ALBUMINURIE EXPÉRIMENTALE

Les nombreuses recherches de tout ordre, faites depuis une quinzaine d’années pour expliquer le mécanisme de la sécrétion urinaire, ont établi que cette sécrétion ne pouvait s’interpréter comme un simple phénomène de tiltration, et que chacune des parties constituantes de l’appareil rénal avait une part active et spéciale dans l’élimination des divers éléments de l’urine. On connaît les différentes pièces fondamentales de l’appareil sécrétoire :

1° Le glomérule de Malpiglii, contenu dans la capsule de Bowmann;

2° Le canalicule contourné ;

3° La branche descendante et la branche montante de l’anse de Henle ;

4° Le canal d’union ;

5° Le tube excréteur.

L’épithélium qui tapisse ces différentes pièces présente des caractères variables et un aspect spécial pour chaque segment. Les cellules de revêtement appliquées à la face interne de la capsule de Bowmann, appartiennent à l’épithélium pavimenteux aplati; le glomérule est tapissé d’une couche de cellules plates, dont la nature endothéliale est discutable pour certains histologistes. Dans le canalicule contourné, l’épithélium est formé de cellules volumineuses, troubles, laissant à peine une étroite lumière au centre du tube ; le protoplasma est fibrillaire, présentant une apparence striée due aux bâtonnets d’Heidenhain. Les mêmes cellules à bâtonnets tapissent la branche montante large de l’anse de Henle et le canal d’union. La branche grêle descendante est au contraire revêtue d’un épithélium à petites cellules claires, cubiques. Enfin, dans le tube collecteur, l’épithélium devient cylindrique.

Le sang, apporté par l’artère rénale, arrive au contact des diverses parties du filtre de deux manières. D’une part, une branche courte, détachée à angle droit de l’artériole interlobulaire, pénètre dans la cap-

DE l’albuminurie

suie de Bowmann { vas afferens) et s’v résout immédiatement en un bouquet capillaire pour constituer le glomérule de Malpiglii ; de 1 autre, le bouquet glomérulaire donne naissance à un vaisseau ( vas efferens ), qui sort de la capsule et se divise en un nouveau réseau capillaire dont les mailles enveloppent les tubes contournés et forment les origines des veines rénales.

Saut' au niveau du glomérule, les éléments du liltre rénal ne sont pas eu rapport direct avec les vaisseaux sanguins ; ils en sont séparés par les espaces lymphatiques qui occupent le tissu conjonctif interstitiel.

Gomment se comportent les diverses pièces dans le fonctionnement physiologique de l’appareil? Les substances éliminées dans l’urine se retrouvant toutes dans le sang, les épithéliums rénaux ne forment aucun produit nouveau, à la manière des épithéliums glandulaires ; leur rôle est donc essentiellement celui d’un filtre. Mais déjà ce filtre nous apparaît muni de propriétés spéciales, car les proportions des principes contenus dans l’urine ne sont nullement celles de ces mêmes principes dans le plasma sanguin. 11 y a donc sélection en même temps que filtration, et dès lors, d’une manière générale, le rôle de l’épithélium rénal ne peut plus être considéré comme d’ordre purement physique. Mais le phénomène est plus complexe, et les propriétés de sélection ne sont pas les mêmes pour chaque partie de l’appareil ; celles de l’épithélium glomérulaire diffèrent de celles de l’épithélium tubulaire; en d’autres termes, chaque épithélium a son rôle spécial et son activité propre.

Sans entrer dans la discussion des théories de la sécrétion urinaire, nous dirons que l’opinion de Bowmann, avec les modifications apportées par Heidenhain, est celle qui a pour elle le plus d’autorités. La théorie de Wittich et de Kuss n’est même plus discutable, depuis qu’il est démontré que les reins, arrachés sur un animal vivant et jetés immédiatement dans l’eau bouillante, ne montrent nulle trace, à l’examen microscopique, d’albumine coagulée dans les glomérules ou dans les canalicules ; il est donc inadmissible que le plasma sanguin filtre en nature par le glomérule, comme le voulaient ces auteurs, l’albumine étant ensuite résorbée par l’épithélium tubulaire. L’hypothèse de Ludwig, qui fait jouer le rôle principal à la pression sanguine, n’est guère plus vraisemblable ; sous l’influence de cette pression, le sérum filtrerait à travers le glomérule avec tous les éléments de l’urine : eau, sels et matières extractives ; l’albumine et les graisses seules ne passeraient pas. L’épithélium oanaliculaire serait chargé de concentrer le liquide transsudé, la résorption aqueuse se faisant par les lymphatiques et les capillaires qui enveloppent les tubuli. Ludwig n’attribue aucun rôle à l’activité cellulaire. Ou ne voit pas, dès lors, pourquoi l’épithélium tubulaire diffère de l’épithélium glomérulaire; on ne comprend pas

