IX.— Albuminurie chez les femmes enceintes

bayer a le premier signalé une relation entre la grossesse et l’albuminurie. « J’ai étudié, dit-il, plusieurs cas de cette maladie (néphrite albumineuse) chez des femmes grosses, qui, à la vérité, avaient éprouvé soit un refroidissement subit, le corps étant échauffé, soit l’influence liabituelledu froid et de l’humidité dans un appartement malsain. » Et il ajoute : « Il reste beaucoup de recherches à faire sur cette coïncidence ou sur cette complication. Tout ce que je puis dire ici, c’est que la néphrite albumineuse qui se déclare dans les derniers mois de la grossesse est beaucoup moins grave que celle qui a précédé la conception, qui persiste pendant la grossesse ou qui se déclare dans les premiers mois de la gestation (1). »

Depuis Rayer, les accoucheurs, Simpson, Lever, Blot, etc., ont multiplié les observations d’albuminurie au cours de la grossesse, et l’albuminurie gravidique est devenue un article de foi. La relation de cause à effet, laissée en suspens par Rayer, n’a pas rencontré de contradicteur, et on s’est dès lors évertué àl’ex liquer. Ainsi, les uns trouvent une explication satisfaisante dans les modifications dyscrasiques que présente le sang de toute femme enceinte ; la plupart attribuent l’albuminurie à la stase veineuse due à la compression des veines rénales par l’utérus gravide. La • coexistence fréquente des convulsions éclamptiques avec l’albuminurie est venue compliquer la question; elle n’a paru à d’autres qu’un argument de plusà l’appui de leur théorie, qui s’est trouvée ainsi formulée, la grossesse détermine l’albuminurie, et l’albuminurie à son tour détermine l’éclampsie. Cette conception a le mérite de la simplicité; aussi est-elle volontiers acceptée par la généralité des médecins. Mais en médecine, malheureusement, les conceptions les plus simples sont souvent les plus

(1) Rayer, Traité des maladies des reins, t. II, p. 399. Paris, 1840.

TRAITÉ DE L’ALBUMINURIE

erronées. Si une nouvelle preuve de l’exactitude de cette proposition était nécessaire, on la trouverait dans l’histoire de l’albuminurie gravidique.

11 convient d’abord de distinguer l’albuminurie observée chez les femmes enceintes, de l’albuminurie qui se produit chez les femmes accouchées. Celle-ci, en rapport avec les accidents fébriles et infectieux consécutifs aux couches, rentre dans la classe des albuminuries fébriles ou parasitaires, et reconnaît la même pathogénie que l’albuminurie de la pneumonie ou de la fièvre typhoïde ; nous ne reviendrons pas sur ce point, longuement traité plus haut. L’albuminurie puerpérale, qui, dans les statistiques, est souvent confondue avec l’albuminurie gravidique , doit en être absolument séparée.

11 faut encore distraire du cadre des albuminuries de la grossesse l’albuminurie transitoire qui accompagne le travail de l’accoucbement. Lever, le premier, a nettement établi cette distinction; Mot et Petit ont montré la fréquence de cette variété d'albuminurie (1). Ici le rôle de la stase veineuse parait certain, non point par suite de la compression des veines rénales, mais par le fait de la congestion de tous les organes abdominaux. L’engagement du fœtus dans le canal pelvien détermine la compression des veines du petit bassin , il y a gêne circulatoire mécanique dans tout le système cave inférieur. La difficulté de lacirculation amène l’engorgement rénal et le ralentissement du courant sanguin dans les glomérules. L’albuminurie du travail se produit comme à la suite du pincement ou de la ligature incomplète de la veine rénale; elle cesse lorsque le sang reprend son cours normal.

