FACILITÉS — DIFFICULTÉS — IMPOSSIBILITÉ DE L'OPÉRATION

Elles sont créées soit par la malade, soit par l'aide, soit parle médecin.

La malade, suivant qu'elle est accoutumée ou non à l'opération, se laisse aller, sachant que la détente complète facilite la besogne, ou, au contraire, résiste, contracte les parois abdominales, ne respire pas, respire à contre-temps ou seulement avec les côtes supérieures; est active pendant les manœuvres, au lieu de s'en tenir à l'absolue et indispensable passivité; ou bien, ce sont, les tissus épais, durs, ou résistants qui s'opposent à

Traitement des prolapsus, ptôses et relâchements. 327 Prolapsus utéro-vaginal. — Élévation de l'utérus.

la péoétration des mains, c'est l'utérus qui, trop flexible, se plie en deux, le fond se recourbant en avant sous la pression des mains de l'aide.

L'aide, bien placé, se penche en avant sans risque de chute, pénètre graduellement sans violence, sans appuyer sur le fond de l'utérus, ou au contraire, en équilibre instable, emploie la force pour triompher d'obstacles dont la douceur et l'adresse viennent seules à bout, appuie avec la paume de ses mains sur le paquet intestinal, le refoule en bas, presse de cetle façon indirectement le fond de l'utérus et le renverse en arrière, ce qu'il peut faire aussi directement du bout de ses doigts.

Le médecin met pour ainsi dire l'utérus entre les mains de l'aide, ou au contraire opère sur un organe mal mobilisé.à un moment défavorable, ne creuse pas suffisamment le fossé où les mains de l'assistant doivent pénétrer, et commande l'élévation avant que l'extrémité des doigts soit descendue au-desous du col. Je ne parle pas des difficultés qui tiennenl à des contr'indications non reconnues, à la rétroversion ou flexion de l'utérus, à sa fixation, à des altérations annexielles, etc., etc. Sachez faire un diagnostic topographique, et antéverser un utérus.

Je vais reprendre une à une, décrire, figurer les principales difficultés et indiquer la conduite à tenir.

De l'inaccoutumance de la malade, de ses involontaires défenses, de son activité irréfléchie, vous triompherez en lui persuadant et en lui prouvant que l'opération n'est pas douloureuse, qu'on la suspendra si elle souffre, qu'elle passera inaperçue et sera d'autant plus fructueuse que la détente sera plus complète. Vous prouverez vos affirmations, en ébauchant plusieurs fois l'opération sans la faire. L'aide se mettra en position et exécutera une légère pression. Vous arrêterez l'opération pour la reprendre le lendemain et ainsi de suite jusqu'à ce que la passivité ait été obtenue.

Contre l'adiposité, contre la petitesse de l'utérus rendant l'organe insaisissable, rien ne prévaut.

Lorsque les tissus sont durs et résistante et la respiration défectueuse, les contractions involontaires étant hors de cause, cherchez cette cause dans l'état cutané, sous-cutané ou viscéral, infiltration du tissu connectif, défaut de souplesse des muscles, tympanisme ou hyperémie des viscères, induration des ligaments. Alors remettez l'opération et massez

328 Traitement des prolapsus, ptôses et relâchements. Prolapsus utéro-vaginal. — Élévation de l'utérus.

jusqu'à parfaite souplesse. De telles résistances s'observent au début du traitement ou pendant son cours, lors même que l'élévation a pu être correctement faite une ou plusieurs fois. Elles coïncident alors avec les périodes congestives. Si votre main pénètre avec peine dans le cul-de-sac péritonéal antérieur, ne forcez pas. Plus vous forcerez moins vous réussirez. Procédez par petites pressions successives, après massage. Piemettez l'opération s'il y a lieu. La période la plus favorable est celle qui précède immédiatement les règles, période d'assouplissement ligamentaire. Voilà pourquoi la grossesse est, à mes yeux, un gage de succès pour l'élévation dans les cas de prolapsus.

Si l'utérus mou et flexible se recourbe en avant sous la pression des doigts de l'aide (fig. 176), qu'il les retire. Recommencez la pression vagi-

Fig. 176.

nale antérieure. L'aide réussira peut-être à mieux placer ses mains. J'ai complètement, échoué en pareil cas. L'échec tient à ce que les mains de l'assistant ne peuvent, pour ainsi direjamais, prendre exactement laplace de la vôtre ,sauf à la veille de l'apparition du sang, sauf surtout en cas de grossesse (maximum d'assouplissement du cul-de sac péritonéal antérieur). Hors ces circonstances, il est presque toujours obligé de creuser à son tour le culde-sac et pour cela de retirer un peu ses doigts, pour les plonger ensuite.

