LES 24 HEURES

POUR 100 d’aldumine.

RAPPORT

Albumine.

Sérine.

Globuline.

Sérine.

Globuline.

Régime mixte

Régime albumineux..

Régime lacté

Bien que le régime albumineux ait fait monter de plus de 2 grammes par vingt-quatre heures la quantité totale d’albumine, on voit que le rapport de la globuline à la sérine est à peine modifié, 3,6 au lieu de Il faut noter cependant que la proportion de globuline est un peu plus élevée, tandis qu’elle baisse sous l’action du lait.

Dans un autre cas, chez un malade atteint de mal de Bright avec gros rein blanc amyloïde, on ajoute au régime lacté quatre œufs à la coque, deux jours de suite. Voici les chiffres obtenus pendant les deux jours de l’expérience et les deux jours qui la précèdent :

506 TRAITÉ DE L’ALBUMINUIUE

DÉSIGNATIONS

poub 1000 d’urine.

POUR 100 d’albumine.

Albumine.

Sérine.

Globuline.

Sérine.

Globuline.

IUPPOUT.

Régime lacté

^ te

O Ct O O

Régime albumineux..

La hausse de la globuline est ici fortement marquée; au lieu de 2,0 le rapport est de 1,2. 11 est à remarquer que l’état de ce malade était fort grave, tandis que la santé générale du premier sujet était relativement satisfaisante.

Un régime trop fortement albumineux, semble donc augmenter la proportion de globuline aux: dépens de la sérine, et cela d’une manière d'autant plus nette que le sujet est plus sérieusement atteint. Le lait paraît agir en sens inverse. 11 tend à relever le rapport de la sérine à la globuline, et, par conséquent, à faire baisser le chiffre de cette dernière. Nous venons de voir le rapport monter de 3,6 à 5,6 sous l’influence de quelques jours de régime lacté. Chez un autre malade, nous obtenons les mêmes résultats, bien que l’alimentation par le lait ait augmenté la quantité d’albumine.

DÉSIGNATIONS

pour 1000 d’urine.

pour 100 d’albumine.

RAPPORT

Albumine.

Sérine.

Globuline.

Sérine.

Globuline.

Régime ordinaire....

Régime lacté

te te o o

Nous devons ajouter que, dans ce cas, le résultat ne s’est pas maintenu, le lait ayant été mal toléré, et que le rapport est retombé, au bout de quelques jours, à 1 ,3.

11 est un autre fait que nous voulons indiquer, c’est l’influence du lait sur les variations diurnes et nocturnes des deux substances. Quand le régime est bien supporté, on voit le rapport de la sérine à la globuline, qui, avec le régime ordinaire, est plus élevé le jour que la nuit, se modifier en sens inverse. Pendant les premiers jours du traitement, la quantité

de globuline est, comme avec le régime mixte, plus forte dans l’urine de la nuit; mais au bout de quelque temps la proportion se renverse, et c’est dans l'urine du jour que la globuline est en quantité plus considérable. Ce fait est très nettement accusé dans le cas suivant, où nous avons noté, pendant huit jours, les variations de jour et de nuit des deux substances albuminoïdes chez un brigh tique soumis au régime lacté exclusif.

pour 1000 d’urine.

l’OUR 100 D'Aï. RUMINE.

DÉSIGNATIONS

Il APPORT.

Albumine.

Sérine.

Globuline.

Jour

Nuil

Jour

Nuit

Jour

Nuit

Jour

Nuit

Jour

Nuil

Jour

Nuit

Jour

Nuit

Le rapport, qui, au début du traitement, était de 2,1 pour le jour et de 1,0 pour la nuit, devient, après huit jours de régime lacté, 5,6 pour l’urine diurne et 11 pour l’urine nocturne.

Quant au rôle de la fatigue ou du repos, les deux expériences que nous avons faites ne nous ont pas donné de résultat bien concluant. Le malade étant au régime du lait, on lui a fait faire à deux reprises un exercice suffisant pour amener un sentiment de fatigue. La première fois, nous avons constaté une augmentation légère de la proportion de globuline ; le rapport, qui, la veille, le sujet étant tenu au lit, était 9,6, est devenu 6,8. i a seconde fois, il y a eu de môme une modification dans le même sens; de 5,7 le rapport de la sérine à la globuline est tombé à 3,4. Mais des variations analogues avaient été observées les jours précédents sans que le malade eût quitté le lit.

