Livre de Brandt

dant il ne faut pas que le bras du médecin soit gêné dans ses mouvements.

Donc le malade et l'aide doivent se placer très correctement avant que "l'opération commence. Les pieds de la malade se trouvent entre les genoux de l'aide et ne touchent pas le banc. L'aide met ses mains en supination, cote à côte, les doigts dirigés en bas et les applique sur le bas-ventre à l'endroit indiqué par la main du médecin et contre elle. Puis les doigts et ensuite les paumes pénètrent dans le bassin.

L'aide se penche en avant de plus en plus, poussant de ses hanches les genoux de la malade, étendant les bras, mettant ses mains le plus près possible du pubis, et descendant jusqu'à ce que le médecin sente ses doigts en contact médiat avec son index vaginal. La force nécessaire pour pénétrer dans le bassin est empruntée au seul poids du tronc. Les doigts de l'aide jusque-là étendus se fléchissent maintenant surtout dans leurs deux dernières articulations pour pouvoir saisir l'utérus bien en dessous.

Ainsi saisi, l'utérus est soulevé lentement avec une légère vibration, le long du sacrum, suivant un arc, d'abord en haut puis en avant, autant que le permettent les attaches, en exerçant la pression autant que possible seulement sur la partie inférieure de l'utérus, de façon à ne pas le renverser en arrière, mais au contraire à l'antéverser le plus possible. Pendant cette manœuvre, l'aide se redresse en fléchissant graduellement les bras, jusque-là étendus, et les appuyant plus ou moins sur ses hanches; ensuite il laisse aller l'organe doucement et par degré, ses mains continuant encore un peu la vibration. L'utérus glisse en bas, ce que l'aide peut généralement sentir si le mouvement est très bien exécuté. On ne doit pas lâcher d'un seul coup l'utérus, car il pourrait retomber en arrière en causant de la douleur. Ce serait aller contre le but.

Avant chaque reprise, le médecin doit examiner la position de l'utérus et au besoin le redresser. Si l'organe se laisse lever tellement haut que le doigt du médecin ne puisse suivre le col, il faut, à la descente de l'utérus, replacer le doigt sur la région cervicale dès qu'on le peut, en appuyant.

Lorsqu'on ne prend pas la précaution de refouler une quantité suffisante de la peau des parois abdominales, elle se tend au moment

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de l'élévation qui devient douloureuse et dont l'exécution n'est plus bonne. Dans les prolapsus très lâches il est parfois nécessaire de faire glisser les doigts sur la paroi abdominale même. Bien veiller à ne pas laisser glisser l'utérus.

2. — Deuxième forme. — Elévation dite brève ou basse. — L'altitude des malades et des opérateurs est la môme que pour l'élévation haute (première forme). Les mains de l'aide pénètrent de la même façon sur l'indication du médecin. L'élévation est commencée ; mais s'exécute à la fois en arrière et en haut, et non pas directement en haut. Elle s'accompagne de vibrations.

Dès que le médecin sent que les attaches de la région antérieure du col sont tendues comme elles le sont dans la pression redressante ordinaire, il dit : « arrêtez ». La tension est maintenue pendant quelques secondes, plus ou moins, suivant les cas, puis le médecin dit : s lâchez ». Sur quoi l'aide retire ses mains rapidement mais sans brusquerie dans la direction verticale. Le médecin constate, au moyen du doigt qui appuie sur le col, que le corps de l'utérus tombe immédiatement en avant.

Je crois (l) que l'utérus est antéversé par la tension des ligaments ronds et du feuillet antérieur des ligaments larges. Si, pour les rétroversions, on employait la première forme de l'élévation, l'utérus tomberait en arrière, parce que l'élasticité des attaches de l'isthme ne permet pas que le col soit tiré en haut ou en arrière au delà d'une certaine mesure. Les doigts glisseraient donc sur le corps et le renverseraient. J'ai entendu tous ceux qui ont essayé ce traitement pour les rétroversions et flexions se plaindre de son inutilité. Ziegenspeck pense comme moi que les ligaments sacro-utérins n'ont pas le rôle antéverseur qu'on leur a attribué.

Le 3 février 1893, en massant une malade et tenant mon doigt sur le feuillet antérieur des ligaments larges, j'eus l'intuition du rôle qu'il joue dans l'an té version. Cela me donna l'idée qu'en excitant la tonicité du feuillet antérieur des ligaments larges et les ligaments ronds, leur contraction fixerait, mieux que celle de toute autre portion ligamentaire, l'utérus en avant, quand il n'existe aucune adhérence, bien entendu, et quand la réduction est faite. Je me suis alors expli-

(1) Communication orale de Brandt.