I. — Conditions chimiques

L’idée d’attribuer à une altération du liquide filtrant plutôt qu’à une altération du filtre le passage de l’albumine dans l’urine a toujours séduit un certain nombre d’esprits. Mais il est digne d’attention que les partisans de cette hypothèse se sont de tout temps attachés à la soutenir par des considérations théoriques plutôt que par des arguments précis et des preuves expérimentales. Comme le dit Stokvis dans son remarquable mémoire, type et modèle de tous les travaux entrepris sur la pathogénie de l’albuminurie, « on raisonne à merveille d’un état anormal du sang, d’une altération cachectique du sang, d'une déviation du type normal des mouvements nutritifs, et au bout du compte il n’y a que Rees et Mialhe qui cherchent à préciser ce que l’on entend par ce mot d’altération, l’un en accusant un excès d’eau dans le sang, l’autre en admettant la môme cause avec une modification de l’albumine elle-même (1). » Bien des causes peuvent, en effet, modifier la composition du sang et le transformer en un liquide irritant capable d’altérer la délicate structure de l’épithélium glomérulaire. C’est méconnaître absolument la valeur de cette grande catégorie de faits, et faire preuve d’un exclusivisme bien étroit, que de vouloir restreindre à une altération de l’albumine du plasma cet ordre de causes, le plus important, à notre avis, au point de vue de la pathogénie de l’albuminurie. Dans cette étude, il faut absolument distinguer ce que l’on a dit des modifications hypothétiques de l’albumine du sang de ce qui a trait à une adultération, dans le sens le plus large,

(I) Stokvis, Rcch. exp. sur la palli. de l’album. (Jour, de Bruxelles, 1867.) •

du liquide sanguin. On verra ainsi que, si les assertions de Canstatt, de Mialhe, etc., d’où dérivent les théories du mal de Bright de Graves, Semmola, Jaccoud, n’ont reçu aucune démonstration sérieuse, et doivent être tenues jusqu’à nouvel ordre pour de pures hypothèses, sinon pour des erreurs absolues, il est néanmoins certain qu’un grand nombre d’albuminuries peuvent et doivent être rapportées à la présence dans le sang de substances anormales altérant la composition ou les propriétés de ce liquide.

Ainsi comprise, la question nous offre trois points à considérer :

A. — Le rôle attribué aux matières albuminoïdes du sang;

B. — L’influence des variations en plus ou moins des principes normaux, albuminoïdes ou non albuminoïdes, du plasma;

G. — L’introduction dans les voies circulatoires et l'annexion au liquide sanguin de substances hétérogènes ou étrangères à l’organisme.

À. — Rôle attribué aux matières albuminoïdes du sang.

Dès les premiers travauxde Bright, un certain nombre de médecins anglais, Graves, Elliotson, Copland, émirent l’idée d’une altération primitive du sang comme cause de l’albuminurie, hypothèse que Bright lui-même d’ailleurs avait indiquée et laissée en suspens. Mais aucun ne précisa la nature de cette altération. Prout soutint, il est vrai, que la matière animale contenue dans les urines albumineuses du sang différait de l’albumine du sang (1). Mais c’est Canstatt, le premier, qui formula nettementla théorie d’une albuminurie dyscrasique par modification chimique des albuminoïdes du sang. — « Il y a beaucoup d’arguments, dit-il, qui tendent à prouver que la cause de tous les symptômes de l’albuminurie doit être cherchée dans une disposition anormale spécifique de l'albumine du sang. Cette disposition, qui consiste probablement dans une qualité imparfaite de cette substance, a pour effet de dérober l’albumine à sa destination assimilatrice et de la tourner vers les reins pour être excrétée (2).» Cela n’est pas encore très clair; Lehmann est un peu plus précis et indique un des caractères de cette « qualité imparfaite de l’albumine ». Pour Lehmann, dans les albuminuries survenues dans quelques maladies chroniques, il ne faut pas attribuer le passage de l’albumine à une lésion rénale, mais à une altération du sang « dans laquelle l’albumine du plasma acquiert la propriété de traverser le tissu du rein (3). » Enfin, en 1852, Mialhe et Pressât, abordant la question véritable, essayent de déterminer les caractères chimiques de cette altération de l’albumine du sang. » L’altération

(1) Prout, Traité de la gravelle, p. 67.

(2) Canstatt, Speciel. path. und. llierap., 1843, p. 191.

(3) Lehmann, Wagner' s Handb. der Phys. art. Hakn, 1844.

des liquides de l’économie précède et détermine loujoursle passage de l’albumine du sang dans les urines. Dans cette altération, l’albumine du sang se modifie et se désorganise ; elle traverse, sous forme amorphe caséeuse, les membranes et vient apparaître dans les urines (11. » Corvisart, Schiff, Yogel, admettent aussi que, dans certains cas où aucune lésion matérielle du rein n’est démontrable, l’albumine du sang a subi une modification qui la rend plus diffusible à travers les membranes rénales. L’opinion défendue par Jaccoud (2) rentre dans le même ordre d’idées, tout en se maintenant dans, un caractère de généralité beaucoup plus vague; pour ce dernier auteur, « l’albuminurie dérive d’une perturbation passagère ou durable dans les phénomènes d'assimilation et de désassimilation des matières albuminoïdes du sang.*»

On voit que ces différentes opinions se résument dans ces deux faits principaux: 1° existence d’une dyscrasie albuminoïde, l’albumine du sang étant rendue plus diffusible ; 2° absence de lésions rénales. La théorie à laquelle Semmola a abouti par étapes successives est beaucoup plus complexe, car Semmola admet à la fois une altération primitive des albuminoïdes et une altération secondaire des reins. La discussion de cette théorie sera mieux placée à propos de l’étiologie pathogénique de la maladie de Bright. Nous nous bornerons ici à l’étude de l’albuminurie essentielle par dyscrasie albuminoïde proprement dite.

La démonstration delà théorie dépend de la réponse qui sera faite aux trois questions suivantes :

1° L’albumine du plasma peut-elle être modifiée de manière à diffuser à travers le rein sans altération du filtre, et connaissons-nous quelques-unes de ces modifications ?

2° L’albumine de l’urine offre-t-elle des caractères distinctifs de l’albumine du sérum?

3° Quelle est la valeur des injections de matières albuminoïdes dans le système circulatoire des animaux?

1° Existe-t-il des modifications de l’albumine du sérum la rendant plus facilement diffusible à traoers le rein ? — On sait que la peptone est la modification soluble et diffusible de l’albumine ; quand elle existe dans le sang dans certains états pathologiques, la peptone passe dans l’urine, probablement sans aucune altération préalable de l’épithélium rénal, par le fait seul de sa diffusibilité. Mais à moins de changer le sens des mots, il est impossible d’admettre que la peptonurie est une albuminurie ; car les urines peptoniques ne coagulent pas par la chaleur, et la coagulation, par définition même, est le caractère essen-

(1) Miai.he et Pressât, Union mtfdicale, 1832, p. 3-40.

(2) Jaccoud, Th. Paris, 1800.

TRAITÉ DE L’ALBUMINURIE

tiel des urines albumineuses. Pour justifier la théorie, il faudrait donc démontrer l’existence, entre la peptone et l’albumine, de termes intermédiaires ayant à la fois la propriété de diffuser facilement à travers les membranes et de coaguler par la chaleur. On croyait autrefois que la séro-globuline, partie constituante de l’albumine du plasma, et coagulable comme la sérine par la chaleur, jouissait, contrairement à celle-ci, d’un grand pouvoir de diffusion. Les expériences de Gottwald ont démontré, comme nous l’avons dit, que la séro-globuline est au contraire encore moins diffusible que la sérine.

Au point de vue chimique, tout est donc à faire pour les partisans de l’albuminurie hématogène. Tant que sur ce premier point, le plus important, des notions précises ne seront pas dégagées, la théorie restera à l’état d’hypothèse ingénieuse, sans démonstration possible. Nous connaissons bien une modification diffusible de l’albumine, la peptone; mais la présence de cette albumine modifiée dans le sang ne détermine que de la peptonurie et non de l’albuminurie (1).

2° L’albumine cle l’urine offre-t-elle des caractères distinctifs de l'albumine du plasma? — Nous avons vu l’assertion de Prout à cet égard. Mialhe a tenté de la démontrer, en invoquant la solubilité.de l’albumine urinaire dans un excès d’acide nitrique. Ce fait est vrai; mais a-t-on le droit d’en conclure que « l’albumine qui passe dans l’urine n’est pas l’albumine proprement dite, mais une albumine amorphe, caséii'orrne, résultat de la première modification des aliments albumineux sous l’influence du suc gastrique, un produit de transition destiné à être converti en albumine? » Non, car Mialhe, pour arguer de cette réac. tion, prend pour terme de comparaison avec l’albumine urinaire, non la sérum-albumine,— ce qui neserait pourtant quelogique, puisque c’est de la sérum-albumine qu’il s’agit de la différencier, — mais l’albumine du blanc d’œuf. Sans doute, l’albumine de l’œuf ne se dissout qu’incomplètement dans l’acide nitrique, et ce caractère peut servir à la distinguer de l’albumine urinaire; mais là n’est pas la question. Comment se comporte l’albumine du sang en présence d’un excès d’acide nitrique? Elle s’v dissout non moins complètement que l’albumine urinaire; de manière que l’argument de Mialhe a pu servir à Becquerel et Yernois pour arriver à des conclusions diamétralement opposées, c’est-à-dire à l’identité de l’albumine du sang et de l’albumine de l’urine (2).

Un deuxième caractère différentiel repose sur le pouvoir dialytique de

(1) Quant à l’hcmialbumose, cette substance est encore trop peu étudiée pour qu’on puisse lui attribuer un rôle quelconque dans la production de l’albuminurie ; les quelques expériences de Noorden, dont il sera question plus loin, ne peuvent servir que d’indications pour l’avenir.

(2) Becquerel, et Yernois, De l'album, et de la mal. de Bright, Paris, 1856.

DE L’ALBUMINURIE

l’albumine urinaire. Celle-ci serait plus diffusible que l’albumine du plasma. C’est là un a posteriori dérivé de l’idée mère de la théorie. 11 laudrait un grand nombre d’expériences comparatives pour établir la réalité du fait. Et quand on connaît les difficultés pratiques de ce genre d’observations, on ne s’étonne pas de la pénurie de preuves où nous laissent les partisans de la théorie. Il est cependant certain que la moindre démonstration expérimentale serait bien plus utile que les plus éloquentes considérations et les plus habiles déductions. 11 existe toutefois certains cas d’albuminurie où l’on a constaté un remarquable pouvoir de diffusion de l’albumine urinaire. Pavy (1) cite l’observation d’un phtisique, dont l’urine, très albumineuse, soumise à la dialyse, avait perdu, au bout de trente heures, toute son albumine. Six mois plus tard, le malade étant mourant, l’albumine ne dialysait plus. Lépine, de son côté, dit avoir observé que, chez les brightiques, l’urine albumineuse de la digestion possédait un pouvoir dialytique plus considérable que l’urine du jeûne (2j. Mais ces particularités intéressantes n’appartiennent qu’à des cas peu nombreux et ne peuvent être données comme caractère différentiel applicable à toutes les urines albumineuses.

Que dirons-nous de la distinction fondée sur la coloration plus ou moins rouge que prend l’albumine de l’urine en présence de la liqueur cupropotassique? Nous avons déjà discuté, à propos des réactifs colorants de l’albumine (voir page 45), les assertions d’Icery, de Ralfe, de Terreil, etc. Cette teinte rouge apparaît surtout, au contact de la liqueur de Fehling, dans les albuminuries fébriles. En supposant que la nuance plus rosée tienne uniquement à la nature des albuminoïdes contenues dans l’urine, cela ne prouve pas que l’albumine proprement dite (sérine et séro-globuline) soit différente de l’albumine du plasma, mais seulement qu’elle y est mélangée à d’autres matières albuminoïdes, le plus souvent à la peptone.

Enfin, la non-rétractilité du coagulum albumineux sous l'influence de la chaleur a été donnée par Bouchard comme un caractère propre de certaines albuminuries tenant à une altération de l’albumine du plasma (3). La non-rétractilité était pour lui le signe pathognomonique d’une albuminurie dvscrasique sans lésion rénale. Force est encore de renoncer à ce caractère différentiel. Dans la plupart des cas, la non-rétractilité tient à la quantité et non à la qualité de l’albumine. Dans d’autres cas, plus rares, elle tient au milieu chimique où se fait la coagulation, à la proportion des autres éléments constituants de l’urine, comme l’ont montré

(1) Pavy. Th. Lancet, mai 1883.

(2) Lépine, Note addit. à la trad. fr. du traité de Bar tels, p. 554.

(3) Bouchard, Soc. hiol., nov. 1880.

TRAITÉ DK L’ALBUMINURIE

Lépine et Cazeneuve. On peut en effet obtenir à volonté la rétraction ou la non-rétraction du coagulum par une simple addition de sel ou d’acide acétique (1).

