III. — Vitesse d'écoulement = 3 litres par minute

Durée de l'expérience.... = 17 minutes.

Albumine = 1 gramme.

La quantité. de liquide écoulée a été de 50 litres chaque fois. La vitesse étant successivement de 1, 2, 3, la quantité d’albumine est inversement de 2,50, 2, 1.

Nos expériences nous semblent donc établir que, pour une même quantité de liquide albumineux passant avec des vitesses variables à la surface d’une membrane, la proportion d'albumine filtrée est d’autant plus élevée que le courant est plus ralenti.

TRAITÉ DE L’ALBUMINURIE

Ed résumé, les lois qui règlent la filtration d’une solution albumineuse en circulation peuvent se formuler ainsi :

1° Pour un môme temps, avec des vitesses différentes, la quantité d’albumine filtrée augmente avec la rapidité de l’écoulement ;

2° Pour une même vitesse et un temps variable, la quantité d’albumine filtrée est proportionnelle cà la durée de l'écoulement ;

3° Pour une même vitesse, plus il passe de liquide à la surface de la membrane filtrante, plus grande est la proportion d’albumine filtrée ;

V> Une quantité donnée de liquide albumineux en circulation laisse filtrer des proportions d’albumine variables suivant la vitesse dont elle est animée.

La proportion d’albumine sera plus faible avec une vitesse plus grande; elle sera plus forte avec une vitesse moindre.

En d’autres termes, la quantité d’albumine filtrée est en rapport direct avec la durée, en rapport inverse avec la vitesse de l’écoulement.

3° Influence de la température. — Il est admis que, d’une manière générale, l’élévation de la température favorise la filtration. Les expériences d’A. Lœwy ont confirmé cette règle au point de vue spécial de la filtration des matières albuminoïdes. Des expériences analogues avaient été faites antérieurement par Schmidt avec les mômes résultats. Nous nous contenterons de reproduire les conclusions du travail de Lœwy :

1° La quantité de liquide filtré augmente avec la température, et cette augmentation est proportionnelle à l’élévation de la température ;

2° La quantité absolue de matière organique filtrée devient plus grande ou plus petite, suivant que la température s’élève ou s’abaisse. La proportion relative pour 100 s’accroît avec la température, au moins dans la plupart des cas ;

3° Les matières inorganiques semblent filtrer aussi en quantité plus considérable quand la température est élevée; toutefois l’augmentation de la température a une influence moindre que sur les matières organiques, car dans beaucoup de cas la proportion pour 100 diminue quand la température devient plus élevée (1).

En somme, les conditions physiques qui favorisent la filtration de l’albumine à travers les membranes animales sont : l’abaissement de la pression, la diminution de la vitesse, l’élévation de la température. Reste à savoir dans quelles limites ces données sont applicables à la pathologie de l’albuminurie.

(1) A. Loewv, Ueber den Eintluss der Temperatur auf die Filtration von Eiweisslosungen durch tierische Membranen (Zeitsch f. Pln/s. Chemie, iSSo, Bd. IX, p. 537.)

Il est certainement rationnel de supposer que, lorsque ces conditions physiques se trouvent réalisées dans un rein malade, la quantité d’albumine filtrée est plus considérable que dans les conditions opposées. Une fois la barrière épithéliale altérée ou détruite, le filtre rénal peut être comparé sans trop d’invraisemblance à une membrane animale morte, et regardé dès lors comme soumis aux lois physiques de la filtration. Mais a-t-on le droit d’étendre cette assimilation au rein sain et normal? A-t-on le droit de dire, avec Runeberg, que l’abaissement de la pression, avec Posner, Bamberger, etc., que la diminution de la vitesse, avec Scnator et Lœvv, que l’élévation de la température du sang peut déterminer le passage de l’albumine dans l’urine? N’est-ce pas pousser à l’extrême les conséquences d’un fait expérimental? Et ne semble-t-il pas réellement excessif d’assimiler, d’identifier le glomérule actif et vivant à un intestin de mouton conservé dans l’alcool? Sans doute l’albuminurie se produit dans les conditions indiquées ; elle s’observe quand la . pression est diminuée, quand la vitesse est ralentie, quand la température est élevée. Mais tout trouble morbide est essentiellement complexe ; entre le phénomène physique et le phénomène pathologique, n’existerait-il pas, comme trait d’union, une autre condition intermédiaire, d’ordre vital celle-là, qui serait l’effet de l’un et la vraie cause de l’autre? Avant de répondre, il convient d’abord de rechercher ce que l’expérimentation nous apprend à cet égard.

B. — Modifications expérimentales de la pression et de la vitesse du sang.

11 y a bien des manières de modifier expérimentalement la circulation sanguine du rein. On peut agir directement sur la circulation artérielle ou veineuse, en liant, en comprimant ou en obstruant les vaisseaux afférents ou efférents; on peut agir indirectement, en irritant ou en paralysant les nerfs de l’organe; il faut enfin faire une place à part aux troubles qui résultent de la ligature de l’uretère. Tous ces procédés ont été mis en œuvre; les expériences sont innombrables; il serait sans doute fastidieux de les énumérer toutes en détail. Il faut se contenter de choisir, dans chaque groupe, celles qui, faites avec le plus de rigueur, sont seules capables de fournir des enseignements précis et valables.

Les premières recherches entreprises dans ce sens n’avaient guère d’ailleurs d’autre but que de savoir quels troubles circulatoires provoquaient le passage de l’albumine dans les urines. On n’a pas tardé à s’apercevoir que, de quelque façon qu’on perturbât la circulation rénale, l’albuminurie était la conséquence forcée de cette perturbation. Il a donc fallu serrer de plus près les termes du problème, et les expériences modernes ont eu pour objet de pénétrer le mécanisme intime des albuminuries consécu-

TRAITÉ DE L’ALBUMINURIE

tives à ces troubles de circulation. Tout en signalant les expériences anciennes, c’est surtout sur ces dernières que nous nous proposons d’insister.

