II. — Albuminurie dans les maladies parasitaires chroniques

Nous ne parlerons ici que de la tuberculose, de la syphilis et de l’impaludisme, qui représentent les types des maladies de cet ordre. Par leurs formes aiguës, elles se rattachent aux affections parasitaires fébriles dont il vient d’être question. Par leurs formes chroniques, elles donnent lieu, dans leur évolution prolongée, à des altérations multiples du rein, qui expliquent la fréquence de l’albuminurie, surtout dans la tuberculose.

A. Albuminurie clans la tuberculose. ■ — Dans la tuberculose aiguë, qu’il s’agisse de la granulie ou de formes pneumoniques ou bronchopneumoniques à caséification rapide, l’albuminurie est constante comme dans toutes les affections fébriles. Elle est due aux mêmes causes, troubles vasculaires d’abord, localisation bacillaire dans le rein ensuite, mais sans qu’il soit plus aisé que dans les autres maladies parasitaires de déterminer cliniquement le moment où se fait la colonisation rénale des bacilles. 11 faudrait pour cela procéder à la recherche méthodique

réellement leur développement rapide qui est la cause de la marche foudroyante des accidents ? Celte anormale multiplication n'est-elle pas un phénomène cadavérique favorisé par l’altération profonde de l'organe? Une réponse catégorique a ces questions n’est pas encore possible.

des parasites dans les urines de toute tuberculose fébrile avec albuminurie, et l’on sait les difficultés de cette recherche par la méthode d’Elirlicli, môme quand il existe des ulcérations tuberculeuses de la muqueuse urinaire.

Quand l’autopsie montre les granulations miliaires dans la substance corticale, le doute n’est pas permis; la néphrite est bacillaire. Ces granulations rénales sont très fréquentes dans la tuberculose aiguë, surtout chez l’enfant. Sur 315 autopsies d’enfants tuberculeux, llilliet et Barthez ont trouvé 49 lois des tubercules dans le rein, soit une proportion de 15,7 0/0 (1). Sur 30 cas de tuberculose infantile, nous] avons constaté dix fois des granulations dans la substance rénale, soit 33 0/0. Chez l’adulte, la fréquence de la localisation rénale parait moindre. Une statistique de l’Institut pathologique de Prague donne 79 cas de tubercules rénaux sur 1317 autopsies de tuberculose , soit 5,7 0/0 (2). Mais ce chiffre n’indique la fréquence de la néphrite tuberculeuse que dans la phtisie en général, et non dans la phtisie aiguë, où la proportion est certainement plus élevée. D’ailleurs, l’examen à l’œil nu ne peut suffire à juger la question de la bacillose rénale. Les granulations peuvent être tellement petites, qu’elles échappent même à une recherche attentive. En outre, l’infection générale peut tuer avant que les follicules tuberculeux aient pu s’agglomérer en granulations visibles. Enfin, il est probable que les bacilles peuvent exister et s’accumuler dans la substance corticale, sans avoir le temps de provoquer la formation des lésions qui caractérisent anatomiquement leur développement. A cet égard, une observation de Durand-Eardel est très instructive. Dans un cas de tuberculose miliaire aiguë du rein, Durand-Eardel a pu constater la présence du bacille de Koch en amas serrés dans le bouquet vasculaire du glomérule et dans quelques vaisseaux, sans la moindre lésion anatomique appréciable au voisinage immédiat des parasites. Dans d’autres parties, on trouvait les bacilles à la fois dans les anses glomérulaires et dans- l'infiltration embryonnaire au pourtour du glomérule. Enfin, en divers points, des tubercules plus avancés se voyaient avec leurs caractères ordinaires (3),

Ce fait prouve que le bacille tuberculeux s’observe dans la substance rénale avant toute lésion spécifique; il prouve en même temps qu’il y est apporté par la voie circulatoire, conclusion à laquelle ses recherches expérimentales avaient conduit Baumgarten, mais sans qu’il lui eût été

(1) Rilliet et Barthez, Maladies des enfants, t. III, p. 852.

(2) Pruçj. Vierleljulir, 1850, Bd. 1.

(3) Durand-Far i>Et., Contribution à l’élude de la tuberculose aiguë du rein ( Thèse Paris, 1886).

238 TRAITÉ DE L’ALBUMINURIE

possible démettre hors de doute la présence des bacilles dans l'intérieur des vaisseaux (I).

