V. — Albuminurie dans les maladies gastro-intestinales

Intermittente ou transitoire, l’albuminurie peut s’observer dans touLes les maladies du tube digestif. Mais elle est incontestablement plus fré-

(1) Murri, Loc. cit. — Rosenbach, Berlin, klin. Woch ., mars 1880.

(2) Ponfick, Vircliow’s Archiv, Bd 72, p. 273 et 300.

(3) Lebedeff, Virchow’s Arch, 1883, Bd. 91, p. 207.

(4) Forest et Fini.ayson, Glascow med. journ., 1879.

TRAITÉ DE L’ALBUMINURIE

queute dans les affections intestinales que dans les alTections gastriques.

Si elle est constante dans l’embarras gastrique fébrile, cela tient à l’existence des troubles fébriles, et non au catarrhe stomacal. Dans la gastrite alcoolique, dans les différentes formes de dyspepsie, même avec dilatation de l’estomac, dans l’ulcère simple, dans le cancer, l’albuminurie n’est pas un phénomène commun.

Au contraire, une diarrhée un peu intense s’accompagne toujours d’albuminurie. Le fait, signalé par Stiller dans la cholérine (1), par Fisclil dans l’entérite, même bénigne, des vieillards (2), doit être généralisé à toutes les entérites aiguës. Toute irritation aiguë de la muqueuse intestinale détermine le passage de l’albumine dans les urines. Les irritations chroniques ne paraissent pas provoquer aussi sûrement l’albuminurie; nous l’avons vue manquer chez des phtisiques atteints de diarrhée colliquative ou d’entérite ulcéreuse; dans le cancer de l’intestin, elle fait aussi souvent défaut. La peptonurie observe -t-elle dans ces cas? On l’a constatée dans quelques observations de cancer de l’estomacou de l'intestin (Maixner); mais l’étude de la peptonurie entérogène n’est pas faite.

Dans la typhlite aiguë, dans la tvphlite perforante et, en général, dans dans toutes les péritonites aiguës, l’albuminurie est la règle. 11 en est de même dans la hernie étranglée. D’après English, elle manquerait dans les cas d’étranglement de l’épiploon ; mais cette dernière assertion est purement théorique, English admettant que dans l’étranglement herniaire vrai l’albuminurie est due à la résorption des liquides intestinaux (3).

Dans tous ces cas, l’albuminurie est accompagnée d’une augmentation considérable de l’indigose urinaire. Quant aux cylindres, leur présence dans l’urine est variable; mais il est impossible d’admettre, comme le dit Stiller, que l’albuminurie intestinale est caractérisée par l’absence de cylindres.

On peut répéter, au sujet de l’albuminurie d’origine intestinale, ce que nous avons dit de l’albuminurie d’origine cutanée. L’intestin est un organe sensible, excitable, mais c’est en même temps et surtout un organe d’absorption, de sécrétion et d’élaboration. Quelle part doit-on faire au trouble de chacune de ces fonctions ? Cela n’est pas facile à démêler.

L’influence pathogénique la plus nette, la moins discutable, à notre a\ is, est la rupture de l’équilibre vasculaire abdominal. L’irritation de la muqueuse intestinale a pour première conséquence une afflux de sang dans

(1) Stiller, Wiener med. Wocli., 1S80.

(2) Fischl, Prag. Vierteljarlir., 1878, et Prag. med.Woch., 1880.

(3) English, Soc. méd. de Vienne , 1881, cl Gai. hebd 1884, p. 248.

DE L’ALBUMINURIE

les vaisseaux de l’organe, et l’effet de cette congestion intestinale ne peut être qu’un abaissement de pression dans les autres régions de l’abdomen, et, par suite, un ralentissement de. la circulation glomérulaire. Quand l'entérite s’accompagne d'une diarrhée abondante, l'effet de ces évacuation profuses vient s’ajouter dans le même sens aux effets delà perturbation vaso-motrice. La tension artérielle baisse encore à la suite d’un flux séreux abondant, comme à la suite d’une hémorragie grave. Le mécanisme ne diffère pas, en somme, de celui de l’albuminurie cholérique. Mais il ne faut pas exagérer le rôle de l’abaissement de pression par spoliation aqueuse. En fait, les évacuations diarrhéiques manquent dans la tvphlite, dans l’étranglement interne ou dans l’étranglement herniaire, dans la péritonite suraiguë par perforation ; et dans ces cas l’albuminurie est aussi commune et parfois plus abondante que dans les entérites avec diarrhée. C’est donc une condition adjuvante, mais non nécessaire. Le phénomène initial et constant est toujours d’ordre neuro-vasculaire.

11 est inutile d’insister sur le rôle de l’absorption intestinale. L’intestin est la voie ordinaire que suivent les différents agents toxiques dont nous avons étudié l’action sur le rein. Mais l’intestin fabrique aussi, par luimême, des poisons, ou du moins des substances multiples qui peuvent être résorbées en quantité plus ou moins considérable, comme l’indol et le phénol, par exemple. La résorption anormale de ces matières peut-elle être une cause d’albuminurie? English adopte cette hypothèse pour expliquer l’albuminurie observée dans la hernie étranglée. 11 pense que l’interruption du cours des matières dans l’intestin amène une altération du contenu intestinal, et que l’albuminurie est due à l’élimination, parle rein, de ces liquides altérés introduits par résorption dans le sang. Nous admettons volontiers la possibilité de cette résorption; mais il faut bien reconnaître qu’aucune preuve, chimiqueou autre, n’en démontre la réalité. En tout cas, l’action de ces substances résorbées dans le sang n’interviendrait que secondairement dans la production des albuminuries par obstacle au cours des matières intestinales. Il n’est pas possible de refuser ici encore le rôle principal et primordial au ralentissement de la circulation par perturbation vaso-motrice. L’oligurie, qui est aussi constante que le passage de l’albumine, dans les étranglements internes ou externes, aussi bien que dans tous les chocs abdominaux, prouve que l’albuminurie, dans ces cas, est essentiellement une albuminurie par stase veineuse.

ün pourrait encore invoquer une résorption parasitaire à aussi juste titre qu’une résorption toxique. Les micro-organismes de tout ordre abondent normalement à la surface de la muqueuse intestinale, et, au moindre trouble pathologique, ils y pullulent. S’il y a obstacle au cours des matières et une stagnation intestinale, peuvent-ils être résorbés et

éliminés par le rein ? La supposition est permise; mais l’absorption aussi bien que l’élimination restent à démontrer.

