III. — Conditions organiques

Nous avons vu que l’exsudation de l’albumine se fait surtout au niveau du glomérule de Malpighi. Les lésions de cette partie du filtre rénal constituent donc le substratum anatomique fondamental de l’albuminurie. Mais l’albumine exsudée ne se trouve pas seulement dans la capsule deBowmann, elle se voit encore dans lalumière des tubes contournés, sous forme de cylindres hyalins ou granuleux'; il est possible que cet exsudât coagulé provienne de l’exsudât glomérulaire repoussé dans les tubuli; mais on peut supposer aussi qu’il a été formé sur place. Les lésions de l’épithélium tubulaire doivent donc être étudiées à la suite des lésions glomérulaires, et à leur étude se trouve intimement liée celle de la formation des diverses variétés de cylindres urinaires.

A. — Lésions glomérulaires . — Il nous est permis, après ce que nous avons dit dans les chapitres précédents, de ne pas nous étendre longuement sur les relations de ces lésions avec l’albuminurie. Que l’albuminurie soit due à une adultération du sang ou à un trouble circulatoire, les innombrables expériences que nous avons analysées montrent la constance, en pareil cas, de l’altération glomérulaire, au point que glomérulite et albuminurie peuvent être regardées comme deux termes équivalents. Il importe seulement maintenant de préciser quelques-uns des détails histologiques de ces lésions glomérulaires.

Le glomérule, on le sait, est formé par un enchevêtrement de capillaires enroulés en peloton dans l’intérieur d’une capsule, dite capsule de Bowmann. Axel Key, Schweigger-Seidel, etc., ont démontré, contrairement à l’opinion de Bowmann et de Ileule, l’existence d’une enveloppe propre, munie de noyaux, autour de ce bouquet vasculaire. Les auteurs ne sont pas absolument d’accord sur la nature de cette enveloppe. Les uns décrivent une membrane amorphe avec noyaux disséminés; d’autres signalent des cellules éparses, qu’on rencontre çà et là à la surface des anses capillaires; d’autres encore admettent l’existence d’un tissu cellulaire interposé entre les vaisseaux qui forment le bouquet glomérulaire. D’après Runeberg, le glomérule est revêtu, même chez les adultes, d’une couche continue de grandes cellules avec noyaux, intimement unies les unes aux autres, et présentant une forme particulière. Non seulement ces cellules tapissent la surfacé des glomérules, mais elles pénètrent aussi profondément entre les sinuosités des vaisseaux. Si on exerce une pression sur la lamelle, on rompt l’union des cellules, qui apparaissent

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isolées, munies d’un noyau allongé, aplati, pourvu d’un nucléole. Runeberg ne se prononce pas sur l’existence du tissu conjonctif à l’état normal entre les anses du glomérule (l).

Pour Ribbert, les cellules du revêtement glomérulaire sont les mêmes que les cellules canaliculaires; elles s’aplatissent seulement pour recouvrir lo glomérule et former la couche la plus externe de ses capillaires. C'est ce que démontre l’étude du développement embryonnaire des éléments du rein ; l’extrémité terminale des tubuli, qui constituera plus tard le glomérule, se recourbe à la façon d’une crosse d’évêque; dans cette courbe pénètrent les artérioles, dont le bourgeonnement ultérieur forme les capillaires glomérulaires. Ceux-ci sont donc à l’origine séparés delà cavité du tube par la paroi propre de ce dernier, revêtue de son épithélium à cellules prismatiques; l’autre paroi du tube, qui deviendra la capsule de Bowmann, est tapissée par un épithélium semblable. L’espace intermédiaire aux deux rangées de cellules représente la cavité capsulaire. Plus tard, ces cellules prismatiques s’aplatissent, celles de la rangée capsulaire comme celles du revêtement glomérulaire; en outre, certaines de ces dernières se trouvent comme emprisonnées par le bourgeonnement des anses capillaires et restent ainsi logées dans l’interstice des vaisseaux du glomérule.