L’albuminurie de la tuberculose aiguë est donc bien une albuminurie de même ordre et de même nature que les albuminuries des maladies aiguës parasitaires (2). En est-il de môme dans la tuberculose chronique, dans la phtisie pulmonaire commune? Certainement, il est possible que desbacillcspénètrentparles veines pulmonairesdarislacirculation générale et viennent se localiser dans les reins. C’est une recherche à faire. Mais, en supposant ce mécanisme vrai et démontré dans quelques cas, ce serait une erreur de vouloir le généraliser à l’interprétation de toutes les albuminuries observées chez les phtisiques.

La fréquence de l’albuminurie dans la phtisie chronique est très grande. Sur 97 tuberculeux atteints de lésions variables en étendue et en profondeur, nous avons trouvé 45 fois de l’albumine dans l’urine, soit une proportion de 47,5 0/0. Mais ce chiffre ne peut donner qu’une idée approximative de la fréquence du phénomène dans la phtisie. Nous croyons, pour notre part, que, pour chaque cas envisagé individuellement, l’albuminurie est constante à un moment ou à l’autre de l’évolution de la maladie. Sur nos 45 tuberculeux albuminuriques, 2 seulement présentaient les symptômes de la maladie de Bright et succombèrent aux accidents dus à la néphrite. L’albuminurie de la phtisie chronique est habituellement transitoire ou intermittente et peu abondante. Elle est cependant appré-

(1) Baümgarten, Tuberculose expérimentale , Berlin, 1885.

(2) Comme dans la lièvre typhoïde ou la pneumonie, cetle albuminurie se confond dans l’ensemble dos phénomèues généraux de la maladie, et le diagnostic de la localisation rénale des bacilles, l’appréciation du moment où la néphrite fébrile devient néphrite parasitaire est aussi impossible dans la tuberculose miliaire que dans les autres affections aigues. Mais, de même aussi que dans ces maladies, il existe descas oit la néphrite bacillaire aiguë prend une telle intensité que les symptômes rénaux attirent forcément l’attention et dominent presque la scène morbide. Une des observations les plus remarquables de ce genre a été publiée par Colin (Gaz. hebd., 1873,

Un soldat, âgé de 20 ans, atteint de phtisie chronique, fut pris soudainement de violentes douleurs lombaires accompagnées d’une fièvre intense. Le lendemain, ces douleurs étaient telles qu’elles arrachaient des cris au malade; les muscles lombaires étaient contracturés et d’une extrême sensibilité à la pression. Il y avait une lièvre élevée; les urines présentaient les caractères des urines fébriles. Trois jours après, méningite aiguë, mort en quatre jours. A l’autopsie, lésions pulmonaires anciennes, avec éruption récente de granulations miliaires; méningite aiguë; granulations analogues criblant la rate. Les reins étaient remarquablement hypertrophiés, la capsule s’enlevait facilement; à la surface du rein, nodules jaunâtres de la grosseur d’une tôle d’épingle, accumulés en deux places, sous forme de plaques de la grandeur d’une pièce de deux francs. A la loupe, nombre immense de ces granulations disséminées dans la substance corticale. On calcula que chaque rein en contenait de 300 à 400.

UE l’albuminurie

ciable par la chaleur et l’acide acétique dans la plupart des cas; 8 fois seulement sur 45, la quantité d’albumine était minima et ne pouvait être décelée que par le réactif de M illard et la méthode de contact sous forme d’un mince anneau blanchâtre.

Cette fréquence de l’albuminurie chez les phtisiques s’explique facilement, si l’on songe que presque toutes les causes de l’albuminurie transitoire se trouvent réunies chez ces malades : troubles digestifs, diarrhée, poussées d’inflammation aiguë, troubles vasculaires d’origine fébrile ou par gène circulatoire, etc., aucun n’échappe à quelqu’une de ces perturbations dont le retentissement sur le rein a pour effet le passage de l’albumine dans l’urine. Et nous ne parlons pas de la néphrite caséeuse primitive et de la pyélo-népbrite ascendante tuberculeuse d’origine vésicale, qui ont une symptomatologie spéciale.