Enfin, on doit se demander si, d’une manière générale, l’altération du travail digestif, produite et entretenue par une maladie chronique de l’estomac ou de l’intestin, la perversion des actes chimiques, dont ces organes sont le siège, l’élaboration insuffisante ou viciée des aliments, au contact de sucs modifiés dans leurs propriétés normales, ne peuvent à la longue devenir une cause d’albuminurie.

tlarley et Johnson n’hésitent pas à l’admettre. « On rencontre, dit Harley, des cas d’albuminurie temporaire chez des personnes qui ne présentent pas d’autres symptômes que ceux, d’un trouble de la digestion. Il se peut que ces personnes souffrent d’une dyspepsie habituelle, ou, ce qui arrive souvent encore, qu’elles aient pris des aliments qu’elles ne peuvent digérer. Ainsi, on a vu du fromage provoquer de l’albuminurie chez des enfants; du homard et des écrevisses, chez des adultes. » Dans ces cas, il n’y a pas pour Harley d’altération rénale. L’albuminurie est due simplement à ce que <t l’équivalent endosmotique de l’albumine qui a passé dans la circulation n’est pas ce qu’il devrait être (l) ». Nous avons déjà dit que cette manière de comprendre l’albuminurie alimentaire est inadmissible. Si la matière albuminoïde absorbée est éliminée telle quelle par simple exosmose, sans léser le rein, comment se fait-il que l’on décèle dans l’urine les réactions de l’albumine du sérum? L’opinion de Johnson est plus vraisemblable ; Johnson pense que « l’élimination, longtemps continuée, à travers les reins, de produits d’une digestion défectueuse » peut devenir l’origine de lésions rénales graves. L’auteur anglais a soin d’ajouter que les faits de ce genre s’observent surtout chez les individus goutteux (2). Or, nous allons voir que si l’albuminurie goutteuse peut être en effet attribuée aux produits d’une digestion défectueuse, c’est par un mécanisme plus compliqué que celui d’un simple trouble de la digestion stomacale.

La question de l’albuminurie par élaboration insuffisante ou viciée des matières albuminoïdes est en effet plus facile à poser qu’à résoudre. Certainement, parmi les produits d’une digestion imparfaite, il en existe de suffisamment nocifs et irritants pour que, éliminés incessamment par le rein, ils finissent par en altérer l’épithélium. Mais ces produits viciés, l’intestin les absorbe-t-il? En règle générale, tout ce qui n’est pas digéré est éliminé directement par l'intestin même dans les matières fécales, où l’on peut retrouver tels quels les aliments qui n’ont pas subi l’action du suc gastrique ou pancréatique.

(1) IIauley, De l’urine el de ses altérations pathologiques, 1873, p. 392.

(2) G. Johnson, Brit. med. journ., 1873, t. I, p. 161.

Dli l'albuminurie

L’argument le plus spécieux en faveur d’une albuminurie par viciation des actes chimiques de la digestion est fourni par les expériences faites à l’aide de l’œuf-albumine. Chez les animaux et chez l’homme, des œufs crus pris en excès déterminent le passage de l’albumine dans l’urine. Nous avons vu que l’explication de cette albuminurie n’est pas aussi simple qu’elle le parait au premier abord. Mais, en admettant l’interprétation la plus favorable à la théorie, c’està-dire la résorption en nature de l’œuf-albuinine non modifiée par les ferments digestifs, cela n’entraine pas comme conséquence nécessaire la possibilité d’une absorption des antres substances albuminoïdes dans un état de peptonisation incomplète.

Toutefois, les recherches de Bruche, Voit, etc. (I), tendent à prouver que la transformation des albuminoïdes enpeptones avant leur absorption n’est pas toujours nécessaire. D’après Eichhorst, outre l’œuf-albumine, la caséine, l’albuminate de potasse, le suc musculaire, la gélatine, pourraient être résorbés directement, au moins d’une façon partielle (2). 11 est vrai que, même cette résorption démontrée, il faudrait encore prouver que les peptones imparfaites peuvent, par leur élimination rénale, déterminer l’albuminurie.

Mais ce dernier point est rendu parfaitement admissible par les résultats constatés à la suite d’injections intra-veineuses de caséine et autres matières albuminoïdes. Les expériences de Noorden, dont nous avons déjà parlé, sont encore favorables à cette idée. Par l’injection souscutanée d’hémialbumose, à la dose de 40 à 60 centigrammes, Noorden a provoqué de l’albuminurie chez les chiens; il l'a même observée chez l’homme, une fois, à la suite d’injection par le rectum de lavements contenant 2çr,50 à 3 grammes d’hémi-albumose (3). Or, l’hémi-albumose est une peptone imparfaite ; c’est un des premiers produits de la transformation des albuminoïdes dans l’estomac. De plus, elle est absorbable et absorbée dans cet état de peptonisation incomplète, puisqu’on la retrouve dans l’urine d’un certain nombre de malades.

Jointes aux résultats fournis par l’injection d’œuf-albumine, les expériences de Noorden, si elles étaient confirmées, auraient donc une grande valeur pour la démonstration d’une albuminurie par viciation des actes chimiques de la digestion. Il serait dès lors rationnel d’admettre que les autres peptones imparfaites ont la même action irritante sur le rein, et, si leur absorption et leur présence dans l’urine étaient chimiquement établies, on

(1) Voit, Ueber die Aufsangung eiweissartiger substanzen in Dickdarm ( Sitzb . (1er k. Baier. Al, ad, 1868).

(2) Eiciioust, Ueber die Résorption des Albuminate [Puger’s Archiv, t. IV).

(3) Noorden, Deutscli. Archiv f. kl in. Med., Bd XXXVIII, p. 203, et Berlin, klin. Woch. 1886. n0 11.

traité de l’albuminurie

pourrait trouver danscet ordre de causes l’origine d’albuminuries latentesel peut-être de maladies de Uriglit chroniques, dont l’étiologie réelle nous échappe.