1° Modifications de la circulation artérielle. — Soit qu’on lie l’aorte au-dessous de l’origine des artères rénales, comme l’ont fait Robinson, Meyer, Frericbs, Munk, Senator (h, soit qu’on en rétrécisse le calibre au-dessus des reins, à l’exemple de Zielonko (2), on détermine cliez le lapin de l’albuminurie; Robinson, Frericbs, Munk, ont joint l’extirpation d’un des reins à la ligature de l’aorte et ont constaté que dans ce cas l’albuminurie était plus abondante. Il est juste d’ajouter par contre que Litten n’a pas observé d’albuminurie môme en associant la ligature du tronc iliaque et de la mésentérique supérieure à celle de l’aorte (3). De Robinson à Senator, les expérimentateurs expliquent l’albuminurie par l’augmentation de la tension sanguine. Cette assertion est discutable. 11 ne faut pas oublier que, chez le lapin, il suffit d’inciser la paroi abdominale et le péritoine et de suturer immédiatement la plaie pour voir apparaître de l’albumine dans les urines. Dans l’opération évidemment plus compliquée et plus longue de la ligature de l’aorte, il faut donc faire la part des troubles circulatoires consécutifs au traumatisme même. D’un autre côté, il est certain que, si on arrête la circulation aortique au-dessous des reins, la quantité de sang qui passe par les artères rénales doit nécessairement augmenter; mais nous ne savons pas si la pression vasculaire est réellement augmentée dans les glomérules, et, d’après Litten, elle ne serait même que peu accrue dans le système aortique. Dans l'expérience de Zielonko, rétrécissement du calibre de l’aorte, il y a en même temps diminution de la quantité de sang en circulation dans le rein et abaissement de la pression ; mais Zielonko a constaté en outre la dégénérescence graisseuse des épithéliums. 11 est vrai que Germont, qui a répété l’expérience, en laissant survivre l’animal pendant quatre semaines, n’a pu constater que l’anémie des reins; il n’y avait aucune lésion appréciable, ni des vaisseaux, ni des glomérules, ni des cellules épithéliales. Mais Germont ne dit pas s’il y a eu albuminurie, comme dans le cas de Zielonko, et il ajoute avec raison que « cette méthode de recherches ne peut donner que des résultats incertains, car on ne peut déterminer le degré du rétrécissement artériel que l’on produit ».

On obtient des résultats plus précis au moyen de la ligature ou du pincement de l’artère rénale même. Scliulz et Colin ont été les premiers à

(1) Rouinson, Med . cliir. Trans. 1843, p. 51. — Meyer, Arch.f. pliys. Ileilkunde , 1844, p. 114. — Freuichs, Die BriglilUche Nierenkrankeit , 1831. — Munk, Berlin, klin. Woch., 1834, p. 333. — Senator, Lee. cit., p. 43.

(2) Zielonko, Wircliow's Arch ., 1874, Bd Cl.

(3) Litten, Berlin, klin. Woch., 1878.

DE L’ALBUMINURIE

étudier les effets de la ligature permanente de l’artère sur la structure du rein(l). Mais ces auteurs, de mémeque Vogel et Munk, avaient surtout en vue d’éclairer la pathogénie de l’infarctus rénal par oblitération artérielle. Les expériences de Hermann et d’Overbeck, qui ne produisaient qu’un rétrécissement passager du vaisseau, sont beaucoup plus importantes (2). Hermann se servait d’une pince qui lui permettait de rétrécir à son gré le calibre artériel. Overbeck jetait sur le vaisseau une ligature passagère qu'il ne laissait pas en place plus de dix minutes. Dans les deux cas, le:* résultats sont les mêmes et constants; les urines deviennent rares et albumineuses.

D’après von l’iaten, le rétrécissement plus ou moins prononcé de l’artère rénale détermine tantôt la dégénérescence graisseuse de l'épithélium des tubes contournés, tantôt une atrophie simple du rein (3). Ces expériences ont été reprises par Ribbert, par Litten, par Israël et Grawiiz, par Germont, ces auteurs ayant surtout pour but l’étude microscopique des lésions consécutives à la ligature temporaire de l’artère. Ribbert et Litten lient une des artères rénales, de manière à supprimer complètement l’aftlux du sang pendant un temps donné, puis ils coupent les fils de la ligature et laissent la circulation se rétablir. L’animal est sacrifié après un temps variable, un quart d’heure ou une demi-heure à peu près après l’ablation de la ligature. D’après Ribbert, si on tue le lapin un quart d'heure après le rétablissement de la circulation, le rein étant durci dans l’alcool, on constate un mince ménisque albumineux dans la cavité glomérulaire, dont l'épithélium apparaît tuméfié par places. Si l’animal est sacrifié une demi-heure après l’ablation de la ligature, le disque albumineux est beaucoup plus épais; l’endothélium glomérulaire est gonflé, et, dans quelques-unes des cavités glomérulaires, on trouve au milieu de l’exsudât des cellules desquamées. Au bout d’une heure et demie, les épithéliums glomérulaires et capsulaires sont tuméfiés et granuleux, en voie de desquamation et de prolifération ; on trouve des cellules détachées dans toutes les capsules de Dowmann. Vingt-quatre heures après le rétablissement de la circulation, la desquamation continue, elle s’observe encore au bout de trois jours (-1).

Litten constate en outre qu’au bout de vingt-quatre heures les épithéliums des canalicules contournés sont profondément altérés; ils sont

(1) Schulz, De art. reu. subligzt. disqtiis, Dorpat, 1861 . — Coux, Klin, des embolis. Gefass., 1800.

(2) Hermann, Zeilscli. f.rat. med., 1863. — Overiieck, Wiener Sitzengsbericht, 186?, XLYII, p. 189.

(3) Von Plates, Virchow's Archiv ., 1877, Bd 61.

