IV. — Albuminurie par irritation cutanée

Cette classe d’albuminuries est admise depuis longtemps sans difficulté. Les relations physiologiques qui existent entre les sécrétions sudorale et urinaire, l’alternance et la suppléance réciproque des deux sécrétions au point de vue de l’élimination de l’eau, ont conduit naturellement à 1 idée de relations pathologiques de même ordre entre les lésions cutanées et les lésions rénales. Mais, dans les applications qu’on a voulu faire de cette donnée générale, il est bon d’établir quelques divisions. Les fonctions de la peau sont multiples; ce n’est pas seulement un organe de sécrétion,

(1) Seguin, Albuminurie transitoire chez les saturnins (Th. Paris, 1883).

DE l’albuminurie

mais encore un organe de protection, d’absorption et aussi de sensibilité, Chacune de ces fonctions peut être troublée individuellement, ou du moins d’une façon prédominante. Dans la production de l’albuminurie, quelle part attribuer à chaque perturbation fonctionnelle? Mais, avant d’aborder cette question, voyons quelles lésions et quelles irritations cutanées déterminent le passage de l’albumine dans les urines.

A. Albuminurie dans les affections cutanées. — Il nous est d’abord impossible de faire entrer dans le cadre des albuminuries d’origine cutanée l’albuminurie des diverses lièvres éruptives, de l’érysipèle, de l’érythème noueux ou polymorphe, du purpura et autres maladies aiguës fébriles à déterminations cutanées. Le mécanisme de l’albuminurie dans ces cas est celui de toutes les albuminuries fébriles, et la lésion rénale n’a aucun rapport direct et immédiat avec les phénomènes dermiques. .Nous ne pouvons tenir compte que des lésions apyrétiques, subaiguës ou chroniques, qui s’étendent à une grande partie de la surface du corps. Ainsi limitée, l’albuminurie d’origine cutanée a été signalée dans l’eczéma, l’impétigo, le psoriasis, et dans les dermatoses produites par la phtiriase et surtout par la gale.

Dans le psoriasis, affection cutanée si remarquable pourtant par sa chronicité et sa ténacité, l’albuminurie parait fort rare. Thibierge, dans son intéressant travail sur les relations des dermatoses avec l’albuminurie (l), n’en cite que deux cas empruntés, l’un à Rayer, l’autre à Scheube (2), et encore, dans ces deux cas, le rapport de cause à effet estil très contestable. Nous avons observé une albuminurie, avec œdème de la face et des pieds, chez une femme qui présentait un psoriasis invétéré aux coudes et aux genoux; mais cette femme était en même temps syphilitique, et, bien que le psoriasis fût de longtemps antérieur à la syphilis, ici encore il est difficile de démêler la part qui revient à l’une ou à l’autre affection dans le développement de la néphrite. Une observation de néphrite a été aussi publiée par Salvioli, liée à un psoriasis général invétéré (3,i.

Dans l’eczéma, l’albuminurie n’est guère plus commune. Bulkley, bien qu’il ait analysé l’urine de plusieurs centaines d’eczémateux, dit que l’albumine et les cylindres urinaires n’y ont été constatés que comme de véritables raretés 0). Eu égard à la fréquence de cette affection cutanée,

(1) Thihiekge, Los relations des dermatoses avec les affections des reins et l’albuminurie [Ann. de dennat. et de syph., 1883). — Voir aussi sur ce sujet : Augagneur, Album, dans les lésions do la peau [Lyon médical, 1883).

(2) Scheuiie, Nôpbrilis und Hautkrankbcitcn ( Centralb . f. Iclin. Med. 1883).

(3) Salvioli, Psoriasi iuveterata generale; glomerulo-nefrite ( Sainte , Gènes, sept. 1883).

(4) Bulkley, Archiu. of dermatology, oct. 1876.