TRAITÉ UE L’ALBUMINURIE

Nous pouvons résumer dans les quelques propositions suivantes le résultat de nos recherches sur les variations de la sérine et de la globuline dans l’urine brigbtique :

1° Le rapport de la sérine à la globuline est extrêmement variable dans l’urine albumineuse du mal de Brigbt. Pour se guider, il faut se rappeler que ce rapport dans le sérum sanguin, chez l’homme sain, paraît être de 1,5 à 2,03 ;

2° Le rapport est plus élevé dans l’urine du jour que dans l’urine de la nuit, dans l’urine de la digestion que dans l’urine du jeune; il atteintson maximum dans l’urine de latin du jour, après le deuxième repas, et son minimum, dans l’urine du matin à jeun, avant toute alimentation;

3U Le rapport baisse sous l’influence d’un régime trop albumineux; il se relève sous l’action de la diète lactée;

4° 11 paraît baisser sous l’influence de la fatigue;

5° Le rapport varie suivant les périodes de la maladie. Il est plus élevé dans les phases d’amélioration; il baisse chaque fois que le mal s’aggrave ;

0° 11 est très faible dans les poussées aiguës et dans les périodes terminales de la maladie;

7U 11 est au minimum dans les formes du mal de Brigbt avec gros rein blanc, et la proportion de globuline peut être plus forte que la proportion de sérine dans les cas de reins amyloïdes;

8° Quand le rapport tombe au-dessous de 1, le pronostic est très grave

9° Les variations du rapport ne tiennent pas tant à l’état du rein qu’à l’état général du sujet;

10° On peut, d’après les quelques faits que nous avons indiqués dans viiotre première partie, juger, parles variations qualitatives de l’albumine urinaire, des modifications présentées par l’albumine du sérum, le rapport de la' sérine à la globuline dans l’urine paraissant correspondre assez exactement au rapport des deux substances albuminoïdes dans le sang.

f) Peptones dans l’urine briglitique. — Outre la sérine et la séro-globuline, dont le passage dans l’urine constitue l’albuminurie proprement dite, on a trouvé dans les urines albumineuses du mal de Brigbt d’autres substances albuminoïdes, hémialbumose et peptone. Pétri, dans le travail que nous avons cité, a constaté la présence de la peptone vingt-cinq fois sur quarante et un cas de néphrites aiguës ou chroniques. Mais les conditions dans lesquelles la peptonurie s’ajoute à l’albuminurie, et par suite la valeur pratique de cette peptonurie brigbtique, restent encore indéterminées.

Nous avons vu qu’on pouvait admettre une peptonurie pyogène (Hof-

LE MAL DE BlllGlIT

ÔO'.I

meister), une peptonurie hématogène (Jacksch), une peptonurie entérogène (Maixner). Dans le mal de Bright, la présence de la peptone dans l’urine est-elle due à des causes pathogéniques analogues? Se reliet-elle à la résorption d’cxsudats fibrineux ou purulents, à l’altération du sang, à des troubles gastro-intestinaux? La difficulté de la recherche des peptones dans une urine fortement albumineuse rendra toujours une étude de ce genre très longue et très ardue, et les résultats d’une pareille étude resteront à lion droit incertains et sujets à caution pendant longtemps. Mya vient encore d’ajouter aux chances d’erreur en signalant l’existence d’une peptonurie urogène; d’après les recherches de cet auteur chez cinq albuminuriques, il pourrait se produiic des peptones dans l’urine albumineuse par suite de l’action sur l’albumine d’un ferment urinaire analogue à ceux que Grutzner, Sable, Gehrig, ont signalés, dans l’urine normale (1).