Enlin une femme enceinte, nullement albuminurique antérieurement, peut être prise de convulsions éclamptiques. L’urine deviendra passagèrement albumineuse àla suite de ces convulsions. Cette albuminurie doitelle être rapportée à la grossesse? Évidemment non ; c’est une albuminurie nerveuse , du même ordre que l’albuminurie consécutive à l’attaque d’épilepsie. Qu’il y ait constriction vasculaire et anémie artérielle, ou dilatation neuro-paralytique, peu importe; les conséquences sont les mêmes pour l’épithélium glomérulaire, qui s’altère et laisse passer l’albumine. Dans l’éclampsie de la grossesse, la constriction vaso-motrice semble plus probable que la dilatation paralytique. Du moins, l’autopsie montre-t-elle habituellement les reins anémiés et d’une coloration blanchâtre, aspect qui est aussi en rapport, il ne faut pas l’oublier, avec la stéatose épithéliale déterminée par la grossesse. 11 est inutile d’ajouter que cette éclampsie et cette albuminurie, purement nerveuse, ne doivent pas être confondues avec l’éclampsie urémique liée à une néphrite. Le diagnostic

(1) Leveh, Giuj' s hosp. report., p. 313, 1843. — Petit, Th. Paris , 1876.

DK L'ALBUMINURIE

de ces deux variétés d’éclampsie n’est pas toujours facile, et nous n’avons pas à en donner ici les caractères séméiologiques; mais leurexistence est indiscutable.

Voilà donc trois catégories d’albuminuries qui peuvent s’observer chez les femmes en couches, sous l’influence de convulsions nerveuses, au moment du travail, après l'accouchement, et qui doivent être radicalement distinguées de l'albuminurie gravidique proprement dite. Cette distinction faite, l’albuminurie constatée chez une femme enceinte estelle due à son état de grossesse ou à une cause morbide indépendante delà grossesse, antérieure ou intercurrente?

Tous les auteurs qui ont écrit sur ce sujet, à commencer par Rayer, ont compris la nécessité d’admettre trois groupes de faits: 1° les cas où une femme atteinte d’une néphrite antérieure devient enceinte; 2° les cas où une femme enceinte prend une néphrite dans le cours de sa grossesse ; 3° les cas où l’albuminurie est, à leur dire, due à la grossesse même. — « Je dois insister, dit Ilarley, sur une erreur où l’on tombe facilement : elle consiste à regarder l’albuminurie de la grossesse et la grossesse accompagnée d’albuminurie comme étant une seule et même'chose, tandis qu’en réalité ce sont des états parfaitement distincts. Quand nous parlons de l’albuminurie delà grossesse, nous entendons l’albuminurie due à l’état de grossesse. Au contraire, quand nous parlons de la grossesse accompagnée d’albuminurie, nous voulons dire simplement qu’une femme a été atteinte de maladie des reins pendant sa grossesse... Enfin, je dois attirer l’attention sur une troisième forme d’albuminurie accompagnée de grossesse, celle où une femme déjà atteinte de maladie rénale devient enceinte (1). » Yoilàdonc la question nettement posée ; elle revient, en somme, à celle-ci : l’albuminurie due à l’état de grossesse présente-t-elle des caractères spéciaux qui permettent de la différencier de l’albuminurie accompagnant la grossesse ?

Rayer n’indique aucun caractère différentiel. Harley, qui insiste, à si juste titre, sur la nécessité de distinguer les deux ordres de faits, cite comme exemple de chaque variété deux observations. Mais il est impossible de trouver d’autres différences entre les deux cas, sinon que, dans le premier, l’œdème et l’albuminurie ont disparu après l’accouchement, tandis que, dans le second, malgré l’amendement général des symptômes, l’albumine a persisté en petite quantité dans l’urine. Leyden dit que la néphrite gravidique se distingue de la néphrite ordinaire par le début insidieux de la maladie, par l’aggravation progressive des symptômes, parallèles aux progrès de la grossesse, par l’apparition de phénomènes éclamptiques, en coïncidence avec la diminution des urines allant jusqu’à

(1) H\uley, De l'urine et (le ses altérations pathologiques, irait, fr., p. 401.

292 TRAITÉ DE L’ALBUMINURIE

l’anurie complète, au moment où l’utérus a atteint un certain volume, enfin par la prompte amélioration qui suit la délivrance spontanée ou provoquée (1).

Mais Leyden vise surtout les cas où l'utérus comprime les uretères. Gomme nous allons le voir, la compression des uretères par l'utérus gravide n’est pas contestable ; mais les faits de ce genre ne répondent pas à ce que les auteurs décrivent sous le nom d’albuminurie de la grossesse.