252 TRAITÉ DIS L’ALBUMINURIE

l'albuminurie pourrait môme être regardée clans ces cas comme unesimple coïncidence, s’d u'existait des faits bien observés où l’apparition de l'albuminurie à la suite de l’eczéma, sa cessation peu avant ou peu après la guérison de l’éruption, prouvent une relation directe entre le trouble rénal et l’irritation cutanée (1). Nous avons rapporté dans nos Études médicales un cas de néphrite chronique avec anasarque chez un homme atteint à plusieurs reprises d’eczéma généralisé (2). Un autre fait, dont on trouvera l’observation détaillée aux pièces justificatives (3), montre que la néphrite, consécutive à un eczéma à répétition annuelle, peut aboutir au gros rein blanc et amener la mort avec tous les symptômes de l’urémie brigh tique.

Mais c’est la gale qui fournit les exemples les plus nombreux d’albuminurie par irritation cutanée. Ici, il faut distinguer deux catégories de faits un peu différents; l’albuminurie a été observée, tantôt à la suite du traitement par la frotte ou les frictions, tantôt avant tout traitement, sous l’influence des lésions cutanées déterminées par l’acare.

Rayer, dans son traité des maladies des reins, rapporte une observation oùMorgagni signale l’hématurie et l’albuminurie comme conséquences du traitement d’une gale grave (4). En 1873, Wollmer publia quelques cas de néphrite aiguë survenue à la suite du traitement de la gale par des frictions énergiques (5). Lassar, en 1877, rappela l’attention sur les faits de ce genre, en publiant le cas d’un homme, mort avec albuminurie et anasarque, et qui avait été traité de la gale par des frictions de pétrole (6). Sur 124 galeux traités par des frictions de pommade au styrax, Unna trouva neuf fois une albuminurie transitoire abondante (7). Chez deux enfants, atteints de la gale, Henoch a vu de même des frictions au baume du Pérou déterminer de l’albuminurie avec œdème de la face et des malléoles ; l’albuminurie fut aussi passagère et disparut au bout de dix et vingt jours (8). Kemhadjian a examiné les urines d’un grand nombre de galeux soumis au traitement du professeur Hardy, à l’hôpital Saint-Louis. À l’aide du réactif de Tanret, à un très petit nombre d’exceptions près, il a toujours trouvé de l’albumine, et parfois du sang (9). Capitan a fait des recherches analogues chez sept galeux; chez quatre, l’urine contenait

(1) Sirugues, Eczéma impétig. et ses complications (Th. Paris, 1881). — Boyer, Album, liée aux irritations cutanées (Th. Lyon , 1883).

(2) Lecorché et Talamon, Etudes médicales , Paris, 1881, p. loi.

(3) Voir Appendice, noteV.

(4) Rayer, Traité des mal. des reins, t I, p. 610.

(3) Wollmer, Arch. /'. exper. Patli. and Pharm., 1873.

(6) Lassar, Vircliow's Archiv., 1877, Bd 72, et 18S0, Bd. 77, p. 137.

(7) U n n a, Vircliow’s Archiv., 1878, Bd 74, p. 424.

(8) Henocii, Traité des mal. des enfants, trad. fr., 1S83, p. 483.

(9) Kemadjian, Th. Paris , 1882.

DE L’ALBl'MINUHIE

avant la frotte une minime proportion d’albumine, qui augmenta notablement après le traitement; chez les trois autres, dont l’urine était normale, la frotte fit apparaître des traces d’albumine (1).

A côté de ces laits, il faut en signaler d’autres, où l’albuminurie est indépendante du traitement et attribuable directement à l’action des acares sur la peau. Boyer rapporte dans sa thèse six observations de ce genre, chez des sujets de douze à vingt-sept ans; la gale remontait à une époque variant de deux mois à cinq ans. Dans la plupart des cas, il y avait de l'œdème de la lace et des pieds, une pâleur générale; l’albuminurie et les œdèmes disparurent assez rapidement sous l’influence d’un traitement approprié (2). Scheube dit, de son côté, avoir observé au Japon dix-sept cas d’albuminurie ou de néphrite consécutive à la gale, sans qu’on puisse invoquer d’autre cause que la maladie cutanée, et sans intervention d’aucun traitement soit externe soit interne. La gale existait depuis plusieurs mois, mais les lésions cutanées étaient très variables, tantôt peu marquées, tantôt très étendues. La guérison fut la règle au bout d’un à deux mois; mais, dans deux cas, la néphrite se termina par la mort au bout de six à huit mois (3).