3° Sang et méthémoglobine. — .Les urines sont souvent sanguinolentes dans le cours du mal de Bright. La quantité de sang rendue est très variable. Elle peut être assez minime pour modifier à peine la coloration de l’urine; c’est en examinant le sédiment, après repos, qu’au milieu des cristaux et des cellules épithéliales on aperçoit un certain nombre de globules rouges libres ou annexés à des cylindres. Dans d’autres cas, la couleur de l’urine est feuille morte ou franchement sanguinolente; il existe un dépôt abondant d’une substance grumeleuse, couleur chocolat, parfois même, comme nous l’avons observé dans la néphrite goutteuse, de véritables caillots cruoriques. Dans ces cas, tantôt le microscope montre de nombreux globules rouges et des cylindres entièrement hémorragiques ; tantôt, au contraire, malgré la teinte nettement sanglante de l’urine, le nombre des globules visibles au microscope est très faible, à peine plus élevé que dans le premier groupe de faits, où la couleur de l’urine n’est pas modifiée. Cette deuxième alternative est peut-être plus fréquente qu’on ne le croit. Comment expliquer ce contraste entre la coloration hématique de l’urine et le petit nombre de globules sanguins? Faut-il admettre simplement que les hématies ont été dissoutes en majeure partie par l'urine après son émission ? Ou bien ces faits peuvent-ils être considérés comme des faits analogues à ceux dont nous parlerons tout à l'heure, où un certain degré d’hématurie s’associerait à l’hémoglobinurie, comme des cas mixtes d’hématurie et d'hémoglobinurie?

Même quand elle est très nette et mélangée de petits caillots, l’hématurie n’est jamais assez abondante pour créer par elle-même un danger véritable. Elle est seulement l’indice d’une poussée inflammatoire,

(1) Mya, Gaz. (lelie Clin., 1886, n* 7.

dont la gravité réelle sc mesure à d’autres signes qua la présence du sang dans l’urine.

liien que l’hématurie se produise assez souvent d’une manière intermittente au cours d’un mal de Briglit chronique, les poussées initiales sont plus souvent hémorragiques que les poussées secondaires, lesquelles sont plutôt albuminuriques. On connaît la fréquence de l’hématurie dans la néphrite aiguë scarlatineuse ; nous avons déjà indiqué que les néphrites de la pneumonie, de l’érysipèle, de la lièvre typhoïde, présentent parfois ce même caractère hémorragique, et que la chose n’est même pas absolument rare.

L’urine peut conserver le type hématurique pendant quelques jours seulement, ou bien pendant des semaines, et parfois pendant plusieurs mois consécutivement. La poussée aiguë parait prendre de préférence le caractère hémorragique chez certains sujets, et dans certains cas de mal de Bright plutôt que dans d’autres. Nous avons rapporté l’observation d’un jeune homme qui eut une néphrite hémorragique à l’occasion d’une pneumonie. Guéri complètement, toute albuminurie ayant disparu, il fut atteint, quelque temps après, de fièvre typhoïde, et de nouveau les urines redevinrent hématuriques. D’autre part, chez deux malades, nous avons vu les urines, tout en devenant abondantes et polyuriques, rester sanguinolentes pendant deux et trois mois. Ces deux malades présentaient en même temps de l’anasarque et de l’hypertrophie du cœur; dans un cas, l’hypertrophie était due à une insuffisance aortique antérieure; dans l’autre, elle était en relation directe avec la lésion rénale, et indépendante de toute affection valvulaire. Les deux sujets succombèrent; les reins correspondaient à une des variétés anatomiques que nous avons décrites sous le nom de reins intermédiaires ; gros rein mou bigarré, dans un cas; gros rein rouge induré, dans l’autre.

Ges faits justifient-ils la création d’une forme clinique spéciale, mal de Bright hémorragique, comme le propose Wagner? Nous ne le pensons pas. Wagner range dans cette catégorie des cas où l’urine, présentant d’une manière habituelle les caractères de l’urine du rein contracté, devient, par périodes plus ou moins prolongées, pendant des semaines ou des mois, hémorragique, en même temps que la quantité diminue ; la polyurie succède, au bout de quelque temps, à ces périodes d’oligurie avec hématurie. L’albuminurie est peu abondante ; il n’v a ni œdème, ni hypertrophie du cœur.

On voit que nos deux observations ne rentreraient pas dans le groupe de faits observés par l’auteur allemand, car l’hydropisie existait chez nos malades en même temps que l’hypertrophie cardiaque. Gagner ne décrit d’ailleurs cette forme hémorragique que comme type clinique, n’ayant pas d’autopsie à faire valoir à l’appui de son autonomie. 11 est impossible

de voir dans les laits de ce genre autre chose que des exemples de poussée aiguë hémorragique dans le cours d’un mal de llright chronique.

