HEM ARQUES SUR L'ÉLÉVATION

Fig. 183.

Brandt m'a affirmé que l'élévation lui avait donné, dans les cas de prolapsus, une proportion de 50 à 60 succès 0 0. Une vingtaine d'observations, dont la majorité est démonstrative, au point de vue des résultats, prouve encore l'efficacité de la méthode (Profanter, Preuschen, Fellner, Pawlick, Winawer, Jacobs, etc.).

Pour ma part je n'ai traité jusqu'à présent que trois femmes atteintes de prolapsus. Dans le premier cas, j'ai obtenu un succès rapide et définitif. L'opération a été tellement facile qu'un aide tout à fait inexpérimenté m'a suffi. La malade était enceinte de deux mois environ.

Traitement des relâchements ligamentaires et musculaires. 335 Prolapsus utéro-vaginal. — Remarques sur l'élévation.

Son utérus, dont le col faisait issue hors de la vulve accompagné d'une cystocèle de la grosseur d*un petit œuf, a été réduit comme un os luxé et est resté en place après la première séance. Dès la huitième ou dixième l'élévation a été abandonnée. L'utérus bas situé restait à quelques centimètres de la vulve, même pendant les efforts. La paroi antérieure du vagin faisait alors une forte saillie. Cette saillie a diminué graduellement. La grossesse s'est terminée vers le troisième ou quatrième mois; ce qui était arrivé déjà pour la grossesse précédente.

J'ai prié la malade de revenir au traitement dans le plus court délai possible, et vers le dixième jour, elle arrivait pâle, défaite, perdant du sang, se plaignant de pesanteurs et d'issue du vagin, mais non de l'utérus qui était gros, un peu bas, comme je l'avais laissé.

On me trouvera peut-être bien téméraire d'avoir fait revenir tous les jours de Clamartà Paris, une femme que son état et le plus élémentaire des principes classiques condamnaient à un repos prolongé ;mais je savais dès lors quelle était la puissance de la kinésithérapie et combien elle l'emporte sur le repos absolu pour la cure des subinvolutions. En quelques jours le sang était arrêté et trois semaines plus tard cette malade nous quittait colorée, en pleine santé, avec un utérus petit. La cystocèle tendait à disparaître.

Je l'ai revue un an plus tard. L'utérus était si haut situé qu'un doigt court avait peine à atteindre le col. Cystocèle disparue. J'ai communiqué l'observation à la société obstétricale de France. Le Dr G. a pensé qu'il s'agissait, non d'un prolapsus, mais d'une forme d'hypertrophie cervicale spéciale à la grossesse et décrite par lui. L'existence du prolapsus avant la gestation ôte tout fondement à cette hypothèse. De plus, je ne sache pas que l'hypertrophie s'accompagne de cystocèle, et surtout que l'on puisse pratiquer l'opération de l'élévation en pareil cas. J'ai insisté sur la valeur de ce signe, inconnu jusqu'à présent et caractéristique.

Un peu plus tard ou en même temps, j'ai entrepris le traitement d'une femme, dont l'utérus et le vagin étaient prolabés au même degré. Cette femme avait porté des pessaires, mais elle ne présentait point cette dilatation vaginale, celte parésie qu'on remarque chez les malades qui ont fait usage de pessaires de plus en plus volumineux. Les ligaments avaient conservé en apparence toute leur tonicité, car i) suffisait que

336 Traitement des relâchements ligamentaires et musculaires. Prolapsus utéro-vaginal. — Remarques sur l'élévation.

la malade se plongeât dans l'eau froide pour que, suivant son expression, «tout son intérieur remontât ». J'augurais donc bien du traitement..

Mon attente a été déçue et quoique j'aie prolongé la cure pendant un an, j'ai en définitive échoué. Brandt était d'avis, à l'époque où je l'ai vu, que le traitement du prolapsus devait donner des résultats très prompts ou être abandonné. J'ai su depuis qu'il s'était départi de cette manière de voir, dans un cas fort rebelle au début, et qu'en définitive il avait réussi.