L’albuminurie a encore été signalée sous l’influence d’irritations culanées d'un autre ordre, les brûlures étendues, la faradisation superficielle du tégument, l'impression du froid. Dans les brûlures graves, on observe non seulement l’albuminurie, mais l’hématurie ou l’hémoglobinurie, et môme l’anurie, à laquelle succède, si le malade ne succombe pas, une albuminurie plus ou moins intense. Expérimentalement, Capitan a obtenu les mômes résultats chez les lapins, en leur plongeant l’arrière-train ou seulement une patte dans l’eau bouillante pendant quelques secondes.

L’action de la faradisation cutanée a été étudiée chez les animaux par Feinberg (4) et Wolkenstein (5) ; avec une excitation faible, on obtient une albuminurie légère, qui dure de trois à six heures; avec une excitation plus intense, l’albuminurie dure trente-six heures. Les mêmes recherches ont été faites par Capitan, chez l’homme, à l’aide de l’électricité statique ou du courant interrompu. Sur treize sujets ainsi électrisés, dix ont présenté des traces d’albumine dans l’urine.

Quant à l’action du froid, elle mérite une mention à part, en raison du rôle prépondérant qu’on lui a attribué dans l’étiologie des néphrites; nous y reviendrons tout à l’heure.

(1) Capitan, Loc. cil., p. 53.

(2) Boyeb, Th. Lyon, 1883.

(3) Scheube, Centralb. /'. klin. Med., 1883.

(4) Fei.nbf.hc, Centralblall f'iir med. Wiss . , 1873 et 187(i.

(3) Wolkenstein (Virchow' s Archiv)., Bd 67, p. 419.

TRAITÉ DE L’ALBUMINURIE

Pour l’instant, nous voyons que l’albuminurie a été observée à la suite de lésions ou d’excitations cutanées, soit par agents chimiques, pétrole, styrax, etc. ; soit par agents physiques, chaleur, électricité, frottement; soit en lin par agents parasitaires. Comment se produit-elle dans ces différents cas? Est-elle la conséquence de l’absorption de substances irritantes pour le rein, de la suppression des fonctions de la peau, ou de l’excitation des extrémités nerveuses intra-dermiques réfléchie sur l’innervation rénale?

Les faits de Lassar, Henoch, Unna, sont justiciables en partie de la première hypothèse, que Lassar s’est attaché à'démontrer expérimentalement. Chez des lapins épilés, il a constamment observé l’albuminurie à la suite d’applications dermiques de substances irritantes, huile de croton diluée, styrax, pétrole. L’urine contenait d’abord une matière résinoïde, puis de l’hémi-albumose pendant quelques heures, et au bout de vingt-quatre heures de l’albumine vraie. Lassar admet que la substance irritante est absorbée par la peau et irrite le rein au passage en s’éliminant par l’urine (1).

Dans le cas où les frictions sont faites avec un agent chimique absorbable, cette explication est très vraisemblable; mais il ne faut pas refuser toute influence à l’irritation mécanique du derme. Les observations de Kemhadjian et de Capitan prouvent que la simple frotte au savon noir, telle qu’on la pratique à Saint-Louis, suffit pour produire l’albuminurie. Wolkenstein, dans ses expériences antérieures à celles de Lassar, avait d’ailleurs fait une part à l’irritation simple de la peau. Après appiicatiou de substances irritantes sur le derme préalablement rasé, chez les lapins, Wolkenstein a constaté dans tous les cas une diminution de l’urine, de l’albuminurie, de l’hématurie. Mais il pense que, si certaines substances traversent la peau et sont éliminées par le rein, d’autres n’ont qu’une action locale irritante sur la surface cutanée (2).

La théorie de la suppression des fonctions de la peau s’appuie surtout sur l’expérience deFourcault, qui rendait les animaux albuminuriques eu recouvrant leur tégument d’un enduit imperméable. Cette expérience a été répétée bien des fois, et toujours avec les mêmes résultats, par Cl. Bernard, Semmola, Edenhuisen, etc. Même incomplet et partiel, le vernissage détermine, chez le lapin, soit de l’albuminurie, soit de l’hématurie, avec diarrhée, convulsions et phénomènes généraux graves (3;. Le fait est-il applicable directement à l’homme? Les expériences de ver-

(1) Lassar, Virchow' s Archiv ., Bd 77, 1880.