Les phénomènes ne diffèrent de la poussée aiguë ordinaire que par la persistance anormale de la coloration sanguinolente de l’urine. L’hématurie n’est pour nous qu’un épisode plus ou moins durable de l'affection rénale: elle ne saurait constituer une manière d’être permanente de la maladie. 11 faut ajouter seulement que parfois l’épisode se répète et se prolonge au delà des limites ordinaires.

En dehors de l’hématurie proprement dite, les urines hrightiques peuvent contenir passagèrement de l’hémoglobine, sans que le microscope montre dans le sédiment aucune apparence de globules rouges. Les urines offrent alors la coloration noirâtre du vin de Porto, ou une coloration rouge plus ou moins claire, toutes les teintes, en un mot, que nous avons décrites à propos de l’hémoglobinurie a frlrjore. Des faits de ce genre ont été observés par W. Legg (1). D’après Mahomed, dans la période initiale latente du mal de Bright chronique, dans le stade que cet auteur a appelé préalbuminurique., des crises d’hémoglobinurie légère ne seraient pas un phénomène absolument rare.Lépine a rapporté une intéressante observation d’hémoglobinurie paroxystique chez un homme alcoolique atteint depuis plusieurs années de mal de Bright avec hypertrophie du cœur. Les crises ne se produisaient que la nuit ; les urines rendues dans la journée étaient d’un jaune pâle et ne renfermaient pas de matière colorante du sang (2).

Récemment, Ralfe a publié trois cas d’hémoglobinurie chez des sujets albuminuriques. Ralfe considère, il est vrai, ses malades comme atteints d'albuminurie fonctionnelle, et se fonde sur cette association des deux symptômes pour établir une analogie pathogénique entre l’albuminurie intermittente et l'hémoglobinurie paroxystique. Mais comme, de ses trois malades, l’un était albuminurique depuis un an, l’autre depuis quatre ans et le troisième depuis six ans, nous ne voyons pas, en dehors de la conservation apparente de la sanlé, sur quelles raisons s’appuie Ralfe pour déclarer en pareil cas l’albuminurie plutôt fonctionnelle que lésionnelle (3).

Nous avons observé un fait où l’hémoglobinurie s’est produite dans des conditions qui rendent le cas particulièrement intéressant. 11 s’agit de ce malade dont nous avons déjà parlé, qui, atteint d’une insuffisance aortique rhumatismale, fut pris de phénomènes hrightiques intercurrents. Sans cause appréciable, les urines devinrent rares et sanglantes, et une hydro-

(1) W. Legg, St Bartholomew s I/osp. Hep . , 1874.

(2) Lépixe, Rev. mens. de mé(l. et de chir., 1880, p. 722.

(3) Hai.fi:, Functional album, and Us relation to hœmoglobinuria (Br il. med. jour n., 1880, II, p . 1012).

usa»

pisie générale sc produisit, avec bouffissure de la l'ace. A son entrée à l’hôpital, les urines étaient peu abondantes et franchement hémorragiques, avec un dépôt chocolat, montrant au microscope de nombreuses hématies, des granulations jaunâtres, des cylindres granuleux, hyalins et hémorragiques. Sous l’influence du lait, la polyurie s'établit, au taux de trois à quatre litres par vingt-quatre heures. Mais les urines, tout en s’éclaircissant, restèrent sanguinolentes, présentant une teinte d’un rouge clair. A ce moment, il devint impossible de constater au microscope aucun vestige de globule rouge. Comme il pouvait se faire que la trop grande dilution de l’urine fut la cause qui rendait vaine la recherche des hématies, on examina l’urine de plusieurs mictions, dont des échantillons étaient conservés dans des verres différents. Or, bien que la teinte rouge clair fût la même à toutes les mictions, dans certains de ces échantillons on constatait facilement la présence des globules du sang; dans d’autres, il était impossible d’en découvrir un seul. Le malade rendait donc tantôt des urines réellement hémorragiques, tantôt des urines hémoglobinuriques. Car, bien que l’examen spectroscopique n’ait pas été fait, on ne saurait attribuer qu’à la matière colorante du sang la teinte rouge, qui était la même dans les deux variétés d’urines. Nous n’avons pas examiné l'urine de la nuit, mais dans les mictions de la journée c’était l’urine émise dans la matinée qui, habituellement, ne contenait pas d’hématies; l’urine de l’après-midi et de la soirée était presque toujours franchement hémorragique. Le malade rendit jusqu’à sa mort des urines ainsi colorées et sanguinolentes. L’autopsie montra des reins volumineux, mous, tachetés de gris et de rouge.