Bartels donne les caractères suivants : début insidieux, sans fièvre, sans symptômes locaux, sans altération de la santé générale; œdème occupant non seulement les membres inférieurs, mais les mains et la face ; diminution de l’urine, avec albuminurie très abondante; fréquence et intensité des phénomènes urémiques ; guérison complète après l’accouchement. Cette symptomatologie n’a rien de spécial à la néphrite gravidique. On pourrait citer vingt observations de néphrite en dehors de la grossesse, où la marche et l’aspect de la maladie ont été identiques. Mais la description de Bartels est si bien de convention, que, quelques pages plus loin, il dit textuellement : « Dans la néphrite de la grossesse, les troubles fonctionnels du rein se présentent de la même façon que dans les autres formes de néphrite parenchymateuse aiguë. » Et il ajoute que dans nombre de cas l’œdème manque complètement, et que la seule différence est que la guérison, c’est-à-dire le retour à une sécrétion normale, se fait habituellement à une époque fixe, lorsque la grossesse est terminée. Mais, comme si, dans cette manière d’envisager l'albuminurie gravidique, il ne pouvait y avoir que contradictions, il rapporte, immédiatement après, une observation de néphrite due à la grossesse, où, malgré la disparition de l’œdème et l’apparition d’une polyurie abondante un mois avani l’accouchement, l’albuminurie persistait encore quatre mois après (2).

En réalité, aucun fait précis n’autorise à attribuer des caractères particuliers à la néphrite gravidique. Le début peut être insidieux. Mais ce début, même chez l’homme, n’est-il pas ordinaire à un grand nombre de néphrites ? Et, d’autre part, nombre de faits prouvent que le début peut être fébrile, aigu, consécutif à l’action d’une cause morbide nette, qu’on trouve quand on se donne la peine de la rechercher. Les modifications de l’urine sont celles de toute néphrite; l'urine est rare, foncée, feuille morte, ou claire et abondante, contenant de l’albumine en forte ou en faible proportion, et cela, comme le dit Bartels, pour les mêmes causes que dans les autres formes de néphrites. Les phénomènes urémiques sont plus fréquents chez les femmes grosses albuminuriques; mais on reconnaîtra

(1) Leyden, Zeitsch. fur klin. Med., Bd II, p. 171.

(i) Bartels, Traité des maladies des reins, trad. frauç., p. 297 et suiv.

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que cela ne saurait prouver que l’albuminurie est due à la grossesse, niais seulement que la grossesse aggrave la situation d’une femme albuminurique, comme elle aggrave le pronostic d’une lésion cardiaque, ou d’une affection hépatique, ou d’une tuberculose pulmonaire. Quant à la disparition de l’albuminurie après l’accouchement, c’est un phénomène qu’on observe parfois, mais qu’on ne voit pas en règle générale ; ce qui disparaît habituellement après les couches, c’est l'œdème des membres inférieurs. Mais les symptômes de néphrite, aussi bien que l’albuminurie, peuvent persister longtemps après l’accouchement, s’amendant ou s’aggravant ; ils peuvent céder avant l’accouchement, comme dans le cas de Bartels, l’albuminurie persistant ; enfin, l’albuminurie peut apparaître et disparaître pendant la grossesse, sans aucun rapport avec la délivrance.