(4) Ribbert, Uebcr die Eiweissauscheidung durcli die niercii (Cenlralblntt f. die med. Wiss., 1879, n° 47).

TRAITÉ DE L’ALBUMINURIE

gonflés, hyalins, en partie fusionnés; le noyau a disparu ou s’est fragmenté; ils ont subi la nécrose de coagulation. Si les lapins sont sacriliés plusieurs jours après la levée de la ligature, on voit que les lésions ont continué à s’accentuer progressivement, mais non d’une manière générale et diffuse; un certain nombre de tubes restent intacts au sein des parties altérées, de façon que le rein présente un commencement d’atrophie, avec affaissements circonscrits de la substance corticale. Litten insiste sur une modification particulière que présentent les parties nécrosées; les épithéliums morts se calcilient, s’infiltrent de sels de chaux, «carbonate et phosphate, au point que, dix jours après la ligature, les reins sont assez durs pour ébrécher le rasoir (1). D’après Verra, cette calcification n’est pas définitive, et, si la ligature n’est pas restée en place plus d’une heure et demie, la résorption commencerait à se faire vers le huitième

Grawitz et Israël, au lieu de lier l’artère avec un fil, préfèrent la serrer entre les mors d’une pince; ils pensent se mettre ainsi à l’abri de toute lésion irritative des parois mêmes du vaisseau. La pince étant laissée en place un certain temps, puis retirée, ils constatent, comme Ribbert et Litten, la tuméfaction et la fusion des épithéliums, la disparition de leur noyau, leur dégénérescence graisseuse et finalement le collapsus des tubes urinifères; ces lésions aboutissent, après un temps suffisant, à l'atrophie lisse ou granuleuse du rein ; mais il n’y aurait aucune modification du tissu conjonctif interstitiel, si l’opération a été faite avec toutes les précautions de la méthode antiseptique (3).

2° Modifications de la circulation veineuse. — L’albuminurie par gêne de la circulation veineuse se rattache étroitement à l’histoire du rein cardiaque. Ce n’est pas ici le lieu de traiter cette dernière question sur laquelle nous aurons à revenir. L’influence de la stase veineuse sur la production de l’albuminurie nous intéresse seule en ce moment. Or, depuis longtemps, il ne reste sur ce point aucun doute. La ligature complète ou incomplète de la veine rénale détermine, aussi constamment que la ligature de l’artère, la diminution de la quantité d’urine sécrétée et le passage de l’albumine dans l’urine. Cette albuminurie est le plus souvent accompagnée d’hématurie, et, si l’urine n’est pas franchement sanguinolente, on trouve presque toujours des globules rouges au microscope. Robinson, Meyer, Frerichs, Munk, Cohnheim, ont décrit les lésions observées à la suite de la ligature de la veine rénale.

(1) Litten, Med. Centralblatt , mai 18"8 et fëv. 1880.

(2) Verra, Vircliow’s Arcliiv., Bd 88, p. 20".

(3) Grawitz et Israël, Uiitersuclumgeu uber Nierencrkrankung und Horzhjpertropliie (Virchow' s Arcliiv., 18"9., Bd "").

DE L’ALBUMINURIE

Les effets immédiats de la ligature complète, chez le lapin et le chien vivants, sont les suivants : le rein se tuméfie, se gorge de sang, augmente de poids et de volume. En moins d’une heure, il atteint le double du poids de l’autre rein; sa couleur devient d’un rouge noirâtre. Au microscope, •es capillaires et les veines sont remplis de globules rouges; il y a par places rupture des capillaires et formation de petits foyers hémorragiques; d’après Cohnheim, c’est la diapédèse qui prédomine et amène l’issue des hématies hors des vaisseaux et leur entassement dans le tissu conjonctif interstitiel et jusque dans les canalicules urinifères. A côté de cet engorgement sanguin du système veineux, qui donne au rein son aspect macroscopique spécial, il faut signaler la vacuité partielle du système artériel; les glomérules peuvent être relativement exsangues, et certaines régions de l’organe cessent même de recevoir du sang artériel. Buchwald et Litten, Germont, ont noté avec raison cette anémie artérielle consécutive à la stase veineuse (1).

Si on laisse survivre l’animal auquel on a lié la veine rénale, on constate une diminution progressive du volume du rein. Au bout d’un mois, l’organe est trouvé pâle, ratatiné, considérablement atrophié, mais, d’après Buchwald et Litten, sans aucune prolifération de tissu conjonctif interstitiel. De même qu’à la suite de la ligature de l’artère rénale, les glomérules et les cellules des canalicules contournés sont infiltrés de substances calcaires. En somme, il y a nécrobiose et mortification des tissus par suite de la suppression de la circulation sanguine. Rien de ce que l’on observe habituellement en clinique ne peut être comparé à des expériences de ce genre.

Si, au lieu d’oblitérer la veine, on se contente de la rétrécir, comme l’ont fait nombre d’auteurs depuis Robinson, on se rapproche davantage des conditions de stase veineuse observée chez l'homme. La plupart de ceux qui ont pratiqué cette ligature incomplète, comme Weissgerber et Péris, Posner, Vorhœve, etc., avaient en vue l’étude de la formation des cylindres. On trouve toutefois dans leurs expériences des détails qui méritent d’être notés. Dès les premières vingt-quatre heures, les capsules et les tubes renferment de l’albumine; d’après Posner, Weissgerber et Péris, les épithéliums des tubes contournés sont intacts; l’épithélium glomérulaire devient trouble et tumé(ié(2). D’après Vorhœve, une pince étantappliquée sur la veine rénale pendant une demi-heure, l’urine, rendue deux heures après le rétablissement de Ja circulation, contient de l’albumine et des cylindres hyalins. L’animal est tué le lendemain; Vorhœve note de petits épanche-

(lj Buchwald et Litten, Virchow’ s Arcliiu., 1818, Bd 66. — Germont, Th. Paris, 1883 (2) Weissgerber et Perls, Arcliiv. f. exp . path., Bd. VI, p. 113. — Posner, Virchow' s Arc/iiv., Bd 79, p. 326.