Au cours de ce traitement suivi d'échec j'ai fait de nombreuses et intéressantes observations. Bien que mes aides aient remarquablement opéré, je n ai jamais obtenu le recul franc et net du col. Nous avons vu à maintes reprises l'utérus moins abaissé. Nous sommes arrivés à l'élever haut, à tendre le vagin au point qu'il enserrait mon doigt; — mais jamais je n'ai constaté, pendant et après l'opération, cette bascule caractéristique et de bon augure produite par le col qui fuit vers le sacrum et le fond qui s'incline vers le pubis. De plus — et j'attache grande importance à cette observation — j'ai remarqué que les demi-succès auxquels je faisais allusion (opération facile, élévation haute, tension du vagin, diminution du prolapsus pendant quelques jours) pouvaient être prédits d'avance.

Ils se produisaient surtout à l'approche des règles, au moment des assouplissements qu'entraîne la menstruation.

J'ai fait les mêmes observations sur une troisième malade dont l'utérus a également déjoué mes tentatives. Il était mollasse, antéfléchi au point que le fond touchait presque le col, dévié à gauche par la parésie du ligament large droit, et delà portion correspondante du vagin dilaté, depuis longues années, par d'énormes pessaires. Cette malade, dont l'état local ne variait guère après six mois de traitement, a été Tune des plus belles démonstrations cliniques que j'aie fournies des effets du massage abdominal sur la santé générale. Débilitée, réduite depuis plusieurs années à une sorte d'existence végétative, elle a repris une activité et une force qu'on ne lui connaissait pas depuis longtemps; la gymnastique a été pour peu de chose dans celte amélioration, car elle l'a toujours très mal exécutée. L'amélioration de l'état général a été telle que celte malade, hors d'âge d'avoir des enfants, malgré mon pronostic d'échec définitif et mon conseil de recourir au chirurgien, a préféré continuer le massage. J'ai naturellement abandonné l'élévation que la flexion uté-

Traitement des relâchements ligamentaires et musculaires. 337 Remarques sur l'élévation. — Prolapsus rectal.

rine, et plus encore l'impossibilité de faire reculer le col rendaient inefficace. Par son refus, cette malade très pusillanime faisait preuve, — je le croyais alors, — d'assez peu de sens. Elle se fiait à l'amélioration de l'état général et aussi à l'amélioration subjective locale, qui consiste dans la suppression de la pesanteur et autres symptômes de congestion que le traitement kinésique fait disparaître. Elle ne tenait pas compte du statu quo ou de l'insignifiance des signes objectifs. — A-t-elle eu tort?.... Je constate, sous l'influence du massage, des modifications de consistance, de l'utérus et des ligaments, si curieuses que j'attends les événements pour juger. Cette malade me fournit l'occasion d'une très curieuse expérience sur les prolapsus et sur le traitement kinésique.

De mes observations je conclus : que nos connaissances sur la physiologie de V appareil suspenseur utéro-annexiel sont enfantines : dans le mode de production des prolapsus et dans V aggravation des symptômes subjectifs, grande est la part à faire à l'état général : notre ignorance sur ce mode de production explique l'empirique ingéniosité et la multiplicité des procédés de traitement en usage : V élévation bien conduite est une opération bénigne qui doit être tentée avant toute autre: l'usage des pessaires volumineux la rend plus difficile et moins efficace : le massage qui l'accompagne améliore l'état général, supprime ou atténue les signes subjectifs dus aux congestions, et modifie la consistance et le volume du col et du corps utérin : l'état puerpéral petit ou grand, mais surtout la grossesse, favorise singulièrement le succès ; certains prolapsus peuvent être assimilés à des luxations : il ne suffit pas de rendre aux ligaments leur tonicité pour suspendre à nouveau l'utérus ; quelquefois même cette tonicité est conservée malgré le prolapsus ; il faut encore, par une manœuvre dont les résultats secrets m'échappent pour le moment, remettre Vutérus, et particulièrement le col et l'isthme, dans une place déterminée, comme la tête d'un os doit rentrer dans sa cavité articulaire.

PROLAPSUS RECTAL

Je me borne ici à reproduire ce que Brandt m'a dit ou a écrit. Je n'ai aucune expérience de ce traitement qui a été l'origine de ses découvertes

338 Traitement des relâchements ligamentaires

et musculaires. — Ptôse rénale. — Élévation du rein.

et qu'il a incidemment pratiqué depuis, de même qu'il a essayé avec succès le massage dans les cas de prostatite.