TRAITÉ DE L’ALBUMINURIE

comment l’albumine ne filtre pas au même titre que les autres éléments du plasma; on ne s'explique pas les différences proportionnelles des principes de l’urine et du sang. Cette théorie est encore passible d’autres objections qu’il serait trop long et qu’il est inutile, en présence des expériences de Heidenhain, de discuter ici. Ces expériences ont en effet démontré l’indépendance de l’élimination aqueuse et de l’excrétion des parties solides spécifiques de l’urine (1). Ce sont là deux actes distincts de la sécrétion urinaire, et qui se font dans des parties différentes du rein. C’eau et les sels, comme l’avait avancé Bowmann, sont éliminés par les glomérules; les éléments spécifiques, l’urée, l’acide urique, etc., sont séparés du plasma par l’épithélium à bâtonnets des lubuli contorti et de l’anse montante de Meule. On peut, d’après Heidenhain, arrêter l’élimination aqueuse par les reins sans entraver l’excrétion des substances solides injectées dans le sang, indigo, urate de soude, qu’on retrouve dans l’intérieur des cellules à bâtonnets ou dans la cavité des canalicules.

Le rein n’est donc point un simple filtre; ici, comme pour toutes les glandes, la cellule épithéliale entre en jeu d’une manière active, pour ainsi dire spécifique, et à la différenciation anatomique correspond la spécialisation fonctionnelle. Cette activité spécifique, les cellules du glomérule l’exercent à l’égard de l’eau et des sels du plasma sanguin, les cellules des tubuli à l’égard de l’urée et de l’acide urique. Est-ce à dire pour cela que d’autres conditions n’interviennent pas dans le fonctionnement physiologique de l’organe? 11 ne serait pas plus juste de le soutenir pour le rein que pour toute autre glande. Les variations de composition du sang influent évidemment sur la composition de l’urine; la disposition même du système vasculaire rénal indique le rôle capital de la pression sanguine dans le travail de l’appareil; enfin le système nerveux, soit par action directe sur les cellules, soit par intervention vaso-motrice, prend aussi sa part dans les variations de la sécrétion urinaire.

Par ce court aperçu, on peut déjà prévoir la complexité des conditions capables de troubler le fonctionnement régulier du rein et de faire apparaître l’albumine dans l’urine. Mais avant d’aborder l’étude de ces conditions pathogéniques, il nous faut préciser un point important : lorsque le filtre rénal laisse passer l'albumine du plasma, dans quelle partie de l’appareil se fait cette filtration anormale? On voit que nous raisonnons d’après l’opinion généralement admise, à savoir, que, physiologiquement, l’urine ne contient pas d’albumine; nous verrons plus tard s’il y a lieu, comme le veulent certains auteurs, de modifier cette opinion.

(1) Heidenhain, Archiv. (le Pfluger, 1873, l. IX.

L’étude histologique du rein montre que le sang n’est en rapport direct avec les éléments sécrétoires qu’au niveau du bouquet de Malpighi. 11 n'est séparé en ce point de la cavité capsulaire que par deux couches de cellules extrêmement minces, l’endothélium des capillaires et l’endothélium glomérulaire. On peut donc facilement concevoir à priori que c’est là le point faible du filtre rénal, et que, si les fonctions du filtre sont troublées, c’est d’abord à ce niveau que l’albumine s’échappera du sang. L’expérimentation prouve que les choses ne se passent pas autrement. La démonstration a été faite de deux laçons.

Les reins des amphibies reçoivent leur sang de deux sources différentes. L’artère rénale le distribue aux glomérules; le sang du réseau capillaire péri-canaliculaire provient d’une sorte de veine porte originaire, des veines des extrémités inférieures. La circulation des tubuli est donc indépendante de la circulation des glomérules. En liant l’artère rénale, on supprime l’apport du sang au bouquet glomérulaire, la circulation des canalicules restant intacte. Mettant à profit cette disposition spéciale du système sanguin de la grenouille, Nussbaum a montré que, si on injecte de l’albumine de l’œuf dans la grande veine abdominale, on détermine chez cet animal de l’albuminurie; mais cette albuminurie cesse aussitôt, si on jette une ligature sur l’artère rénale. On obtient les mêmes résultats avec une injection de peptone. Etcependant les fonctions des tubuli restent intactes, car, si on injecte de l’urée dans le sang, l’urée, qui passe non par le glomérule mais par les cellules des canalicules, se retrouve dans la vessie (1). On peut donc conclure que chez les grenouilles l’albumine ne filtre hors du sang qu’au niveau des glomérules.

