B. — REMARQUES

Une longue expérience m'a appris à toujours employer les frictions circulaires, en redressant un utérus. Je les emploie alternativement, à droite, à gauche et au-dessus du fond, déplaçant ma main et essayant de pénétrer derrière lui. La réduction autrefois souvent douloureuse est devenue ainsi presque indolore. Les débutants poussent souvent l'utérus trop haut, et rendent plus difficile la pénétration de la main derrière cet organe, qui est la condition du succès. Ceci prouve une fois de plus qu'un toucher fin et une observation exacte, ont plus d'importance que la force. La pénétration facile et non douloureuse des doigts derrière le fond dépend avant tout de la manière dont on déplace ce fond. S'il est poussé trop haut vers le promontoire ou les parois latérales du bassin, la saillie du premier, la tension de la paroi abdominale deviennent une gêne, et les doigts glissent continuellement par-dessus le fond au massage.

Pour la réduction de l'utérus comme pour l'examen et le massage, c'est surtout le toucher qui renseigne; les doigts de la main libre exécutent les mouvements nécessaires au massage.

Pendant la réduction, les ligaments (normaux ou anomaux) résistent-ils? On triomphe de cette résistance par le massage. Ayez seulement soin de ne pas lâcher le col. Faites glisser le doigt obliquement sur sa face antérieure, de façon que son extrémité passe sous le ligament tendu pour fournir à la main qui masse un point d'appui.

Il m'est arrivé, en essayant de redresser, dans la station debout, un utérus que j'avais trouvé mobile dans la position demi-couchée, de ne pouvoir le soulever. J'en trouvai la cause dans les contractions abdominales. J'engageai la malade à respirer naturellement et la réduction s'opéra sans douleur, en peu d'instants. Je tiens à rappeler à tous ceux qui ont des doigts courts, que dans le cas où leurs doigts n'atteignent pas assez loin, la malade étant couchée, ils réussiront en la faisant lever, parce que l'utérus est refoulé par le paquet intestinal, sauf quand il est fixé haut; mais pour l'exploration, en pareil cas, on atteint plus haut par le rectum dans l'attitude debout que dans celle demicoûchée.

474 Livre de Brandt.

Cent fois j'ai observé, pendant des tentatives de réduction, le fait suivant: l'utérus peut être poussé de droite à gauche et de gauche à droite sur la face du sacrum, mais il est très difficile de l'en détacher. On dirait un morceau de verre appliqué sur une vitre mouillée.

Un autre genre de difficulté est créé par le relâchement excessif de la partie supérieure de l'isthme. Sans doute, un massage léger et l'élévation atténuent ou font disparaître cet inconvénient, mais avant qu'on ait obtenu ce résultat, l'utérus tombe sans cesse en arrière pendant les essais de réduction, à moins qu'on n'applique le doigt intérieur juste sur l'angle de flexion ou môme au-dessus.

Il arrive souvent aux débutants, quand ils veulent pénétrer derrière le fond pour achever le redressement, que l'utérus glisse à droite ou à gauche. Je recommande alors de mettre l'index et le petit doigt de chaque côté du fond et de pénétrer avec les deux doigts du milieu.

Les débutants constateront encore qu'après des tentatives de réduction infructueuses, l'utérus est plus fortement tiré en arrière et en haut. Il faut donc toujours chercher à l'amener en avant et en bas. Les tentatives de réduction produisent un autre effet que le simple changement de place de l'utérus. Voici, du moins, un fait maintes fois observé par moi, qui le prouve : après avoir traité, moi-même, des malades pendant un temps suffisant pour que le redressement fût vite obtenu et sans difficulté, je faisais exécuter la réduction par un élève. S'il échouait, je n'obtenais le redressement qu'avec peine et perte de temps, si même je l'obtenais, comme si l'utérus s'était fixé dans sa position défectueuse. Le lendemain la réduction était aussi facile que les jours précédents.

Dans bien des cas, les ligaments se tendent jusqu'à ce que l'utérus ramené en avant ait parcouru la moitié de sa course. Si on le lâche, il tombe en arrière, mais si l'on dépasse le point où cette tension est au maximum, il s'antéverse tout seul. Décider si les ligaments sont seuls en cause ou si le passage du paquet intestinal d'avant en eu^ière détermine cette antéversion rapide, n'est pas chose facile.

On a beau tenir l'ongle de l'indicateur court et lisse, il cause parfois de petites blessures de la muqueuse. En réalité elles n'ont aucune importance. Cependant une ulcération peut en résulter. Cela doit dépendre d'une disposition spéciale. Le traitement les guérit à la longue.

Je me borne à signaler ici les succès presque constants que j'ai eu en