Donc aucun des caractères distinctifs proposés pour différencier l’albumine urinaire de l’albumine du sang ne supporte la critique. Ces deux albumines sont identiques; elles sont constituées toutes deux par un mélange de sérine et de séro-globuline, et nous avons vu que, d’après un certain nombre de faits, les proportions de ces deux substances étaient sensiblement les mêmes, pour un cas donné, dans l’urine et dans le plasma. 11 nous paraît superflu d’invoquer à l’appui de cette identité les expériences de Stokvis qui injecte sous la peau ou dans les jugulaires de clnens et de lapins de l’urine albumineuse et ne voit jamais survenir d’albuminurie. L’auteur en conclut que l’albumine des urines albumineuses ne passe pas à travers les membranes et qu’elle est par conséquent identique à l’albumine du sang (2). Ces expériences ne nous semblent pas à l’abri de tout reproche, d’abord parce qu’elles sont contredites par d’autres observateurs, comme nous le verrons dans un instant» et ensuite parce qu’il nous semble extraordinaire qu'on puisse injecter quoi que ce soit dans la jugulaire d’un lapin sans provoquer chez cet animal de l’albuminurie.

3° Injections albuminoïdes dans le système circulatoire des animaux. — Les arguments décisifs leur faisant défaut au point de vue chimique, les partisans de l'albuminurie hématogène se sont réfugiés sur le terrain de l’expérimentation. C’est sur les résultats fournis par l’injection dans le sang de matières albuminoïdes, et en particulier de l’albumine de l’œuf, qu’ils ont étayé le raisonnement spécieux suivant: puisque la présence dans le sang de substances albumineuses différentes de l’albumine du plasma détermine une albuminurie, ne doit-on pas en conclure que l’albuminurie est due à une modification de l’albumine normale, qui en fait une matière inassimilable, inerte, étrangère, dont l’économie se débarrasse par l’élimination rénale? Nous discuterons tout à l’heure le bien fondé de ce raisonnement; exposons d’abord les résultats des diverses expériences qui lui servent de hase. Logiquement, cet exposé appartiendrait plutôt au chapitre consacré aux effets de l’introduction dans le sang de substances étrangères à l’organisme ; mais, en raison de l’analogie chimique des matières albuminoïdes injectées avec l’albumine du plasma, en raison surtout des conséquences qu’on a voulu tirer de ces expériences,

(1) Cazeneuve et Lépine, Soc. Biol., nov. 1881. — Rodet. Gaz. méd. de Lyon, av.' 1882. — Voir plus liaul, page 12, l’action do la chaleur sur les solutions d’albumine et la remarque de Schmidt sur los solutions pauvres en sels.

(2) Stokvis, loc. cil.

DE L’ALBUMINURIE 97

il est préférable de réserver ici une place spéciale à l’étude de ces faits.

Diverses matières albuminoïdes ont été injectées dans le sang; l'albumine du blanc d’œuf, la caséine, le lait, la gélatine, le sérum sanguin en nature et ses deux principes isolés, la sérine et la globuline, l’hémi-albumose et la peptone. Mais les expériences ont surtout porté sur l’injection de l’œuf-albumine ; c’est là, on peut dire, le nœud même de la question.

a. Injection de l'albumine du blanc d’œuf. — Berzélius, le premier, a Signalé l’existence d’une albuminurie transitoire à la suite de l’injection dans les veines d’une petite quantité d’albumine de l’œuf. Eu 1844, Cl. Bernard rappela l’attention sur ce fait par l’expérience suivante: chez un chien vigoureux, il injecta par les veines jugulaires une solution aqueuse de 50 centigrammes d’œuf-albumine. Cette injection ne détermina aucun accident, et l’animal ayant été sondé trois heures après, on constata que son urine était devenue albumineuse (l). Depuis lors, l’expérience a été répétée par un grand nombre d’observateurs, Miahle, Gorvisart, SchilT, Parkes, Pavv, Lebmann, Stokvis, etc. Elle a toujours donné les mêmes résultats. On peut donc regarder comme hors de toute discussion ce fait: l’albuminurie estconstante après injection veineuse d’une solution d’œufalbumine. 11 en est de même si l’injection, au lieu d’être faite dans les veines, est faite dans le tissu cellulaire sous-cutané. D’après Stokvis, 25 à 00 centimètres cubes d’œuf-albumine liquide, introduits sous la peau de chiens ou de lapins, déterminent toujours de l’albuminurie, sans autre modification de l’urine. Cette albuminurie apparaît très vite après l’injection; elle persiste trois à quatre jours, puis disparaît (2).

Tels sont les faits qui ne sont contestés par personne; comment les interpréter. L’albuminurie est-elle uniquement constituée par l’élimination de l’albumine du blanc d’œuf? En d’autres termes, bœuf-albumine représenlc-t-elle seule la matière albumineuse contenue dans burine, sans mélange de l’albumine du sérum? Le passage de l’albumine se l'ait-il sans altération matérielle du filtre, sans lésion de l’épithélium?

Les réponses à la première question sont contradictoires; les uns, avec Lehmann (2), s’appuyant sur la persistance plus ou moins longue de l’albuminurie,n’admettent pas quece soit bœuf-albumine qui passe dans burine; il faudrait, pour cela, dit Lebmann, que la quantité excrétée restât toujours inférieure à la quantité injectée, à moins qu’elle ne l’égalât complètement. Les autres, avec Stokvis, soutiennent que c’est l’albumine môme du blanc d’œuf qui filtre en nature. Nous disons, nous, qu’il passe

(1) Bernard et Barreswii.l, Compt. rend, de l'Acad. des sciences , 1814.

(2) Stokvis, Rccli. expér. sur la palh. de l’albumine. Loc. cit.

à la l'ois de l’œuf-albumine et de la sérum-albumine, et que l’albuminurie consécutive à l’injection de l’albumine de l’œuf est constituée par un mélange des deux albumines.

La question revient à savoir s’il existe des caractères différentiels entre l’œûf-albumine et la sérum-albumine. On en a indiqué trois principaux :

Le degré de la déviation polarimétrique; il est moins élevé pour les solutions d’œuf-albumine, entre 33 et 53°, d’après Bécbamp, en moyenne 40°; il est plus fort pour l’albumine du sérum, entre 5G et Gi°, d’après Hoppe-Sevler et Bécbamp ;

La réaction de l’éther; l’éther est sans action sur la sérum-albumine; il précipite l’albumine de l’œuf;

Le degré de solubilité dans l’acide nitrique en excès; l’albumine du sérum est complètement et promptement dissoute dans un excès d’acide; l’albumine de l’œuf ne l’est qu’incorflplètement.

Stokvis déclare seul pratique ce dernier caractère. Si on traite par l’acide nitrique deux solutions, moyennement concentrées — de 1 à 10 0/00 — contenant même poids, l’une d’œuf-albumine, l’autre de sérum-albumine, on voit que celle-ci, précipitée d’abord, se redissout en entier rapidement dans un excès d’acide, tandis que le précipité d’œuf-albumine n’est soluble qu’imparfaitement. Abandonnées à elles-mêmes pendant quelques heures, les deux solutions deviennent transparentes; mais, tandis que la sérum-albumine reste entièrement dissoute, on voit surnager à la surface de la solution d’œuf une couche d’albumine coagulée colorée en jaune. Il faut ajouter que ces caractères ne sont vrais que pour des solutions de 1 0/00 an moins; plus diluée, l’œuf-albumine est redissoute presque complètement.

Or, si on traite par ce procédé l’urine des animaux rendus albuminuriques par une injection d’œuf-albumine, on constate toujours, d’après Stokvis, la dissolution incomplète du précipité. L’œuf-albumine passe donc dans l’urine, et l’opinion de Lebmann est par-là même démontrée fausse. Mais il ne s’ensuit nullement que celle de Stokvis soit absolument vraie. Rien ne prouve qu’une partie de l’albumine redissoute n’est pas fournie par le sérum sanguin. Le critérium chimique manque, il est vrai ; mais d’autres preuves peuvent être invoquées. Il faut tenir compte d’abord de ce fait que l’albuminurie produite persiste en général un certain temps, et que le plus souvent la quantité d’albumine éliminée dépasse, et parfois de beaucoup, la quantité injectée. C’est ainsi que Lebmanu a noté qu’après une injection de 3 8>', 80 d’œuf-albumine dans le sang, la proportion d’albumine éliminée par les reins s’est élevée à 15 er ,64. D’autre part, les injections albumineuses dans les veines provoquent chez les animaux en expérience des désordres graves, la pâleur des muqueuses, l’anémie, l’hé-

DE L’ALBUMINURIE

maturie, l’asphyxie el môme la mort’(l). Stok vis lui-même a constaté que, parmi les chiens soumis aux injections d’œuf-albumine, les uns mouraient avec de l’hématurie et de l’albuminurie; d’autres présentaient une albuminurie persistante; le plus peliL nombre seulement n’avait qu’une albuminurie passagère, mais qui durait habituellement trois à quatre jours. Si la présence de l’œuf-albumine dans le sang est capable de déterminer des troubles aussi graves que l'anurie et l’hématurie, il est rationnel de supposer qu'a fortiori elle peut provoquer des lésions moindres, réparables, mais qui n’en laissent pas moins passer pendant quelque temps l’albumine du sang.

La démonstration, du reste, est donnée par les recherches de Sosath (2) et d’un élève de Stokvis, Knipers (3), et- ceci nous amène à l’examen du deuxième point: les injections d’œuf-albumine déterminent-elles des lésions matérielles dans la structure du rein? D’après ces deux auteurs, si, à l’œil nu, le rein paraît seulement augmenté de volume, le microscope montre des altérations constantes de l’épithélium des tubuli et des glomérules, la tuméfaction trouble des cellules dans les tubes contournés, la prolifération des noyaux glomérulaires, l’infiltration granulo-graisseuse de l’endothélium. D’après Sosath, les lésions sont moins marquées quand l’injection albumineuse est faite dans le tissu cellulaire sous-cutané. !\T.os expériences personnelles nous ont donné les mêmes résultats (4).

La conclusion qui s’impose est celle-ci: l’albuminurie consécutive à l’injection intra-veineuse ou sous-cutanée du blanc d’œuf n’a rien de spécifique ni de spécial. Elle reconnaît le môme mécanisme que toute albumiminurie produite par l’élimination d’une substance irritante pour le rein. L’œuf-albumine n’est pas éliminée en tant que matière albuminoïde, mais en tant que matière étrangère et irritante mélangée au sang. Par sa présence dans le plasma, elle altère l’épithélium glomérulaire au même titre que la cantharidine par exemple, et provoque une albuminurie de même ordre. Si on la retrouve dans l’urine, unie à l’albumine du plasma, ce n’est point parce qu’elle possède des propriétés occultes ou une diffusibilité particulière, c’est parce qu’elle est éliminée parle filtre rénal comme toute substance étrangère quelconque introduite dans le sang.

b. Injection de caséine et de lait. — Les mêmes conclusions sont applicables aux injections de caséine et de lait. Miahle, Pavy, Yulpian, Calmettes, Béchamp et Battus, Runeberg, ont constaté qu’après injection veineuse de caséine ou de lait chez les chiens ou les lapins, on pouvait

(1) Grijtzner, Pfluger's Archiv., Bd XXIV, p.46.3.

(2) Sosath, Maly s Juliresbericht, 1880, p.27i.

(3) Knipers, Cenlralblatt Med. Wi.ts. 1882, p. 267.

(4) Voir plus loin: Étiologie du mal de Bright , et Appendice, note 1.

TRAITÉ DE L’ALBUMINURIE

déceler dans l’urine la présence de la caséine, précipitable par l’acide acétique. Mais il existe en même temps de l’albuminurie. Depuis que les médecins américains ont préconisé dans ces dernières années les injections intra-veineuses de lait, de préférence à la transfusion du sang, dans les cas d’anémie grave, on a fait un grand nombre d’expériences dans cet ordre d’idées, et les conséquences des injections lactées ont pu être observées non seulement chez les animaux, mais aussi chez l’homme. Chez les chiens auxquels on injectait par la jugulaire 100, 200, 250 centimètres cubes de lait, Laborde et son élève Calcery ont toujours vu se produire de l’albuminurie, et souvent de l’hématurie (1); il y a donc évidemment lésion matérielle du rein. Chez leurs malades traités par les injections intra-veineuses de lait, Gaillard Thomas et surtout Pepper ont noté, dans la plupart des cas, de l’albuminurie pendant les jours qui suivent l’injection (2). Bien que des recherches directes sur l’état matériel des reins n’aient pas été faites dans ces cas, il est vraisemblable que le passage de la caséine dans l’urine et l’albuminurie qui l’accompagne s’expliquent par le même mécanisme que dans les expériences faites avec l’œuf-albumine.

c. Injections de gélatine. — Nous en dirons autant des injections intra-veineuses faites par Pavy et par Calmettes avec des solutions de gélatine. On retrouve en même temps dans l’urine de la gélatine et de l’albumine (3).

d. Injections de sérum sanguin. — Ces injections ont donné des résultats variables suivant les expérimentateurs, résultats négatifs quant au passage de l’albumiue dans l’urine, pour les uns, résultats positifs pour les autres ; pour d’autres, enfin, résultats tantôt positifs, tantôt négatifs.

Parmi les premiers, il faut ranger Mialhe, Bouchardat et Sandras, Lehmann, Schiff, Stokvis. Ces différents auteurs nient absolument que le sérum sanguin, injecté dans la jugulaire de chiens ou de lapins, détermine de l’albuminurie. Les uns ont injecte le sérum, en nature, de bœuf ou de cheval, les autres un liquide albumineux, tel que le liquide de l’ascite (Stokvis); Schiff a même injecté la sérosité d’un épanchement pleural, Stokvis l’urine albumineuse. Ott fait une saignée préalable, puis il injecte à des chiens une quantité de sérum de cheval égale à la quantité de sang retirée par la saignée; dans ces conditions, il déclare n’avoir jamais observé d’albuminurie (4).