En général, cette albuminurie reste à l’état d’épiphénomène, sans influence sur la marchedela lésion pulmonaire. Mais, dans un grand nombre de cas, ces atteintes répétées, portées au fonctionnement du filtre rénal, aboutissent à des lésions permanentes plus ou moins étendues et, dans une proportion difficile à préciser, à un véritable ensemble brightique. La dégénérescence amyloïde accompagne ordinairement ces lésions rénales. Nous reviendrons ailleurs sur les rapports de la phtisie etde la maladie de Bright avec infiltration amyloïde. Disons seulement ici, pour donner une idée de la fréquence de cette dégénérescence, que sur 133 autopsies de phtisiques, où elle a été recherchée à l’aide de la réaction iodée, Williams l’a trouvée 69 fois, soit 52 fois 0/0 (l).

B. Albuminurie clans la syphilis. — L’albuminurie syphilitique n’est pas encore une notion courante. On ne la décrivait, il y a peu d’années, que dans la période tertiaire, et encore ctait-ce surtout la cachexie qu’on incriminait, comme cause de dégénérescence amyloïde, plutôt que la syphilis même, dont l’influence directe n’était admise que lorsqu'il existait des gommes dans le rein. Mais la plupart des auteurs sont muets sur l'albuminurie de la période secondaire. Il semble douteux, dit Roberts dans son récent traité des maladies des reins, que le poison syphilitique puisse produire un mal de Bright aigu; et il regarde comme de simples coïncidences les cas de néphrite aiguë attribués à la syphilis (2). Mais il ne faut pas oublier qu’on disait autrefois la môme chose de l’hépatite ou de l’encéphalite syphilitique, qu’on n’est plus guère tenté aujourd’hui d’expliquer par des coïncidences fortuites.

La vérité est que l’albumiÉe n’est pas recherchée d’habitude dans l’urine des sujets qui viennent consulter pour des accidents secondaires.

(1) Williams, Brit. med. journ., 1883, II, p. 1224.

(2) Roberts, Urinary and rénal diseuses, 1885, p. 508.

TRAITÉ DE L’ALBUMINURIE

Ou n’examine l’urine que lorsque des phénomènes graves, comme l’œdème, forcent pour ainsi dire l’attention, et le fait est dès lors publié comme un cas exceptionnel. 11 n’en serait peut-être pas ainsi si l’albuminurie était recherchée méthodiquement dans la syphilis secondaire, comme dans la fièvre typhoïde par exemple, et non pas une fois par hasard, à l’entrée du malade à l’hôpital, mais d’une manière répétée et régulière. Cette étude ne peut être faite que dans les services spéciaux affectés aux syphilitiques. Si elle montrait, comme nous en sommes convaincus d’après l'examen de quelques faits, la fréquence de l’albuminurie légère au moment de l’apparition de la roséole et des plaques muqueuses, on serait moinssceptique à l’égard des observations de néphrite syphilitique précoce publiées par Perroud, Descoust, Drysdale, Wagner, Barthélemy, Negel (1). Ces faits apparaitraientalors dansleur véritable jour, non comme des exemples de coïncidence, mais comme l’expression d’une action maxima de la syphilis sur le rein.

Une des deux observations de Perroud nous parait éminemment caractéristique. Un homme de 22 ans, matelassier, prend un chancre induré, suivi rapidement de boutons aux bourses, au fondement et sur la peau, d’angine. Deux mois après le chancre, il entre à l'hôpital avec une anasarque datant de quelques jours. On constate des plaques muqueuses aux bourses et à l’anus, quelques plaques ulcérées sous la langue et sur les amygdales, des croûtes dans les cheveux, des plaques cuivrées sur la poitrine et une éruption papuleuse généralisée. La face est pâle et bouffie, l’anasarque occupe les membres inférieurs et les parois abdominales. Les urines sont très colorées et contiennent une quantité considérable d’albumine; rien au cœur; pas de fièvre. Le malade succombe un mois après à des accidents pulmonaires. On trouve à l’autopsie des reins gros, mous, tachetés, présentantles lésionsde la néphrite aiguë, sans traces delésionsanciennes. Comment se refuser à admettre le rapport de cause à effet entre la syphilis et ces lésions rénales? On n’hésiterait pas si les symptômes albuminuriques étaientsurvenus à la suite d’une scarlatine ou d’une fièvre typhoïde. 11 n’y a pas de raison sérieuse pour conclure autrement à l’égard de la syphilis.