Ainsi, d’après Ribbert, non seulement les cellules périglomérulaires, mais les cellules intercapillaires, sont de nature épithéliale ; le mode de développement des glomérules donnerait tort à l’opinion première d’Axel- Key,qui regardait les éléments disséminés entre les anses comme des cellules étoilées du tissu conjonctif.

Mais Hortolès et Renaut concluent de nouveau de leurs recherches à la nature conjontive des éléments péri- et intercapillaires (2). D'après ces auteurs, il n’existe pas de ligne de séparation distincte entre les cellules qui revêtent les anses vasculaires. Tandis que l’imprégnation par le nitrate d’argent donne toujours des résultats positifs sur l’endothélium de la capsule, elle reste sans effet sur la membrane périglomérulaire. Liiez les animaux inférieurs, en particulier chez la grande lamproie, Hortolès a noté que les anses du glomérule sont recouvertes par un tissu conjonctif très délicat, à plusieurs couches, limité, du côté de la cavité capsulaire, par une seule rangée de cellules plates. Enfin, sous l’influence des agents d’inflammation, les éléments inter- et périglomérulaires réagissent, non à la manière des endothéliums des séreuses ou de l’endo-

(1) Rlneberg, Contrib. à l'étude des glomérules do Malpighi choz l’homme [Nordist Med. Ark., 18-8-1879, XI, n« 13).

(2) Voir, sur ce sujet : Hortolès, Et. sur le processus histologique des néphrites [Th. de Lyon , 1881).

TRAITÉ UE L’ALBUMINURIE

lliélium capsulaire, mais plutôt à la fat; on des éléments conjonctifs. Il faudrait donc admettre que la membrane d’enveloppe du glomériile est constituée par des cellules connectives, étalées jusqu’à se confondre sous forme d’une mince pellicule protoplasmique, soutenue de distance en distance par des noyaux plus saillants.

Qu’elle soit de nature épithéliale ou de nature conjonctive, ce qui reste hors de discussion, c’est l’existence même de la membrane périvasculaire du glomérule. Et, pour la presque unanimité des auteurs, c’est l’intégrité de cette membrane qui s’oppose à l’exsudation de l’albumine du plasma pendant la sécrétion de l’eau urinaire. Ribbert a émis une opinion absolument opposée (l); pour lui, les cellules périglomérulaires n’ont aucune fonction propre; elles sont trop aplaties, trop minces, trop pauvres en protoplasma pour posséder la moindre activité spécifique; d’autre part, on ne saurait admettre, avec Cobnheim, que leur aptitude à empêcher l’exsudation de l’albumine dépend de leur simple cohésion ; car l’albumine transsudée hors du capillaire devrait les soulever par écailles. C'est la paroi capillaire elle-même qui, dans l’opinion de Ribbert, s’oppose au passage de l’albumine.

La structure -des capillaires du glomérule différerait en effet, d’après cetauteur, de celle des autres capillaires de l’organisme. Les deux caractères distinctifs des vaisseaux glomérulaires sont : t° l’absence d’une couche endothéliale interne sensible à l’imprégnation d’argent; Hortolès n’est jamais parvenu non plus, dans des tentatives fréquemment répétées, à déceler, par le nitrate d’argent, une couche de cellules à la surface interne des vaisseaux glomérulaires; 2° l’absence de noyaux dans la paroi propre du capillaire (2). La paroi des capillaires du glomérule serait donc formée par une substance amorphe, hyaline, continue et cohérente, douée d’une homogénéité toute spéciale, et s’opposant par sa cohésion même au passage de l’albumine. Comme corollaire, la cause intime et première de toute albuminurie résiderait, pour Ribbert, dans une modification préalable de la paroi même des vaisseaux ; les altérations des cellules périglomérulaires ne seraient que la conséquence de ces lésions vasculaires.

La distinction établie par Ribbert nous paraît un peu subtile.il est possible que la paroi du capillaire glomérulaire, avec sa structure différenciée, s’oppose avec autant et peut-être plus d’efticacité au passage de l’albumine que le revêtement cellulaire périvasculaire. Il est en outre assez juste de

(1) Ribbert, Nephritis und Albuminurie, Bonn, 1881, p. 85.