(1) Lauorde, Soc. biol., 1879. — Calcery, Etude expcrim. sur les injections intraveineuses de lait (77t. Paris , 1879).

(2) Gaillard Thomas, New York med. journ., mai 1S78. — Pepper, New York med. Record, nov. 1878.

(3) Pavy, Tlie Lancet, 1863. — Calmettes, Arch. phys., 1870, t. II, p. 29.

(4) Ott, Dubois Reymond's Archiv., 1882, p. 123.

DE L’ALBUMINURIE

Ces affirmations sont contredites par la haute autorité de Cl. Bernard et par un grand nombre d’autres expérimentateurs. CL Bernard a noté l’albuminurie chez les lapins, non seulement après injection intra-veineuse, mais après injection sous-cutanée de sérum sanguin. En vain Stokvis objecte-t-il que, dans ces cas, l'albuminurie était produite par une élévation de la pression sanguine. Cl. Bernard n’avait garde de s’exposer à cette objection; avant de faire l’injection de sérum, il a toujours eu soin de retirer à l’animal une quantité de sang égale à la quantité de sérum introduite dans la veine (l). Et non seulement les lapins ont eu de l’albuminurie, mais aussi de l’hématurie, et un des animaux a succombé dix à douze heures après l’opération. Stokvis invoque la coexistence de l'hématurie pour attribuer l’albuminurie à l’excès de pression déterminé par l’injection. Mais il est parfaitement noté dans l’observation de Bernard que l’albuminurie a précédé l’hématurie. 11 nous paraît donc évident que le sérum étranger (sérum de chien), introduit dans les veines des lapins, a produit les mêmes effets que Boeuf-albumine : irritation et altération légère d’abord de l’endothélium glomérulaire, d’où l’albuminurie ; lésions plus profondes ensuite, allant jusqu’à la rupture des capillaires, d’où l’hématurie. La perturbation, provoquée par la présence dans le sang de ce corps étranger, chez un animal aussi peu résistant que le lapin, a pu même déterminer la mort. Entre les mains de Pavy, les injections de sérum ont amené de même l’albuminurie, l’hématurie, une dyspnée intense et la mort rapide des animaux. Lépine affirme avoir toujours vu l’injection d’une centaine de centimètres cubes de sérum de cheval déterminer chez un chien de moyenne taille une albuminurie transitoire et peu abondante. De même, contrairement à Stokvis, il a observé que, si chez un chien saigné on injecte du liquide ascitique, on provoque une albuminurie abondante (2). Enfin Faveret, par injection intra-péritonéale chez le cobaye, par injection intra-veineuse chez le chien, de petites quantités (40 centimètres cubes) de sérum de cheval, a aussi déterminé une albuminurie passagère (3).

Quant aux observateurs qui tantôt ont constaté de l’albuminurie, tantôt n’en ont pas constaté, Calmettes pense que, dans le premier cas, le sérum injecté était altéré, et que le sérum normal à l'état frais ne provoque pas le passage de l’albumine (4). Semmola va plus loin ; il dit avoir observé que le sérum du sang d’un malade atteint de mal de Bright aigu, injecté dans les veines d’un chien, détermine de l’albuminurie, tandis que le sé-

(1) Cl. Bernard, Leçons sur les liquides de l'organisme, 1859, t. II, p. 139, et Appendice, p. 460.

(2) Lépihe, llev. de mdd ., 1884, p. 909.

(3) Faveret, llev. de mdd., 1882, p. 962.

(4) Calmettes, Arcli. de physiologie, 1870, p. 29.

TU a mi DJÎ j/albuminurie

rum du môme sujet guéri ne provoque plus aucun accident. Il en conclut que l’albumine du premier sérum était, par le l'ait de la maladie, altéré et inassimilable, et que l'albumine du second sérum était devenue, par le l'ait de la guérison, complètement assimilable (1). Les expériences de Stok vis, qui a injecté sans résultat non seulement le sérum de malades brightiques, mais même de l’urine albumineuse, contredisent la première assertion; les expériences de Cl. Bernard, de Pavy, de Lépine, etc., qui, avec le sérum normal, ont obtenu de l’albuminurie, contredisent la seconde. La conclusion de Semmola est donc au moins prématurée; pour que la déduction fût rigoureuse et admissible, il serait indispensable que l’accord fût fait sur les résultats des injections de sérum normal.

Ce qui ressort de l’étude des diverses expériences faites à ce sujet, c’est la nécessité de n’opérer qu’avec du sérum parfaitement frais et après saignée préalable de l’animal. Dans ces conditions, il paraît probable que l’injection de sérum provenant d’un animal de la même espèce ne détermine pas d’albuminurie ; que le sérum provenant d’un animal d’espèce différente amène, au contraire, le passage de l’albumine dans les urines. D’après les analyses citées plus Haut de Ifammarsten, de Fredericq, la composition chimique du plasma n’est pas la même chez l’homme, le cheval, le lapin, le chien; les proportions de sérine et de séro-globuline ne sont pas les mêmes dans ces diverses variétés de sérum. Dès lors, le sérum même normal de l’homme, injecté dans les veines d’un lapin ou d’un chien, peut être regardé comme un véritable corps étranger introduit dans le sang; c’est à ce titre qu’il détermine l’albuminurie par le même mécanisme que les injections d’œuf-albumine.

e. Injections cle sérine et de séro-globuline. — Les expériences d’Estelle et de Faveret, qui injectent isolément, l’un de la sérine, l’autre de la globuline, séparées du sérum par le sulfate de magnésie, viennent encore à l’appui de cette manière de voir. Ces expérimentateurs constatent dans les deux cas de l’albuminurie (2); mais, en traitant l’urine par le sulfate de magnésie, ils remarquent que, dans le premier cas, l’albumine urinaire est surtout constituée par de la sérine, dans le second par de la globuline (3). Lépine, sous la direction duquel ces recherches ont été faites,

(1) Semmola, cité par Jaccoud, Traité de patli. int., t. II.

(2) Estelle, Rev. mensuelle, 1880, p. 704, cl Th. Lyon, 1880. — Faveret, Rev. de méd., 1882, p. 060.

(3) Estelle dit, il est vrai, que l’albuminurie était constituée uniquement par la serine. Mais comme il se contente do juger du fait par l’intensité du trouble produit par l’acide nitrique avant et après précipitation par le sulfate de magnésie, il est permis de penser que la globuline, passée en petite proportion, a pu lui échapper. Dans les expériences de Faveret, après séparation de la globuline, il y avait toujours une cerlainc quantité de sérine.

DE L’ALBUMINURIE

admet que la sérine et la globuline injectées ne sont pas chimiquement pures et identiques à la sérine et à la globuline en circulation dans le sang de l’animal, en raison môme tics manipulations nécessitées par leur préparation, et il pense qu’à leur contact le lillre glomérulaire est irrité et altéré. Mais il avoue ne pas s’expliquer pourquoi la substance irritante est éliminée de préférence à l’autre élément constituant de l'albumine du plasma. L’explication nous paraît la môme que pour l’albuminurie produite par l’injection de blanc d’œuf; la sérine et la globuline, plus ou moins modifiées par leur préparation, sont éliminées comme corps étrangers; c’est à ce titre qu’elles se trouvent en excès dans l’urine; mais, si modifiées qu’elles soient, elles sont moins irritantes pour l’épithélium glomérulaire que l’œuf-alburaine; les lésions que- provoque leur élimination sont, par conséquent, peu prononcées et, par suite, donnent lieu à une albuminurie à peine marquée.

f. Injections cVhémi-albumose et de peptone. — Les expériences faites avec ces matières albuminoïdes sont encore peu nombreuses. Noorden a injecté, chez des chiens, dans le tissu cellulaire sous-cutané, del’hémialbumose, à la dose de 0=r,î0 à 0sr,G0. Dans trois cas, il a déterminé de l’albuminurie ; une seule fois, il y avait en même temps de l’hémi-albumose dans l’urine (1).

À la suite d'injection de peptone dans le sang, Lelimann n’a constaté aucune modification de l’urine (2). D’après Schmidt-Mulheim (3), la peptone injectée dans le sang d’un animal à jeun disparait rapidement, sans passer par l’urine, et Fick prétend avoir observé une augmentation de la quantité d’urée excrétée dans les vingt-quatre heures après semblable injection dans les veines d’un lapin (i). Plosz et Gyergyai disent, au contraire, que l’injection intra-veineuse de peptone détermine chez le chien une peptonurie passagère (5). Hofmeister a constaté de même que la peptone, non seulement en injection dans les vaisseaux, mais en injection sous-cutanée chez les chiens, est éliminée en majeure partie dans les vingt-quatre heures par les reins (6). L’injection de peptone parait donc, d’après certains auteurs, provoquer de la peptonurie ; le fait est contesté par d’autres. En tout cas, elle ne détermine pas d’albuminurie.

En résumé, quelle que soit la matière albuminoïde injectée dans les veines d’un animal, la présence de cette matière dans le sang détermine l’albuminurie. Seule la peptone fait exception à la règle, et il n’est même

(1) Noorden, Archiv. f. Klin, mcd., Rd 38, p. 203.

(2) Lf.hmanx, Virchow' h Archiv., Rd XXX, p. 393.

(3) Schmidt-Mulheim, Dubois Reymond's Archiv., 1880, p. 33.

(4) Fick, Muli/’s Jahresbericht, 1871, p. 197, et 1872, p. 218.

(3) Plosz et Gyergyai, Pfluyer’s Archiv. f. Physiol., t. X, p. 536. (6) Hofmeister, Zeitsch. f. Phys. Cliemie, 1881, t. V, p. 127.

TRAITÉ DE L’ALBUMINURIE

pas absolument démontré que l’injection de peptone provoque la peptonurie. Dans tous les cas, la substance injectée se retrouve en partie dans l’urine, mélangée à une certaine quantité d’albumine du plasma. Cette albuminurie reconnaît pour cause l’altération de l’épithélium rénal au contact de la substance injectée agissant comme corps irritant; ce l'ait, démontré histologiquement pour l’albuminurie consécutive aux injections d'œuf-albumine, est applicable à toutes les albuminuries expérimentales de même ordre. Il n’v a donc pas lieu d’attribuer à ces albuminuries une interprétation particulière; les matières albuminoïdes injectées n’agissent nullement en raison de leurs propriétés chimiques spéciales, état moléculaire différent, diffusibilité plus grande, etc., mais simplement comme toute substance étrangère, hétérogène quelconque, introduite dans le sang. C'est en cette qualité qu’elles sont éliminées par le rein, au même titre que les autres matières étrangères que nous étudierons plus loin, et, comme ces matières, elles altèrent à leur contact l’épithélium glomérulaire, qui laisse passer en même temps une proportion plus ou moins grande de l’albumine du plasma.

Les expériences que nous venons d’énumérer n’apportent donc aucun appui à la théorie de l’albuminurie hématogène, telle que l’ont formulée Canstatt, Miallie, Graves, etc., albuminurie par dyscrasie des albuminoïdes sans altération du filtre. Elles pourraient, il est vrai, être invoquées en leur faveur par les partisans de la, théorie de Semmola, qui admet à la fois l’altération des albuminoïdes comme cause première et la lésion rénale comme effet. Mais il faudrait alors qu’on nous démontrât que la sérum-albumine des sujets atteints d’albuminurie diffère par ses caractères chimiques de la sérum-albumine des sujets non albuminuriques, ou indirectement que l’albumine urinaire présente des caractères distinctifs de l’albumine ordinaire du plasma. Or, nous avons vu qu’aucun de ces prétendus caractères distinctifs ne résiste à la critique; et, d’autre part, la seule modification chimique de l’albumine du sang que nous connaissions, la peptone, est précisément aussi la seule dont l’injection dans le système circulatoire ne détermine pas l’albuminurie. La théorie reste donc à l'état d’hypothèse, ingénieuse, séduisante, vraisemblable peut-être, a coup sur purement spéculative et tout entière à démontrer. La seule conclusion a tirer de cette discussion est la suivante : dans l’état actuel de la science, l’albuminurie hématogène, par altération chimique des albuminoïdes du sang, n’existe pas.

Jî. — Influence des variations en plus ou en moins des principes

normaux du plasma.

Nous avons dit qu’il était peu rationnel de vouloir restreindre les cou-

DE L’ALBUMINURIE

ditions de l’albuminurie dyscrasique à l’altération chimique des albuminoïdes du sang. Bien d’autres changements peuvent se produire dans la composition du liquide sanguin et en modifier la constitution : la quantité de l’albumine en circulation, la proportion d’eau, la proportion des sels contenus dans le plasma, subissent certainement, dans l’état de santé et dans l’état de maladie, des variations plus ou moins marquées. Ces variations peuvent-elles influer sur le passage de l’albumine dans l’urine? Mlles ont été, en tout cas, invoquées comme cause d’albuminurie, et leur élude rentre, à bon droit, dans l’ordre des albuminuries d'ordre dyscrasique.