(â) Wolkenstein, Virchow's Arcliiv., Bd 67, p. -419.

(3) Fouiicault, Recherches sur l’albuminurie consécutive à la suppression des fonctions de la peau (Acad, clessc., 1844). —Toutefois, Stolcvis, sur cinq expériences, faites

DE L’ALBUMINURIE

nissage, faites par Senator chez un certain nombre de malades, ont donné des résultats négatifs (1), et semblent peu favorables à cette idée. D’ailleurs, dans l’albuminurie, consécutive aux brûlures étendues, que vise surtout la théorie, il y a évidemment intervention de l’élément nerveux, et l’irritation brusque et intense du système nerveux périphérique n’est pas discutable.

Or, cette cause suffit pour produire l’albuminurie; elle agit seule dans la frotte au savon noir et dans la faradisation cutanée. 11 est probable qu’elle est le primum mooens de toute albuminurie d’origine cutanée. Sous l’intluence de l’excitation nerveuse réfléchie sur les vaisseaux du rein, il se produit un ralentissement du courant sanguin par constriction des artérioles glomérulaires, et par suite un engorgement vasculaire de l’organe : d’où l’altération passagère de l’épithélium des gloraérules et l’albuminurie transitoire; l’anurie ou l’oligurie habituellement observée et la fréquence de l’hématurie concomitante sont une preuve de plus de la vraisemblance de ce mécanisme.

.Nous ne nions pas, pour cela, le rôle, non de la suppression, mais bien de la perturbation îles fonctions de la peau dans les affections cutanées chroniques. L’élément vasculo- nerveux ne suffit pas pour expliquer la persistance de l’albuminurie et le développement des néphrites profondes observées dans certains cas. 11 est probable que le passage incessant parle rein de substances, qui normalement devraient être éliminées par la peau entretient la lésion créée par la perturbation vasculaire et finit par rendre permanente et irrémédiable cette lésion primitivement légère et facilement réparable. Il est probable aussi que, dans d’autres cas, l’irritation cutanée retentit sur un rein déjà altéré, chez des sujets présentant, pour une cause ou une autre, des traces d'albumine dans l’urine, et que la perturbation vasculaire vient seulement aggraver des lésions préexistantes. Un certain nombre de galeux observés par Capitan rentrent certainement dans cette catégorie. Lit ten a publié une observation qui nous parait fournir une preuve décisive de cette influence nocive aggravante des excitations cutanées sur un rein déjà altéré. Chez un homme de 24 ans, atteint de la gale, a deux reprises différentes, des frictions au baume du Pérou provoquèrent l’apparition d’albumine et de cylindres en abondance dans l’urine, avec œdème de la face et des extrémités (2). Ur, cet homme était

sur des lapins et îles chiens rasés et enduits de mastic, n’a trouvé qu’une seule fois de l’albuminurie.

(1) Sexator, Virchow' s Archiv., 1878, Bd 70.

(2) Littex, Charité Annalen , Bd VU, p. 187. La filiation des accidents est la même dans l’observation de néphrite attribuée par Rayer à l’eczéma, chez un peintre en bâtiments. — Rayer, Maladies des reins, t. II, p. 118.

TRAITÉ DE L’ALBUMINURIE

peintre en bâtiments et avait eu plusieurs crises de coliques de plomb. N’est-il pas probable, sinon certain, que les reins de ce malade étaient déjà modifiés par le plomb et présentaient les lésions chroniques disséminées, consécutives à l’intoxication saturnine progressive?

Quant à la théorie infectieuse, généralisée par Augagneur (de Lyon), pour expliquer l’albuminurie des dermatoses, et à la résorption cutanée de microbes s’éliminant par les reins, nous n’y contredirons pas pour l’érysipèle infectant de la face, dans les termes que nous avons indiqués plus haut; mais, pour les autres affections de la peau, nous attendons la preuve (1).