M. — Albuminurie dans les maladies du foie.

Le rôle que Harley et Johnson attribuent à l’estomac dans la production de l’albuminurie par digestion défectueuse a été reporté, par Murchison, au loie. « J’ai si souvent, dit Murchison, vu l’albuminurie, associée avec des troubles hépatiques, disparaître complètement, et d'une façon permanente, lorsque ces derniers ont été dissipés, que je ne puis guère douter du rôle que joue le foie comme cause d’albuminurie, question sur laquelle on n’a pas jusqu’ici suffisamment attiré l’attention. La pathogénie de l’albuminurie, dans ces cas, peut être semblable à celle de certains cas de diabète que j’ai déjà signalés : le foie, recevant trop de matériaux nutritifs à transformer, laisse passer un peu d’albumine sous une forme qui ne peut être directement assimilée ; ou encore, il se peut que la fonction de désassimilation du foie soit affaiblie, et que, par suite, les matières albuminoïdes, au lieu d’être transformées en urée, ne puissent même pas arriver à la phase d’acide urique (1). » On voit que Murchison admet une albuminurie par trouble fonctionnel du foie sans lésion rénale; mais il ne s’explique nettement ni sur la modification subie par les matières albuminoïdes sous l’influence du trouble hépatique, ni sur le mécanisme de l’albuminurie consécutive. Nous verrons tout à l’heure comment il faut comprendre l’albuminurie d’origine hépatique. Pour cela, il nous faut, au préalable, l’étudier dans les diverses maladies du foie. A ce point de vue, celles-ci doivent être divisées en trois groupes : les maladies du foie avec ictère; les lésions du foie sans ictère; les maladies par troubles fonctionnels du foie, dont la goutte et le diabète représentent pour nous les deux types principaux.

A. Albuminurie dans l'ictère. — La présence de l’albumine dans l’urine a surtout été recherchée et constatée dans les formes graves ou rapidement mortelles de l’ictère. Dans l’atrophie jaune aiguë du foie, dans l’ictère grave essentiel, l’albuminurie, qui est habituelle, sinon constante, est en rapport avec des lésions rénales appréciables même à l’œil nu; le rein est volumineux, pesant, ramolli, friable, offrant l’aspect de la néphrite de toute maladie infectieuse aiguë, modifié seulement par l’imprégnation biliaire et une tendance plus grande à la putréfaction rapide. L’albuminurie présente les caractères de l’albuminurie des affection aiguës; en général intermittente, peu abondante, elle peut être très

(1) Murchison, Leçons clin, sur les mal. du l'oie, trad. fr . , 1878, p. 578.

DE L’ALBUMINURIE

prononcée, sans qu'il y ait une relation directe entre les variations et la gravité de la maladie. L’ictère grave peut en elTet guérir môme avec une albuminurie abondante; il peut se terminer par la mort, l’albuminurie restant minime et intermittente. Comme nous l’avons dit ailleurs (1), on a singulièrement exagéré l’importance de cette albuminurie en faisant la gravité de l’ictère corrélative des lésions rénales (2). 11 est certain que, dans l’atrophie aiguë du foie, l’intégrité ou l’altération d’un émonctoirc comme le rein est un fait dont on doit tenir compte au point de vue des accidents que peut produire la rétention dans l’organisme de produits d’une désassimilation incomplète ou pervertie; mais le fait est, de môme, conséquent pour toute autre maladie aiguë. Or, les lésions rénales décrites dans l’ictère grave ne diffèrent pas des lésions observées dans les autres maladies infectieuses; il n’y a donc pas lieu de leur faire jouer un rôle plus considérable dans un cas que dans l’autre. Que si les partisans de la théorie cherchent à expliquer l’importance plus grande qu’ils attribuent au rein dans l’ictère grave, par l’abondance ou la nocivité plus grande des matériaux de déchet accumulés dans l’économie, ils reconnaissent par-là même que la lésion rénale est dominée par une autre, cause première de cette production exagérée de matières toxiques. L’altération rénale ajoute sans doute aux dangers de la maladie une complication nouvelle, mais elle ne fait pas la gravité de l'ictère. Ce qui crée cette gravité, c’est l’étendue et la profondeur de la lésion hépatique même, c’est la destruction des cellules du foie et la suppression de leurs fonctions.

Dans l’ictère simple, dit catarrhal, l’albuminurie ne s’observe guère que dans les cas fébriles ; elle est peu abondante, et disparait rapidement. Dans l'ictère apyrétique, on ne trouve pas ordinairement d’albumine, même à l’état de traces, dans l’urine. Quand onjraite l’urine par l’acide nitrique, il ne faut pas se laisser tromper par le nuage opalin qui accompagne souvent la formation des zones colorées. « Il se pourrait, dit Guider, que le nuage fût produit en partie par une substance grasse accompagnant la cliolépvrrhine et donnant une réaction analogue à celle des urines copahifères. » Guider ajoute qu’il a souvent extrait des urines bilieuses une proporlion considérable d’une matière se comportant à la façon des corps gras (3).

Dans l’ictère chronique, et en particulier dans l’ictère consécutif à l’obstruction du canal cholédoque par un calcul biliaire ou par un cancer, la présence de l’albumine dans l’urine n’est pas la règle. Elle apparaît sur-

(!) Lecorché et Talamon, Éludes médicales, 1881, p. 367.

(2) Decaldix, Concomitance des maladies du foie et des reins (77t. Paris, 1878).

(3) Cibler, Art. Albuminurie, du Dicl. encyclop., p. 483.

TRAITÉ UE L’ALBUMINURIE

tout au moment où les accidents de fièvre intermittente se produisent quand l’angiocliolite aiguë vient s’ajouter aux effets de la rétention biliaire; (die peut être alors assez abondante. Mais, tant que les accidents se bornent à la stagnation de la bile, si intense que soit l’ictère, si foncée en couleur que soit l’urine, on ne trouve en général de l’albumine que d’une manière intermittente et en faible quantité ; parfois même elle manque complètement.