1° Albuminurie par excès de matières albuminoïdes dans le sang, albuminurie par superalbuminose ou luqperleueomatie (Guider). — L’excès des matériaux albuminoïdes du plasma détermine-t-il l’albuminurie? C’est l’opinion développée par Guider dans son article du Dictionnaire encyclopédique {[). Pour Guider, la cause déterminante, habituelle, de l’albuminurie est l 'excès, absolu ou relatif, de l’albumine du sang, l’hyperleucomatie sanguine , pour employer son expression. La masse de l’albumine circulante peut n’ètre pas augmentée d’une manière absolue; il suffit qu’elle soit accrue relativement aux globules et relativement aux dépenses de l’économie en matières protéiques. Dans ces conditions, le rein entre en jeu pour éliminer la proportion superflue d’albumine. « L’urine constituant la principale sécrétion excrémentitielle, l’apparition insolite de l’albumine parmi ses matériaux ordinaires dénonce la superfluité, si ce n’est la nocuité actuelle de la substance protéique éliminée. » .Mais Guider se rend très bien compte qu’on ne saurait assimiler une matière aussi indispensable à l’organisme que la sérum-albumine à une substance étrangère dont l’économie se débarrasse au plus vite, sous peine d’en être lésée. Comment donc se fait-il que le rein expulse l’albumine à la manière d'une substance toxique ou médicamenteuse? À cela Guider répond que l’excès d’une matière normale provoque l’effort éliminateur presque aussi bien que la présence, en petite quantité, dans la circulation, d’un principe tout à fait étranger à l’organisme. La question est précisément de savoir si celte règle est applicable à la sérum-albumine. Or, après avoir posé le fait en principe dans ses prémisses, Guider se contredit lui-mème un peu plus loin. « L’excès d’albumine dans le sang, dit-il en propres termes, ne suffit pas à déterminer l’albuminurie; il faut que le rein s’en mêle. » Et ailleurs : « Sans doute l’albuminurie est rendue imminente par l’hypercrasie albumineuse absolue ou relative ; mais l’albumine resterait indéfiniment emprisonnée dans les canaux circulatoires, si le rein ne se modifiait de manière à se laisser traverser par la substance protéique, c’est-à-dire s’il ne devenait le siège d’une congestion

(1) Gubler, Art. Albuminurie, üicl. encyclop. des sc. méd., 1865, p. 434-541.

TRAITE DE L’ALBUMINURIE

active et de certaines altérations parcncliymateuses, fugaces, qui sont les conditions instrumentales du phénomène. >• .

En dernière analyse, la théorie de Guider se résume dans cette hypothèse que l’excès absolu ou relatif de l’albumine du sérum, 'sans autre modification du plasma, détermine une altération du filtre rénal et le passage de l’albumine dans l’urine. La démonstration expérimentale d’une pareille assertion n’est pas aisée ; Guider ne l’a même pas tentée. 11 invoque à l’appui le résultat des injections intra-veineuses de matières albuminoïdes; mais il n’y a aucune comparaison à établir entre l’albumine du sérum et ces substances. hétérogènes introduites dans le sang. Quant aux résultats contradictoires fournis par l’injection du sérum sanguin en nature, nous avons vu comment il fallait les interpréter. L’albuminurie n’est produite que lorsque le sérum est altéré, ou lorsqu’en raison de sa provenance il doit être regardé comme un véritable corps étranger.

Les autres arguments de Guider ne s’appliquent nullement à son affirmation fondamentale. C’est ainsi, par exemple, qu’il s’appuie sur la prédominance albumineuse de l’urine de la digestion. Sans doute, dans le mal de Bright, lorsque les reins sont lésés, l’urine des repas contient plus d’albumine que l’urine de la nuit, et nous aurons à revenir sur ce point à propos del’albuminuriedite alimentaire. Sans doute, le fait peut s’expliquer par la présence d’une plus forte proportion d’albumine dans le sang au moment de la digestion, et en raison de cette loi expérimentale que la quantité du principe dialvsable qui filtre à travers une membrane organique est proportionnelle à la richesse de la solution génératrice. Mais pour qu’il pût servir d’argument à la théorie de l’hyperleucomatie, il faudrait d’abord établir que tout sujet ou tout animal sécrète, après le repas, une urine albumineuse, et qu’à la superalbuminose physiologique de la digestion correspond toujours le passage de l’albumine dais l’urine.

On doit donc, dans l’opinion deGubler, faire la part de la théorie et de la réalité. L’idée théorique, c’est la double hypothèse d’un excès d’albumine dans le sang excitant le rein à se débarrasser de cette albumine superflue, et d’une altération rénale déterminée par cette surchage albumineuse du sang. L’idée vraie, c’est que l’hyperleucomatie ou superalbuminose sanguine peut servir à expliquer en partie les variations quantitatives de l’albumine éliminée par le rein altéré.

On peut rapprocher de l’idée théorique de Guider sur l’excrétion rénale d’un excédent superflu d’albumine l’opinion récemment formulée par Rosenbach sur Y albuminurie régulatrice ( 1). Rosenbach suppose que les divers éléments constituant du plasma se trouvent dans le sang en coin-

(1) Rosexbach, Zeitschrift fur klin. Med., 1881, Bd VIL

DE I,’ ALBUMINT1UE

binaison entre eux, en vertu d’une affinité chimique, variable suivant la proportion même de ces éléments. Que la force d'affinité de l’albumine pour les autres principes du sang avec lesquels elle se trouve unie s’affaiblisse, la combinaison se relâche; une certaine quantité d’albumine est mise en liberté; sans que la proportion absolue de sérum-albumine soit augmentée, il y aura excès d’albumine dans le sang. Le rein exerce alors, à l’égard de celte albumine devenue inutile, ses fonctions d’élimination et d’épuration. 11 n’y a, dans ce cas, aucune altération de l’épithélium; le rôle physiologique de l’appareil est seul en jeu. Uosenbach interprète de cette façon l’albuminurie que l’on observe dans le diabète, l’ictère, à la suite de la résorption de pus, dans la diarrhée, les fièvres, etc. Nous n’avons pas besoin d’ajouter qu’il n’y a encore là qu’une vue ingénieuse de l’esprit, sans démonstration expérimentale.

Enfin, d’après son élève Faveret, Lépine tendrait à reprendre pour une part l'hypothèse de Guider (I). Certaines albuminuries pourraient reconnaître connue cause le défaut d’utilisation d’une partie de l’albumine du sérum. Lépine expliquerait ainsi la globulinurie consécutive à l’injection intra-veineuse de globuline. Nous avons déjà parlé de ces faits, et nous avons dit que Lépine admettait dans ces cas une altération des éléments anatomiques du rein. L’hypothèse d’un défaut d’utilisation de la matière albuminoïde est-elle nécessaire? 11 est certain, puisque la globuline est éliminée, qu’elle n’est pas utilisée. Mais n'est-elle pas utilisée parce qu’elle est en excès dans le sérum, ou simplement parce qu’elle représente une matière étrangère à l’économie? Là est la question; on a vu dans quel sens elle nous semblait devoir être résolue.

2° Albuminurie par hydrémie, injections d'eau dans les veines. — Owen-Ilees, le premier, fit de la dilution aqueuse du sang une cause d’albuminurie. Miallie, Canstatt, Ziegler, Harley, soutinrent la même opinion. C’est l’idée opposée à celle que Guider a développée. La proportion d’eau augmentant dans le plasma, il y a diminution relative de la proportion d’albumine; l’albumine passe dans l’urine, non parce que le plasma est trop riche, mais parce qu’il est trop pauvre en matières albuminoïdes ; c’est la théorie de l’albuminurie par subalbuminose ou hypoleucomatie, par opposition à l’albuminurie par superalbuminose ou hyperleucomatie. Simpson, Frerichs, Dubois, Cazeaux et d’autres encore l’ont adoptée pour expliquer l’albuminurie de la grossesse. Ziegler l’étend à la plupart des albuminuries cachectiques, à celle qui survient dans les dernières périodes du diabète, dans les maladies du cœur, dans la chlorose, dans la scarlatine.

La théorie s’appuie surtout sur les expériences de Magendie et de

(1) Faveret, Loc cit., p. 54.

TUAIT]'; DK L’ AL UK MIN LUI K

Kierulf. Magendie avait vu que l’albumine passe dans les urines toutes les fois qu’on injecte dans le sang une certaine quantité d’eau; dans ces conditions, l’urine devient albumineuse et en môme temps sanguinolente. Kierulf, après une saignée assez large, injecte dans la jugulaire d’un chien 500 grammes environ d’eau distillée. Un tube introduit dans l’uretère recueille l’urine, qui devient, peu de temps après l’injection, rougeâtre et albumineuse ; le microscope y décèle la présence des globules rouges du sang. En laissant vivre l’animal, on voit, au bout de dix à douze heures, l’urine redevenir normale (I). Mosler, Hayden, Hartner et Germe ont répété ces expériences avec les mêmes résultats (2); l’urine devient albumineuse, mais prend toujours eu même temps une teinte rougeâtre, sanguinolente.

Rosenbach, dans le travail cité plus haut, explique ces expériences par la rupture, sous l’influence d’un excès d’eau, de la combinaison que l'albumine du plasma avait contractée avec d’autres éléments du sang; une certaine proportion de sérum-albumine est ainsi rendue disponible et éliminée comme inutile à l’organisme. Cette explication, aussi bien que la théorie de l’albuminurie par l’hydrémie ou subalbuminose, est ruinée par ce fait que l’urine albumineuse excrétée offre toujours une coloration rougeâtre. Cette teinte ne peut être due qu’à la présence de la matière colorante du sang dans l’urine. Elle tient soit au passage de l’hémoglobine seule, soit au passage du sang en nature.

Si on injecte dans les veines une trop grande quantité d’eau, en effet, il en résulte une dissolution de globules rouges; l’hémoglobine est mise en liberté, et passe dans l’urine. 11 v a donc, dans ces cas, hémoglobinurie et non albuminurie vraie.

Si, d’autre part, l’injection est faite trop rapidement, l’introduction brusque dans le système circulatoire d’un excès d’eau détermine une élévation subite de la pression sanguine, d’où la rupture des capillaires rénaux et l’hématurie,

Westphal et Stokvis, en se mettant à l’abri de toute objection et de toute cause d’erreur, ont démontré que le mélange progressif d’un excès d’eau au sérum sanguin ne provoque aucun trouble de l'excrétion urinaire. Westphal, en mettant un quart d’heure d’intervalle entre chaque injection intra-veineuse d’une petite quantité d’eau, n’a pas observé d’albuminurie (3). Stokvis, sans saignée préalable, mais en procédant lentement et progressivement, a injecté 23, 50, 100 et jusqu’à 300 centimètres

(1) Kierulf, Zeitsch f. rat. Med., t. lit, p. 279.

(2) Mosler, Virchow' s Archiv., Bd XIII, p. 185. — Hayden, On thepliys. relat. on albuminuria (Dublin Ilospit. gaz., 1857, n° 20). — Germe, Sur l’albuminurie, Paris, 1864, p. 100.

(3) Westphal, Virchow' s Archiv ., Bd XVIII, p. 509.

DE L’ALBUMINURIE

cubes d’eau à 30° clans la jugulaire de plusieurs chiens, sans provoquer ni albuminurie ni hématurie (l). Après saignée de 40, 50, 100 grammes, il a pu élever la quantité d’eau injectée à lcSO, 340 et même 810 centimètres cubes; dans aucun cas, il n’a vu l’albumine passer dans l’urine,

Au contraire, après injection brusque et rapide de 380 centimètres cubes d’eau, malgré une saignée préalable de G0 grammes, l’animal a succombé, après avoir présenté de l’albuminurie avec hématurie et des convulsions.

Expérimentalement, l’hydrémio ne détermine donc pas l’albuminurie. L’injection d’un excès d’eau dans la veine amène bien une altération chimique du sang, mais celte altération porte sur les globules rouges qui laissent échapper leur matière colorante, et c’est l’hémoglobinurie et non l’albuminurie qui résulte de cette altération. Dans d’autres cas, l’effet des injections est purement mécanique ; l’élévation brusque de la pression sanguine produit la rupture des capillaires du rein et une hématurie traumatique.

3° Variations dans la proportion des sels du plasma. — La constitution chimique du milieu dans lequel l’albumine se trouve en solution possède une influence indiscutable sur la manière d’être, si l’on peut ainsi dire, de cette substance. Nous n’avons pas à revenir sur ses diverses combinaisons avec les acides ou les alcalis, sur les différences de solubilité ou de coagulabilité qu’elle offre en présence des acides, des bases et des sels neutres, sur la remarquable action sélective dont jouissent ces derniers sels, et en particulier le chlorure de sodium et le sulfate de magnésie, à l'égard des deux éléments constituants de la sérum-albumine, la sérine et la globuline. Bien d’autres influences peuvent être supposées et attribuées au milieu chimique qui tient l’albumine dissoute. Une. des plus importantes a trait au degré de son pouvoir de diffusion ou de filtration. Une solution albumineuse laisse filtrer d’autant plus d’albumine qu'elle contient une proportion plus élevée de matières salines; ce fait ressort des expériences de floppe-Sevler, de von Wittich, de Nasse (2). Expérimentalement, Newmanna encore établi que l’urée en excès dans une solution albumineuse facilite la filtration de l’albumine à travers les membranes animales (3).

Ces lois physico-chimiques sont-elles applicables aux phénomènes pathologiques dont le rein est le siège? Ici, comme pour la superalbuminose sanguine, il y a deux points à considérer :

(1) Stokvis, Loc. cit.

(2) Hoppe-Sbyler, Virchow' s Archiu., Bd IX, p. 243. — Wittich, Mu lier' s Archiu., 1856, p. 186. — Nasse, Marburger natur. Sitzber, 1856.

(3) New ma an, Journ. of anut. and pligs., vol. XII, 18T7-1878, p. 608.

TRAITÉ DE L’ALBUMINURIE

1° La richesse ou la pénurie du plasma en matières salines suffit-elle à déterminer le passage de l'albumine dans l’urine?