R. Action du froid. — Ces considérations s’appliquent-elles à la pathogénie de l’albuminurie ou de la néphrite afrigore, et à l'action du froid sur la peau? C’est ce qu’il nous reste à examiner. Pour le froid comme pour les agents toxiques, il faut distinguer l’action brusque et intense de l’action lente et prolongée. L’impression aiguë, si l’on peut ainsi dire, du froid sur le tégument externe peut avoir deux conséquences : l’albuminurie, accompagnée ou non d’hématurie, et la méthémoglobinurie.

1° Albuminurie a frigore. — Depuis Bright, l’observation clinique a toujours attribué un rôle capital au froid dans l’étiologie des néphrites, lit, en fait, il est commun de voir les accidents d’une néphrite aiguë, avec anasarque généralisée, suivre de près un refroidissement. D’autre part, Johnson a sigualé, en 1873, la fréquence de l’albuminurie transitoire à la suite des bains froids. Enfin, chez les animaux, Afanassiew (2), Lassar (3), Capitan (4), ont obtenu expérimentalement une albuminurie afrigore , en immergeant pendant quelques minutes des lapins ou des chiens dans de l’eau glacée.

Dans ces expériences, l’albuminurie s’explique par les lésions rénales constatées à l’autopsie, congestion intense du rein, dilatation des capillaires, diapédèse de globules blancs et rouges, desquamation de l’épithélium glomérulaire, tous phénomèmes, en un mot, consécutifs à l’engorgement vasculaire.

Les mêmes lésions, mais atténuées et facilement réparables, se produisent sans doute chez les sujets qui deviennent albuminuriques d’une manière passagère à la suite d’un bain froid. Mais pourquoi chez les uns et non chez les autres? Car il n’est guère probable que l’albuminurie soit un phénomène constant après le bain froid. On peut attri-

(1) Augac.neuii, Néphrites aiguës infectieuses dans la lymphangite et l’ecthyma faon médical , 183»),

(2) Aeanassiew, Centralblatt f. med. Wiss ., 1877, p. 3.7.

(3) Lassar, Arch. [. Phys., 1879.

(4) Capitan, Loc. cit., p. 87.

DE L’ALBUMINURIE

huer la prédisposition de ces individus, soit à une susceptibilité extrême de leur tégument externe à l’action du froid, ce qui ne satisfait guère l’esprit, soit à une vitalité affaiblie, héréditaire ou acquise, de leur épithélium glomérulaire. 11 serait important, à ce propos, d’examiner l’urine avant le bain, et de rechercher si elle ne renferme pas déjà à ce moment des traces d’albumine.

Quant au mécanisme même de ces lésions, il est d’ordre vaso-moteur. Faut-il admettre une contraction des vaisseaux périphériques et une dilatation compensatrice des vaisseaux internes, par une sorte d'antagonisme entre l’action des vaso-moteurs cutanés et viscéraux? Ou bien, par suite de l’excitation des nerfs sensitifs intra-dermiques, le froid provoque-t-il, par action réflexe, une constriction vasculaire générale, suivie bientôt d’une dilatation paralytique? Il est difficile de rien affirmer à cet égard. Nous adopterions, de préférence, la seconde opinion; elle rapprocherait l’albuminurie a frigore de l’albuminurie consécutive au frisson intense de l’accès de fièvre paludéenne (1). Elle permettrait en outre d’identifier, au point de vue pathogénique toutes les albuminuries par excitation cutanée, que l’agent irritant soit, le frottement, l’électricité, la chaleur ou le froid.