Si la clinique est incapable de distinguer l’albuminurie, dite de la grossesse, d’une albuminurie due à une cause intercurrente, la fréquence du phénomène permet-elle de maintenir une relation de cause à effet entre l’état de l’utérus ‘et le trouble rénal? Les statistiques publiées à ce sujet sont extrêmement variables, variations qui tiennent aux conditions différentes où les auteurs se sont placés. Ainsi Blot trouve 41 albuminuriques sur 205 femmes enceintes, soit une proportion de 20 0/0 (1), tandis que, sur 24,000 accouchements, Braun ne constate que 44 éclamptiques, ce qui, d’après Bartels, en supposant que toutes ces éclampsies étaient dues à une néphrite, et en admettant, avec Rosenstein, que la néphrite produit l’éclampsie dans un quart des cas, donne une proportion d’un cas d’albuminurie pour 136 grossesses (2). Mais Blot avait surtout en vue l’albuminurie transitoire qui accompagne le travail, et cette albuminurie ne saurait être confondue avec celle de la grossesse, distinction qui avait déjà été faite par Lever dès 1843 (3). Petit, dont la statistique se rapproche de celle de Blot, indique un chiffre de 29 albuminuriques sur 143 femmes grosses, soit 15 0/0. Mais d’autre part van Arsdale et Elliott ne trouvent qu’une proportion de 1 sur 56 (4), et Harley, dont les recherches spéciales ont été faites dans le service de Simpson, déclare qu’il fut surpris « de constater que la présence de l’albumine dans l’urine de la grossesse était bien moins fréquente qu’il ne s’y attendait d’après les opinions exprimées par d’autres observateurs ». 11 ne trouva de l’albumine que dans 4 0/0 des cas, et llarlev fait remarquer que ce chiffre est inférieur du tiers à celui qui avait été trouvé pour tous les cas d’albuminurie temporaire observés chez les malades du sexe féminin admises dans un

(1) Ulot, Tli. Paria, 1849.

(2) Braun, On urœmic convulsions in preguancy, tract, angl. do Duncan, 1857.

(3) Lever, Loc. cit.

(4) Van Arsdale et Elliott, New York journ. of vieil., 1836.

TRAITÉ DE L’ALBUMINURIE

hôpital général (12 0/0) (I). Enfin Gassin, dans un travail très consciencieux (2), donne la proportion de 1 pour 15,5, soit à peu près G 0/0.

Il est difficile, on l’avouera, de tirer quelque conclusion justifiée de statistiques dont les proportions varient depuis 1 sur 136 jusqu’à 1 pour 5. Mais, môme en admettant pour réelle la proportion la plus élevée, celle de JUot, la fréquence de l’albuminurie latente chez les personnes en bonne santé apparente ne permettrait pas de faire de cette proportion un argument en faveur de l'existence d’une albuminurie proprement gravidique. En prenant 100 femmes non enceintes, la proportion d’albuminuriques ne serait pas sensiblement différente, puisque nous avons vu que l’albumine est décelable dans l’urine de près de 25 0/0 des sujets en apparence sains.

11 n’existe donc aucune raison sérieuse pour attribuer à l’influente directe de la grossesse l’albuminurie constatée chez les femmes grosses. Ceux qui admettent cette influence ne savent d’ailleurs comment l’expliquer.

La plupart supposent une compression des veines rénales par l’utérus gravide ; mais Bartels a démontré que cette hypothèse est peu vraisemblable ; les veines rénales sont trop profondément situées; même en admettant une forte flexion en arrière, l’utérus ne pourrait peser que sur la renale gauche. D’ailleurs, les symptômes cliniques ne sont pas ceux de la stase veineuse rénale, et, dans les cas où l’autopsie peut être faite, ce n’est pas un rein congestionné qu’on observe, mais un rein anémié et graisseux. D’autres ont pensé que la dyscrasie sanguine de la grossesse — anémie globulaire et hydrémie — était la cause de l’albuminurie; cette hydrémie peut expliquer pour une part la fréquence de l’œdème, mais non l’altération des glomérules. Gubler admet une superalbuminose sanguine; mais le sérum des femmes enceintes contient moins d’albumine qu’à l’état normal. Fleischlen croit à une action vaso-motrice réflexe, l’irritation réfléchie de l’utérus sur le rein déterminant une constriction des vaisseaux glomérulaires. On ne peut rien dire ni pour, ni contre une pareille hypothèse (3). D’après Doléris, il y aurait chez les femmes enceintes albuminuriques infection parasitaire du sang par un microbe spécial. Les quelques observations publiées par Doléris ne suflisent pas pour généraliser une. pathogénie aussi hardie (4). Enfin, pour Leyden, Halberstma et d’autres, la néphrite gravidique est due à la compression des uretères (5). Nous verrons tout à l’heure la part qu’il faut faire à cette

(1) Haiu.ey, Loc. cil., p. .394.

(2) Cassïn, Th. Lyon, 1880.