?u L’albuminurie existant déjà pour une cause ou pour une autre, ces mêmes conditions peuvent-elles faire varier la proportion d’albumine excrétée ?

Ce sont là deux questions distinctes et nullement connexes, et l’on est étonné de voir les auteurs méconnaître sans cesse cette distinction capitale, dans les conclusions qu’ils croient pouvoir tirer de leurs expériences. 11 est possible, il est môme vraisemblable que, le rein étant lésé et ses membranes laissant passer l’albumine, le passage se fasse suivant les règles générales qui président à la filtration de l’albumine dans un dialyseur; que, dès lors, l’augmentation des sels, de l’urée du plasma augmente la proportion d’albumine filtrée; mais il ne s’ensuit en aucune façon que l’excès de sels ou d’urée dans le sang détermine par lui-même et à lui seul l’albuminurie.

Au reste, les recherches expérimentales faites dans celte voie sont rares. Elles ont porté surtout sur l’influence des variations du chlorurede sodium. Deux opinions absolument contradictoires ont été émises. Les uns admettent que la diminution de ce sel dans le sang, en modifiant les phénomènes de diffusion et de filtration qui se passent dans le rein, amène l’albuminurie. Les autres, s’appuyant sur les expériences de Wittich et de Nasse, soutiennent au contraire que l’albuminurie peut être provoquée par un excès de chlorure de sodium dans le plasma.

Lehmann avait dit : « 11 est probable que l’absence de sel dans le sang amène assez souvent le passage de l’albumine à travers les reins. » Wundt a essayé de démontrer le fait en expérimentant sur luimême. Pendant cinq jours, il a pris ses repas sans sel; dès le soir du troisième jour, son urine contenait de l’albumine, en même temps que la proportion de chlorure de sodium contenue dans l’urine tombait de 7 grammes à 2 et 1 gramme dans les 2-ï heures (l). Rosenthal a vu, chez des chiens soumis à une abstinence presque complète, l’albuminurie survenir en même temps qu’une diminution considérable du chlorure de

(1) Wundt, Ueberden Kohsallzgehalt dcsHarns {Canstatïs Jahrbiicher, 1833, t.1, 136).

Voici le tableau donné par Wundt :

Urine.

Chlorure de sodium des 21 heures.

2022 ce.

2° jour

3° jour. Albuminurie

4° jour

3» jour

DE L’ALBUMINURIE

sodium. L’albuminurie persistait toutefois quelques jours après que le taux du sel marin était revenu à la normale (1). Mais Stolcvis, en se plaçant dans l’une ou l’autre de ces conditions, n’a jamais pu déterminer l’albuminurie. Pendant cinq jours, il s’est privé complètement de chlorure de sodium ; pendant sept autres jours, non seulement il a supprimé le sel de son alimentation, mais encore il a pris dix à douze oeufs crus par jour. La quantité de sel marin excrétée est tombée de 14 ou 16 grammes à 10, 5, 4, 3 et même 2 grammes eu 2i heures. Mais jamais il n’a pu trouver trace d’albumine dans ses urines. 11 a nourri des chiens avec de la viande bouillie deux à trois fois dans de l’eau pure et ne contenant plus de chlorure. 11 en a condamné d’autres à une inanition absolue pendant quinze jours, leur donnant pour toute nourriture 120 centimètres cubes d’eau distillée par jour. 11 y a eu diminution considérable du chlorure de sodium dans l’urine, mais jamais d’albuminurie (2).

La deuxième opinion — albuminurie par excès de chlorure de sodium — ne peut guère invoquer que les expériences physico-chimiques de Witticli et de iNasse. Toutefois, Lépine dit avoir commencé une série d’expériences sur ce sujet; il aurait constaté que l’injection intra-veineuse de sel marin, à la dose d’un gramme par kilogramme d’animal, est toujours suivie, chez le chien, d’une albuminurie passagère. Chez le même animal l'ingestion stomacale d’une solution concentrée de chlorure de sodium suffirait même pour produire l’albuminurie. Dans ce cas, d’après Lépine, il existe une altération évidente de l’épithélium des tubuli. L’injection intra-veineuse d’une solution de phosphate de soude amènerait moins facilement le passage de l’albumine dans les urines (3).

Ce sont là des faits à vérifier; il faut se borner pour l’instant à enregistrer ces contradictions. D’ailleurs, en supposant démontrée quelqu’une de ces assertions, il serait téméraire de vouloir l’appliquer à l’interprétation des phénomènes pathologiques. Admettons que la pénurie de chlorure de sodium ou l’excès d’urée dans le plasma favorise la filtration de l’albumine. Qui oserait en conclure que l’albuminurie fébrile, l’albuminurie de la pneumonie, par exemple, où les deux conditions se trouvent réunies, reconnaisse uniquement pour cause pathogénique ces modifications chimiques du plasma ?

Beaucoup d’autres substances, éliminées journellement et normalement à doses minimes par le rein, peuvent s’accumuler dans le sang: l'acide urique dans la goutte, le sucre dans le diabète, les sels biliaires dans l’ictère, lesdiverses matières dites extractives, leucine, tyrosine, créatinine,

(1) Rosekthal, Ucbcr album, bei inanition Wochenblalt der wiener Aertze , 1864, p. 363.

(2) Stokvis, Loc. cil.

(3) Lépixe, Rev. de méd., 1884, p. 911.

TUAIT K DE L’ALBUMINUIUE

auxquelles on peut ajouter les corps découverts et décrits par A. Gautier sous le nom de leucomaïnes, dans différents états morlddes. Le passage à travers le rein de proportions excessives et anormales de ces principes peut-il irriter l'épithélium rénal et amener de l'albuminurie? On peut le supposer sans invraisemblance; mais à cet égard nous en sommes réduits aux hypothèses. L’ohservation montre sans doute que cliniquement l’albuminurie est fréquente dans les conditions que nous venons d’énumérer. Mais aucune expérience précise n’établit un rapport causal entre la présence de ces substances en excès dans le sang et le passage de l’albumine dans l’urine.

Pour la bile, toutefois, Leyden dit avoir produit de l’albuminurie par injection intra-veineuse de liquides biliaires chez les animaux (1). Mais Hoppe-Seyler et Huppert avaient démontré antérieurement, l’un en injectant de l’acide cholalique, l’autre les acides glyco- et taurocholiques, qu’il s’agit, en pareil cas, non d’albuminurie vraie, mais tantôt d’hémoglobinurie, tantôt d’hématurie (2). Le rôle nocif des sels biliaires sur l’épithélium rénal ne parait cependant guère discutable, en présence de la fréquence des lésions dégénératives constatée par Mobius chez les individus morts avec un ictère chronique (3).

11 en est de même de l’acide urique ; son influence pathogénique sur le développement de l’albuminurie et de la néphrite goutteuse semble mieux établie par l’observation clinique que par l’expérimentation. Les injections d’urate de soude faites par Ileidenbain dans la jugulaire de lapins, montrent seulement que l’acide urique s'élimine par les cellules des tubes contournés et des branches montantes de l’anse de Henle, tandis que les glomérules restent intacts (4). Celles d’Ebstein et de Dausch, faites directement dans le rein, ne peuvent servir à élucider le rôle de l’élimination de la substance circulant en excès dans le sang (5).

Quant aux matières extractives, aux leucomaïnes de Gautier, aux ptomaïnes, aux substances toxiques ou nocives résultant d’un fonctionnement défectueux du foie, de l’estomac, de l’intestin, le champ est ouvert aux hypothèses. Il est possible que certaines albuminuries dont l’éliologie nous échappe reconnaissent pour cause l’élimination de quelqu’une de ces substances encore mal définies. Mais nous n’avons rien à dire ici de cet ordre de causes, car il n’a été fait à ce sujet aucune tentative expéri-

(1) Leyden, cité par Mobius, Arch. (1er Heillc., 1877.

(2) Hoppe-Seyleu, Vircliow's Arch., Bd. XXVI, p. 319. — Huppert, Arch. (1er Heilkunde, 18. i4, Bd. III.

(3) J. Mobius, Die Nierc im Ictcrus [Arch. (1er Heilk., 1877, Bd. XVIII).

(4) Heidenhain, Pfluger's Archiv., 1873, t. IX.

(3) Ebstein, Gicht, Nalttr und llehandlung, 1881.

mentale, et l’on peut môme dire qu’aucun essai de ce genre n’est possible dans l’état rudimentaire de nos connaissances sur cette obscure et difficile matière.

C. — Introduction dans te sang de substances hétérogènes ou étrangères à l’organisme.

11 faut ranger en première ligne, comme nous l’avons dit, sous ce titre de substances hétérogènes, les matières albuminoïdes introduites par injections intra-veineuses dans le sang des animaux. L’analogie que ces matières- présentent dans leur composition et dans leurs réactions avec la sérum-albumine ne doit pas faire perdre de vue qu’elles lui sont complètement étrangères, et que c’est en cette qualité de substances étrangères qu’elles sont éliminées par le rein et qu’elles agissent sur le filtre épithélial pour déterminer le passage de l’albumine du sang dans l’urine. Ces albuminuries représentent donc la première classe des albuminuries dvscrasiques, par immixtion au plasma de principes hétérogènes. Deux autres variétés nous restent à étudier, les albuminuries qui résultent de l’adultération du sang par la présence de substances chimiques venues du dehors, accidentellement ou expérimentalement, albuminuries toxiques ; les albuminuries dues à l’introduction dans le sang de parasites végétaux, de micro-organismes, albuminuries microbiennes.

1° Albuminuries toxiques. — Les résultats positifs, obtenus par l’injection intra-veineuse de matières albuminoïdes, peuvent faire prévoir la fréquence, sinon la constance, de l’albuminurie toxique. Si la présence dans le sang d’un produit aussi voisin de l’albumine assimilable que l’albumine de l’œuf, la caséine, etc., suffit pour amener le passage de l’albumine à travers le rein, combien plus sûrement l’albuminurie sera provoquée par des substances n’ayant de relations d’aucun ordre avec les tissus de l’organisme. Aussi peut-on poser en règle que tout principe chimique, étranger à l’économie, introduit en solution dans le sang, détermine l’albuminurie. Sans doute, la puissance nocive de ces substances n’est pas la môme : les unes agissent à dose plus faible que les autres; celles-ci ont une action rapide, immédiate, diffuse ; celles-là, une action lente, progressive. Mais, qu’ils soient introduits par la peau, par le tissu cellulaire sous-cutané ou par le tube digestif, tous les poisons et presque tous les médicaments, pourvu que l’absorption se fasse à dose suffisante et pendant le temps nécessaire, amènent l’albuminurie.

Nous n’avons pasl’intention, on le comprend, de passer en revue toutes les substances qui, expérimentalement, peuvent amener le passage de l’albumine dans l’urine. Nous choisirons seulement celles dont l’étude nous fournit quelque enseignement sur le mécanisme intime de cette

iu

TRAITÉ DE L’ALBUMINURIE

variété d'albuminurie ; cette étude offre d’ailleurs un autre intérêt, car elle permet en même temps d’établir un certain nombre de données sur l’évolution variable des lésions dans les inllammations rénales. A ce point de vue, il convient de distinguer deux catégories de substances toxiques: celles dont l’action irritante, portée au maximum, se fait sentir immédiatement sur l’ensemble de l’appareil rénal; celles qui, par un processus plus lent, essentiellement chronique, déterminent une altération progressive des éléments sécrétoires. Les albuminuries du premier groupe ont pour type l’albuminurie cantharidienne ; celles de la deuxième variété, l’albuminurie plombique.

a. Albuminurie cantharidienne. — On connaissait cliniquement l’albuminurie cantharidienne depuis la communication de Bouillaud à l’Académie de médecine en 1847 (1). Mais l’étude expérimentale de cette albuminurie ne date que de ces dernières années (2).

La teinture de cantharide, ou la cantharidine, introduite dans l’organisme, pénètre dans le système circulatoire et se trouve en nature dans le plasma sanguin. La présence de la substance toxique dans le sang est démontrée par l’expérience suivante de Galippe et Laborde : on met en communication le sang d’un chien empoisonné par la cantharide avec le . sang d’un autre chien vigoureux et sain ; celui-ci présente bientôt, comme le premier, les symptômes de l'intoxication cantharidienne (3). Guider croyait que la cantharidine n’agissait d’une manière élective que sur l’appareil urinaire, et avait supposé, pour expliquer cette prétendue immunité des autres organes, une combinaison du principe toxique avec l’albumine, qui le maintenait dans une sorte d’état latentet inollensif. L’explication de Guider tombe d’elle-même en présence des entérites et des bronchopneumonies intenses, déterminées par l’injection sous-cutanée de cantharidine (4). Cette substance n’agit donc pas d’une manière élective sur le rein, mais seulement d’une manière prédominante, en raison de son élimination par cet organe.

Dans les premières recherches histologiques faites parSchachoa en 1876, cet auteur avait constaté que l’action delà cantharide porte d’abord sur l’épithélium des canalicules ; les cellules des tubuli sont altérées, à l’exclusion des glomérules, et cette première phase de l’intoxication ne s’accompagne pas d’albuminurie. L’épithélium glomérulaire ne serait atteint que consécutivement, quand l’intoxication se prolonge, et alors seulement

(1) Bouillaud, Bull. Acad, méd., 1847, et Rev. méd. cliirurg., 1848.

(2) Toutefois, Bcckmann et Sclirof f, des 1853, avaient administre a dos lapins de la cantharidine et de la teinture de cantharide, avec des résultats contradictoires (Zeitscli. der -wiener Aerzte , t. XI, 480).