Mais, si le froid est capable de produire une légère albuminurie transitoire, suffit-il pour déterminer une véritable néphrite aiguë? Certainement il est permis d’admettre qu’à l’intensité d’action plus grande de la cause correspondent des effets plus graves. Mais, en réalité, nous croyons le fait exceptionnel. Pour que la perturbation vasculaire, causée par l’excitation a frigore, détermine dans le rein des altérations sérieuses, il faut qu’elle trouve l’organe en imminence morbide. Qu’on interroge le malade avec soin, on découvrira presque toujours dans ses antécédents, soit quelque cause pathologique capable d’avoir provoqué une albuminurie antérieure, soit même les signes non douteux d’une lésion aiguë ou ancienne du rein. Le refroidissement est seulement, le plus souvent, l’occasion du réveil d’une lésion antérieure. C’est ainsi que s’expliquent les observations où l’on voit des malades mourir rapidement en quelques jours avec les symptômes d’une urémie aiguë, à la suite d’un refroidissement, et où l’autopsie montre l’existence d’un gros rein blanc ou d’un petit rein granuleux.

C’est ainsi encore qu’il faut interpréter l’action du froid dans la convalescence de la scarlatine. Sans doute, les phénomènes graves de la néphrite scarlatineuse secondaire peuvent être la conséquence directe de l’évolution des lésions primitives, vasculaires ou parasitaires du rein. Mais dans nombre de cas, dans la plupart, d’après notre observation,

(1) Laycock, Dublin journ. of med. sc., July, 1874.

TRAITÉ UE L’ALBUMINURIE

l’action du refroidissement est indéniable ; une sortie précoce, un bain intempestif, un courant d’air froid, provoquent brusquement l’apparition de symptômes redoutables. Le froid surprend à la fois la peau et le rein dans les conditions les plus favorables à son action maxima. Les nerfs cutanés, mal protégés par l’épiderme, modifié par le maladie ou en desquamation, subissent mieux l’irritation nocive, et l’épithélium glomérulaire, en voie de réparation, n’offre qu’une résistance insuffisante à l’action des troubles circulatoires.

Quant à l’influence chronique du froid humide, agissant d’une façon prolongée ou répétée sur la peau, influence à laquelle certains auteurs attribuent un rôle dominant dans le développement du mal de Bright, et qui fait en quelque sorte la base de la théorie de Semmola, nous aurons à y revenir quand nous étudierons les conditions étiologiques delà maladie brightique proprement dite. Disons toutefois dès à présent que l’action vaso-motrice ne peut pas plus être incriminée seule; comme dans les dermatoses chroniques , il faut faire ici une part aux modifications apportées au fonctionnement physiologique de la surface cutanée.

2° Méthèmoglobinurie a frigore. — Xous avons dit que, d’après Hoppe- Seyler, la matière colorante des hématies ne se trouve dans l’urine qu’à l’état de méthémoglobine, substance intermédiaire, au point de vue de sa richesse en oxygène, entre l’hémoglobine et l’ox y hémoglobine, et caractérisée, à l’examen spectral, par trois raies d’absorption (l). Le terme méthèmoglobinurie est donc plus exact que celui d’hémoglobinurie, généralement usité. Xous emploierons indifféremment l’un ou l’autre. Ce n’est pas ici le lieu de faire l’histoire complète de la méthèmoglobinurie. Elle s’observe dans diverses intoxications aiguës, dans les maladies infectieuses, dans certains états graves de l’organisme, dans les maladies rénales, et enfin dans les brûlures étendues et sous l’influence du froid. Xous traiterons de l’hémoglobinurie dans les maladies des reins quand nous ferons l’étude des urines dans la maladie de Bright. Xous n’avons en vue ici que l’hémoglobinurie a frigore, ou hémoglobinurie paroxystique, affection particulière où, à l’action du froid sur les téguments, s'ajoutent évidemment des conditions individuelles spéciales assez mal déterminées.

Décrite d’abord en Angleterre sous le nom (['hématurie hivernale , hémü. tarie paroxgsmale ou périodique , par Harley, üickinson, Gull, etc. (2), la méthèmoglobinurie a frigore a été observée ensuite un peu partout,

(1) Hoppe-Seyleu, Pliysiolog. Cliemie, p.862. Berlin, 1881.

(2) Voir pour l’historique : W. Legg ( St-Barthol . Iiosp. report, 1S7I, t. X). D après Legg, Dessler avait décrit cclto affection en Allemagne dès 1851, dans les Archives de Virclwiv pour cette année.