11 semble bien qu’en dehors des ictères fébriles l’albuminurie n’accompagne pas habituellement l’ictère. Ce fait trouve sans doute son explication dans le mode d’action de la bile sur le rein. Tous les auteurs qui ont étudié les reins ictériques insistent surtout sur deux caractères : l’imprégnation hilaire de l’organe et la dégénérescence graisseuse des épithéliums (Budd, Virchow). Dans les formes chroniques et intenses de l’ictère, les reins prennent une couleur vert olive. Mobius, à qui appartient le travail le plus complet sur ce sujet, en donne la description suivante. Le volume est normal, la consistance n’a pas changé, même après plusieurs mois d'ictère persistant ; la capsule est lisse, et s’enlève facilement ; l’écorce est colorée d’une façon diffuse en jaune ; les pyramides sont striées de vert sombre. Si l’ictère a duré très longtemps, la coloration de l’écorce et de la substance médullaire se fonce davantage en proportion de la durée de l’ictère. Au microscope, les lésions portent uniquement sur les épithéliums tubulaires, qui présentent dans leur protoplasma des grains de pigment biliaire et une infiltration plus ou moins marquée de graisse. Les lésions sont au maximum dans les tubes droits. D’après Mobius, quand l’ictère a duré plusieurs mois, l’infiltration pigmentaire est très prononcée ; la principale masse de pigment se rencontre dans les canaux contournés et surtout dans les canaux excréteurs ; on trouve, des corpuscules de pigment jusque dans les vaisseaux lymphatiques. Mais le fait remarquable que nous tenons à mettre en lumière, c’est l’intégrité absolue des glomérules, expressément indiquée par Mobius ; que l’ictère ait duré plus ou moins longtemps, les glomérules restent normaux, indemnes de toute infiltration, pigmentaire ou inflammatoire, et de toute dégénérescence (1).

Nous trouvons là la cause de la rareté relative de l’albuminurie dans l’ictère. La bile, pigment et acides biliaires, agit sur le rein à la manière du phosphore ; elle détermine non une néphrite glomérulaire, mais une stéatose des tubuli ; elle s’élimine non par le glomérule, mais, comme l’acide urique, par les épithéliums des canalicules contournés. De là la constance des lésions tubulaires, l’absence ou la rareté des altérations glomérulaires.

(1) Mouits, liber cl ic niere bei icterus ( Arch . (1er Heilkunde, 1S7", p. 83).

DE L’ALBUMINURIE

Ainsi s’explique encore, par l’action élective de la bile sur les cellules îles tubuli, le fait signalé par Nothnagel, la fréquence et l’abondance des cylindres dans l’urine ictérique, môme en l’absence d’albuminurie (1). A'otlinagel n’a en effet constaté l’albuminurie que dans les deux tiers des cas où il a rencontré des cylindres urinaires. Dans la plupart des cas, les cylindres sont hyalins, non colorés par la bile-, ils contiennent des granulations jaunâtres plus ou moins abondantes, ou présentent à leur surface des cellules épithéliales ou des leucocytes teintés en jaune. D’après Nothngel, la formation de ces cylindres serait due à l’action des acides biliaires sur l’épithélium des tubes urinifères.

La bile paraît donc, par elle-même, incapable de déterminer l’albuminurie. Expérimentalement, d’ailleurs, comme nous l’avons vu, Hoppe- Seyler et Huppert ont montré que les injections d’acide glyco- et taurocholique produisent chez les animaux non l’albuminurie, mais l’Iiémoglobinurie ou l'hématurie.

Si l’albumine passe dans l’urine ictérique, cela tient non à l’action même de la bile sur le rein, mais à l’adjonction d’autres causes d’albuminurie. Dans l’ictère simple catarrhal, c’est l’élément fébrile qu’il faut faire intervenir. Dans l’ictère grave, toutes les causes qui agissent sur le rein dans les maladies infectieuses se trouvent réunies pour expliquer l'albuminurie: perturbation vasculaire, altération du sang, élimination des produits de la destruction du foie, enfin probablement, colonisation microbienne dans les vaisseaux glomérulaires. L’atrophie jaune aiguë du foie est en effet sans doute due à un envahissement parasitaire de l’organe, et bien que la preuve ne soit pas faite, on peut sans témérité supposer que les microbes pénètrent aussi dans la substance rénale, comme dans les autres affections parasitaires. Enfin, dans les ictères chroniques, si une albuminurie légère s’observe de temps à autre, ou vers la fin de la maladie, ce n’est pas à l’élimination prolongée de la bile qu’il faut l’attribuer, mais à l’intervention de quelque autre cause, variable suivant les cas, fièvre intermittente hépatique, résorption putride, troubles intestinaux, diarrhée, etc.

B. Albuminurie dans les affections du foie sans ictère. — Au cours des diverses variétés de lésions chroniques du foie, caractérisées par l’hyperplasie du tissu conjonctif interstitiel, cirrhose atrophique, cirrhose biliaire hypertrophique, hépatite diffuse, syphilis hépatique, etc., l’albumine peut apparaître dans l’urine; nous croyons même que, si l’urine était examinée régulièrement pendant toute la durée de la maladie, il est peu de cas où l’albuminurie ne serait pas notée un jour ou l’autre. Mais

(1) Nothnagel, Harncylindcr Ijci ictcrus ( Deulscli . Archiv. fïir klin. Med., LUI. XII, p. 326).

TRAITÉ DE L’ALBUMINURIE

dans les conditions ordinaires de la clinique, on peut dire que ce symptôme est rare. Quand l’albuminurie existe, elle est presque toujours peu prononcée, et le plus souvent intermittente. Le point intéressant est de savoir si elle se rattache directement ou indirectement à la lésion du l'oie.

Or, la coexistence d’altérations hépatiques et rénales dépendant de la même cause générale n’est pas rare, Elle est la règle dans la syphilis, l’impaludisme. Dans l’alcoolisme môme, elle est assez fréquente pour que, sur 50 cas de cirrhose du foie, Dickinson dise avoir trouvé 8 fois les reins granuleux, et que, sur 100 cas de rein contracté, Grainger Stewart ait trouvé 15 fois la cirrhose hépatique. 11 faut donc faire la part de ces faits de coïncidence ou de coexistence de lésions rénales. L’albuminurie en pareil ciis est indépendante de l’altération hépatique. Dans la syphilis et l’irnpaludisme, elle est bien plus justement attribuable à la maladie générale (1). Dans l’alcoolisme, le rôle direct de l’alcool sur le rein est discuté, comme nous l’avons vu ; quant à la manière dont l’atrophie rénale survient chez les alcooliques, nous aurons à l’étudier plus loin. En tout cas, il est difficile d’admettre que la cirrhose atrophique soit la cause de la néphrite atrophique ; Dévolution de la lésion hépatique étant incontestablement plus rapide que celle de la lésion du rein, celle-ci doit évidemment avoir précédé celle-là.