Ribbert, Posner, Cornil, ont constaté le même fait par un autre procédé, On détermine une albuminurie expérimentale chez le lapin ou le cobaye, soit parla ligature temporaire de l’artère rénale, comme dans l’expérience d’Overbeck, soit par l’injection de substances irritantes, comme la cantharidine. L’albumine est alors coagulée surplace, en traitant par différents agents le rein immédiatement arraché du corps de l’animal. Posner s’est servi de l’eau bouillante (2), Ribbert de l’alcool absolu (3), Cornil de l’acide osmique (4). Quel que soit l’agent employé, l’albumine est fixée dans les parties où elle a été sécrétée. Sur des coupes examinées au microscope, on voit, entre la capsule de Bowmann et le peloton vasculaire,

(l) Nussdaum, Pfluger's Archiv, Bd XVI, p. 580, 1878.

(-2) Posner, Virchow s Archiv, Bd LXXIX, p. 311.

(3) Ribbert, Central!), f. med. Wiss., 1879.

(4) Corail, J.nirn. de l’anat., 1877. — Voir aussi sur cc sujet: Adami, The journal of phgsiologij, 1886. t. VI, p. 382.

TRAITÉ DE L’ALBÜMINURIE

une sorte de disque ou de ménisque formé par une substance amorphe, grenue, qui n’est autre que de l’albumine coagulée. Mais dans ces expériences, la matière amorphe albumineuse ne se voit pas seulement dans la cavité capsulaire, elle remplit aussi la lumière des tubuli. Lorsque les cellules épithéliales de ces tubuli sont encore intactes, on peut admettre que l’albumine provient de la cavité glomérulaire. Mais lorsque les lésions sont plus profondes et que l’épithélium canaliculaire est luimême altéré, cette interprétation devient discutable.

La question de savoir si l’albumine n’a réellement qu’une voie de passage, le glomérule, si cette élimination ne peut se faire en quelque autre partie du rein, n’est pas tranchée expérimentalement. Senator a vu qu’après ligature temporaire de la veine rénale l’albumine coagulée se rencontre surtout dans les tubuli. Il admet aussi qu’une certaine proportion d’albumine et particulièrement de séro-globuline peut provenir de la destruction des cellules épithéliales. Ces assertions ne sont sans doute pas à l’abri de toute critique. Mais il est certain que les conclusions trop exclusives, tirées des recherches de l’expérimentation, ont fait perdre de vue que les lésions qui déterminent l’albuminurie dérivent parfois d’un processus inflammatoire; il n'y a aucune raison de supposer que dans la néphrite aiguë diffuse, par exemple, ce processus diffère d’une inflammation quelconque, avec exsudât de plasma et des cellules lymphatiques et désintégration des divers éléments constituants de l’organe. Dès lors on ne voit pas pourquoi, l’albumine ne passerait pas à travers les autres parties du filtre détruit. Que dans les albuminuries peu abondantes, à évolution primitivement et essentiellement chronique, que dans certaines formes de néphrites plus aiguës où l’irritation ne porte encore que sur les glomérules, le passage de l’albumine se fasse uniquement à ce niveau, soit, et le fait nous paraît établi sans contestation possible. Mais que dans les formes diffuses, lorsque le rein est tuméfié, infiltré, les espaces intertubulaires remplis de globules et d’exsudats, les capillaires sanguins altérés, les cellules épithéliales des tubuli désagrégées et desquamées, l’albumine ne filtre toujours que par le glomérule, une pareille conclusion ne semble nullement autorisée par les expériences citées plus haut. Il n’est que juste de penser que, dans de semblables conditions, le filtre rénal désorganisé laisse passer l’albumine par tous ses pores, par les tubuli aussi bien que par les glomérules. De plus, il est bien vraisemblable que, dans ces cas, une partie de l’albumine urinaire provient de l’exsudât albumineux épanché dans le foyer inflammatoire, l’eau sécrétée dans la capsule entraînant avec elle au passage cet exsudât, de même que, dans la pneumonie, l’expectoration entraîne au dehors une partie de l’albumine contenue dans l’exsudât pulmonaire. 11 convient néanmoins d’ajouter qu'au point de vue expéri-

DE L’ALBUMINURIE

mental, point de vue auquel nous allons nous placer surtout dans ce chapitre, l’albuminurie glomérulaire est seule démontrée.

Nous avons vu que la filtration de l’urine dépend à la lois de la composition du sang, de la pression vasculaire, de l’activité propre de l’épithélium rénal, et qu’enlin elle est influencée, dans une certaine mesure, par l’action du système nerveux. 11 importe de rechercher quelle pari doit être faite à chacune de ces conditions dans l’apparition de l’albumine dans l’urine ; on peut supposer en effet que l’élimination anormale de cette substance par le rein est due à une altération du sang, à un trouble vasculaire ou nerveux, à une lésion de l’épithélium. Nous rangerons donc les conditions expérimentales de l’albuminurie sous les trois chefs suivants :

1° Conditions chimiques ;

2Ü Conditions physiques et mécaniques;

3° Conditions organiques.