UK L ALBUMINURIE

et assez récemment encore Mesnet et Hayem en publiaient une observation minutieusenent analysée (1). Les faits de ce genre paraissent cependant fort rares en France, et c’est surtout à l’étranger que l’étude clinique et pathogénique de cette affection a été faite.

La maladie procède par crises ou par accès paroxystiques. Chaque paroxysme débute par une sensation de froid ou un frisson, et se termine par l’émission d’une urine foncée, d’un rouge noirâtre. Le début est soudain; le frisson a parfois toute l’intensité du frisson de la fièvre intermittente; il s’accompagne d’un malaise général, douleurs vagues dans les reins, l’épigastre, le bas-ventre, les cuisses, faiblesse des extrémités inférieures, parfois sensibilité de la région rénale, rétraction des testicules; parfois encore, céphalalgie et vomissements. Ces phénomènes durent une demi-heure à deux heures; puis le malade rend une notable quantité d’urine colorée en noir, et le malaise général disparaît jusqu’au prochain paroxysme. Les paroxysmes se reproduisent, dans certains cas, avec la régularité des accès paludéens, pendant plusieurs jours ou plusieurs semaines; en général, ils reviennent d’une manière irrégulière, à intervalles plus ou moins espacés. Parfois, ils cessent pendant des mois, pour reparaître sous forme d’une nouvelle série de crises. Le pronostic ne présente pas de gravité ; sur 20 cas réunis par Roberts, aucun ne s’est terminé par la mort; mais la tendance aux paroxysmes liémoglobinuriques parait persister indéfiniment en dépit de tous les traitements.

L’urine rendue immédiatement après l’accès est d’une couleur foncée, noire, rappelant celle du porter ou du vin de Malaga; parfois, cependant, elle présente une teinte rouge. Elle est claire ou trouble, et laisse déposer, par le repos, un abondant sédiment couleur chocolat. Elle donne, par la teinture de gaïac et la térébenthine ozonisée, ou par le réactif de Heller, la réaction du sang; chauffée, elle donne un coagulum brunâtre; le microscope n’y révèle aucun globule rouge, et le spectroscope fournit les bandes d’absorption caractéristiques de la méthémoglobine. (Voir page 29.) Tantôt l’urine reprend graduellement ses caractères ordinaires et ne redevient normale qu’à la quatrième ou cinquième miction après l’accès; tantôt le changement est brusque; à l’urine couleur de vin de Malaga, succède, dès la première miction, une urine limpide et jaune clair.

Tous les auteurs s’accordent à reconnaître l’influence du froid sur la production de l’accès. Dès que le malade se met au lit, le paroxysme se calme. Jamais on n’observe d’accès pendant la nuit, et l’urine rendue pendant la nuit est toujours normale. Comment agit le froid? 11 faut

(I) Mesnet et Hayem, Bull • Acad, méd . , 1881.

TH AIT K DR L’ALBUMINURIE

d’abord admettre, eu raison môme de la rareté de la métliémoglobinurie paroxystique, qu’une condition antérieure préexiste à l’action du l'roid, qui n’intervient que comme cause occasionnelle. Certains faits prouvent, en outre, que le froid n’est pas toujours la cause nécessaire. Fleischer a rapporté un cas où le froid n’avait aucun effet et où les paroxysmes ne se produisaient qu’à l’occasion d’un exercice violent ou d’une fatigue (1). AVolff a vu la crise survenir sous l’influence de la menstruation seule (2). L’hémoglobinurie paroxystique a été notée aussi dans des cas d’asphyxie symétrique des extrémités (3). Faut-il rechercher cette condition préexistante dans l’existence de certaines maladies chez les sujets hémoglobinuriques? On a signalé, dans quelques cas, comme antécédents morbides, le rhumatisme, la goutte, la diathèse oxalique. L’influence de la malaria a été invoquée par les médecins anglais. Murri cite deux cas où le rôle de la syphilis lui paraît indiscutable. Mais, en supposant vraies ces influences multiples, ce ne sont encore là que des conditions accessoires. On est réduit à admettre une vulnérabilité anormale des hématies à l’action du froid, due peut-être, comme le pense Murri, à un état maladif, héréditaire ou acquis, des organes générateurs des globules rouges (4).