Les observations publiées depuis par Drysdale, Wagner, et en France par Barthélemy et Negel, sont pour ainsi dire calquées, au point de vue symptomatique, sur le premier fait de Perroud. La terminaison seule dif-

(1) Perroud, Journ. de méd. de Lyon, 188", p. lia. — Descoust, Th. Paris , 1S78. — Drysdale, Prit. med. journ., 1879. — Wagner, Üeutsch. Archiv. für klin. Med., 1880, et Morbus Brightii, 1882. — Barthélémy, Ann. de donnât., 1881. — Negel, TA. Paris, 1882. — Voir aussi, sur ce sujet, Bukmann, Deutsche med. Woch., 1880, n°4. — Martinet, Franc, med., déc. 188JL. — Coiiadon, Th. Paris, 1882. — Mauriac, Arch. de méd., oct. 1880.

fère. La guérison est en effet la règle. Cette guérison est-elle absolue ? En d'autres termes, l’albuminurie syphilitique précoce peut-elle devenir l’origine d'une néphrite chronique, aboutissant au mal de Iîright? Tout porte à croire qu’il peut en être ainsi; mais les observations sont encore trop peu nombreuses, et les malades n’ont pas été suivis assez longtemps, pour qu’une preuve péremptoire vienne corroborer cette supposition extrêmement probable.

Nous admettons donc, avec le professeur Fournier, et d’après les faits cités plus haut, l’existence d’une néphrite aiguë contemporaine de la syphilis secondaire et attribuable à l’action directe de la syphilis. Comment la syphilis agit-elle sur le rein ? 11 faut d’abord mettre hors de cause l'influence du traitement mercuriel. Quoi qu’en ait dit Rayer, le mercure est bien une cause d’albuminurie. Mais la plupart des malades dont il a été question ci-dessus n'avaient pas encore été soumis au traitement hydrargyrique quand l’albuminurie fut constatée ; bien plus, le traitement spécifique a eu le plus souvent sur les lésions rénales la même action curative que sur les lésions cutanées ou muqueuses, et a fait disparaître l’albuminurie en même temps que les plaques muqueuses ou les syphilides dermiques. L’hypothèse d’une néphrite aiguë parasitaire, d’une localisation rénale des parasites de la syphilis est des plus vraisemblables. Mais c’est toutee qu’il est permis de dire. Le microbe de la syphilis nous est en effet inconnu. Le bacille, décrit par Lutsgarten dans les plaques muqueuses et les gommes syphilitiques, n’a été ni cultivé, ni inoculé. La preuve de sa spécificité n’est donc pas faite. En tout cas, il n'a pas été recherché ni dans l’urine, ni dans le rein (l). On doit regarder comme sans valeur les observations, comme celles de Negel, où la nature parasitaire de l’albuminurie est affirmée d’après la simple constatation de microbes quelconques dans l’urine.

Jusqu’à nouvel ordre, l’idée d’une néphrite aiguë parasitaire syphilitique repose donc uniquement sur l’analogie qu’offre l’infection syphilitique avec les autres maladies parasitaires. Cette analogie doit-elle se poursuivre dans les phases plus avancées de la maladie ? L’albuminurie s’observe en effet chez les syphilitiques tertiaires. Lorsque les malades succombent, on constate soit, ce qui est rare, des gommes rénales, soit plus souvent un gros ou un petit rein brightique, associé d’ordinaire à la dégéné-

(1) Dans un cas de syphilis terminé par pÿo-scpticcmie, duo à des ulcérations profondes do la peau, Babès a trouvé dans les ulcères cutanés ol dans le rein de gros micrncoccus disposés par quatre, semblables au coccus lôtragcnus ; ces coccus se voyaient dans le tissu conjonctif interstitiel en prolifération embryonnaire. Dans ce cas, comme le remarque d'ailleurs avec raison Babcs, la néphrite était d'origine pyohémique et non syphilitique ; c’était uno complication cl non uue manifestation de la syphilis. Cornu L et Babics (les Bactéries, p. 7S3).

TRAITÉ DE I.’ALBUMINUIUE

rescence amyloïde. La spécificité de la néphrite gommeuse n’est pas à discuter, mais l'origine directement syphilitique des autres altérations rénales est sujette à controverse: nous indiquons seulement le fait ici; cette controverse sera mieux placée dans la seconde partie de ce travail.