TRAITÉ I)E L’àLBÜMIXUIIIE

moiils sanguins dans les glomérules, l’intégrité des cellules des tubuli et la formation des cylindres hyalins et granuleux dans les anses de Henle et dans quelques canalicules contournés (1). Oermont est plus riche en détails histologiques. La veine rénale étant rétrécie par une ligature lâche et très incomplète, le lapin est sacrifié le quatrième jour. Le rein apparaît volumineux et rouge foncé; la lésion fondamentale consiste en une congestion extrême et généralisée des capillaires et des veines et en une accumulation de cylindres dans les tubes urinifères. Les globules rouges infiltrent les espaces intertubulaires, formant une collerette double ou triple autour des tubes et des capsules de Bowmann. 11 n’y a ni inflammation du tissu interstitiel, ni altération des épithéliums tubulaires. Tandis que les veines sont gorgées de globules rouges, les artérioles de la région intermédiaire sont vides de sang. Le bouquet glomérulaire est peu ou. point congestionné. On trouve dans un certain nombre de capsules un exsudât albumineux, mélangé de quelques leucocytes. L’épithélium capsulaire est tuméfié, mais non desquamé.

En laissant survivre l’animal un mois, une ligature incomplète ayant été jetée sur la veine rénale gauche, on observe des lésions beaucoup plus prononcées (Germont). Le rein gauche est d’un gris pâle uniforme, d’une consistance dure; la capsule est épaissie et la décortication impossible; la surface du rein est lisse, et l’on ne voit pas de kystes à l'œil nu. La veine rénale est presque entièrement oblitérée; elle laisse passer cependant un petit filet de sang, mais elle est entourée de veinules collatérales dilatées par le sang. Les glomérules sont moins volumineux qu’à l’état normal; la capsule est épaissie, infiltrée de noyaux, son endothélium est en- prolifération; entre la capsule et les glomérules, il existe parfois un exsudât granuleux. Les tubes urinifères sont atrophiés uniformément, revenus sur eux-mêmes, en collapsus; ils ne sont plus tapissés que par une couche de petites cellules pavimenteuses. L’épaississement du tissu conjonctif interstitiel est considérable; c’est un tissu fasciculé adulte, enveloppant les tubuli aplatis. Les artérioles sont comprises dans le tissu de sclérose; leur tunique externe est seule épaissie, la tunique interne est normale. Les veines dilatées ont été au contraire épargnées d’une manière absolue par la sclérose (2).

En résumé, si on interrompt complètement la circulation veineuse du rein, on obtient une congestion brusque de l’organe, avec ruptures vasculaires multiples, et une albuminurie traumatique; si on gêne seulement l'écoulement du sang veineux par une ligature incomplète, il se produit encore un engorgement du système veineux, mais en même temps on

(1) Vôrhcevk, Virchôw’s A rehiv., JM 80, p. 26t.

(2) Germont, Loc. cit., p. 50.

DE l’albuminurie

constate une anémie artérielle, aussi marquée qu’après le rétrécissement de l’artère rénale. En même temps, se développent des lésions, qui aboutissent en un mois à une véritable néphrite interstitielle aveccollapsus des lubuli. Est-ce à la stase veineuse, est-ce ;\ l’ischémie artérielle que sont dues ces lésions? Une part doit-elle être laite à chacune de ces conditions ? 11 est difficile de rien affirmer à cet égard. Ce qu’il faut retenir, pour l’instant, de la double série d’expériences que nous venons de rapporter, c’est la rapidité avec laquelle se forment les lésions glomérulaires, dès qu’on supprime ou qu’on diminue, même pendant un court espace de temps, l’afflux du sang artériel.

Nous avons maintenant les éléments nécessaires pour juger l’influence de la pression et de la vitesse du sang sur le passage de l’albumine dans les urines. La ligature de l’artère et la ligature de la veine sont en effet jesdeux procédés les plus sûrs pour modifier la circulation vasculaire du rein. La première détermine un ralentissement du courant sanguin et un abaissement de la pression; la deuxième détermine de même la diminution de la vitesse du sang et — du moins le fait est généralement admis — une augmentation de la pression. À n’envisager que les quatre termes de la question ainsi posée, et en se plaçant uniquement au point de vue hydraulique, si l’on peut ainsi dire, l’albuminurie se produisant dans les deux conditions, il est impossible d’admettre qu’elle soit à la fois l’effet de deux conditions diamétralement opposées, la diminution et l’augmentation delà pression. Ces deux termes opposés se détruisent, et, théoriquement, c’est le facteur commun, diminution de la vitesse, qui devrait rester seul en ligne de compte. C’est, d’ailleurs, comme nous l’avons dit, une opinion à laquelle se sont ralliés Liften, Posner, Bainberger, Charcot, etc.

Mais la question ne saurait être ainsi résolue par une simple équation algébrique. Et d’abord, la gêne de la circulation veineuse détermine-t-elle réellement une élévation de la pression sanguine?. Cela n’est nullement démontré, et, dans le système glomérulaire du moins, il est certain que cette augmentation de pression n’existe pas. L’examen histologique montre, après ligature de la veine, les artérioles vides de sang, le bouquet glomérulaire affaissé, diminué de volume ; ce ne sont certes pas là les signes d’une tension exagérée. A la stase veineuse correspond l’ischémie artérielle, et l’on peut hardiment conclure qu’au moins dans les glomérules, et c’est le point capital, la pression est diminuée. L’hypothèse de l’albuminurie par augmentation de pression, soutenue par tous les anciens auteurs, défendue encore par Senator, disparaît donc; l’albuminurie par stase veineuse s’expliquerait, d’après lluneberg, par l’abaissement de la pression.