(3) Fleischlen, Zeitsch. fur Geburth. Bd Vil.

(4) Doléris, Soc. biol., juillet 1883.

(5) Leyden, Zeitsch. für klin. Med., Bd. II, p. 171.

1)E L’ALBUMINURIE

compression dans le développement de certains accidents rénaux au cours de la grossesse, mais l’albuminurie dite gravidique par les auteurs ne peut être attribuée à la stagnation de l’urine.

Si donc l’albuminurie gravidique est si difficile à expliquer, si elle ne présente aucun caractère spécial, si elle n’est pas plus commune qu’en dehors de l’état de grossesse, c’est qu’elle n’existe pas. Pour nous, la grossesse n’a aucune influence sur la production de l’albuminurie; l’albuminurie chez la femme enceinte est une coïncidence; il n’y a pas d’albuminurie de la grossesse, il n’y a que des albuminuries dans la grossesse. Ou bien la femme était atteinte antérieurement d'une néphrite évidente, ou d’une néphrite qui est restée latente, parce qu’on n’a pas suffisamment interrogé ses antécédents ; ou bien l’albuminurie est la conséquence de causes diverses accidentelles, affection aiguë, refroidissement, perturbation quelconque, qui auraient aussi bien déterminé l’albuminurie en dehors de toute grossesse.

Il est inutile de citer des exemples de la première variété qui est admise par tout le monde et facile à reconnaître.

Dans la seconde variété, les choses se présentent ainsi : une femme d’une bonne santé apparente devient enceinte ; au cours de sa grossesse, en général dans la seconde moitié, elle est prise d’œdème ou de convulsions; on examine l’urine et on la trouve albumineuse. Si on est convaincu à priori de l’existence de la néphrite gravidique, on rapporte ces accidents à la grossesse, sans aller plus loin. Si, au contraire, on interroge avec soin la malade, on apprend qu’elle a eu, dans les années qui ont précédé sa grossesse, une scarlatine, une lièvre typhoïde, une pneumonie grave, ou quelque autre accident ou maladie, cause certaine de néphrite. On trouvera à l’Appendice plusieurs observations de ce genre. Quand la malade succombe, l’autopsie montre des reins habituellement volumineux, à aspect de gros rein blanc mou ou plus ou moins induré, qu’il semble plus rationnel de rapporter à la maladie ancienne qu’à la grossesse récente.

M. Berbez a communiqué à la Société anatomique un cas qui peut servir d’exemple, observé chez une femme de 27 ans. Cette femme, entrée à l’hôpital pour des battements de cœur et des vomissements, était enceinte de six ou sept mois ; les urines étaient fortement albumineuses; il n’y avait pas d’œdème. Le lendemain de son entrée, elle est prise d’attaques convulsives et de cécité subite, accouche d’un fœtus macéré et meurt dans le coma deux jours après. A l’autopsie, on constate les lésions du gros rein blanc; les uretères étaient légèrement dilatés. Le cœur était hypertrophié; les parois du ventricule gauche mesuraient 3 centimètres d’épaisseur. Or, dans les antécédents de cette femme, il est noté que, neuf ans auparavant, elle avait eu une scarlatine assez grave,

avec œdème des paupières (I). 11 est probable que, si l’attention n’était pas en général absorbée par l’état de gestation, les faits de cet ordre ne seraient pas rares.

Enfin, dans la troisième variété, une femme enceinte, indemne de tome tare rénale, a une affection aiguë intercurrente, angine légère ou grave, éruption cutanée, etc. L’affection aiguë détermine chez elle une albuminurie, au môme titre que chez un malade quelconque, atteint d’angine ou de fièvre. Cette albuminurie sera transitoire, plus ou moins abondante, et en général, comme c’est la règle pour les albuminuries fébriles, non accompagnée d’œdème, si la maladie intercurrente survient dans les premiers temps de la grossesse; elle pourra se compliquer d’infiltration sous-cutanée et même d’accidents éclamptiques, pour les raisons que nous allons dire, si la glomérulite se produit dans les derniers mois de la gestation.