L’action de la syphilis héréditaire sur le rein est mal connue. L’étude de l’albuminurie dans la syphilis infantile n’a pas été faite d’une manière régulière. On trouve seulement disséminées quelques données intéressantes, qui pourraient servir pour une étude suivie. D'après Klebs, il est commun de trouver, chez les nouveau-nés atteints de syphilis héréditaire, les reins pâles et durs, comme si le lissn interstitiel était enllamméet épaissi; et il cite le cas d’un enfant, mis au monde au sixième mois et mort après dix inspirations, chez lequel les reins, lisses et anémiés, présentaient un certain nombre de nodules blanchâtres, formés d’un amas de cellules embryonnaires (lj. Parrot décrit la même altération, et dit qu’on rencontre parfois dans les reins des enfants syphilitiques de petites gommes, sous forme de noyaux blancs, jaunâtres ou brunâtres, suivant leur ancienneté (2). Chez un enfant né de parents syphilitiques, Lancereaux a trouvé les reins indurés et jaunâtres; le microscope montrait un épaississement de la trame conjonctive et une altération granulo-graisseuse des cellules épithéliales (3). Il parait donc probable que dans le rein, comme dans le foie ou les poumons, la syphilis héréditaire tend à déterminer une infiltration embryonnaire du tissu conjonctif interstitiel, avec formation de gommes, en nodules plus ou moins visibles. Ces altérations restent habituellement latentes ; nous ignorons si elles s’accompagnent d’albuminurie. Toutefois Bradley a publié un cas remarquable de véritable néphrite aiguë chez un enfant atteint de syphilis congénitale. 11 y avait en même temps albuminurie abondante et anasarque généralisée; une syphilide squameuse avait précédé d’une semaine l’anasarque. Sous l’intluence de frictions mercurielles, l’albuminurie, l’anasarque et l’éruption cutanée disparurent simultanément et complètement en trois semaines (4).

Deux observations de Coupland montrent même la question sous un nouvel aspect. La syphilis héréditaire tardive ne peut-elle pas devenir une cause d’albuminurie et de néphrite ? Une de ces observations a trait à une jeune fille de treize ans, atteinte d’albuminurie et d’hydropisie depuis dix mois. Le foie était en outre volumineux, bosselé et irrégulier. Coupland conclut à la nature syphilitique des accidents rénaux et de la lésion hépatique d’après les faits suivants. La malade était la sep-

(1) Klf.bs, II andbuch (1er path. Anat., 1870.

(2) Parrot, De l'atlirepsie , 1877.

(3) Lancereaux, Ann. de dermat. et de sypli ., 1872, t. IV,

(4) Bradley, B rit. med. journ., 1871, t. 1, p. 116.

UK L’ALBUM INl'IUE

tième d'une famille de douze enfants, dont trois mort-nés; quatre autres étaient morts en bas âge, après avoir présenté les symptômes habituels de la syphilis congénitale. Elle-même avait une opacité de la cornée et les dents incisives crénelées et ébréchées. Elle mourut trois mois après son entrée à l’hôpital. Le foie, irrégulier et déformé, présentait dans son lobe droit deux gommes volumineuses non ramollies. La rate était indurée; les reins montraient l’aspect et les lésions caractéristiques de la néphrite parenchymateuse, sans dégénérescence amyloïde. L’autre observation est analogue fl).

L’un de nous a observé dans le service du docteur Triboulet, à Sainte- Eugénie, deux cas qui peuvent être rapprochés des observations de Loupland. Dans l’un, chez une fillette de trois ans, morte de diphtérie, on trouva à l’autopsie les reins petits, atrophiés, granuleux, offrant le type du petit rein rouge. La rate était dure et scléreuse. Le foie présentait les lésions de l’hépatite syphilitique, il était déformé, cirrhosé, traversé de bandes scléreuses et entouré d’une périhépatite dont les traclus fibreux épais le faisaient adhérer fortement au diaphragme. Un voyait en outre, dans son épaisseur, quatre petits nodules gommeux, mi-casoifiés, mi-sclérosés. Dans l’autre cas, il s’agissait d’une fille de quatorze ans, morte d une pneumonie; les reins étaient atteints aussi de néphrite atrophique, avec hypertrophie énorme du ventricule gauche. Les lésions du foie étaient semblables à celles du cas précédent, quoique moins prononcées; il existait seulement deux petites gommes de la grosseur d’une noisette, entourées d’un tissu scléreux, qui déprimait fortement en forme de cicatrice la surface convexe du foie. Nous aurons, du reste, à reparler plus loin de ces faits, dont on trouvera le détail à l'Appendice.