A l’exclusion des cas de ce genre, la cause la plus ordinaire de l’albuminurie dans les hépatites chroniques, et en particulier dans la cirrhose atrophique, est la gêne de la circulation veineuse abdominale. L’augmentation de pression dans le système porte amène l’exsudation séreuse du péritoine ; l’ascite, à son tour, en comprimant plus ou moins la veine cave, ralentit la circulation sanguine dans les veines rénales, et l’épithélium glomérulaire mal hématosé laisse passer une petite quanti té d’albumine. Si on évacue le liquide ascitique par la ponction, l’albuminurie disparait au bout de quelques jours, pour reparaître après reproduction suffisante de l’épanchement péritonéal (2). Après plusieurs alternatives de ce genre, l’albuminurie peut devenir continue. 11 ne faut pas oublier d’ailleurs que la dilatation du cœur droit, qui s’observe dans un certain nombre

(1) Rayer dit à ce sujet: « Il est uue circonstance sur laquelle je v'eux attirer l’attention : C’est que, dans presque tous les cas, sinon dans tous les cas de néphrite albumineuse chronique que j’ai observés chez des malades atteints de syphilis constitutionnelle, le foie était altéré. J’ajoute qu’ayant observé, un assez grand nombre de fois, île semblables maladies du foie, sans lésion rénale, chez des individus atteints de syphilis constitutionnelle, j’ai été conduit a penser que ces altérations du foie me paraissent lices, dans ces cas, a la cachexie vénérienne [Mal. des reins , l . Il, p . -481)) .

(2) Potiqu et, De l’albuminurie dans la cirrhose atrophique [Th. Paris, 1883).

DE L’ALBUMINURIE

d’hépatites chroniques, peut venir ajouter encore à la gène de la circulation veineuse abdominale. Le même mécanisme explique l’albuminurie, toujours peu prononcée du reste, qui survient dans certains cas de tumeurs hépatiques, kyste, cancer, en général dans les périodes avancées de la maladie.

En fait, l’albuminurie vraie n’est pas commune dans les affections chroniques du foie; quand elle existe, elle est peu abondante, et s’explique soit par une lésion rénale coïncidente, soit par des troubles circulatoires mécaniques.

Les autres matières albuminoïdes, l’hémi-albumose et la peptone, se trouvent-elles plus fréquemment dans l’urine des hépatiques? Nous ne pouvons que poser la question, qui mérite d’être étudiée en raison du rôle qu’on attribue au foie dans la tranformation des matières azotées; mais nous ne connaissons aucun travail sur ce sujet.

C. Albuminurie dans le diabète. — Nous n’avons pas à revenir ici sur les raisons qui nous font ranger le diabète et la goutte, ou plutôt la glycémie et l’uricémie, parmi les maladies du foie. Ces deux grandes dyscrasies sont pour nous le résultat d’une perversion fonctionnelle de la cellule hépatique. Ce point a été suffisamment étudié dans le Traité du diabète et dans le Traité de la goutte (1).

Dans le diabète, la fréquence de l’albuminurie est diversement appréciée par les auteurs. Garrod l’évalue à 10 0/0 des cas. La proportion serait de 11 0/0, d’après Senator; de 17 0/0, d’après Smoler; de 28 0/0, d’après van Dusch; de 43 0/0, d’après Bouchard. Chez la femme, sur 114 observations, l’un de nous n’a noté l’albuminurie que 13 fois (2); nous l’avons trouvée bien plus fréquente chez l’homme, mais nous n’avons pas les éléments d’une statistique précise. Ces statistiques n’ont d’ailleurs qu’une valeur relative. II est évident que, dans certaines, on n’a noté que les cas où l’albuminurie était intense, tandis que, dans d'autres, il a été tenu compte des moindres traces d’albumine constatées dans l'urine. Avec cette manière de faire, qui nous semble la seule rationnelle, nous ne serions pas éloignés d’admettre la proportion indiquée par Bouchard, et de penser qu’au moins, chez l’homme, l’albuminurie minima ou maxima se rencontre, dans le diabète sucré, dans près de la moitié des cas.

Il n’existe, en effet, aucune raison sérieuse — tout ce que nous avons dit jusqu’à présent tend à le prouver — pour établir une ligne de démarcation tranchée entre l’albuminurie minima et l’albuminurie maxima. Certainement, au point de vue du pronostic actuel, la constatation de

(1) Lfxorciié, Traité du diabète, 1877 ; Traité de la goutte , 1884.

(2) Lecorché, Diabète sucré chez ta femme, 1880, p. 233.

TRAITÉ DR L’ALBUMINURIE

traces infinitésimales d’albumine n’entraîne pas les mêmes craintes que la présence de deux à trois grammes d’albumine dans une urine sucrée. Mais' en envisageant le l'ait de plus haut et de plus loin, nous ne pouvons affirmer qu’un diabétique, qui rend d’abord seulement des traces d’albumine, ne deviendra pas à la longue un albuminurique véritable, un brigh tique menacé de tous les accidents qu’entraîne une lésion profonde des reins.

Cette distinction, on a voulu cependant la faire dans le diabète comme dans les fièvres, et depuis longtemps on a cherché à établir des différences pathogéniques entre l’albuminurie légère et l’albuminurie grave accompagnée d’œdème ou d’anasarque. Celle-ci étant liée à une altération rénale, on a rapporté celle-là à des causes diverses indépendantes de toute lésion inflammatoire locale. Comme l’albuminurie fébrile, elle a été attribuée à un trouble nerveux, à un trouble vasculaire, à une modification de l’albumine du sang.

L’expérience de Cl. Bernard montrant que la piqûre du quatrième ventricule produit, suivant le point lésé, tantôt la glycosurie, tantôt l’albuminurie, a créé la première hypothèse: on a supposé que l’albuminurie diabétique était due à la même cause qui provoque le diabète, à une irritation bulbaire. D’après Beneke, c’est l’augmentation de la pression vasculaire dans le rein qui déterminerait le passage de l’albumine dans l’urine; mais il est aujourd’hui bien démontré que la filtration de l’albumine est en rapport non avec un excès de pression, mais, au contraire, avec une diminution de la tension jointe au ralentissement du courant sanguin. Pour Pavy, l’albuminurie diabétique reconnaîtrait comme cause un défaut d’assimilation des substances albuminoïdes ingérées en excès. Bouchard admet de même qu’elle est la conséquence d’une désassimilation viciée, et que la matière protéique qui passe dans l’urine n’est pas chimiquement l’albumine du sang; son principal argument est le défaut de rétraction de la matière albumineuse sous l’influence de la chaleur; nous ne reviendrons pas sur la réfutation de cette hypothèse.