Quelle que soit la valeur de cette dernière hypothèse, la résistance moindre des hématies au froid, chez les hémoglobinuriques, est démontrée par les expériences suivantes d’Ehrlich (5) et de Boas (6). Si on place un doigt dans l’eau glacée, après l’avoir serré à la base par une ligature, on n’observe, chez une personne saine, aucune modification dans le sang de ce doigt. Chez un sujet hémoglobinurique, au contraire, on constate la dissolution de l’hémoglobine dans le sérum, et le microscope montre des déformations multiples, des hématies, et la présence de ces corpuscules-fantômes, décrits par Ponfick dans l’hémoglobinurie artificielle, corpuscules qui ne sont autres que des globules rouges, privés de leur matière colorante. Boas a aussi observé que les hématies de ces malades étaient plus facilement détruites par le courant électrique que lesglobules d’un individu bien portant.

On peut donc admettre que le froid agit directement, chez certains sujets, sur les globules rouges, à la manière de l’eau injectée dans les

(1) Fleischer, Berlin. klin. Woch, 1881, n° 47.

(2) Wolff, Centralb. f.med. WiSS., 1883, p. 820. Il est à remarquer que la métliémoglobinurie est extrêmement rare chez la femme; presque tous les cas publiés ont été observés chez l’homme.

(3) SoirriiEY, Clin. Trans., t. XVI, p. 167.

(4) Murri, Dell Emoglobinuria da freddo (Rio. clin, di Bologne, 1879-1880.

(3) Ehruch, Deutsche med. Woch., 1881, n" 16.

(6) Boas, Deutsch. Archiv f. klin. Med., 1883, Bd XXXII.

DE L’ALBUMINURIE

veines, ou de certains toxiques, hydrogène arsénié, naphtol, chlorate de potasse, etc. En raison de leur l'ailde cohésion, les globules abandonnent leur hémoglobine, qui se dissout dans le sérum ei s’élimine par les reins à l’état de méthémoglobine. Murri admet en outre une hyperhémie passive des reins par dilatation paralytique des vaisseaux. La stase rénale est l’effet habituel du refroidissement cutané, comme nous l’avons dit, etexpliquel’albuminurie transitoire afrigore, qui peut d’ailleurs coexister avec la méthémoglobinurie, comme l’auteur italien et Rosenbach l’ont constaté dans deux cas où l’albuminurie a précédé l’apparition de la méthémoglobine dans l’urine (I).

L’élimination de l’hémoglobine s’accompagne-t-elle de lésions de l’épithélium rénal ’POnn’a pas eu l’occasion de faire l’autopsie de sujets hémoglobinuriques. Chez les animaux, des altérations ont été constatées à la suite de l’hémoglobinurie expérimentale. Ponfick, qui produisait la dissolution de l’hémoglobine par la transfusion du sang, a constaté la dégénérescence graisseuse de l’épithélium tubulaire et l’oblitération des canalicules par des masses hyalines colorées par l’hémoglobine (2).

Lebedeff a observé les mêmes lésions tubulaires chez le chien, dans l’hémoglobinurie obtenue par injection de chlorate de potasse, d’iode ou de glycérine (3). D’après ces auteurs, l'hémoglobine s’éliminerait par les cellules des tubuli, comme l’indigo, dans les expériences d’Heidenhain. Mais le passage delà matière colorante par le glomérule n’est pas niable (Ribbert), et Lebedeff décrit lui-même la présence d’un exsudât granuleux et coloré dans la cavité glomérulaire et la desquamation du revêtement épithélial de la capsule.

Il est donc probable que, même dans la méthémoglobinurie afrigore , l’hémoglobine mise en liberté dans le sérum détermine, en s’éliminant par les reins, comme l’albumine du blanc d’œuf, un certain degré d’altération du filtre rénal ; cette altération est facilement réparable dans la plupart des cas, puisque l’albumine et l'hémoglobine apparaissent et disparaissent d’ordinaire simultanément; mais il est possible que parfois elle soit plus sérieuse, car Forest a vu l’albuminurie persister après la disparition de l’hémoglobine de l’urine (4).