C. Albuminurie dans V impaludisme. — Le parasite de la malaria n’est pas mieux connu que celui de la syphilis. La preuve n’est faite ni poulie bacille de Klebs et Tommasi-Crudeli (2), ni pour l'oscillariée de Laveran (3), et, en fait, nous ne sommes pas plus avancés aujourd’hui sur ce point qu’en 18G5 et 1867, où Salisburv attribuait à des palmelles, Selmi et Balcstra à une algue (4), llallicr et Schurtz à des oscillariées (5), la cause de l’impaludisme. La nature parasitaire de la malaria ne nous parait cependant pas contestable, malgré cette absence de preuves ; mais, en raison de notre ignorance du fait essentiel, l’espèce et la forme du microbe spécifique, il n’est permis de supposer qu’avec les plus grandes réserves à ce

(1) Coupi.axd, Drit. med. journ., 1880, t. I, janvier.

(2) Ki.eiis cl Crudeli, Arch., fiir exper. Patli., juillet 1879.

(3 j Lavera n, Bull. Acad, de méd., 1880 ci 1881.

(4) Salisrury, The american journ. of med.se., janv. 1866. — Selmi, Coup. méd. de Florence, 1869, et Acad, des sciences, 1870.

(5) UM,LiE\\,Sclnnidt's Jalirb., 1867 et 1838. — Schurtz, Archiv.der Iîeilkunde, 1868.

244 THAITÉ DE L’aLUÜMINUIUE

parasite un rôle dans la production des lésions rénales ou de l'albuminurie paludéenne.

Comme dans la syphilis, on peut observer dans l’impaludisme, soit une albuminurie passagère, au moment des accès intermittents, soit une albuminurie accompagnée d’hématurie ou de méthémoglobinurie, en rapport avec des lésions aiguës du rein, pendant les accès graves ou pernicieux, soit enfin une albuminurie chronique et permanente, associée aux symptômes et aux lésions delà maladie de Briglit, au cours de la cachexie paludéenne.

La fréquence de l’albuminurie transitoire dans les accès de fièvre intermittente simple est à rechercher. Martin Solon dit qu’elle s’observe dans le quart des accès très intenses. 11 est probable que l’albuminurie minima est plus commune, si elle n’est pas constante. Que le frisson détermine une constriction vaso-motrice généralisée, ou que la constriction porte seulement sur les vaisseaux périphériques, amenant un retlux du sang vers les organes centraux; dans les deux cas, le ralentissement du courant sanguin au niveau des glomérnles est la conséquence de la perturbation vasculaire, et, théoriquement, une petite quantité d’albuminff doit passer dans l’urine sécrétée à. ce moment. Théoriquement aussi, c’est dans les premières urines émises après le frisson que l’albumine doit être recherchée. Mais, cliniquement, le fait reste à vérifier, aussi bien que la durée ou la marche de cette albuminurie, dans les cas de fièvre à type tierce, par exemple. D’après quelques auteurs, l’albuminurie serait surtout fréquente quand le stade de sueur fait défaut.

Dans certaines formes pernicieuses, la présence de l’albumine et la coloration noirâtre de l’urine caractérise l’accès, qui se présente tantôt comme accident pernicieux isolé, tantôt dans le cours d’une fièvre rémittente grave, à laquelle .il donne sa principale caractéristique, la fièvre bilieuse bématurique. La couleur de l’urine est parfois rutilante et due à une véritable hémorragie rénale; dans d’autres cas, elle est noire, semblable à celle du vin de Porto ; elle est due alors à l’hémoglobine dissoute, et l’accès offre la plus grande analogie avec l’hémoglobinurie paroxystique a frigore.

Kelscb et Kiener ont décrit avec précision les lésions rénales qui s’observent dans ces cas, sous le nom de congestion hématurique ou hèmoglobinurique (l). En réalité, c’est d’une véritable néphrite aiguë qu’il s’agit, arrêtée à son début. Les reins sont volumineux, hypertrophiés, d’une teinte brun foncé uniforme, sur laquelle se détachent les glomérnles comme des points d’un rouge sombre. Le microscope montre les anses

(I) Kelcii ei Kiener, Des altérations paludéennes des reins (.lrc/i. de phys., février 1882, p. 278).