Traitement des prolapsus, ptôses et relâchements. 329 Prolapsus utéro-vaginal. — Élévation de l'utérus.

A chaque plongeon la pénétration est plus profonde et les ligaments tendus se relâchent, se détendent comme du caoutchouc; mais si l'utérus est mollasse, dans l'intervalle de deux pressions il bascule en avant, sans que le col recule; il se plie en deux (fig. 176) et les doigts de l'aide ne font que l'écraser. Le recul du col est la chose capitale ; tant que vous ne l'avez pas perçu, tant que les doigts de l'aide n'ont pas dépassé l'orifice externe, abstenez-vous de l'opération. Ne songez pas à la pratiquer avec succès quand les mains sont placées comme le représente la fig. 177. Il faut que les doigts descendent encore de deux bons centimètres (fig. 178). Alors le col reculera. Alors l'opération sera correctement faite.

Fig. 177.

Fig. 17

Comparez la fig. 177 avec les fig. 178 ou 175, dans lesquelles la saisie est correcte et vous verrez la différence. J'insiste de nouveau sur la nécessité absolue de n'entreprendre l'élévation qu'après recul du col.

Si l'aide renverse le fond (fig. 179), avertissez-le de suite. Qu'il retire ses mains. Redressez l'utérus et recommencez. Si vous le laissiez poursuivre, la manœuvre n'aboutirait qu'à une compression forte du corps utérin avec ses inconvénients ordinaires.

Pendant l'élévation il arrive parfois que l'utérus, tiré parles puissantes attaches inférieures> échappe aux mains de l'aide, accident douloureux

330 Traitement des relâchements ligamentaires.

Prolapsus utéro-vaginal. — Élévation de l'utérus.

mais non dangereux. Avertissez l'aide si vous prévoyez ce glissement;

Fig. 179.

d'ailleurs qu'il interrompe de lui-même l'ascension dès qu'il doute de la solidité de la prise.

Evitez à vos malades la souffrance. Quand l'élévation est bien faite, la femme éprouve tout au plus une sensation désagréable. Il lui semble qu'on tire en haut les organes.

J'ai expliqué, au paragraphe des rétro-déviations, comment on modifiait la manœuvre élévatrice en pareil cas, et au paragraphe des contractures, comment on tirait parti de la même manœuvre en se bornant à une simple pression, sorte d'étirement qui provoque un léger degré d'ascension de l'utérus sans qu'on le soulève.

Je rappelle que, pour les prolapsus, on élève d'autant plus hautl'utérus que le relâchement est plus accentué, et qu'on ne l'abandonne pas pendant la descente. Brandt a élevé le col au-dessus du promontoire. Pour les rétrodéviations, l'élévation est peu marquée et dès que les attaches vaginales sont tendues, l'aide retire prestement ses mains de façon ù exciter le ressort qui tire l'utérus en avant.

Traitement gymnastique des relâchements musculaires. 331 Laxité du périnée dans les cas de prolapsus.

Après l'élévation vous ferez exécuter à la malade, outre le mouvement d'abduction fémorale, celui d'adduction dont la description suit et qui a pour effet de provoquer la contraction des muscles périnéaux. Le périnée joue, à mon avis, un rôle dans le prolapsus ; mais un rôle mal défini et secondaire. J'ai vu une femme dont l'utérus était bien suspendu, et la cloison fendue sur une longueur de quatre centimètres; j'en ai vu d'autres dont l'utérus était prolabé et le périnée intact, y compris la fourchette vulvaire, mais lâche et mollasse. Il est utile de le fortifier.

Adduction fémorale.

Attitude de la malade — Celle du mouvement des abducteurs ; décubitus dorsal, tronc un peu relevé, siège soulevé aussi haut que possible par le seul effort des muscles cervicaux postérieurs, dorsaux et lombaires. Cuisses en extension. Jambes fortement fléchies. Genoux et pieds joints.

Attitude du médecin. — Debout au pied de la chaise longue. Il applique la paume de sa main droite, sur la face interne du genou droit de la malade, et la paume de sa main gauche, sur la face interne du genou gaucli (fig. 180).