(3) Galippe et Labokde, Soc. biol ., 1874-1873.

(4) Cornil, Journ. de l'anat ., 1880.

DE l’albuminurie

l'albumine apparaît dans l’urine (1). D’après Scliachoa, l’action de la cantharide serait donc analogue, au point de vue de la localisation primitive des lésions, à celle du phosphore et de l’arsenic. .

Cette conclusion est contredite par les expériences postérieures de Browicz et surtout de Gornil et d’Eliaschoff. D’après Browicz, les lésions s’observent à la fois dans les glomérules et dans lescanalicules.Le bouquet glomérulaire est congestionné ; entre le peloton vasculaire et la capsule de Bowmann existe un exsudât hyalin, qu’on retrouve sous forme de cylindres dans la cavité des tubuli ; il y a tuméfaction trouble de l’épithélium de ces tubuli (2).

Cornila repris ces expériences et étudié méthodiquement la succession des lésions, en sacrifiant des lapins intoxiqués de quart d’heure en quart d’heure (3). 11 injecte dans le tissu cellulaire sous-cutané une solution concentrée de eantharidine dans l’éther acétique, contenant 0.005 à 0.01 delà substance toxique; l’albumine apparaît dans l’urine une demiheure environ après l’injection. Dès ce moment, sur des coupes faites après durcissement dans l’acide osmique, on constate une tuméfaction des cellules platesde la capsule de Bowmann, et un épanchement de liquide albumineux et de cellules lymphatiques entre le bouquet glomérulaire et la capsule.

Pendant la première heure, ces lésions s’accentuent; les cellules de la capsule se détachent en partie en devenant sphériques et tombent dans la cavité du glomérule. En même temps, l’épithélium des tubes contournés est comme lavé, plus transparent qu’à l’état normal, comme noyé dans un liquide contenant de fines granulations, quelques globules rouges et quelques leucocytes.

Ce n’est qu’au bout d’une heure et demie à deux heures que des lésions apparaissent dans les tubes droits et les tubes collecteurs, dont les cellules se déforment et se multiplient.

Ainsi, d’après Browicz et Cornil, les lésions initiales, produites par l’élimination de la cantharide, sont celles d’une glomérulite aiguë desquamative. Le travail d’Ida Eliaschoff aboutit à la même conclusion (4).

Dunin a nié la nature inflammatoire de ces altérations ; d’après lui, la eantharidine déterminerait une dégénérescence hyaline des cellules et une nécrose par coagulation, semblable à celle que Gergens et Kabierske ont décrite dans l’intoxication par l’acide chromique (5). Comme le dit

(1) Schachoa, Diss. inaug.y Berne, 1876.

(2) Bkowicz, Centralblalt /'. med. Wiss ., 1879.

(3) Cornil, Rech. List, sur l’action toxique de fa eantharidine (Jour, de l’anut. et de là plias., 1880).

(4) Ida Eliaschoff, Vircliow’s Archiv., 1883, Bd. 94, p. 323.

(3) Th. Dlni.n, Virchow' s A relût., 1883, Bd. 93, p. 286.

Gornil, il est possible que la cantharide provoque la nécrose de coagulation, mais cela n’empôche pas, et on ne saurait contester, qu’elle amène des altérations bien plus graves.

Si, au lieu de procéder par doses rapidement mortelles, on emploie des doses plus faibles, répétées pendant un mois tous les deux ou trois jours, on détermine chez le cbien, à chaque injection, une poussée aiguë avec passage dans les urines de globules rouges, d’albumine et de [cylindres hyalins. L’animal étant sacrifié au bout d’un mois, on trouve, d’après Gornil, dans le rein, toutes les lésions de la néphrite aiguë ou subaiguë, telle qu’on l’observe chez l’homme : exsudât réticulé, englobant des hématies et des leucocytes, entre la capsule et le glomérule, tuméfaction et desquamation de l’endothélium capsulaire, adhérence des anses glomérulaires entre elles; les tubes contournés sont dilatés, remplis de leucocytes et de boules claires et granuleuses; leur épithélium est granuleux et présente des granulations graisseuses dans leur protoplasma. Les branches de Henle contiennent des cylindres hyalins ou granuleux. Mais les cellules rénales ne sont pas seules lésées; le tissu conjonctif luimême commence à s’altérer. On trouve le long des artérioles une quantité notable de cellules rondes, indiquant un commencement de néphrite interstitielle.

Aufrecht dit avoir constaté des altérations encore plus avancées. En injectant à des lapins, sous la peau, des doses très minimes de cantharidine, 0,0025 en suspension dans de l’huile, chaque jour pendant plusieurs semaines, il aurait reproduit toutes les formes de néphrite, la néphrite parenchymateuse, la néphrite interstitielle diffuse et la rétraction du rein. Chez un lapin vigoureux, qui avait reçu 25 injections dans le cours de quatre mois, Aufrecht a observé un ratatinementdes reins, qui, au microscope, présentaient des lésions semblables à celle de la néphrite interstitielle de l’homme (1).

Germont, chez un cobaye vigoureux, mort quatre jours après l’injection de 0,002 de cantharidine, a observé aussi une inflammation du tissu conjonctif au début. Il y avait à la fois des lésions épithéliales et des lésions conjonctives; l’altération principale portait sur un certain nombre de glomérules et sur les tubuli en continuité anatomique avec ces glomérules. Autour de ces systèmes glomérulaires, il existait une infiltration embryonnaire très marquée (2). Bien que Germont paraisse croire que la

(1) Aufrecht, Die Sclirjndniere nach cantharidin Iuject. (Centralblatt, p. 47, nov. 1882).

(2) Germont, Coutrib. à l’étud . cxpér. des néphrites (Tli. Paris, 1883, p. 15). Germont a observé dans un autre cas, chez un lapin, des lésions portant presque exclusivement sur les tubes droits et les tubes collecteurs; néanmoins les glomérules étaient congestionnés, et l'endothélium capsulaire tuméfié et en partie détaché.

Dli l’albuminurie

lésion conjonctive « correspond à un processus histologique spécial el indépendant des lésions épithéliales », si on rapproche les résultats de cette expérience de ceux que nous allons étudier tout à l'heure comme conséquence de l’intoxication plombique progressive, on ne peut s’empêcher d’être frappé de leur analogie. Et dès lors, il semble rationnel de conclure que la cantharidinc détermine des lésions différentes suivant la manière dont on l’administre et suivant les doses employées.

Si l’injection est faite de manière à tuer immédiatement l’animal, on observera, .comme Browicz et Cornil, une glomérulite aiguë généralisée.

Si l’intoxication est produite plus lentement, par doses successives, on observe, au bout d’un mois, les lésions d’une néphrite subaiguë, portant surtout sur les épithéliums, mais commençant à envahir le tissu interstitiel (Cornil).

Si l’intoxication est encore plus lente, comme dans les cas d’Anfrecht, si l’animal n’est tué qu’au bout de quatre mois, l'inflammation diffuse du rein aura pour effet la rétraction de l’organe, et on constatera les apparences du rein atteint de néphrite interstitielle.

Enfin, une faible dose de cantharidine peut amener la mort, tout en n’altérant que certaines parties du rein, et, dans ce cas (Germont), on saisit en quelque sorte le début du processus, qui aboutit à la longue à l'atrophie rénale; certains systèmes glomérulaires sont seuls lésés, comme dans l’intoxication lente par le plomb, et les lésions portent à la fois sur l’épithélium et sur le tissu conjonctif ambiant.

Ces faits, nous pouvons le dire dès à présent, sont de la plus haute importance au point de vue de l’interprétation du processus, morbide des diverses formes de la maladie de Bright. Les expériences de Charcot et de Gombault, sur l’empoisonnement progressif par le plomb, vont encore nous fournir de précieux renseignements. Mais, avant de passer à l’étude de l’albuminurie plombique, disons quelques mots des lésions provoquées par quelques autres substances toxiques agissant d’une manière rapide sur le rein.

11 est vraisemblable, d’abord, que la plupart des poisons, dits irritants, qui déterminent de l'albuminurie, agissent sur le rein de la même manière que la cantharide. C’est ce qui parait résulter de l’examen histologique des reins pratiqué chez des sujets qui avaient succombé rapidement à l’empoisonnement par divers acides minéraux, acide sulfurique, acide nitrique, acide chlorvdrique, par l’ammoniaque, par l’acide oxalique, l’acide pyrogallique, l’acide chrysoplianique, etc. Du reste, dans ces cas, l’albuminurie s’accompagne d’hématurie, et l’altération profonde du rein est évidente; l’expérimentation ne fournirait à cet égard aucune donnée nouvelle intéressante.

D’autres médicaments encore peuvent provoquer une albuminurie, le

TUAIT K DE L’ ALBUMINURIE

copaliu (Reinliart), la térébenthine (Todd, Wagner), la terpine (Lépine), le styrax, le pétrole, le naplitol, etc., en application sur la peau ; pour ces dernières substances, il faut faire la part de l’irritation cutanée, sur'laquellc nous aurons à revenir; mais la pathogénie de ces albuminuriesa été peu étudiée.

Deux groupes de poisons doivent seulement nous arrêter un instant, en raison des lésions spéciales qu’ils amènent du côté des reins; le premier a pour type le phosphore; le second, l’acide chromique.

b. Mode d’action du phosphore sur les reins. — Le phosphore est le poison stéatogène par excellence. Introduit dans l’organisme, il porte d’abord son action sur les cellules hépatiques; les lésions rénales apparaissent un peu plus tard; mais au bout de vingt-quatre heures, elles sont déjà appréciables dans les tubes contournés chez les animaux intoxiqués. Gornil et Brault, qui ont fait une analyse histologique précise de ces altérations, ont bien établi l’ordre chronologique de leur apparition (1). Pendant les deux ou trois premiers jours, on ne constate que des modifications de l’épithélium canaliculaire. Le contenu des grosses cellules des tubuli est trouble, granuleux, mélangé d’une grande quantité de fines granulations graisseuses. L’endothélium des capillaires intertubulaires et des glomérules ne présente aucune lésion appréciable. Au quatrième jour de l’empoisonnement, l’épithélium des tubuli est presque complètement détruit; les cellules qui tapissent encore leurs parois sont confondues les unes avec les autres, et leur protoplasma est tellement infiltré de graisse qu’on n’y retrouve plus les noyaux, dont la plupart sont probablement détruits. Vers le sixième jour, la destruction cellulaire des canalicules est encore plus marquée. En outre, l'endothélium des capillaires et des glomérules commence à s’altérer et apparaît granuleux. Les cellules qui revêtent le bouquet de Malpighi se gonflent, leur noyau devient plus volumineux, leur protoplasma se remplit de granulations graisseuses et de gouttelettes protéiques.

Ainsi, la lésion déterminée par le phosphore, dans le rein comme dans le foie, est essentiellement une dégénérescence graisseuse des épithéliums; il ne parait pas exister, au moins primitivement, de phénomènes inflammatoires. La dégénérescence porte surtout-sur les tubes contournés; c’est parles tubuli qu’elle débute; les glomérules ne sont altérés que consécutivement. Cet envahissement successif des deux parties du système sécrétoire explique sans doute pourquoi l’albuminurie n'est pas constante dans l’intoxication phosphorée. Tant que le glomérule n’est, pas lésé, le sérum sanguin ne filtre pas. L’albuminurie n’existe qu’autant que le

(1) Connu, cl Brault, Rech. Iiist. dans l'empoisonnement par le phosphore cl l’arsenic (Journ. de l’anat. et de lu pliys., 1882, janv.).

IMi L’ALBUMINURIE

revêtement endothélial glomérulaire se trouve intéressé dans le processus dégénératif.

L’arsenic, l’antimoine, le mercure, l’iodoformc, déterminent les mêmes lésions de stéatose épithéliale (1). Dans l’intoxication par l’arsenic, les altérations des tubuli seraient, d’après Cornil et Brault, plus lentes et plus limitées; l’acide arsénieux, donné à des cobayes à la dose quotidienne de 5 centigrammes, pendant plusieurs jours de suite, déterminerait une stéatose irrégulièrement disséminée des tubuli, au milieu d’autres tubes restés parfaitement intacts.

c. Action de l’acide ehromique et des chromâtes. — Gomme le phosphore, l’acide ehromique porte son action nocive sur les cellules des canalicules contournés ; mais ce n’est plus la dégénérescence graisseuse qui résulte de l’intoxication ehromique, c’est la lésion spéciale décrite par Weigert sous le nom de nécrose de coagulation. Cette action des chromâtes a été signalée par Gergens (2) et étudiée par Kabierske (3). L’épithélium des tubuli, dans une étendue plus ou moins grande, est transformé en une masse hyaline, vitreuse, brillante; le noyau a disparu ou ne se laisse pas colorer; tantôt la masse est réfringente et homogène, tantôt elle est semée de granulations. Les cellules des tubes droits et celles des glomérules sont normales. La nécrose de coagulalion n’est, d’ailleurs, pas spéciale à l’empoisunnement paries chromâtes. Nous avons vu que Dunin l’avait signalée dans l’intoxication cantharidienne; nous allons la retrouver dans les néphrites parasitaires.

d. Albuminurie plombique. — Les expériences d’À. Ollivier ont établi, dès 1863, l’existence de l’albuminurie par élimination rénale du plomb (4).