(2) Hortolès dit quo le revêtement endothélial des capillaires est disposé sous forme d’une membrane protoplasmique, sans démarcation cellulaire appréciable, cette membrane présentant do place en placo dos noyaux.

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supposer qu’une cause capable d'irriter ou de léser ce revêtement cellulaire externe — agents toxiques, trouilles circulatoires, troubles nerveux, etc. — est, à bien plus forte raison, capable d’irriter et deléser la paroi capillaire avec laquelle elle se trouve en contact préalable. Mais, d’autre part, il nous paraît difficile de démontrer qu’une altération des parois capillaires puisse à elle seule déterminer l’albuminurie sans participation des cellules périglomérulaires; caria constance de ces lésions cellulaires n’est pas discutable, et Ribbert lui-même ne songe pas à les discuter, se. contentant de dire qu’elles sont pour lui le résultat de la lésion vasculaire.

11 vaut donc mieux, à notre avis, ne point trop quintessencier. Le bouquet glomérulaire est constitué de faijon à laisser passer l’eau et les sels du plasma, et à ne pas laisser passer l’albumine. 11 se peut que la première propriété appartienne surtout au revêtement cellulaire des anses, et la deuxième à la paroi même du capillaire; ce sont des hyp dlièses permises. Mais, lorsque l’appareil glomérulaire est altéré, il nous parait impossible d’attribuer l’albuminurie à l’une de ses parties constituantes plutôt qu’à l’autre, à la lésion de la paroi amorphe plutôt qu’à celle de la paroi cellulaire. Le filtre capillaire est sans doute altéré dans son ensemble; mais, en fait, ce que nous constatons surtout, ce sont les lésions de son revêtement externe.

Ces lésions, que nous avons déjà indiquées bien des fois, constituent ce qu’on appelle la glomérulite aiguë, qui peut être desquamative ou proliférative.

La glomérulite aiguë desquamative représente le véritable substratum anatomique, la condition sine qua non de toute albuminurie. La modification initiale est la congestion, l’engorgement et la dilatation des vaisseaux capillaires; partout où il y a inflammation, ce sont là les premiers phénomènes constables. Cette stase vasculaire est rapidement suivie de la diapédèse des globules blancs et rouges, d’un exsudât de lymphe coagulable et de l’altération des éléments cellulaires. L’exsudât apparaît dans la cavité capsulaire sous forme d’un amas de matière granuleuse plus ou moins mélangée de globules rouges et de leucocytes. D’autres fois, d’après Corn il, il se présente sous l’aspect de blocs à contours irréguliers, ou de boules arrondies, parfois sous la forme d’une masse réticulée. La lésion cellulaire peut présenter différents degrés; elle peut se borner à une simple tuméfaction de la cellule avec augmentation du nombre des noyaux; elle peut aller jusqu’à la chute et à la desquamation de l’épithélium. Dans le premier cas, la cellule fait saillie dans la cavité capsulaire; cette saillie s’accuse surtout au niveau du' nôyaü-r il se fait une sorte de bourgeonnement en massue. Les noyaux apparaissent beaucoup plus rapprochés les uns des autres. Si on examine les cellules par

dissociation (Langlians), on voit le noyau ou bien unique et volumineux, ou bien double ou triple, et alors petit, arrondi, de la grosseur d’un noyau de capillaire. Quand il y a desquamation, les cellules proéminent davantage dans la cavité glomérulaire, elles se pédiculisent, et le pédicule finit, par se rompre; un grand nombre de cellules peuvent se trouver libres dans la cavité capsulaire, qui s’élargit. De ces cellules desquamées, les unes sont rondes, les autres polyédriques; les plus petites ressemblent à des globules blancs, les plus grosses ont trois à quatre fois le diamètre d’un leucocyte.