On arrive ainsi à cette conclusion générale que, quel que soit le

TRAITÉ DE L’ALBUMINUlUE

troulilc circulatoire déterminé expérimentalement, l’albuminurie reconnaît pour cause, dans les cas de ligature de l’artère comme dans les cas de ligature veineuse, la diminution de la vitesse du sang combinée à l’abaissement de la pression. Cette conclusion a pour elle les expériences de Runeberg et nos expériences personnelles sur la filtration des solutions albumineuses à travers les membranes animales ; les expériences de Runeberg montrent en effet que l’albumine filtre mieux sous une pression faible que sous une pression forte-, les nôtres établissent que la quantité d’albumine filtrée est d’autant plus forte que le courant est plus ralenti. Néanmoins, si tentante que soit la conclusion, si appuyée qu’elle paraisse de démonstrations expérimentales, nous ne saurions souscrire à cette théorie purement physique de l’albuminurie.

Nous ne nions pas le rôle de la diminution de la pression et surtout du ralentissement du courant sanguin, mais nous refusons de l’interpréter par les lois de la physique. Qu’on lie l’artère ou qu’on lie la veine rénale, il y a diminution de la vitesse du sang et albuminurie; mais il existe en même temps des lésions glomérulaires constantes; ce sont ces lésions, et non l’albuminurie, qui, pour nous, sont la conséquence directe dp. trouble circulatoire. Dans le rein, comme partout dans l’organisme, le fonctionnement cellulaire est en rapport étroit et immédiat avec l’équilibre circulatoire ; que l'apport du sang oxygéné soit supprimé ou diminué, et la nutrition de la cellule se trouve aussitôt modifiée. L’ischémie artérielle a partout pour effet la dystrophie cellulaire, la mortification et la desquamation de l'épithélium. 11 n’y a pas lieu de raisonner pour le rein autrement que pour le poumon, le cerveau ou tout autre organe. Le ralentissement du courant sanguin détermine l’albuminurie, non pas parce que, physiquement, le passage de l’albumine est facilité par la diminution de la vitesse, mais parce que, vitalement, la nutrition de l’épithélium rénal est modifiée et altérée par l’insuffisance de l’irrigation sanguine.

3° Modifications circulatoires d’origine nerveuse. — Ces conclusions s’appliquent rigoureusement à la pathogénie des albuminuries d’origine nerveuse. Dans l’état actuel de la science, nous ne pouvons expliquer les albuminuries qu’on détermine en irritant ou en paralysant diverses régions du système nerveux que par des troubles circulatoires. L’innervation du rein est en effet profondément obscure. Il est possible qu’il existe dans les plexus rénaux des nerfs trophiques, des nerfs sécréteurs, des nerfs vaso-moteurs. Mais, en fait et expérimentalement, nous ne r connaissons que les nerfs vaso-moteurs du rein. Von Wittich est seul à

distinguer des nerfs sécréteurs, situés entre l’artère et la veine, et des nerfs vaso-moteurs accompagnant l’artère. Du reste, cette distinction avancée par Wittich nous importe peu au point de vue de l’albuminurie,

DE L’ALBUMINURIE

car Wittich a constaté de l’albumine dans l’urine après destruction des deux groupes de nerfs (1). Mais, en somme, l’existence de nerls sécréteurs proprement dits n’a pu être réellement démontrée, et ce sont toujours des influences vaso-motrices qu’invoquent les observateurs dans les nombreuses et contradictoires expériences faites pour étudier l’innervation rénale.

On ne peut tenir grand compte des résultats fournis par la section des plexus rénaux. Le traumatisme est tel qu’il suffit, surtout chez le lapin, pour déterminer de l’albuminurie. En outre, il est difficile de pratiquer cette opération sans léser les vaisseaux du bile. Quoi qu’il en soit, Muller, Cl. Bernard, Hermann, ont constaté, après cette section, l’albuminurie et la mort rapide des animaux. D’après Bernard, chaque fois qu’on irrite ou qu'on coupe les nerfs du rein, l’albumine passe dans burine. Cependant Vulpian dit avoir arraché chez un chien tous les filets qu’il a pu apercevoir, soit entre l’artère et la veine rénale, soit en avant, soit en arrière, soit sur les côtés de ces vaisseaux, sans que l’animal soit devenu albuminurique (2). Il faut remarquer que Vulpian opérait sur un chien; quand on opère sur le lapin, animal beaucoup plus sensible, trop sensible peut-être, l'albuminurie est constante. Hugonnard et Lépine ont observé non seulement l’albuminurie, mais l’hématurie (3). De même Capitan, en sectionnant seulement quelques filets nerveux, a vu l’urine devenir sanguinolente et albumineuse ; la veine rénale était extrêmement dilatée ; l’artère, au contraire, très contractée, et son calibre diminué (4); cette dernière expérience semble bien montrer l’inlluence vasculaire exercée par la section nerveuse.

Cette influence est encore plus nette dans les expériences suivantes. Le grand splanchnique paraît être le cordon nerveux qui contient les vaso-moteurs rénaux; si on le coupe, en effet, le rein se congestionne; si on excite son bout périphérique, l’organe pâlit et s’anémie. Or, Vulpian a observé chez les chiens, après section de ce. nerf, en même temps que la congestion paralytique du rein correspondant, de la polyurie avec albuminurie (5).

De môme, d’après Schiff, Correnti, Capitan, la section aussi bien que l’excitation de la moelle dorsale ou cervicale déterminent le passage de l’albumine dans l’urine. Or, on sait que la seclion de la moelle a pour

(1) V. Wittich, Konigsberg med. Jalirb., l. III, 1861.

(2) Vllpia.n, Leçons sur les vaso-moteurs, 1, p. S29.

(3) Hugonnari), Th. Lyon , 1880.

(4) Capitan, Th. Paris, 1883, p. 137.