11 ne faudrait pas croire, en effet, que nous nions à la grossesse toute influence sur l’état du rein et de la sécrétion urinaire; nous refusons simplement d’admettre que la grossesse puisse par elle-même provoquer une glomérulo-néphrite, telle qu’on la décrit ordinairement. La glomérulite ou l’albuminurie est antérieure ou intercurrente; mais d’autres modifications rénales,* et des plus graves, sont sous la dépendance- directe de l’état de grossesse.

De ces modifications, les unes sont d’ordre mécanique, les autres sont d’ordre dystrophique ; les unes portent sur l’excrétion de l'urine, les autres sur l’état des épithéliums tubulaires.

Rien n’est plus commun que les troubles de la miction chez les femmes enceintes ; la dvsurie, la rétention d’urine, la cystite s’observent souvent ; la stagnation et la fermentation de l’urine qui en résultent peuvent devenir l’origine de pyélo-néphrites ascendantes parasitaires. Rayer a insisté avec raison sur la fréquence et la gravité des accidents de pyélite chez les femmes grosses (2).

Le développement d’une pyélo- néphrite est encore favorisé par une autre cause purement mécanique, la dilatation des uretères produite parla pression de l’utérus gravide sur l’abouchement de ces conduits dans la vessie. Cette dilatation des uretères, en général peu prononcée, se voit assez souvent à l’autopsie des femmes grosses ; mais elle n’est pas constante, même dans les cas d’albuminurie et d’éclampsie. Lohlein ne la notée que dans le quart des cas chez les femmes mortes éclamptiques (3). Elle ne peut donc expliquer, comme le veulent Ramberger et Leyden, la

(1) Beubez, Soc. anal, de Paris, mai 1885, p. 233.

(2) Rayer, Mal. des reins , t. III, p. 400.

(3 1 Lohlein, Zeilscli. für Geburt. und Gyn., t. IV et VI.

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néphrite gravidique. D’ailleurs, les urines, dans la pyélo-néphrite, présentent des caractères particuliers; elles sont troubles, mélangées de mucus, de pus et de sang, et, bien qu'elles contiennent de l’albumine, et que cette albumine, mélangée au pus, puisse provenir, pour une faible part, des glomérules enflammés, les urines albumino-purulentes de la pyélo-néphrite ne sauraient être confondues avec l’urine albumineuse de la néphrite simple.

D’autre part, il nous parait impossible d'attribuer à la compression des uretères les lésions spéciales constatées dans les reins des femmes enceintes. Ces lésions, d’après les recherches de Leyden et de Mavor, consistent essentiellement enune infiltration graisseuse générale de l’épithélium rénal. Les reins sont volumineux, lourds, d’une consistance mollasse, d’une coloration pâle, blanc jaunâtre, comparable à celle de la chair de poisson. Le microscope montre les cellules des tubes contournés et des branches ascendantes de llenle remplies de granulations graisseuses, qui noircissent par l’acide osmique. En outre, d’après Mavor, un grand nombre de cellules présentent l'altération vacuolaire décrite par Cornil (1). On ne trouve nulle part aucune trace d’inllammation, ni de prolifération embryonnaire. De semblables lésions ne sont nullement la conséquence de la stagnation de l’urine.

Expérimentalement, comme nous l’avons vu, la ligature de l’uretère chez les animaux détermine soit, si l’on a eu soin d’empêcher la fermentation de l’urine, des effets simplement mécaniques, c’est-à-dire la dilatation, puis l’aplatissement des tubes urinifères, avec atrophie des cellules, soit, lorsque l’urine est altérée par la présence des microbes, une inllammation interstitielle du tissu conjonctif pouvant aller jusqu’à la formation de petits abcès. Rien de semblable dans les reins des femmes enceintes, puisque Leyden a soin d’insister sur l’absence de toute trace d’infiammalion constatable au microscope. Enfin, dans les néphrites consécutivesàlacompression des uretères, en dehors de la grossesse, parexemple dans le cancer de l’utérus, l’infiltration graisseuse des épithéliums canaliculaires ne s’observe pas, au moins à ce degré et avec ces caractères spéciaux ; l’inllammation interstitielle et la formation d’abcès miliaires sont au contraire la règle.