Malgré les négations de Rosenstein, l’albuminurie saturnine n’est plus contestée, même par les Allemands, et la fréquence des lésions rénales, du rein saturnin , chez les ouvriers qui manient le plomb, ne permet pas de douter de la pathogénie de cette albuminurie. Il n’y a plus à supposer, avec Gubler, qu’elle est le fait de la dyscrasie cachectique, « des troubles de l’hématose et de la nutrition, » produits par l’intoxication plombique. Elle résulte bien de l’altération rénale, consécutive à l’action exercée par la substance toxique.

L’étude expérimentale de ces lésions a été faite par Charcot et Gom-

(1) Voir, sur ce sujet : Ranvier, Journal de l’anut. et de la plujs., 1863. — Salkow ski, Yircliow’ s Archiv ., 1863, Bd XXXIV. — Lolliot, Th. Paris, 1868. — Skolosuboff, Arch. phys., 1873. — Gaet. Rummo, Arcli. pliys., 1883.

(2) Gergens, Arch. f. exper. patli., Bd. VI, p. 148.

(.3) Kabierske, Die Clironimere (Dissert, inaug. Broslau, 1880).

(4) A. Ollivier, Archiv. génér. de mdd., 1863.

TUAIT K DE L’ALBUMINURIE

bault(l). Ces auteurs oui déterminé chez des cobayes une intoxication saturnine chronique, en mélangeant à la nourriture de ces animaux une petite quantité de blanc de céruse. Ceux qui prenaient des doses considérables maigrissaient rapidement et succombaient au bout de quinze à vingt jours avec des accidents convulsifs. Pour obtenir une survie de plusieurs mois, on était obligé de donner des doses faibles dès le début et d’interrompre de temps en temps l’ingestion du plomb. 11 est très remarquable que, dans ces conditions, Charcot etGombault disent n’avoir jamais observé de l’albuminurie proprement dite, mais seulement, dans quelques cas, de l’hématurie avec diminution des urines. Nous croyons néanmoins que l'albuminurie a dû exister, mais d’une manière intermittente et à dose minime; elle a pu, dès lors, facilement échapper à des observateurs qui avaient plutôt en vue l’étude histologique des lésions que l’étude chimique de l’urine. Les auteurs notent néanmoins que l’urine contenait du plomb ou des sels de plomb, car elle se colorait en noir par l’acide sulfhydrique. Les cobayes mouraient dans un état de cachexie extrême, quelques-uns avec des convulsions, d’autres avec de l’anasarque; on a observé dans un cas de la péricardite.

En sacrifiant les animaux intoxiqués à différentes époques de la maladie artificiellement produite, il est possible de suivre pour ainsi dire pas à pas l’évolution et la succession des lésions. Dans les premières périodes, le rein est augmenté de volume, rouge ou anémié, mais toujours lisse ; plus tard, on voit se dessiner un grand nombre de petites saillies se détachant sur un fond rouge; parfois, l’ensemble du rein présente un aspect manifestement granuleux.

L’analyse microscopique montre que l’élément sécréteur est le premier affecté et qu’il tient sous sa dépendance les modifications qui surviennent consécutivement dans la trame conjonctive de l’organe. La première lésion endateest la formation de petits blocs calcaires, incrustés dans-les cellules des branches grêles de Ilenle. Plus tard, les branches montantes de l’anse de Ilenle et les tubuli contorti apparaissent dilatés; leur épithélium est aplati; il revient à l’état embryonnaire et se montre en voie de prolifération. En même temps, la paroi des tubes s’épaissit. Des modifications analogues se produisent dans l’endothélium et dans la paroi delà capsule de Bowmann. Ces altérations aboutissent à une atrophie complète du tube, et cette atrophie s’étend progressivement depuis l’origine capsulaire jusqu’à la pyramide. La capsule de Bowmann, dilatée d’abord, s’épaissit ensuite, et finit par s’appliquer sur le bouquet glomérulaire, à mesure que le tissu conjonctif se rétracte.

Le tissu conjonctif de néo-formation présente une disposition spéciale.

(1) Charcot et Gomdault, Arcli. phys. norm..et patli., 18S1, p. i26.

DE L’ALBUMINURIE

Sur une coupe transversale portant sur la substance corticale , ou constate, après coloration par le picro-earmin, t rois parties distinctes : 1° une tache centrale, fibreuse, correspondant à la partie moyenne du prolongement des tubes deFerrein;2° une zone conjonctive périphérique reliant irrégulièrement entre eux les gloinérules; 3° des tractus intermédiaires, étendus comme des rayons de roue entre la tache centrale et la zone périphérique. Dans les phases avancées du processus, le tissu de sclérose est beaucoup plus développé, tout en conservant la même disposition générale.

Mais deux laits importants sont à signaler; si certains tubes, si certains « systèmes glomérulaires »> sont complètement atrophiés et détruits, d’autres subsistent à peu près sains au milieu du tissu sclérosé. C’est cette distribution irrégulière de la lésion qui explique la formation des granulations. La granulation est constituée par les canalicules intacts, par la partie du labyrinthe épargnée, entourée de bandes scléreuses et de tubes atrophiés. D’autre part, les gros vaisseaux du rein ne présentent aucune lésion ; seules, les artérioles qui traversent les plaques de sclérose sont atteintes, et encore elles ne sont prises que par leur périphérie, leur lumière restant perméable et la membrane interne normale; de même, les capillaires glomérulaires restent intacts pendant presque toute la durée de la maladie; ce n’est qu’accessoirement qu’on y constate quelque altération.

Ce qui ressort de cette analyse, c’est qu’en s’éliminant par le rein le plomb ne porte nullement son action sur les vaisseaux et sur le tissu interstitiel, mais uniquement sur les épithéliums glandulaires; les lésions conjonctives et vasculaires sont secondaires aux lésions épithéliales. En deuxième lieu, ces lésions ne s’étendent pas à la totalité des éléments du rein ; dans chaque lobule, à côté de tubes malades, on en rencontre d’autres qui sont restés intacts. Chaque système glomérulo-tubulaire se modifie donc et s’atrophie pour son propre compte, pour ainsi dire, et cela depuis son origine jusqu’à sa terminaison ; l’atrophie se fait pièce par pièce, proportionnellement sans doute au degré d’activité individuelle de chaque système.

En résumé, parmi les substances toxiques qui déterminent l’albuminurie, on pourrait établir un certain nombre de variétés. Pour toutes, les conditions instrumentales de l’albuminurie sont les mêmes; elles agissent, non pas enformantavccl’albuminedu sang descombinaisonshypolhéliques qui la rendent plus diffusible, mais en altérant au passage le filtre rénal. Mais leur mode d’action sur le filtre est variable : les unes s’éliminent surtout par les glomérulcs; les autres, par l’épithélium des canalicules; celles-ci provoquent des lésions irritatives, inflammatoires -, celles-là, des lésions dégénératives, des transformations graisseuses; d’autres, de véri-

TRAITÉ UE L’ALBUMINURIE

tables nécroses épithéliales. Enfin, suivant leur mode d'administration et la dose à laquelle elles sont ingérées, les unes provoquent d’emblée une altération dilluse, totale, de tous les éléments du rein ; les autres, au contraire, une altération lente, progressive, pièce à pièce en quelque sorte, des différents systèmes canaliculaires. A cet égard, l’essai de classification suivant pourrait être proposé :

Substances s’éliminant surtout et primitivement par le glomérule : type, la cantharidine.

Substances s’éliminant par l’épithélium des tubuli : type, le phosphore, le plomb.

Toxiques phlogogènes : cantharide et tous les poisons irritants.

lexiques stéatogènes : phosphore, arsenic.

loxiques nécrcbiogènes, acide chromique et chromâtes.

Substances déterminant une inflammation diffuse de tous les éléments du rein : cantharide.

Substances déterminant l’altération systématique et individuelle des éléments glandulaires : plomb.

Mais il faudrait se garder de vouloir attribuer aux termes de cette classification une valeur absolue. En réalité, si ces divisions sont vraies pour quelques substances, elles se confondent, pour la plupart, les unes dans les autres. Et quant au dernier caractère, l’action diffuse on systématique sur le rein, il appartient vraisemblablement à toutes les substances éliminées par l’urine ; la différence d'action ne nous parait pas tenir à la qualité même du poison ; c’est affaire de dose et de temps, et non affaire de nature.

2° Albuminuries microbiennes. — On pourrait s’étonner à bon droit de voir classer les albuminuries microbiennes parmi les albuminuries d’ordre dvscrasique, par altération chimique du plasma. Ce n’est pas que nous ayons l’intention de trancher ainsi sans discussion la question fort complexe du mode d’action des microbes sur le rein. Certes, l’hypothèse d’une modification chimique de l’albumine par les microbes n’a rien d’invraisemblable ; mais que ce soit cette altération humorale qui détermine le passage de l’albumine dans l’urine, nous ne le croyons pas plus poulies microbes que pour les diverses substances toxiques énumérées cidessus. Ce n’est donc pas comme altérants chimiques que nous rangeons les micro-organismes parasitaires à la suite des substances hétérogènes capables de produire l’albuminurie ; c’est simplement, et sans vouloir préjuger de leur action pathogénique, à titre de matières étrangères en suspension dans le plasma sanguin et dont l’économie se débarrasse par l’émonctoire rénal.

Ceci dit, nous ajouterons qu’il ne sera traité ici que des albuminuries microbiennes expérimentales. L’application qu’on a faite de ces expé-

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riences à la pathologie humaine et la question des néphrites parasitaires seront discutées ailleurs.

Les micro- organismes introduits dans l’économie et mélangés au plasma sont-ils éliminés par le rein ? Cette élimination s'accompagnet-elle d’albuminurie? Cette albuminurie est-elle en rapport avec des lésions rénales? Par quel mécanisme les microbes provoquent-ils ces lésions? Telles sont les principales questions que l’on peut demander à l’expérimentation de résoudre.

Les premières expériences tentées par Fischer, Klcbs, Markwald, Litten et d’autres(I), à l’aide de liquides putrides injectés dans les veines, n’ont qu’une valeur médiocre. Sans doute, on détermine ainsi chez le lapin des néphrites, de l’albuminurie, avecprésence, dans l’urine, de cylindres farcis de bactéries; mais les liquides en putréfaction contiennent d’autres substances irritantes pour le rein que des microbes, et il n’y a pas de raisons sérieuses d'attribuer l’albuminurie aux bactéries plutôt qu’à ces substanceséliminées en même temps. Pour que l’expérience ait une valeur réelle et démonstrative, il faut que le microbe introduit dans le sang, soit par injection intra-veineuse, soit, et l’expérience est encore plus probante, par injection sous-cutanée, appartienne à une espèce déterminée, purifiée par des cultures successives, et qu’il soit reconnaissable avec ses caractères propres à la fois dans le sang, dans le rein et dans l’urine.

11 faut bien reconnaître que les expériences faites avec cette rigueur sont peu nombreuses. Bien qu’elles n’aient pas été entreprises à ce point de vue spécial, les recherches de Grawitz sur le développement des mucédinées dans l’organisme animal fournissent des résultats intéressants. En injectant dans la jugulaire de chiens et de lapins une petite quantité de spores de moisissures ( pénicillium ou eurotium), devenues aptes, par une méthode spéciale de culture, à se développer dans un milieu alcalin, voici ce qu’a observé Grawitz (2). Dans les vingt-quatre àquarante-huit premières heures après l’introduction des spores, rien d’anormal ne se remarque dans l’allure des animaux. Plus tard, ils deviennent abattus, somnolents, perdent l’appétit; l’albumine apparaît en quantité considérable dans l’urine, et la mort arrive lentement, sans élévation de la température, au bout de trois jours eu moyenne pour les lapins, de quatre à cinq jours pour les chiens. A l'autopsie, bien que les foyers emboliques de parasites se soient développés dans toutes les régions, les organes qui présentent les altérations les plus profondes sont les reins. La capsule est

(1) Kleiis, Archiv. f. exp. path., 1873, Bd. IV. — Litten, Zeiiscli. f. Klinmed Bd. II, p. 4o 2.

(2) Grawitz, Ueber die Scliimmel Vegelationen in thierischen Organiswus, etc.

( Virchow'8 Archiv-, Bd. 81).

TRAITÉ DR L’ALBUMINURIE

infiltrée par les mycéliums formant une sorte de feutrage d’un exubérance extraordinaire. Les reins sont semés de grains miliaires, blancs, étoilés, allant jusqu’à la grosseur d’un grain de cbènevis, Les foyers mycosiques se voient en grand nombre dans les profondeurs de la substance corticale. Au microscope, on constate que ces foyers ont en général pour point central d’origine un glomérule, la capsule de llowmann est perforée.par cent tubes en germination, dont les ramifications s’étendent dans le parenchyme voisin. Outre ces épais amas de champignons, visibles à l’œil nu, le microscope en révèle d’autres, isolés et en petits groupes, entre les tubuli contorli et dans la lumière des petites branches artérielles, à l’union des régions médullaires et corticales. Dans le foyer mycosique les tubes urinifères sont détruits ; à la périphérie, les épithéliums deviennent granuleux et graisseux, leur noyau pâlit et se fragmente. Ce n’est qu’à une certaine distance de la fructification parasitaire que les canalicules reprennent leur aspect normal.

Ce qu’il faut retenir de ces expériences, c’est la prédilection des spores en circulation dans le sang pour le tissu rénal, attestée par la prédominence des noyaux parasitaires dans le rein ; c’est la constance et l’abondance de l’albuminurie, en rapport évident avec le développement local des champignons.