DE L’ALBUMINURIE

glomérulaires dilatées ou variqueuses; les cellules de revêtement sont remplies de granulations pigmentaires. Entre le bouquet vasculaire et la capsule, on trouve un exsudât, que Kelscli et Kiener regardent comme de nature muqueuse et sécrété par l’épithélium capsulaire, mais qui nous parait être le sérum-albumine exsudé dans la cavité de Malpiglii, comme dans les autres variétés de glomérulite. En outre, les cellules des tubuli sont gonllées pour la plupart, granuleuses, en voie de transformation vésiculeuse ou vacuolaire; un grand nombre de canalicules renferment des cylindres hyalins ou granuleux, qu’on retrouve aussi dans les tubes collecteurs:

Ces lésions sont-elles dues à la stase vasculaire, ou sont-elles le fait du passage de l’hémoglobine à travers l'épithélium rénal. Kclsch et Kiener font jouer un rôle prépondérant à l’excrétion de l’hémoglobine mise en liberté dans le sang ; leur opinion se trouve fortement corroborée par les expériences de Ponfick et de Lebedeff, dont il sera question tout à l’heure à propos de la méthémoglobinurie cifrigore. Mais il nous paraît difficile de refuser un rôle actif à la perturbation vasculaire et à l’engorgement sanguin attesté par l’hypertrophie considérable du rein. Quant à l’action des parasites, nous avons dit que, jusqu’à présent, aucune hypothèse sérieuse ne pouvait être émise à cet égard.

D’autres variétés de néphrite aiguë ont été décrites par Kelscb et Kiener, en rapport avec l’albuminurie paludéenne à marche rapide, c’està-dire évoluant en deux, trois ou quatre mois au plus. Dans l’une, les lésions portent surtout sur les glomérules de Malpiglii, qui sont remplis de cellules arrondies laissant à peine voir les anses capillaires ; du glomérule, l’infiltration embryonnaire se propageaux parties voisines, entre les tubes contournés, dont les cellules sont gonllées et remplies déboulés colloïdes.

Une autre variété, à évolution un peu plus longue, est caractérisée par la présence, dans la substance corticale hyperhémiée, de taches pâles, diffuses, légèrement proéminentes. C’est là ce que ces auteurs nomment néphrite avec granulations. Ces taches pâles ou granulations seraient formées, d’après eux, par des tubuli dilatés, bosselés, variqueux, dont l’épithélium hypertrophié sécréterait une substance colloïde. Au pourtour, les tubes urinifères sont affaissés et rétrécis, en collapsus, et on constate une tendance à l’infiltration embryonnaire des espaces conjonctifs intermédiaires.

Un médecin russe, Soldatow, qui a fait l’autopsie de 350 soldats, morts d’impaludisme dans la Dobrutscha, a constaté les mêmes taches dans la néphrite aiguë paludéenne (i), mais la description histologique qu’il en

(1) Soldatow, Petersburg med. Woch., 1878, p. 346, cité et aualysé par Lcpine dans ses notes additionnelles à latrad. fr. du traité de Bartcls.

24(3 TRAITÉ DE L’ALBUMINURIE

donne diffère de celle de Kelscli et Kiener. Ces taches s’observent dans piesque tons les cas, tantôt îarcs, tantôt très nombreuses et comme con- 11 uen tes , elles sont constituées essentiellement par une agglomération, de cellules embryonnaires, qui deviennent moins abondantes au pourtour des taches. La môme infiltration se rencontre dans la paroi des artérioles, surtout à la limite des substances corticale et médullaire. Quant aux glomérules, ils sont remplis de cellules en desquamation et de globules blancs.

On voit, en somme, que les lésions rénales de l’impaludisme aigu ne diffèrent, ni dans leur ensemble, ni sensiblement dans leurs détails, de la néphrite des maladies aiguës parasitaires. Les diverses variétés décrites par Kelsch et Kiener ne sont sans doute que des phases plus ou moins avancées du même processus.

Quant à l’albuminurie chronique, se rattache-t-elle à l’évolution progressive et persistante de ces mêmes lésions ? Quel rôle faut-il faire jouer à la mélanémie, à la cachexie générale, à la dégénérescence amyloïde? L’étude de ces différents points ne doit pas nous arrêter ici et ressortit plutôt à l’histoire du mal de Bright proprement dit.