(5) Vulpian, Luc. cil., t. I, p. 627. — Il est vrai que Knolt dit quo l’albumine se montre souvent avant la section du nerf ; d’après cet auteur, l'albuminurie semble plutôt être duc au traumatisme général qu’à la section du splanchnique.

ir»2

TUAI Tl’; DE L’ALBUMINURIE

conséquence un abaissement considérable de la pression sanguine; d’autre part, l’excitation de la moelle amène un rétrécissement des artères rénales (Eckard). Dans les deux cas, on a donc un ralentissement du courant sanguin, une diminution de l’afflux du sang oxygéné, et une des conditions patliogéniques fondamentales de l’albuminurie se trouve réalisée.

Dans la célèbre expérience de Cl. Bernard — albuminurie par piqûre du plancher du quatrième ventricule— on explique en général l’albuminurie par la dilatation paralytique des vaisseaux du rein. C’est l’opinion soutenue par Schiff et par Brown-Sequard. Ces auteurs ont en outre montré que l’irritation de bien d’autres parties des centres nerveux pouvait provoquer l’albuminurie. Cl. Bernard avait localisé le point à piquer entre les noyaux de l’auditif, au-dessus des points dont l'excitation produit la glycosurie et la polyurie. Schiff a obtenu le même résultat en lésant, non seulement le bulbe, mais la protubérance, les tubercules quadrijumeaux, les corps opto-striés. Capitan a de même produit l’albuminurie par une simple piqûre du cervelet chez le lapin. Dans deux cas, chez le même animal, la piqûre de la surface convexe des hémisphères, piqûre limitée aux circonvolutions, a déterminé de l’albuminurie avec hématurie. D’après Capitan, dans ces expériences de lésions de l’encéphale, on obtient tantôt des urines simplement albumineuses, tantôt des urines àlafois albumineuses et sanglantes; l’hématurie peut être assez légère pour que les globules rouges soient seulement visibles au microscope; d’autres fois, les urines sont franchement sanguinolentes et d’une couleur rougeâtre. Celte hématurie passagère est l’indice et la preuve du trouble circulatoire produit dans le rein par l’irritation nerveuse. Du reste, la congestion non seulement du rein, mais de tous les organes abdominaux, à la suite des lésions expérimentales du bulbe ou du cerveau, a été constatée de visu par Schiff, par Brown- Séquard, par Ollivier. D’après Brown-Séquard, la congestion neuro-paralytique peut être assez intense pour déterminer de petites hémorragies dans les différents organes, les poumons, l’estomac, à la surface de la plèvre, du péritoine. Il nous paraît donc hors de doute que, dans ces cas de lésions nerveuses expérimentales, l’albuminurie s’explique par le mécanisme de l’albuminurie par stase vasculaire, c’est-à-dire par le ralentissement du courant sanguin et les altérations épithéliales qui en sont la conséquence.

Une expérience intéressante de Litten nous montre sous un autre aspect cette inlluence de l’innervation vaso-motrice sur la production de l’albuminurie. Chez les animaux empoisonnés par la strychnine, cet auteur a remarqué qu’il y avait d’abord suppression de l’urine, puis, lorsque la sécrétion se rétablissait, que l’urine coulait albumineuse.

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Litton explique l’anurie par le spasme et le rétrécissement des artères rénales et attribue l’albuminurie à la dilatation vasculaire consécutive (1). L’albuminurie nous parait dans ce cas reconnaître la môme cause que dans l’expérience d’Hermann et d’Overbeck,— pincement ou ligature passagère de l’artère rénale. Les épithéliums, momentanément privés de leur liquide nourricier, s’altèrent, et, lorsque la circulation se rétablit, leur fonctionnement défectueux a pour conséquence nécessaire le passage de l’albumine.

L’albuminurie peut encore être produite, vraisemblablement d'après le même mécanisme, par irritation indirecte ou réilcxe du système nerveux central. Correnti l’a notée après excitation des nerfs lombaires, Capitan, après faradisation du sciatique entier chez le chien, mais peu abondante et accompagnée de glycosurie. Dans fine autre expérience, ce dernier auteur a vu une albuminurie légère et transitoire suivre la section du sciatique et du crural chez un jeune chien; l’albumine apparut dans l’urine dix minutes après la section, et persista jusqu’au lendemain. Chez le lapin, l’excitation réfléchie sur le rein est beaucoup plus marquée ; l’électrisation du sciatique entier a déterminé dans un cas une légère hématurie, qui augmenta brusquement après la section du nerf (Capitan). Enfin, Wolkenstein, Feinberg, Fiori, après l’électrisation diffuse des lapins avec un fort courant d’induction, ont observé de l’albuminurie avec ou sans cylindres hyalins (2). Ces albuminuries par irritation nerveuse périphérique peuvent servir à éclairer l’histoire des néphrites dites a frigore ; nous aurons à y revenir à propos des albuminuries d’origine cutanée.

Des excitations beaucoup plus faibles suffisent chez le lapin pour déterminer une albuminurie passagère. Capitan a pu constater de l’albumine en minime quantité dans l’urine de ces animaux, après une simple excitation sensorielle. Dans deux cas, il a agi sur le nerf auditif, qu’il a excité vivement par une série de détonations de revolver; dans un cas, après une demi-heure, l'urine rendue contenait de l’albumine rétractile; dans l’autre, après le même laps de temps, l’urine était rosée, il y avait en même temps albuminurie et hématurie; au bout de vingt-quatre heures, toute trace d’albuminurie avait disparu. L’irritation violente de la rétine, obtenue en concentrant pendant deux à trois minutes, au moyen d’une forte loupe, les rayons solaires sur l’œil d’un lapin, a déterminé de même une albuminurie légère, avec présence de quelques globules rouges au microscope ; l’albuminurie a persisté vingt-quatre heures. Enfin, en fai-

(1) Litten, Centralblatt med. Wist, mai 1878.

(2) Wolkenstein, Virchow's Archiu., 1867, p. 41!). — Feinberg, Centralb. med. Wiss., 1876, n° 39. — Fiori, Archiv. de biol. italienne, 11, p. 406.