En môme temps que le revêtement glomérulaire subit ces modifications, l’endothélium de la capsule de Bowmann s'altère suivant un processus analogue; les cellules se gonllent, deviennent granuleuses et saillantes, et se desquament en partie. Mais les lésions capsulaires sonttoujoursmoins prononcées et moins avancées que les lésions glomérulaires. On ne trouve jamais le revêtement cellulaire de la capsule altéré sans que la couche périglomérulaire soit simultanément atteinte; tandis que, d'après Cornil, la capsule peut conserver pendant un certain temps une intégrité presque absolue, alors que le glomérule est enllammé. Ribbert nie de même formellement que l'endothélium capsulaire puisse être atteint isolément.

Quant à la paroi capillaire même, aucune altération spéciale n’y a été décrite; il est possible, il est probable même qu’elle est modifiée dans sa structure; mais le microscope ne montre que les modifications de son revêtement externe; on n’a observé aucune lésion appréciable de son revêtement interne.

Les lésions de la glomérulite desquamative sont évidemment des lésions réparables, et sans doute réparables ad integrum, si la cause d’irritation est supprimée sans avoir agi trop longuement. C’est pour cela que nous avons conservé cette distinction entre la glomérulite desquamative et la glomérulite proliférative, distinction que repoussent Cornil et Brault pour confondre les deux processus.

Sans doute, histologiquement, la glomérulite proliférative se lie par un trait insensible à la glomérulite desquamative, et en même temps que les cellules desquament, elles tendent à proliférer. Mais cette prolifération cellulaire, à peine marquée dans certains cas, devient le phénomène prédominant dans d’autres. C’est cette nuance dans l’évolution que nous avons voulu accuser, en séparant sous le nom de glomérulite desquamative la phase cura Die et réparable des lésions de l’inflammation glomérulaire.

Dans la glomérulite aiguë proliférative, la multiplication des éléments cellulaires devient considérable. Cette multiplication se fait à la fois aux dépens des cellules du revêtement externe, des cellules interposées aux anses glomérulaires, — d'où le nom de glomérulite interstitielle adopté

DE L’ALBUMINURIE

par les Allemands, — et enfin des cellules de la capsule de Ilovmann. On voit les cellules proliférées occuper non seulement l'espace intermédiaire à la capsule et au bouquet vasculaire, mais aussi l’intérieur même du peloton capillaire, qui peut se trouver, d’après Langhans, dissocié en plusieurs parties, séparées les unes des autres par des traînées de cellules polyédriques ou cubiques.

Langhans admet, dans certains cas, la participation des parois capillaires au travail de prolifération. Le glomérule apparaît alors comme rempli de noyaux différant par leur aspect de ceux des cellules périglomérulaircs. L’addition d’acide acétique fait distinguer nettement ces noyaux accumulés en amas dans la profondeur du glomérule. En dissociant les anses capillaires, on voit que leur lumière est élargie et en grande partie comblée par une substance granulo-graisseuse et des noyaux arrondis , de G à <S millièmes de millimètre, ressemblant aux noyaux normaux des capillaires. Pour Langhans, ces noyaux sont le résultat de la prolifération des noyaux pariétaux des vaisseaux glomérulaires (l). Mais, pour la plupart des histologistes, celte prolifération des noyaux capillaires reste très discutable. Ribbert, qui regarde comme problématique l’existence des noyaux à l’état normal dans la paroi amorphe des capillaires glomérulaires, repousse absolument l’interprétation de Langhans. Les noyaux, décrits par cet auteur, sont pour lui des globules blancs accumulés et thrombosés dans les anses vasculaires. Langhans, en faisant remarquer, dans sa description, que les noyaux n’adhèrent pas à la paroi des capillaires, avait d’ailleurs, en quelque sorte, donné raison d’avance à ses contradicteurs. Renaut et llortolès considèrent aussi comme du à des globules blancs, accumulés dans l’intérieur des anses, l’aspect particulier du glomérule, qui, à une inspection superficielle, se montre extrêmement riche en noyaux (2). Leech.Salvioli, Ziegler, insistent, de leur côté, sur l’accumulation des leucocytes à l’intérieur des capillaires dans les cas de glomérulite qu’ils ont étudiés (3).