Faites prendre au malade l'attitude commune au massage et a l'exploration gynécologique, de façon à relâcher la sangle abdominale. Recommandez-lui de respirer naturellement, de se laisser aller, de ne résister nullement. Placez-vous près de l'épaule droite et enfoncez très profondément la main dans la fosse iliaque gauche. Le but est d'atteindre le point de flexion du gros intestin, ou S. iliaque. Entraînez le paquet intestinal dans la direction de l'épaule droite.

PTOSE RENALE

Au chapitre du diagnostic, à propos de la fréquence du rein flottant, surtout à droite, chez la femme, j'ai appelé l'attention sur la nécessité de sa recherche dans tout examen gynécologique parce qu'il y a, sans aucune contestation possible, un lien entre cet accident et certaines lésions utéro-annexielles et viscérales.

La kinésithérapie est donc un bon traitement palliatif de la ptôse rénale non seulement parce qu'elle agit sur le rein, mais parce qu'elle traite les affections concomitantes, de i'utérus, de la trompe, de l'ovaire, du cœcum et du colon ascendant.

Je n'ai pas à refaire ici le traitement desdites affections ; je m'en suis occupé au paragraphe des congestions, des œdèmes, des fixations.

Voici comment vous traiterez le rein flottant.

Après ou avant de faire exécuter le mouvement des abducteurs fémoraux, vous procéderez à l'élévation du rein.

Élévation du rein

Attitude de la malade. — Elle varie légèrement suivant le degré de la ptôse, suivant aussi que le rein est longitudinal ou transversal, et plus facilement saisissable de telle ou telle façon. En général l'attitude commune à l'exploration et au massage est la meilleure. Je me suis quelquefois bien trouvé du soulèvement du siège, par l'effort des muscles dorsaux. C'est l'attitude de la gymnastique d'abduction et d'adduction fémorale (fig. 184).

Traitement des relâchements ligamentaires et musculaires. — Ptôse rénale. — Élévation du rein.

Attitude du médecin. — A gauche de la malade. De la main droite il saisit à poignée, mais délicatement, entre le pouce et les quatre doigts, le (lanc droit de la femme. Le rein est sus-jacent aux quatre doigts; le pouce ne doit nullement comprimer la face antérieure et s'efface pour

Fig. 184.

que les quatre doigts de la main gauche dépriment la paroi abdominale et accrochent l'extrémité inférieure du rein (fig. 185).

Élévation. — Refoulez doucement le rein en haut avec la pulpe des doigts de la main gauche, en exécutant une légère vibration, à laquelle la main droite sous-jacente prendra part (fig. 185). Recommencez trois ou quatre fois jusqu'à ce que vous ne perceviez plus l'organe remonté, et même quand vous ne le percevez plus, audessous de lui.

Par ce traitement palliatif vous n'agirez bien entendu que sur les reins non altérés. La vibration diminue la congestion, réduit le volume de l'organe, qui subit, comme les organes génitaux, l'influence des molimens, grossit à ce moment, et devient quelquefois douloureux.

Je m'abstiens de faire exécuter aux malades atteintes de ptôse rénale la gymnastique respiratoire par laquelle je termine en règle les séances; mais j'emploie un mouvement

Fig. l

340 Traitement des relâchements ligamentaires

et musculaires. — Parésie et paralysie du sphincter vésical.

qui n'est, d'ailleurs, pas spécial et qui appartient à la catégorie assouplissante; quelques femmes dont le rein était flottant, m'ayant affirmé qu'elles en éprouvaient un véritable bien-être. Ce mouvement consiste dans la torsion passive et la détorsion active du tronc.

Torsion passive et détorsion active du tronc.

Attitude de la malade. — Assise; pieds et genoux joints; ne pas cambrer les reins, légère inflexion de la colonne vertébrale pour que les muscles abdominaux ne soient pas tendus. Mains sur les hanches.

Attitude du médecin. — Assis en face de la malade, genoux écartés. La main droite est appliquée sur l'omoplate gauche, la main gauche sous l'aisselle droite ou sur le pectoral droit comme on le voit sur la figure 186 (a), mais dans cette attitude, plus commode pour exécuter la torsion, on est enclin à se servir de cette main pour résister au moment de la détorsion. Elle doit être alors inactive.

Mouvement. — Premier temps. — Le médecin tourne en arrière l'épaule droite et amène en avant l'épaule gauche de la malade absolument passive (fig. 186).