Mouvement. — Premier temps. — Le médecin écarte les genoux de la malade qui résiste (fig. 180).

Ses avant-bras sont par conséquent croisés

332 Traitement gymnastique des relâchements musculaires. Laxité du périnée dans les cas de prolapsus.

Deuxième temps. — La malade rapproche les genoux, le médecin résiste (fig. 181).

A exécuter quatre ou cinq fois.

L'adduction fémorale sera suivie de l'abduction (fig. 99 et 100, p. 212;, pour décongestionner plus énergiquement le pelvis.

Pendant ce mouvement les muscles périnéaux se contractent, surtout si le siège est tenu haut.

f Après cet exercice la malade se lève; elle ne se met pas seule sur son séant , on l'aide. D'une main appliquée sur la nuque et dans l'espace interscapulaire fournissez un point d'appui au dos, de l'autre saisissez le bras. Asseyez alors la malade qui raidit ses muscles dorsaux. Celte manœuvre n'est pas spéciale au prolapsus. Destinée à prévenir la tension des muscles abdominaux, elle est indispensable après réduction de l'utérus; mais on peut V instituer en règle pour tous les traitements.

La femme, de retour chez elle, fera bien, comme le conseille Brandt, de soumettre son releveur et ses sphincters à la gymnastique suivante deux ou trois fois par jour : debout et appuyée contre un mur, elle croisera les jambes et contractera ses muscles périnéaux, comme on le fait pour retenir un vent ou des matières.

Brandt ajoutait à ces mouvements très efficaces et à d'autres exercices gymnastiques, le tapotement sacré et sacro-lombaire, enfin tout ce qui peut stimuler et tonifier.

Cette pratique était fondée, je pense, sur l'observation juste de l'influence réciproque du prolapsus sur l'état général et de l'état général sur le prolapsus. Depuis que j'ai acquis la preuve de l'excellence du massage abdominal, en ce sens et de sa répercussion remarquable sur ledit état

Traitement des relâchements ligamentaires et 333

musculaires. — Prolapsus utérovaginal. — Utilité du massage. — Tapotements.

général , je me suis contenté, pour les prolapsus, du massage, de l'élévation, de la gymnastique décongestionnante et des exercices spéciaux que je viens de décrire.

J'ai pratiqué le tapotement sacré, sacro-lombaire et dorsal. Je n'ai pas constaté jusqu'à présent que les effets du traitement sur l'état général fussent ni plus rapides ni plus marqués. Cependant, comme les malades peuvent s'en bien trouver et comme ces procédés de massage général sont fort, usités en Suède, en voici la description.

Tapotement dorsal, sacré, et sacro-iliaque.

C'est une percussion exercée avec le bord cubital de la main ou plus exactement avec le petit doigt et les deux tiers du bord cubital du métacarpe. On l'appelle aussi hachure.

La percussion du dos se fait de haut en bas et de bas en haut à droite et à gauche de la colonne, à quatre ou cinq reprises.

Poignet très souple, avantbras et bras fixes, fléchis,

doigts écartés, auriculaire frappant le premier et par sa phalangette (%. 182).

Elle est précédée ou suivie de deux ou trois passes rapides, sorte de frictions légères, exécutées de haut en bas, avec la paume des mains embrassant dans leur concavité l'épine dorsale. La malade est sur pieds, mains appuyées contre le mur en situation verticale: mais si elle est ex-

Fiff. 18i>

334 Traitement des relâchements ligamentaires et

musculaires. — Prolapsus utéro-vaginal. — Tapotements. Remarques sur l'élévation.

posée ou sujette aux hémorrhagies, cette attitude doit, suivant Brandt, être modifiée. La malade appuie ses mains, — doigts en dedans, — sur un

meuble pas trop élevé et se penche en avant (iig. 183).

Pour vous exercer au tapotement dorsal et délier l'articulation, placez, étant assis, les avant-bras sur vos cuisses, de façon que les poignets dépassentles genoux, et battez l'airou un coussin, de la façon décrite et représen- <jfc tée plus haut, sans que les avant-bras bougent.

Le tapotement sacré et sacro-iliaque a été décrit au chapitre des congestions frustes ; mais en cas de prolapsus et surtout d'hémorrhagie les coups sont légers et rapides. Attitude de la figure 183 ; mais que les pieds soient un peu écartés.