Cette hémoglobinurie brightique reconnait-elle la même pathogénie que l’hémoglobinurie paroxystique, dite ofrigore ? Les globules rouges perdent-ils leur hémoglobine dans le sang même? Sont-ils dissous à leur passage à travers le rein, ou bien dans la vessie même, l’urine contenant une substance capable de les détruire? La présence d’oxalate de chaux en excès dans certains cas d’hémoglobinurie a suggéré cette dernière hypothèse à quelques auteurs, les oxalates dissolvant en effet, même à faible dose, les globules sanguins. Lépine croit plutôt que les hématies se dissolvent dans la capsule de Bowmann, en raison du peu de concentration du liquide urinaire sur ce point. Dans notre cas, nous n’avons pas constaté au microscope la présence de cristaux d'oxalate dans l’urine. Nous ne saurions, en tout cas, expliquer pourquoi les globules se détruisaient dans l’urine de la matinée, que cette dissolution se fit dans la vessie ou dans le rein même, et pourquoi ils se conservaient intacts dans l’urine de la soirée.

4° Urée. — Dès les premières analyses de l’urine brightique, on constata la diminution de la quantité d’urée (Bostock, Christison) rendue dans

les vingt-quatre heures. C’est là un fait qui n’a plus besoin aujourd’hui de démonstration. Quand le syndrome brightique est complet, c’est-à-dire quand l'albuminurie coexiste avec l’hydropisie et les phénomènes urémiques, la proportion d’urée excrétée est très faible, et peut tomber au-dessous de cinq grammes par vingt-quatre heures. En est-il de môme à toutes les périodes et à tous les moments de l’évolution de la maladie rénale ? Ceci est une autre question, absolument distincte, qui demande quelque éclaircissement.

Déjà, on avait reconnu que la quantité d’urée est surtout abaissée dans le mal de Bright aigu et dans la forme clinique décrite sous le nom de néphrite parenchymateuse; qu’elle est, au contraire, peu diminuée et reste souvent normale dans la forme chronique avec polyurie, dite néphrite interstitielle. Bartels avait môme conclu de scs recherches que, dans la néphrite parenchymateuse chronique, la proportion d'urée ne varie pas seulement avec les individus, mais qu’elle varie beaucoup chez le même malade, proportionnellement et absolument. Chez un malade qu’il put suivre pendant vingt-sept mois, en prenant la moyenne des analyses faites pendant trois périodes de la maladie, il trouva les chiffres suivants : pendant une première phase, où coexistaient l’albuminurie, l’anasarque, un état de faiblesse et de cachexie marqué, l’élimination moyenne de l’urée fut de 16ffr,50 par jour. Dans une seconde période, l’anasarque s’était dissipée, une amélioration notable s’était produite; la moyenne quotidienne fui de 20= r, GO d’urée. Enfin, dans une troisième période qui précéda la mort, la cachexie et l’affaiblissement général étant devenus extrêmes, sans réapparition toutefois de l’œdème, le chiffre moyen de l’urée tomba à 1 l^r,75 par jour.

Nous avons déjà indiqué les variations de l’urée aux différentes périodes de la maladie. D’une manière générale, il faut distinguer, à ce point de vue, les périodes actives et les périodes de détente ou les phases latentes de l’affection. Dans les premières, la quantité d’urée est toujours diminuée, et d’ordinaire proportionnellement à la gravité de l’épisode aigu. Dans les secondes, il y a toujours augmentation relativement à la quantité éliminée pendant la poussée albuminurique; mais, comparée au chiffre normal rendu par un homme sain, la proportion peut être abaissée, régulière ou augmentée.