Qu’il passe des substances albuminoïdes autres que la sérum-albumine dans l’urine diabétique, c’est-à-dire la propeptone ou la peptone, cela est possible; mais la preuve doit en être faite à l’aide de réactions spéciales. Quand l’urine acidifiée se trouble par la chaleur, il s’agit dç l’albumine du sang, et, que cette albumine soit excrétée en faible ou en forte proportion, elle ne se trouve dans l’urine que parce que le filtre rénal est altéré.

Cette altération est-elle due à l’élimination anormale du sucre en excès à travers l’épithélium du rein? C’est l’explication la plus simple et la plus séduisante. 11 faut reconnaître cependant que les faits ne lui sont pas jusqu’à présent très favorables.

DE L’ALBUMINURIE

Expérimentalement, les injections de sucre ne semblent pas déterminer de lésions glomérulaires. Cl. Bernard a cependant constaté des inflammations du rein chez les animaux en expérience; mais il s’agit de néphrites suppurées, qu’on a rencontrées aussi chez l’homme, et qui sont dues non à l’action de la glycose, mais celle de causes accessoires et, en particulier, à l’introduction accidentelle du microbe pyogène dans le tissu rénal. « Bien que je n’admette pas, dit Cl. Bernard, que généralement le sucre puisse avoir une action irritante nuisible sur le rein, cependant je dois dire que souvent, quand on fait des injections sucrées dans les veines des animaux, les reins finissent par devenir malades. J’ai présenté, il y a trois ans, à la Société de biologie, les reins d’un lapin qui avait subi des injections dans les veines pendant un certain nombre de jours, et chez lequel le rein, par conséquent, avait dù éliminer l’excès de sucre injecté. Ces organes présentaient évidemment des traces d’inflammation, et dans le rein gauche il y avait des abcès dont un était assez considérable. » Cl. Bernard ajoute qu’il a observé des effets analogues après l’injection de substances autres que le sucre (1).

Bien que Leudet et Griesinger expliquent la formation des abcès du rein chez les diabétiques par la stimulation du tissu rénal par une urine sucrée, ajoutée à la cachexie générale, nous savons aujourd’hui que la néphrite suppurée est toujours due à la présence des micrococcus de la suppuration dans le parenchyme rénal, et il est impossible de voir dans ces faits autre chose qu’une coïncidence.

L’excrétion longtemps prolongée d’une urine sucrée amène cependant des altérations spéciales du rein. Rayer, Cl. Bernard, Cruveilhier, ont signalé l’hypertrophie habituelle de cet organe chez les diabétiques; ils indiquent comme ordinaire le poids de 200 à 250 grammes. Mais les lésions histologiques décrites dans le rein diabétique ne paraissent pas aptes à déterminer l’albuminurie. Ces lésions portent, en effet, sur l’épithélium des tubuli et des anses de Henle. Cornil et Brault ont seulement indiqué l’hypertrophie simple des cellules tubulaires, devenues extrêmement volumineuses, mais ayant conservé leur forme régulière et leur aspect normal (2). Armanni et Ebstein ont signalé la dégénérescence hyaline ou nécrose de coagulation de l’épithélium canaliculaire.

Armanni, en 1873, décrivait la lésion dans les cellules des tubuli

contorli (3). Ebstein, en 1881, la localisa à la zone dite limitante du rein,

(1) Cl. Bernard, Leçons de pliys. expdrim., 1835, t. I, p. 420.

(2) Cornil et Brallt, Loc. cit., p. 39.

(3) Armanni in Cantani, Traild du diabète. Trarb fr . , p. 816.

TRAITÉ DE L’ALBUMINURIE

c’est-à-dire à l’épithélium des deux, branches, montante et descendante, de l’anse de Henle (1). Cette môme dégénérescence hyaline a été trouvée par Ferraro dans cinq cas de diabète provenant de la clinique de Cantani (2). Mais il n’est pas possible de regarder avec ce dernier la nécrose hyaline comme une altération spéciale au diabète; nous avons vu qu’elle se produisait au contact de l’acide chromique (Kabierske), de la cantliaridine (Dunin), des microbes (Weigert). La lésion rénale caractéristique du diabète est l’infiltration glycogénique des cellules de l'anse de Henle, décrite par Ehrlich. Ehrlich l’a constatée, limitée à cette région, treize fois sur 14 cas de diabète. La môme constatation a été faite par Strauss deux fois sur 6 observations de diabétiques; il n’a jamais observé ce dépôt de glycogène en dehors du diabète. Strauss pense, d’ailleurs, que la lésion d’Armanni et d’Ebstein et celle d’Ehrlich ne sont qu’une seule et même altération, dont l’aspect variable est dû à l’emploi des réactifs différents (3). Quant aux glomérules de Malpighi, ils paraissent indemnes; le dépôt glycogénique n’a été noté ni dans leur revêtement épithélial, ni dans les cellules de la capsule. Les auteurs indiquent seulement leur hypertrophie : ils sont augmentés de volume, plus larges qu’à l’état normal, et le bouquet vasculaire est le siège d’une congestion intense. Il faut ajouter que l’existence de l’albuminurie n’est pas signalée dans ces cas d’infiltration de matière glycogène, ce qui concorde bien d’ailleurs avec le siège spécial de l’altération au niveau des anses de Henle.

A quelle cause rapporter l’albuminurie et la glomérulite, quand elles surviennent au cours du diabète? On peut supposer deux choses : ou bien l’albuminurie relève moins du diabète même que d’un état morbide antérieur, ou connexe au diabète, goutte, impaludisme, etc. (Lecorché) ; ce ne serait alors qu’une coïncidence, sans relation directe avec l’élimination du sucre. Ou bien, dans certains cas, le passage incessant d’une urine chargée de glycose, qui, chez la plupart des diabétiques, ne détermine qu’une congestion des anses glomérulaires, provoque à la longue des modifications plus graves, l’altération trophique des cellules de revêtement, leur desquamation et, en un mot, toutes les lésions de la glomérulite. Le sucre, dans ces cas, agirait par lui-même sur le filtre glomérulaire, à la manière de l’acide urique ou des divers agents toxiques éliminés par le rein. Cette hypothèse rendrait mieux compte de la fré-

(1) Ebstein, Deutsch. Arcli. f. klin. Med ., 1881, Bd. 28, p. 143.

(2) Feuuaho, Il Morgagni, 1883, fasc. I à S. Ibid, 1883.