C’est donc bien la grossesse qui délermine par elle-même la stéatose des épithéliums du rein, comme elle détermine la stéatose des cellules hépatiques (Sinéty). Nous devons ajouter que nous ignorons la cause réelle de celte tendance à l’infiltration graisseuse propre à la grossesse ; en admettant un trouble de nutrition, une modification dystrophique, nous ne faisons que constater le fait. Mais celte stéatose est la vraie lésion rénale

(1) Mayor, Lésions des reins chez les femmes en couches (Th. Paris, 1880).

do la gestation, comme elle est la lésion rénale de l’intoxication jiliosphoréc. Il est probable qu’elle existe chez toutes les femmes enceintes, albuminuriques ou non, et elle n’a aucun rapport avec le passage de l’albumine dans les urines. Elle atteint son degré maximum à la lin de la grossesse ; mais elle est passagère, et elle disparait rapidement après l'accouchement. Dans un cas où la femme succomba à une congestion cérébrale, dix-huit jours après ses couches, Leyden a trouvé le rein simplement anémié; l’infiltration graisseuse n’existait pas; Leyden pense que les dix-huit jours écoulés depuis l’accouchement avaient suffi pour la résorption de la graisse (1).

Cette tendance, en quelque sorte physiologique, du rein à s’infiltrer de graisse pendant la gestation nous paraît le point capital de l’histoire des albuminuries gravidiques. Les fonctions sécrétoires, si importantes, de l’épithélium des tubes contournés et des branches montantes de l’anse de Henle sont forcément altérées par cette stéatose. Tant qu’elle est peu prononcée, tant que les glomérules jouissent de leur activité normale, et que l’excrétion de l’urine n’est pas entravée, aucune conséquence grave n’est sans doute à redouter. Mais que le rein soit déjà modifié par une néphrite antérieure, ou qu’une néphrite aiguë vienne se greffer sur un rein ainsi infiltré de graisse, que d’autre part l’écoulement de l’urine soit gêné par la compression de l’uretère, le fonctionnement anormal et insuffisant des grosses cellules des tubuli va amener la rétention dans le rein des produits excrémentitiels que, physiologiquement, ces cellules sont chargées d’éliminer. N’est-ce pas là la raison de la fréquence de l’urémie éclamptique chez les femmes enceintes albuminuriques? Et ne faut-il pas voir tantôt dans la compression des uretères, tantôt dans la dégénérescence graisseuse des épithéliums, tantôt enfin dans les deux phénomènes réunis, la cause réelle de la gravité que prend toute néphrite dans les derniers mois de la grossesse?

Quant à la fréquence de l’œdème dans les mêmes conditions, elle nous parait tenir, d’une part, à la gêne de la circulation veineuse habituelle chez les femmes grosses, et, de l’autre, à l’état d’hydrémie et de désalbuminémie physiologiques créé par la grossesse, et qui vient s’ajouter aux modifications pathologiques analogues du sang, provoquées par la lésion rénale.

En résumé, au point de vue de l’albuminurie proprement dite, il nous parait nécessaire de distinguer dans la grossesse :

1° Une albuminurie puerpérale;

2° Une albuminurie du travail ;

3° Une albuminurie nerveuse post-éclamptique;

(1) Leyden, Zeilsch. f. Iclin. Med., 1SS6, Bd. XI, p. 26.

DE L’ALBUMINURIE

4° L'no albuminurie par néphrite antérieure à la grossesse;

5° Une albuminurie par néphrite intercurrente.

Aucune de ces albuminuries ne dépend directement de la grossesse, qui est incapable de déterminer par elle-même une glomérulite.

La grossesse peut toutefois provoquer une pyélo-néphrite ascendante par rétention d’urine avec cystite ou par compression des uretères.

Elle aggrave en tout cas toute lésion rénale préexistante ou intercurrente, quelle qu’elle soit, par suite de l'infiltration graisseuse qu’elle amène physiologiquement dans le rein comme dans le foie. C’est cette stéatose gravidique qui, en supprimant, dans un rein déjà altéré, les fonctions éliminatrices des cellules canaliculaires, explique la fréquence et la gravité des accidents urémiques et éclamptiques chez les femmes enceintes albuminuriques.