■ L’élimination d’urée dans la maladie de Bright est, en effet, sous la dépendance de deux facteurs principaux : en premier lieu, comme dans toute maladie, elle est en rapport avec l’état de la nutrition générale ; en second lieu, elle dépend de la profondeur et de l’étendue des lésions canaliculaires du rein, l’excrétion de l’urée se faisant par les grosses cellules de l’épithélium des tubuli. L’oligurée, c’est-à-dire la diminution de la quantité d’urée contenue dans les urines, peut donc tenir à l’une ou

TRAITÉ DE L’ALBUMINURIE

à l’autre de ces deux causes, ou à ces deux causes réunies : défaut de formation dans l’organisme, défaut d’excrétion parle rein.

Dans les phases actives, les deux causes sont réunies et agissent dans le même sens : les fonctions digestives sont troublées, l’assimilation et la désassimilation se font mal, la nutrition est pervertie; d’autre part, la poussée aiguë a pour corollaire nécessaire une extension des altérations rénales et des modifications plus ou moins profondes, organiques et fonctionnelles, des épithéliums tubulaires. Aussi l’élimination, dans ces cas, est-elle toujours fortement diminuée, et peut tomber à 5, 4, 2 grammes dans les vingt-quatre heures.

Dans les périodes latentes, au contraire, on ne peut poser de règle absolue. Il se peut que les lésions rénales soient minimes, ou du moins compensées, et que la nutrition générale soit parfaite et régulière ; même, dès lors, dans les périodes avancées du rein contracté, on peut noter une quantité normale d’urée. A mesure que la maladie progresse, cependant, le chiffre baisse et devient un peu inférieur à la normale. Mais il se peut aussi, chez certains sujets, que la caractéristique du fonctionnement nutritif de l’organisme soit une exagération dans l’oxydation des matières azotées, et par suite une formation excessive d’urée. L’urine, tout en restant albumineuse, contiendra dans ces cas une proportion d’urée supérieure au chiffre physiologique : c’est ce que l’on observe en particulier dans les phases peu avancées du rein goutteux.

Dans les formes terminales du mal de Bright, petit rein contracté ou gros rein blanc, les deux causes s’associent pour abaisser au minimum le chiffre de l’urée. Cachexie et désorganisation du filtre se trouvent ici portées à leur plus haut degré. Aussi ne trouve-t-on plus dans l’urine que des traces d’urée ; nous avons vu que, dans les derniers jours, le malade pouvait n’en éliminer que ler, 50, 80 et même 50 centigrammes. 11 est évident qu’en pareil cas la cause de cette oligurée si marquée est bien plus dans le défaut d’excrétion que dans le défaut deformation; car l’analyse du sang montre l’accumulation de l’urée dans le sérum sanguin.

En dehors de ces considérations principales, ce qu’on a dit des rapports de l’excrétion de l’urée avec l’albuminurie ou avec le poids spécifique et la quantité d’eau nous paraît erroné ou exagéré. Sans doute, quand l’amélioration consécutive à une poussée albuminurique se dessine, les courbes de l’urée et de l’albumine suivent des directions divergentes, et l’on voit le chiffre de l’urée remonter, en même temps que baisse celui de l’albumine. Mais c’est une erreur d’avancer que des urines fortement albumineuses sont toujours pauvres en urée. Le fait est vrai, si le malade est cachectique; il est faux, si l’état général est bon et si les fonctions digestives sont régulières. Chez un homme de vingt-cinq ans, atteint de mal

de Bright depuis deux ans, à une période de compensation, avec des fonctions digestives normales, la moyenne de vingt analyses duiine nous donne pour le chiffre quotidien d’albumine 20, et poui le chiffre quotidien d’urée 36e'', 50. D’autre part, nous avons montré pai plusieurs exemples que, dans les périodes ultimes, les quantités d’urée et d’albumine baissent simultanément.

11 n’est pas plus exact de dire que la proportion d’urée est en rapport constant avec la densité de l’urine ou en rapport inverse avec la quantité d’eau. Cela est peut-être vrai, si l’on ne considère que le tant pour 1,000 d’urée excrétée; mais cela est faux, si l’on considère le seul point important dans l’espèce, c’est-à-dire la quantité totale d’urée rendue dans les vingt-quatre heures. Sans doute, un litre d’urine, d’une densité de 1,030, contient plus d’urée qu’un litre d’urine d’une densité de 1,005. Mais, si le malade ne rend que 2 ou 300 centimètres cubes de la première urine et qu’il rende 4 litres de la seconde, quelle valeur attribuer au prétendu rapport ? D’ailleurs, même au point de vue du tant pour 1,000, la loi n’est pas toujours vraie. Nous avons vu une malade atteinte de néphrite aiguë scarlatineuse, chez laquelle la quantité d’urine n’atteignait pas un demi-litre en vingt-quatre heures ; cette urine ne contenait pourtant que 3.84 d’urée pour 1,000. Et, chez le brigh tique cité plus haut, nous avons observé, avec 3 litres d’urine par vingt-quatre heures, 13er,87 d’urée pour 1,000.