Fig. 4 86.

Deuxième temps. — La malade reprend activement la position

Traitement des relâchements ligamentaires 341

et musculaires. — Parésie et paralysie du sphincter vésical.

primitive pendant que le médecin résiste avec la seule main droite toujours appliquée sur l'omoplate gauche.

La malade ayant repris sa position primitive, les mains du médecin changent de place. La gauche se place sur l'omoplate droite, la droite sous Faisselle ou sur le pectoral gauches, et le médecin exécute la torsion passive en sens inverse de la précédente; puis la malade reprend activement

Fig. 187.

l'attitude primitive (détorsion active) le médecin résistant avec la seule main gauche (fig. 186).

Pour une décongestion énergique du bassin on peut substituer à cet exercice, celui qui est figuré et décrit, page 210.

RELACHEMENT DU SPHINCTER VESICAL

La véritable incontinence d'urine est due au relâchement ou faiblesse du sphincter vésical, et se manifeste par l'écoulement continu, goutte à goutte, et par l'odeur urineuse de la malade. Elle ne doit pas être confondue avec les besoins fréquents et impérieux d'uriner, les épreintes, le ténesme que cause la cellulite. Je n'ai encore eu qu'une fois l'occasion de traiter un écoulement continu, c'était à l'hôpital, et malheureusement, la malade, très irrégulière dès le début du traitement, l'a vite

342 Traitement des relâchements ligamentaires

et musculaires. — Parésie et paralysie du sphincter vésical.

abandonné, de sorte que je n'ai pu expérimenter sur elle la valeur du massage en pareil cas; mais le Dr Nahrich a publié sur ce sujet deux observations très probantes. Par contre, j'ai constaté quantité de fois la disparition des émissions fréquentes et involontaires et des besoins impérieux.

Brandt employait contre l'incontinence le procédé que j'ai décrit à propos de la cellulite péri-uréthro-vésicale, et que je rappelle et représente ici (fig. 187) : on introduit le long de l'urèthre, derrière la symphyse, l'index gauche un peu recourbé. Les autres doigts sont fléchis dans la paume. Main en supination. Alors le poignet gauche, prenant pour cette opération un point d'appui sur la main droite qui le saisit, l'index exécute une pression vibrante légère à droite et à gauche de l'urèthre.

M. Nahrich de Smyrne, qui a publié huit observations d'émissions involontaires d'urine, dont deux sont, sans aucun doute, de vraies incontinences, a modifié de la façon suivante ce procédé :

Premier temps. — Massage de la région vésicale avoisinantle col. L'auteur, par un mouvement en éventail, masse à travers le vagin tout ce que p. l'index peut atteindre de surface vési-

cale. M. Nahrich ne croit pas à la grande efficacité de ce premier temps.

Deuxième temps. — Massage du col et du sphincter de la vessie. L'index presse et comprime le col et une portion avoisinante du corps de la vessie contre la face postérieure de la symphyse, en exécutant un mouvement de va et vient, souvent assez douloureux, dit M. Nahrich.

Troisième temps. — Massage de l'urèthre: l'index s'abaisse, cherche l'urèthre qu'il comprime de bas en haut et d'avant en arrière à quatre ou cinq reprises, d'abord sur la face inférieure, puis sur les bords.

Le procédé de M. Nahrich est un effleurage fort ou plutôt un frottement. Il a obtenu les mêmes résultats que Brandt et moi avec la vibration légère. Même si M. Nahrich ne le disait pas, je serais persuadé que son procédé est douloureux. C'est une infériorité. M. Nahrich, qui pro-

Traitement des altérations de la muqueuse et 343

du parenchyme.

teste en termes très modérés et très sensés contre les sottises que le préjugé d'excitation génitale a fait dire ou imprimer, me semble cependant s'être défié lui-même de cette pression vibrante, plutôt du mot que de la chose, je crois.

Il peut être rassuré à cet égard et puisque avec quelques vibrations à droite et à gauche de l'urèthre on obtient les mêmes résultats qu'avec le procédé de M. Nahrich, puisque les vibrations, même légères, sont parfois douloureuses, je les tiens pour préférables à un mouvement de va et vient qui est un frottement, et que plusieurs des malades par moi traitées (cellulite) n'auraient pas toléré tant la souffrance eût été vive.