(3) Sthauss, Lésions des reins chez les diabétiques {Soc. biol., août 1885, et Arcli. de pliysiol. , 1885).

I)F. l’albuminurie

quence de l’albuminurie diabétique, mais elle ne peut être émise quavcc réserve en l’absence de toute preuve expérimentale.

Quoi qu’il en soit, l’albumine se rencontre dans l’urine diabétique, soit eu minime quantité, d’une manière intermittente, soit en proportion plus notable et d’une façon continue, mais sans que la maladie première en paraisse modifiée ou aggravée, soit enfin en grande quantité et avec l’ensemble symptomatique du mal de Bright. Dans ce dernier cas, il y a en quelque sorte substitution progressive de l’albuminurie à la glycosurie (1). C’est l’observation de faits de ce genre qui avait conduit les anciens à faire de l’albuminurie un indice de guérison du diabète. La glycosurie et la polyurie disparaissent en effet sous l’influence de la lésion profonde des reins, et en ce sens, si l’on veut, le diabète est guéri. Mais, loin d’être un indice favorable, cette disparition du sucre est du plus mauvais augure ; la persistance de l’albuminurie en pareil cas est généralement fatale, et l'on peut dire que, si le diabète est guéri, le diabétique est perdu.

Quant aux rapports de l’albuminurie et des lésions rénales avec l’acétonémie, nous nous sommes expliqués ailleurs à ce sujet (2). Certainement, les diabétiques peuvent mourir urémiques ; mais cliniquement l’acétonémie ne ressemble en rien à l’urémie, et la confusion établie par certains auteurs entre les deux intoxications n’est pas soutenable. D’autre part, on peut voir l’albuminurie coexister avec la glycosurie pendant des mois et des années, sans que le moindre accident acétonémique se produise, et le diabétique peut succomber acétonémique sans avoir jamais présenté d’albumine dans l’urine. L’acétonémie est donc indépendante de l’albuminurie. Sans faire intervenir l’albuminurie, Ebstein a voulu attribuer à la nécrose des épithéliums tubulaires le rôle principal dans les phénomènes d’intoxication ; les reins n 'éliminant plus l’acétone, celle-ci s’accumulerait et amènerait des accidents mortels. Mais le rein n’est pas la seule voie d’élimination de l’acétone -, il est même probable que ce n’est qu’une voie accessoire. L’acétone, substance volatile, s’élimine surtout par les poumons ; peu importe donc que l’épithélium rénal soit ou non altéré, puisque la voie pulmonaire reste libre. Ni l’albuminurie, ni les lésions tubulaires ne nous semblent avoir une influence sérieuse sur le développement de l’intoxication acétonémique.

D. Albuminurie dans la goutte et l'uricémie. — Dans la goutte, en prenant le mot dans son acception la plus large, c’est-à-dire comme synonyme d’uricémie, l’albumine peut se reconnaître dans l’urine à toutes les périodes de la maladie, dans la période qu’on pourrait appe-

(1) Voir une observation remarquable de ce genre dans le Diabète sucré chez la femme , p. 236.

(2) Lecorché, Loc. cil. y p. 233.

TRAITÉ UE L’ALBUMINURIE

1er préarliculaire, au moment de la crise aiguë, et enfin dans la goutte chronique.

L’albuminurie de la première période est toujours latente , c’est-à-dire qu’elle existe sans autre modification de l’urine ou de la santé générale qui appelle l’attention du côté des reins. Elle est souvent intermittente, se montrant dans l’urine du jour, après le repas ou après l’exercice, faisant défaut dans l'urine de la nuit. Elle présente, en un mot, les caractères de l’albuminurie dite physiologique des jeunes gens. Et en réalité la plupart des cas de ce genre rapportés par les auteurs ne sont autre chose que des exemples d’albuminurie goutteuse. Cette opinion est d’ailleurs adoptée par Johnson, par Murchison, etc. Ces adolescents sont représentés en effet comme dyspeptiques, en général, ou migraineux, ou présentant quelques-uns des attributs de la diathèse goutteuse. En outre, on signale dans leur urine la présence habituelle de cristaux d’urates ou d’oxalates en excès.

Chez les sujets uricémiques, l’urine offre, avant toute manifestation articulaire, parfois pendant de longues années, un aspect et une composition chimique qui permettent souvent de prédire longtemps à l’avance l’apparition de la goutte aux jointures (Lecorché). La quantité d’urine est augmentée, s’élevant facilement à deux litres, toujours haute en couleur et d’une forte densité, 1025, 1028, malgré cette abondance. Elle est limpide au moment de l’émission, mais laisse rapidement déposer des sédiments rouges ou blanchâtres par le refroidissement. Pour peu que la quantité d’eau diminue, ce dépôt uratique est très abondant et l’urine devient comme boueuse. Le microscope montre dans ces sédiments soit des cristaux d’acide urique avec leurs formes variées, fortement colorés en jaune, soit de l’urate de soude, en amas de granulations noirâtres, se décomposant en cristaux uriques à l’aide d’une goutte d’acide chlorhydrique. Mais le caractère pathognomonique, pour ainsi dire, de cette urine, est sa richesse en acide urique et en urée. La proportion d’acide urique rendue par ces sujets est habituellement de lsr,50, ler,80par vingtquatre heures, au lieu de 60 à 70 centigrammes. La quantité d’urée s’élève à 30, 35 grammes par litre.

Dans de pareilles urines on trouve souvent de l’albumine en faibles proportions, tantôt après le repas, tantôt à la suite d’une fatigue, ou dans les diverses conditions qui ralentissent le courant sanguin dans le rein. 11 est fréquent aussi de voir, chez ces sujets, une angine, un refroidissement, un embarras gastrique, une affection aiguë quelconque donner lieu à une exacerbation transitoire de l’albuminurie, qui, pendant quelques jours, devient très abondante, la quantité d’albumine pouvant monter à 1, 2, 3 grammes par vingt-quatre heures, pour retomber ensuite à^un chiffre plus faible ou à l’état de traces.