Capitan a essayé de produire directement l’albuminurie microbienne par injection intra-veineuse de levure de bière chez des lapins et des chiens. Au bout de vingt-quatre heures, les spores de levure apparaissent dans 1’urine, qui devient albumineuse ; l’albumine, d’abord minime, augmente progressivement, en même temps que le nombre des spores, qu’on aperçoit libres dans l’urine ou annexées à des cylindres granuleux. Pendant un nombre de jours variables (un mois chez un chien), le sang et l’urine contiennent encore des spores de levure, et l’albuminurie persiste ; puis progressivement, l’albumine disparaît, et on ne trouve plus, au miscroscope, ni dans le sang de l’oreille, ni dans l’urine, trace despores (1).

(1) Capitan, Recherches cxp. et clin, sur les albumiuuries transitoires (77t. Paris, 1883, p. 34). — Voici une des expériences les plus probantes :

30 janvier. — Chien griffon bâtard, poids 6 kilogrammes, en bonne santé, n’ayant rien dans l’urine. On lui injecte très lentement, en une heure et quart, au moyen d'une seringue de Pravaz, dans la jugulaire externe, 4 grammes do levure de bière fraîche diluée dans 60 centimètres cubes d’eau distillée, puis passée à travers un linge fin. Peu de réaction immédiate. Pendant les deux jours suivants, pas d’albumine dans l’urine.

7 février. — Une goutte du sang de l’oreille montre un grand nombro de spores de levure. Dans l’urine, albumine rétractile on fins grumeaux. Au microscope, spores de levure en certaine quantité, et quelques cylindres granuleux contenant généralement une ou deux spores.

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Charrin a eu l’idée de se servir, pour élucider la palliogénie de ces albuminuries microbiennes, du microbe du pus bleu, le micrococcus pyocyaneus.

Ce microbe se différencie non par sa forme, mais par sa fonction. On sait qu’il fabrique, en se développant, une substance définie, la ptjoajanine, dont la couleur bleue caractérise ses cultures. Il est donc facile de déceler sa présence dans un liquide ou dans un tissu quelconque par la culture d’une goutte de ce liquide ou d’une parcelle de ce tissu dans un milieu approprié. Si on injecte dans les veines d’un lapin une certaine quantité d’une culture pure de micrococcus ptjoeyaneus , on voit apparaître l’albuminurie dans les vingt-quatre heures qui suivent l’injection. La mort est la règle, du quatrième au dixième jour ; l’albuminurie va sanscesse croissant, et peut devenir très abondante. A l’autopsie, le microscope montre les lésions d’une inflammation diffuse, portant surtout sur les épithéliums. La présence du microbe dans le parenchyme rénal et dans l’urine est attestée d’une manière irréfutable par le fait suivant : si on ensemence un bouillon stérilisé avec uneparcelle du rein ou une goutte de l’urine albumineuse du lapin injecté, la teinte bleue caractéristique de la pvocyanine se développe rapidement dans le liquide de culture, preuve certaine de la présence du microbe spécifique dans le rein et de son passage dans l’urine avec l’albumine du sérum sanguin.

11 reste à déterminer si le microbe agit par lui-même ou indirectement par la substance qu’il fabrique. Pour cela, des cultures riches en pyocyanine sont filtrées au filtre Chamberland. Le liquide qui passe conserve sa coloration et toutes les réactions de la pyocyanine, il ne contient pas de parasites. Or, ce liquide, injecté aux mômes doses que les cultures du microbe, ne produit pas l’albuminurie. 11 faut en introduire dans les veines quarante à soixante centimètres cubes par kilogramme d’animal

8 février. — Les cylindres sont plus abondants et renferment jusqu’à 7 et 8 spores.

12 février. — Albumine toujours finement rétractile, avec nombreuses spores dans l’urine.

14 février. — Los spores do levure deviennent rares dans le sang;. Dans l’urine il n’y a plus que de l’albumine non rétractile; les spores et les cylindres sont peu abondants.

21 février . — L’urine ne renferme plus qu’une très minime quantité d’albumine ; on n’y voit que quelques très rares spores, et plus rarement encore un cylindre, ordinairement petit.

l’r mars. — On ne trouve plus do spores neltos dans l’urine, ni de cylindres; albumine douteuse. L’animal se porte bien; il n’a du reste jamais paru malade pendant tout le temps qu’a duré l’expérience; pas de diarrhée, ni d’amaigrissement marque.

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pour que l’albumine passe dans l’urine; et même avec ces doses, l’albuminurie n’est que transitoire et disparaît rapidement (1).

C’est donc bien le microbe qui, par lui-même, détermine les lésions rénales et l’albuminurie. La démonstration de Gharrin parait à peu près complète, Elle ne nous laisse indécis que sur un point : comment se produisent les lésions épithéliales ? Est-ce l’élimination microbienne, le passage des parasites à travers les épithéliums, qui altère la constitution de la cellule, à la manière des substances toxiques excrétées par le rein? Ou bien est-ce indirectement, en s’accumulant dans les capillaires et les vaisseaux glomérulaires, en les tlirombosant, en supprimant ainsi l’apport du sang oxygéné, que les microbes amènent la dégénérescence secondaire ou la nécrose des cellules rénales ? C’est là une question importante, qu’on ne peut résoudre à priori, comme le fait Charrin, qui, à l’exemple de son maître Bouchard, admet une lésion traumatique de l’épithélium au contact du parasite éliminé. Car il est bien démontré que certains microbes traversent le filtre rénal et se retrouvent dans l’urine sans qu’on puisse constater la moindre modification épithéliale; et d’un autre côté, les thromboses parasitaires représentent, comme nous le verrons tout à l’heure, une des lésions histologiques le plus habituellement observées dans les reins des sujets qui ont succombé à une maladie infectieuse.

Quoi qu’il en soit, ces trois séries d’expériences établissent l’existence de l’albuminurie consécutive à la présence de parasites végétaux dans le sang. Mais dans l’histoire, si pleine encore d’obscurité, des microbes et de leur action pathogénique, nous n’avons pas le droit de conclure d’une espèce à une autre.

Et, dans le cas particulier, on aurait bien tort de généraliser ; il faut s’en tenir, comme conclusion, aux termes rigoureux des expériences faites : liinjection intra-veineuse des spores acclimatées des moisissures, tfé la levure de bière, du micrococcus pyocyaneus, détermine une albuminurie avec élimination des parasites injectés. Voici, en effet, quatre au très variétés de microbes, dont les caractères morphologiques sont nettement définis, la bactéridie charbonneuse, le microbe de la septicémie des souris, celui de la septicémie des lapins, le bacille du jéquirity ; ces organismes circulent dans le sang et passent même dans l’urine, sans paraître provoquer ni lésion rénale, ni albuminurie.

Koch, par l'injection sous-cutanée de sang putréfié ou d’infusion de chair musculaire, a déterminé chez la souris et chez le lapin diverses variétés de septicémie, caractérisées chacune par un microbe spécial, la septicémie de la souris par un bacille extrêmement fin et petit, la septicémie du lapin par une grosse bactérie un peu ovoïde. Dans les deux

(1) Charrin, Cité par Gaucher, Th. agrég ., 1886.

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cas, les animaux mouraient rapidement, avec une généralisation extrême des parasites dans le sang et dans la lymphe-, sans infarctus, ni suppuration. Les coupes du rein montraient des colonies de bacilles dans les vaisseaux; les capillaires glomérulaires en étaient tapissés et, par places, presque complètement obstrués. Mais ni le tissu conjonctif ambiant, ni les épithéliums des tubuli ne contenaient de parasites, etaucune altération histologique de ces éléments n’était appréciable (1). Dans ces deux maladies expérimentales, les microbes ne paraissent donc avoir aucune tendance à sortir du sang et à s’éliminer par le rein. Koch ne dit pas, toutefois, avoir recherché les bacilles dans l’urine.

Cornil produit de même une septicémie spécialechez les grenouilles par l’injection sous-cutanée d’une ou deux gouttes de macération de jéquirity. Les bacilles envahissent rapidement le sang et passent dans l’urine, où il est facile de les reconnaître au microscope. L’examen des coupes du rein montre que toutes les anses glomérulaires et les capillaires en sont remplies. On en trouve accolés à la capsule de Bowma nn, dans la cavité des glomérules, dans la lumière des tubuli, libres ou adhérents au bord des cellules. Le passage des bactéries à travers l’épithélium rénal est donc indiscutable. Et cependant, d’après Cornil, il n’existe aucune lésion appréciable des éléments sécréteurs; les cellules des canalicules, nettement striées, ne présentent ni tuméfaction trouble, ni granulations graisseuses; il n’y a pas non plus d’exsudations anormales, en boules ou en cylindres, dans les cavités tubulaires'(2).

Enfin, Strauss a constaté, chez les cobayes inoculés avec la bactéridie charbonneuse, que les capillaires rénaux, les vaissaux glomérulaires, aussi bien que les vaisseaux de tous les autres organes, sont, pour ainsi dire, farcisde bactéridies, mais que les cellules secrétoires sont absolument normales. Et cependant les microbes ont passé à travers ces cellules, car la culture d’une goutte d’urine a donné à Strauss des résultats positifs, môme quand le microscope ne décelait pas de bacilles dans ce liquide (3).

Il ne faudrait point toutefois pousser à l’extrême les conséquences de ces recherches négatives. Pour le charbon au moins, l’absence de lésions rénales peut être attribuée à la rapidité de la mort, chez des animaux trop sensibles à l’action de la bactéridie. Chez les moutons et chez l’Iiomme, où la maladie a une durée plus longue, l’albuminurie et l’hématurie s’observent concuremment avec l’élimination des bacilles

(1) Koch, Unters. uber die Etiologie der Wundinfeclionkrankeiten , Leipzig, 1878.

(2) Cornil et Berlioz, Exp. sur l’empoisonnement par les bacilles du joquirity (Arch. phys. 1883, p. 111).

(3) Strauss et Chamreri.and, Arch. pliys., 1883.

du charbon, et l’existence de lésions rénales n’est pas douteuse dans ces cas.

Les expériences de Wyssokowitsch inspirent encore une plus grande réserve et doivent mettre en garde les esprits portés aux hypothèses et aux généralisations prématurées. En recherchant ce que devenaient les microbes injectés dans le torrent circulatoire des animaux à sang chaud, Wyssokowitsch est arrivé à des résultats qui portent une atteinte sérieuse à l’idée d’une élimination préservatrice de ces parasites par l’émonctoire rénal.

L’auteur a employé pour ses injections un grand nombre d’espèces microbiennes : les spores de l’aspergillus et du pénicillium glaucum ; des microbes non pathogènes : le bacillus subtilis, le ferment lactique, le bacille de Finkler et Prior ; des microbes pathogènes pour l’homme et d’autres animaux, mais inoffensifs pour les animaux en expérience : le micrococcus tetragenus, le bacille de la fièvre typhoïde, Je bacille-virgule du choléra, le streptococcus pyogenes; des microbes pathogènes pour les animaux en expérience :1e staphvlococcus aureus, la bactéridie du charbon ; enfin des microbes non pathogènes pour les animaux quand ils sont introduits dans le sang en petites quantités, mais qui le deviennent quand l’injection se fait à doses massives-, le bacillus indicus ruber, le bacillus crassus sputigenus, etc. Dans la plupart de ces expériences, quels que fussent les microbes injectés, la culture était impuissante à déceler la présence de ces microbes dans l’urine des animaux, qu’elle ait été recueillie pendant la vie ou après la mort. Exceptionnellement, l’urine des animaux rendus charbonneux contenait le bacillus anthracis; mais dans ces cas, les reins présentaient des lésions hémorragiques et des ruptures vasculaires. 11 en fut de même pour les animaux à qui on avait injecté le streptococcus pyogenes ou le staphvlococcus aureus ; quand ces organismes se retrouvaient dans l’urine, les reins contenaient des infarctus ou des foyers de nécrose (1).

On voit, en somme, que si l’expérimentation nous démontre la réalité des albuminuries microbiennes, elle ne nous renseigne pas nettement sur la nature des altérations provoquées par le passage des parasites à travers le rein. Nous sommes obligés, sur ce point, de nous en tenir aux constatations de l’histologie pathologique. (Voir, plus loin, Albuminuries fébriles.)

Si nous cherchons à résumer ce trop long exposé des conditions chimiques qui président au passage de l’albumine dans l’urine, nous dirons :

(1) Wyssokowitsch, Sur le sort des micro-organismes injectés dans le sang des animaux à sang chaud ( Koch's u. Pflluger's Zeitschrift für K y g • , 1S86. Bd. I, p. 45).

DE L’aLBLMIM'IUE

Que le mot albuminurie dyscrasique ne doit pas être entendu dans le sens restreint que lui avaient assigné les anciens auteurs (albuminurie par altération chimique des albuminoïdes du sang);

Qu’il doit être regardé comme synonyme d’albuminurie par altération du sang, quelle que soit la substance anormale qui vient modifier la composition du plasma;

Que, dans ces termes plus compréhensifs, la plupart des albuminuries ressortissent à l’albuminurie dyscrasique ;

Qu’il n’v .a pas lieu d’attribuer aux. albuminuries consécutives aux injections intra-veineuses de matières albuminoïdes hétérogènes une pathogénie spéciale ;

Que l’adultération du plasma par une substance étrangère quelconque, matière albuminoïde, substance chimique, organique ou inorganique, parasites, détermine toujours l’albuminurie par le même mécanisme ;

Que, dans tous les cas, l’albumine du sérum du sang passe dans l’urine, non parce qu’elle est ebi iniquement modifiée, mais parce que la membrane filtrante de l’urine est altérée au contact de la substance hétérogène mélangée au liquide sanguin.