Si l’on veut tirer quelque élément de pronostic de la comparaison des proportions d’urée avec la quantité d’eau excrétée, nous croyons qu’il faut dire :

Dans les périodes d’oligurie, le pronostic est moins grave et le trouble fonctionnel du rein moins prononcé, quand la quantité totale d’urée est élevée, que lorsqu’elle est faible.

Dans les périodes de polyurie, une forte proportion d’urée indique un état général satisfaisant, une faible proportion, une tendance à la cachexie.

5° Autres éléments constituants de l’urine. — Nous serons forcément brefs sur les variations que présentent les éléments organiques ou inorganiques de l’urine chez les sujets atteints de mal de Bright. Pratiquement, le dosage de l’urée suffit, en se guidant sur les considérations que nous venons défaire valoir, pour apprécier assez exactement le degré de vitalité du malade ouïe degré de perméabilité du rein. 11 n’en serait pas moins intéressant de savoir avec précision comment se fait l’élimination des différents sels, phosphates, sulfates, chlorures, suivant les périodes et les formes delà maladie. Malheureusement, fieu de recherches suivies et détaillées ont été faites dans ce sens ; aussi les assertions contradictoires ne manquent pas. Ainsi, contrairement à l’opinion générale, nous

Tl» À mi DE l’albuminuiue

voyons Frericlis conclure de ses expériences que la diminution des matières inorganiques 11’est pas aussi constante qu’on le croit; il a vu la proportion de ces matières varier, suivant les cas, depuis ls‘,30 jusqu’à lO‘-,50 pour 1 ,000.

Il est probable que de pareilles différences s’expliquent, si, abstraction faite des variations individuelles, on envisage surtout les diverses phases île l’affection. Nous croyons qu’on peut dire que, d'une manière générale, dans les phases actives et dans les phases terminales de la maladie rénale, il y a diminution en masse de tous les éléments minéraux ; sulfates, phosphates et chlorures sont bien au-dessous de la proportion physiologiquement excrétée, mais nous ne saurions fixer dans quel rapport réciproque. Dans les périodes silencieuses, d’amélioration ou de bonne santé apparente, la quantité des sels doit être très variable, suivant l’ancienneté de la lésion, l’état des forces nutritives, la gravité de l’atteinte portée à l’ensemble des fonctions organiques ; il est bien certain qu’on ne peut tenir compte uniquement de l’état local des reins. Mais il faut avouer que nous 11e possédons pas d’éléments précis de jugement ; la plupart des analyses rapportées par les auteurs ont trait aux périodes ultimes ou aux phases d'aggravation de la maladie.

Pour l’acide phospliorique, sa courbe, ici comme dans d’autres affections, paraît suivre, en général, la courbe de l’urée et de l’azote ; c’est du moins la conclusion que tire l’ieisclier d’une longue série d’analyses. Et cependant le même auteur, qui a toujours constaté, dans la néphrite chronique avec polyurie, une diminution relative et absolue des phosphates, reconnaît que la proportion d’urée est tantôt faible, tantôt à peu près normale, à peine au-dessous delà quantité rendue par les personnes saines et bien nourries(l). Dickinson dit de même que, dans l’atrophie rénale, le chiffre des phosphates atteint à peine la moitié ou le quart du chiffre normal. Dans un cas d’atrophie rénale avec hypertrophie du cœur, le malade étant œdématié et rendant de 2 à 3 grammes d’albumine par litre, nous avons trouvé les chiffres suivants :

Urine.

Urée totale.

Acide pliosphorique total.

(1) Fleisciier, Deutch. Arch. f. klin. Med., XXIX, 126, 1882.

Urine.

Urée totale.

Acide pliospliorique total.

La moyenne des quinze analyses donne une proportion quotidienne de 8tr,10 d’urée et de O-viU d’acide pliospliorique.