L’intervention des éléments de la paroi propre des capillaires dans la glomérulite proliférative n’est donc nullement démontrée. Ici encore, c’est à la couche cellulaire périglomérulaire qu'est dévolu le rôle principal. Le retour ad inlegrum est-il possible en pareil cas? Cela ne parait pas probable; la glomérulite proliférative tend plutôt à l’organisation et à la transformation fibreuse. La lésion guérit en réalité, mais elle guérit par cicatrisation, et cette cicatrice, dans laquelle se trouve englobé le

(1) Langhans. Virchow' s Archiv., 1X79, l!d LXXVI.

(2) IIortulês, Th. f.i/on, 1881.

(3) Leech, IJrit. vieil, journ., noy. 1879 et juin 1881. — Salyioli, Archiv. per le sc. vieil., III, 4. — Ziegler, Deulsch. Archiv, Bd. XXV, p. 612.

lti'i TRAITÉ DE L’ALBUMINURIE

bouquet vasculaire, le comprime, l’atrophie et annihile les fonctions du glomérule de Malpighi.

Les lésions glomérulaires offrent encore bien d’autres particularités importantes; nous aurons à y revenir plus tard. .Nous n’avons voulu étudier ici que les altérations fondamentales, celles qui sont en relation directe avec la production de l’albuminurie. Insister davantage serait empiéter sur le rôle de ces lésions dans le développement des néphrites chroniques, du processus brightique proprement dit, et cette étude appartient à la seconde partie de ce travail.

II. Lésions tubulaires et formation des ctjlindres. — Il y a une douzaine d’années, on admettait et on professait généralement que l’albuminurie était laconséquence de l’altération des canalieules contournés, et la glomérulo-népbrite de lvlebs était regardée comme une lésion rare, spéciale à la néphrite scarlatineuse, déterminant d’ailleurs plutôt l’anurie que l’albuminurie. Tout ce que nous avons dit jusqu’à présent montre le revirement complet qui s’est fait dans les idées médicales, et quelle prépondérance on attribue aujourd’hui aux. lésions glomérulaires. Les lésions des tubes contournés existent cependant dans toute inflammation expérimentale ou pathologique du rein. Mais la part qui leur revient dans l’excrétion del’albumine, ou dansl’ensemble des phénomènes morbides consécutifs à l’altération du filtre rénal, n’est pas encore netiementdéterminée.

domine pour la glomérulite, nous avons à étudier, d’une part, les lésions du revêtement interne du canalicule, et, de l’autre, l’exsudât qui occupe sa cavité plus ou moins dilatée.

L’état décrit depuis longtemps sous le nom de tuméfaction trouble représente la première phase de l’altération cellulaire. La cellule est augmentée de volume, gonflée par un protoplasma plus liquide; sa striation régulière a disparu, remplacée par une infiltration diffuse de granulations. La dégénérescence granulo-graisseuse accompagne d’ordinaire cette tuméfaction trouble des cellules. Dans certains cas, comme dans l’intoxication phosphorée, la dégénérescence graisseuse existe seule, et, si ou traite le rein par l’acide osmique, la cellule apparaît à tel point infiltrée de granulations colorées en noir qu’il est impossible d’y retrouver la trace des noyaux. En même temps, les cellules tendent à se confondre, leurs limites deviennent méconnaissables; elles forment alors de larges bandes de protoplasma granuleux, tapissant assez régulièrement les parois des tubuli (Cornil); dans ce protoplasma altéré, les noyaux des cellules sont disposés sans ordre, tantôt très rapprochés, tantôt espacés de loin en loin, en général plus nombreux qu’à l’état normal. A la longue, cette altération aboutit à la désintégration plus ou moins complète de la cellule, et les tubes dilatés n’apparaissent plus tapissés que par une étroite couche granuleuse semée de noyaux.

DE l’alhuminuiue