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saut respirer un lapin, à plusieurs reprises, pendant cinq à six minutes, au-dessus d’un verre rempli d’ammoniaque, le môme auteur a constaté, quatre heures après, de l’albumine qui n’a disparu que le surlendemain (1).

En somme, quelle que soit la lésion ou l’excitation nerveuse expérimentale, c’est toujours par l’intermédiaire de la circulation qu’elle retentit sur le rein. Le plus souvent, il s’agit d’une dilatation paralytique, mais il peut se faire que, dans certains cas, il se produise, au contraire, une constriction vasculaire. Dans les deux alternatives, il y a ralentissement du courant sanguin, ischémie momentanée du glomérule. L’albuminurie d’origine nerveuse reconnaît donc, en dernière analyse, le même mécanisme que l’albuminurie par trouble circulatoire direct.

4° Ligature cle l’uretère et ses conséquences. — La ligature de l’ure 1ère, chez les animaux, en arrêtant l’écoulement de l’urine, qui s’accumule de proche en proche dans les tubes excrétoires et les distend progressivement, détermine forcément une compression des capillaires et des vaisseaux intertubulaires et des troubles de la circulation sanguine. La présence de l’albumine dans l’urine accumulée dans l’uretère et le bassinet est constante, comme l'avaient noté, depuis longtemps déjà, Overbeck et Meissner. Posner, en tuant les animaux au bout de trois jours, des fragments de rein étant traités par la coction, a trouvé de l’albumine coagulée dans les tubuli et dans les capsules de Bowmann (21. Senator a constaté de même un exsudât albumineux occupant de préférence la capsule.

Autrefois, on expliquait cette albuminurie par l’augmentation de la tension veineuse. La pression croissante de l’urine dans les canalicules dilate leurs parois ; et ces canalicules dilatés compriment les petites veines intermédiaires, d’où la stase et la tension veineuse exagérée. Runeberg ramène au contraire les conditions de l’albuminurie à la diminution de la pression sanguine. La tension de l’urine dans la capsule de Bowmann dilatée fait équilibre à une partie de la tension glomérulaire, qui se trouve dès lors abaissée, et, pour Runeberg, l’urine sécrétée en pareil cas est toujours albumineuse (3).

Nous avons déjà dit ce qu’il fallait penser de l’augmentation et de la diminution de la pression vasculaire connue cause d’albuminurie. Si l’on veut rapporter à des modifications circulatoires l’albuminurie qui suit la ligature de l’uretère, c’est aux conséquences trophiques de la stase ou de l’anémie, et non à leurs conséquences physiques, qu’il faut l’attribuer. Mais, tout en ne déniant pas un certain rôle aux troubles vasculaires dans

(1) Capital, Loc. cit., p. 43 et 133.

(2) Posneu, Virohow's Archiv., Bd "0, p. 332.

(3) Ru.neberg, Deutsches Archiv. fur kl in. mëd., t. XXIII, p- 241.

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la production de cette variété d'albuminurie, il nous [tarait peu probable que ce rôle soit bien important. Un n’est pas d’ailleurs absolument d’accord sur les modifications circulatoires qui résultent de la ligature de l’uretère. Si Aufrecht et la plupart des auteurs ont noté une congestion veineuse du rein chez le lapin, Strauss et Germont ont au contraire toujours observé une anémia initiale chez le cobaye. En outre, la pression intracanaliculaire finissant par faire équilibre à la pression sanguine, la sécrétion même de l’urine ne tarde pas à se supprimer. Dans les expériences de ce genre, la pathogênie de l’albuminurie du début est donc un fait accessoire. Le point intéressant est l’étude des altérations dues à la stagnation de l’urine dans les canalicules du rein. Ces altérations peuvent en effet seules servir à interpréter les néphrites, dites ascendantes, qu’on observe chez l’homme à la suite d’un obstacle plus ou moins complet apporté à l'écoulement de l’urine.

Les premières expériences de ligature de l’uretère, faites par Aufrecht et par Charcot et Gombault, ont montré que cette ligature avait pour conséquences : 1° la dilatation de l’uretère et des canalicules ; 2° des lésions de l’épithélium de revêtement des tubes urinifères ; 3° l’inflammation du tissu conjonctif interstitiel. D’après Aufrecht (1), dans les trois premiers jours, l’épithélium est seul atteint, il est tuméfié, trouble, granuleux; les canalicules sont remplis par des cylindres granulo-graisseux. Ce n’est que vers la sixième jour que des cellules rondes apparaissent dans le tissu conjonctif intertubulaire. Cbarcot et Gombault suivent pas à pas le développement de la lésion. Dans les premiers jours, on ne constate guère que la dilatation des tubes urinifères; cette dilatation, plus prononcée dans les tubes droits que dans les tubuli contorti, semble progresser de la papille vers la profondeur du parenchyme; en même temps, l’épithélium s’aplatit et s’atrophie. Plus tard, apparaît la végétation conjonctive qui va devenir prédominante. Vers le vingtième jour, les tubuli sont les uns dilatés, les autres aplatis, comme sur le point de disparaître ; ils sont tapissés par un simple épithélium à petites cellules cubiques ; la capsule de Bowmann est épaissie et dilatée ; une véritable gangue de tissu conjonctif de nouvelle formation enveloppe tous les éléments sécrétoires (2).

Strauss et Germont ont apporté un élément nouveau dans la question. Pour ces auteurs, les lésions consécutives à la ligature de l’uretère dépendent de deux facteurs : l’un mécanique, la stagnation de l’urine, amenant la distension des canalicules; l’autre, irritatif , lié à la qualité de l’urine accumulée ou au traumatisme opératoire (3).

(1) Aufrecht, Die. di/fuse neplirilis, Dcrlin 1870, et Med. Centralblatt, 18~8, p. 332.

