite le pouce est introduit dans le vagin et appliqué sur la face antérieure de l'utérus, sur le col si l'organe est petit et dur, sur le segment inférieur du corps s'il est gros. Les pressions sont alternativement exercées par l'index et par le pouce. Celui-ci refoule le segment inférieur en arrière, puis fortement en haut. Cette façon d'agir avec le pouce semble avoir un grand effet sur ce genre de fixation. Je fond tend à basculer en avant malgré la résistance des fixations qui limitent l'action du pouce. C'est un bon adjuvantau travail de l'index qui pousse directement le fond en avant, de jour en jour davantage, si le travail est quotidien.

Plusieurs de mes malades ont souffert pendant des années d'une constipation qui avait résisté à tout traitement médical. Quelques-unes d'entre elles se plaignant d'avoir la sensation d'un obstacle mécanique quand elles allaient à la garde-robe furent traitées par la dilatation forcée sans résultat. Je les examinai par le rectum et je trouvai que l'utérus était fixé très haut et très en arrière. De deux choses l'une ou il y avait une contracture des ligaments postérieurs, ou des attaches anormales, mais sans œdème. Cette constipation ne s'observe pas dans tous les cas de fixation postérieure même forte. Les garde-robes peuvent être satisfaisantes ; mais certaines malades disent qu'elles ont éprouvé la sensation et les effets d'obstacle mécanique, et que la guérison s'est faite spontanément. Je les traitai, elles se portèrent de mieux en mieux et les garde-robes devinrent naturelles, à mesure que la position de l'utérus se rapprochait de la normale et que les attaches s'assouplissaient. Tantôt il s'agissait d'un simple raccourcissement des ligaments sacro-utérins et l'utérus était antéfiéchi de la façon que j'ai décrite plus haut; tantôt l'utérus était en arrière et son fond fixé des deux côtés à la paroi postérieure ; tantôt enfin, et c'est le pire, la face postérieure de l'utérus était soudée au rectum. En pareil cas, tout en pratiquant le traitement ordinaire contre la constipation, le principal est l'extension prudente et persistante des ligaments et des fixations qui doit être exécutée d'en haut en avant et en bas avec l'index introduit au-dessus du troisième sphincter dans le rectum, la malade se tenant debout. Fréquemment il est indispensable que l'extrémité du doigt dépasse le corps et les ligaments larges et presse sur le fond qui doit être amené non seulement en avant mais en bas ; pression exercée régulièrement sur