DE L’ALBUMINURIE

Cotte albuminurie est liée à l’action irritante de l’excès d’acide urique contenu dans le sang. Mais l’uricémie agit-elle en altérant la nutrition des épithéliums glomérulaires maintenus au contact d'un sang vicié? Ou bien, est-ce l'excrétion même de cet excès d’acide urique qui lèse le filtre rénal? Nous savons que l’acide urique et l'urée ne passent pas à travers le glomérule et s’éliminent par les cellules destubuli (Heidenhain). Ceci peut sembler, au premier abord, en contradiction avec l’idée d’une action nuisible directe par élimination. Mais nous savons aussi que les agents toxiques qui localisent le plus nettement leur action nocive sur les cellules de l’épithélium tubulaire, le phosphore, l’arsenic, ne tardent pas à déterminer l’altération des capillaires glomérulaires et des cellules de revêtement du bouquet de Malpighi. Il n’y a donc aucune contradiction à supposer l’acide urique capable des mêmes effets. L’excrétion incessante de quantités excessives et anormales de cette substance nous semble agir sur le rein à la manière du phosphore ou des chromâtes ; et la comparaison avec les chromâtes parait d’autant plus exacte que, d’après Ebstein, la nécrose de coagulation, effet spécial de l’intoxication par l’acide chromique, est une des lésions habituelles de la néphrite goutteuse.

Que devient cette albuminurie précoce? Sans doute, elle peut guérir et disparaître, surtout si le sujet modifie son régime et lutte avec succès contre la tendance à la surcharge urique. Mais, dans les conditions ordinaires, il est probable que, diminuant ou augmentant à l’insu du malade, disparaissant même par périodes plus ou moins longues, elle persiste d’une manière indéfinie, seul indice pendant longtemps du lent travail de désorganisation qui aboutit finalement à l’atrophie goutteuse du rein.

Dans l’attaque de goutte aiguë franche, la présence de l’albumine dans l’urine, en plus ou moins grande abondance, peut être tenue pour la règle. Si l’albuminurie préarticulaire existe , la crise douloureuse l’exagère, comme le fait toute autre affection aiguë. Sinon, l’albuminurie est à la fois la conséquence des trouilles vasculaires qui se produisent dans le rein sous l’influence de l’excitation nerveuse générale, et de l’excrétion subitement accrue d’acide urique, qui se fait vers le troisième ou le quatrième jour de l’attaque. L’albuminurie est, en tout cas, habituellement transitoire ; elle disparaît peu à peu, en même temps que les urines deviennent moins denses et que la quantité d’acide urique revient à la normale.

Enfin, dans la goutte chronique et prolongée, avec déformations articulaires, tophus, état cachectique, l’albuminurie peut se présenter sous trois aspects principaux. Elle peut encore être latente, de faible intensité, intermittente, ne donnant lieu à aucun des symptômes habituels de la

TRAITÉ DE L’ALBUMINURIE

néphrite chronique ; mais en général ici, contrairement à ce qui existe dans la période préarticulaire, l’urine, toujours abondante, n’est plus ni dense, ni colorée, ni chargée d’urée et d’acide urique ; elle est pâle, aqueuse, d’une densitéde 1012, 1010; la quantité d’urée tombe au-dessous de 20 grammes, et la quantité d’acide urique au-dessous de 0ffr,40 par vingt-quatre heures. Dans d’autres cas, les caractères de l’urine restant les mêmes, l’albuminurie est continue et abondante ; le malade rend 2, 3 grammes d’albumine par litre. Dans les deux cas, d’ailleurs, plus souvent cependant dans la deuxième catégorie de faits, l’œdème et les accidents urémiques ne tardent pas à venir attester l’existence des lésions profondes du rein goutteux. Enfin l’urine albumineuse peut être en même temps chargée de mucus et de pus ; le catarrhe de la vessie et des bassinets se trouve associé à la néphrite uratique, et il devient alors difficile de faire la part qui revient à chaque lésion dans la production de l’albuminurie. L’étude de ces différentes variétés d’albuminurie appartient à la seconde partie de ce travail.

E. Albuminurie hépatique. — En résumé, les lésions matérielles du foie, qu’elles s’accompagnent ou non d’ictère, ne paraissent pas capables de déterminer par elles-mêmes l’albuminurie. Quand celle-ci s’observe, elle reconnaît une autre cause que le passage de la bile dans l’urine ou l’action défectueuse du foie. Les troubles fonctionnels qui aboutissent à la glycémie ou à l’uricémie peuvent seuls être invoqués en faveur de l’hypothèse de Murchison, et encore le rôle directement nocif du sucre n’est-il pas démontré. L’action de l’acide urique semble seule incontestable. L’albuminurie hépatique se confondrait donc avec l’albuminurie goutteuse ou uricémique. Dans ce sens, nous admettons volontiers le mot et le fait.

Mais le mécanisme de cette albuminurie hépatique reste celui de l’albuminurie uricémique, c’est-à-dire qu’elle est produite par l’excrétion nuisible d’un produit fabriqué en excès par le foie, l’acide urique. L’hvpothèse de Murchison, à savoir que « le foie dont la fonction est amoindrie ne peut utiliser tous les matériaux nutritifs qu’il reçoit, et laisse passer un peu d’albumine sous une forme qui ne peut être assimilée », n’est pas un instant soutenable, 1 car, dans ces conditions, l’albuminurie devrait être constatée dans toutes les lésions destructives du foie, qui ne se contentent pas d’amoindrir, mais qui abolissent ses fonctions. Encore moins admissible nous paraît l’explication de Gubler : « Le foie, dit-il, pourrait bien avoir la propriété d’incarcérer provisoirement la majeure partie des principes albuminoïdes des aliments. Les matières albuminoïdes se trouveraient toujours en excès immédiatement après le repas, si le foie ne les arrêtait au passage et ne les jetait dans la grande circulation petit à petit et pour ainsi dire avec ménagement.

Cela étant, supposez que le l'oie, privé accidentellement de cette faculté de condensation, se laisse librement traverser par les peptones provenant de la digestion ; il y aura encore excès momentané d’albumine dans le sang et tendance albuminurique (I). -» En supposant vraie cette double .hypothèse, ce n’est pas l’albumine, ce sont les peptones qui passeraient dans l’urine; il n’y aurait pas albuminurie, mais peptonurie. L’idée, purement théorique d’ailleurs, de Guider soulève donc une question d’un autre ordre qui est tout entière à étudier; elle n’explique nullement l’albuminurie hépatique. Jusqu’à nouvel ordre, le rôle du foie dans la production de l’albuminurie doit être maintenu dans les limites que nous avons indiquées : formation anormale et exagérée de produits nuisibles, l’acide urique et peut-être le sucre, dont l’élimination prolongée détériore peu à peu le filtre rénal.