(2) Charcot et Gombault, Archiv. île pkps ., 1881.

(3) Strauss et Germont, Archiv. de pliys., 1882.

TRAITÉ DK L’ALBUMINUIUE

Si on lie l’uretère, chez des animaux bien portants, de manière à éviter l’introduction de tout germe morbide, c’est-à-dire en ayant recours à l’emploi le plus rigoureux de la méthode antiseptique, on n’observe que des effets mécaniques. A aucun moment, et ils ont laissé vivre quelquesuns de leurs animaux pendant plus d’une année, Strauss et Germont n’ont constaté la moindre lésion inflammatoire, ni des épithélium^, ni du tissu conjonctif.

Les modifications histologiques présentent deux phases successives : une phase d 'ectasie des canalicules et une phase de collapsus atrophique. La phase d’ectasie est caractérisée par la dilatation rapide des tubes urinifères, depuis le glomérule jusqu’aux canaux collecteurs ; il y a, en même temps, distension vraie de la cavité tubulaire et aplatissement ■excessif de l’épithélium de revêtement. D’après Strauss et Germont, la dilatation est plus précoce et plus accusée dans les tubes contournés que dans les tubes collecteurs. Il ri’existe aucune trace d’infiltration cellulaire, ni dans les espaces intertubulaires de la substance corticale, ni dans le tissu conjonctif delà substance pyramidale.

Dans la deuxième phase, qui s’établit de quatre à cinq semaines après la ligature, les tubes dilatés s’aplatissent et s’atrophient. La dilatation ne persiste qu’en un point, au niveau de la capsule de Bowmann, qui. peut subir une distension kystique considérable, le bouquet glomérulaire, refoulé et atrophié, n’en occupant plus qu’un des pôles. Les tubes sont rétrécis et reviennent sur eux-mêmes; leur lumière s’efface; leur épithélium est réduit à un noyau arrondi, entouré d’une mince couche de protoplasma coloré en rose par le carmin. Mais les espaces intertubulaires n'offrent encore aucune apparence ni d’infiltration cellulaire, ni de sclérose ; les parois des tubuli sont juxtaposées. On observe toutefois un épaississement scléreux manifeste autour des capsules de Bowmann dilatées et autour des artérioles.

Tels sont les effets purement mécaniques de la ligature de l’uretère, de la stagnation de l’urine normale dans les canalicules. Les effets irritatifs sont dus à l’adjonction d’un autre élément. Si on pratique la ligature sans précautions antiseptiques, on laisse pénétrer ou on introduit dans .l’uretère des germes morbides qui altèrent la composition de l’urine. Ges germes morbides peuvent être le ferment de l’urée, les diverses bactéries delà putréfaction et de la suppuration. 11 est rationnel de penser que les lésions épithéliales et interstitielles, signalées par Aufrecht et par Charcot, sont dues soit au contact de l’urine altérée, soit à l’action même des microbes sur les éléments du rein. Lorsqu’il s’agit de simple tuméfaction trouble de l’épithélium et d’une infiltration nucléaire du tissu intertubulaire, on peut supposer que le ferment de l’urée, ou quelque autre bactérie simplement inflammatoire, est seul en cause ;

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lorsque l'inflammation interstitielle affecte par places le type suppuratif, comme l’ont noté Charcot et Gombault, et forme de véritables abcès microscopiques, il est probable que le microbe pyogène a pénétré et s’est multiplié dans l’urine stagnante.

Cette distinction, établie par Strauss et Germont entre les effets mécaniques et les effets irritatifs de la ligature de l’uretère, est des plus intéressantes et des plus importantes au point de vue expérimental. Elle est de conséquence moindre dans la pathologie humaine, on les deux ordres de lésions sont probablement toujours réunis. 11 faut néanmoins se rappeler que les reins altérés consécutivement à la compression de l’uretère ne présentent pas toujours le même aspect. Si, dans la plupart des cas, la néphrite ascendante répond au type de la pyélo-néphrite suppuréej dans d’autres, les lésions sont celles d’une néphrite diffuse chronique, simplement inflammatoire et dégénérative. La différence d’espèce des microbes mélangés à l’urine suffit-elle à expliquer la différence de nature et d’aspect des lésions rénales ? Nous aurons à revenir plus loin sur cette question.

En résumé, l’élude des conditions physiques ou mécaniques de l’albuminurie nous conduit aux conclusions suivantes :

Les modifications de la pression vasculaire ne jouent aucun rôle direct dans la production de l’albuminurie.

L’idée de l’albuminurie par augmentation de pression doit être abandonnée. Physiquement, ce n’est pas l’augmentation, c’est la diminution de la pression qui favorise la filtration de l’albumine. Expérimentalement, la pression augmentée ou diminuée peut être tenue pour un facteur indifférent.

Dans la stase veineuse, comme dans l’ischémie artérielle, c’est le ralentissement de la circulation qui est l’élément pathogénique primordial. Mais cette modification physique de la circulation n’est pas la cause directe de l’exsudation de l’albumine, mais seulement la cause médiate. L’effet immédiat est la lésion de l’épithélium au contact d’un sang insuffisant à sa nutrition ; c’est cette lésion qui est la véritable condition effective de l’albuminurie.

Il en est de même pour les albuminuries d’origine nerveuse, le système nerveux ne paraissant agir sur la sécrétion urinaire que par l’intermédiaire de la circulation.

(Ju’il s’agisse de stase veineuse, d’ischémie artérielle, de perturbation nerveuse, l’albuminurie reconnaît toujours le même mécanisme : altération de l’épithélium secrétoire consécutive à un apport insuffisant du liquide nourricier.

Un voit, en somme, que l’étude des conditions physiques, aussi bien que celle des conditions chimiques de l’albuminurie, aboutit, on dernière ana-

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lvse, à la même conclusion finale : c’est l’altération de la membrane filtrante qui est la cause intime et immédiate du passage de l’albumine dans l'urine.