L’excrétion des chlorures, dans les périodes latentes de la maladie, semble normale pour les vingt-quatre heures. D’après Fleiscber, dans la néphrite chronique interstitielle, la quantité de chlorures est à peu près celle de l’état de santé. C’est l’opinion admise par la plupart des auteurs. Cartels dit même que la quantité absolue des chlorures peut dépasser considérablement celle qui, d’ordinaire, est éliminée par des reins normaux. Tant que les fonctions digestives se maintiennent, la lésion rénale ne parait pas gêner l’élimination de ces sels, pourvu que la proportion d’eau soit abondante.

Il n’en est pas de mêmede l’acide urique. Dans les périodes avancées de la maladie, que le rein soit gros ou contracté, la proportion est toujours très faible, si faible parfois, que le dosage est impossible. Chez le malade cité plus haut, la moyenne de huit analyses a donné une proportion quotidienne de 78 milligrammes, et, à plusieurs reprises, l’urine n’en contenait que des traces indosables. Cependant Cartels dit que, dans la néphrite parenchymateuse chronique, les urines contiennent de grandes quantités d’acide urique, mais il n’indique pas de chiffres. Il se contente d’ajouter que, très habituellement, dès que l’urine se refroidit, elle se trouble, grâce auxurates qui se précipitent, et les parois du vase se couvrent de couches cristallines constituées par de l’acide urique. Nous n’avons rien constaté de semblable d’une manière habituelle. Nous avons quelquefois observé des dépôts d’urates quand les urines étaient extrêmement rares et que le malade n’en rendait que 200 à 300 centimètres cubes ; mais, même dans ces cas, la proportion d’acide urique pour les vingtquatre heures était toujours fort au-dessous de la normale. Ce n’est que dans les périodes peu avancées de la néphrite, et en particulier chez les uricémiques, qu’on voit la quantité d’acide urique égale ou même supérieure au taux physiologique. Quand le rein est profondément altéré, qu’il y ait oligurie ou polyurie, l’urine brightique est toujours excessivement pauvre en acide urique.

TUAIT É DE L’ALBUMINURIE

Quant aux matières extractives, la recherche et le dosage n’en ont guère été faits que dans les cas d’urémie ; elles ont toujours été trouvées en faillie proportion. D’après Wagner, dans l’atrophie rénale, la leucine et la tyrosine ne se rencontrent pas dans les urines.

Nous ne parlerons pas des ptomaïnes et des leucomaïnes ; les notions que nous possédons sur ces poisons organiques sont encore trop vagues pour autoriser la moindre assertion utile ; nous aurons, du reste, à revenir sur ce sujet à propos des théories de l’urémie.

6° Les bases alcalino- terreuses dans l’uiune brigiitique. — 11 n’existe guère d’analyses des différentes bases de l’urine dans le cours des néphriteschroniques. Nous avons fait cette recherche chez onze malades ; les résultats obtenus pourront donner une idée des variations de ces principes aux diverses périodes du mal de Bright.

Nous avons dosé la chaux par la liqueur titrée de permanganate de potasse, la magnésie, par la solution titrée d’acétate d’urane. La potasse et la soude ont été dosées à l’état de chloro-platinates.

Dans l’urine normale, la proportion moyenne de chaux et de magnésie pour 1,000 oscille autour de 20 centigrammes. 'Il y a un peu plus de magnésie que de chaux. Mais ces proportions sont très variables suivant l’alimentation. Pour la potasse et la soude, Sallcowski a trouvé, comme moyenne physiologique des vingt-quatre heures, 3.09 dépotasse et 4.21 de soude, chez un sujet soumis à un régime mixte, avec prédominance d’aliments azotés. D’après Delm, le chiffre moyen de la potasse pour les vingtquatre heures est de 2,9. On peut dire que, dans les conditions normales, la quantité de potasse excrétée par l’urine oscille autour de 3 grammes, la quantité de soude autour de 4 grammes. L’alimentation et les médicaments modifient beaucoup ces proportions.

Nous diviserons nos analyses en trois groupes : urines des poussées aiguës; urines des périodes terminales avec urémie; urines des périodes de transition avec conservation relative de la santé générale.

a) Urines clés poussées briçjhtiques aiguës. — Nous avons fait trois analyses à cette période. La première a trait à une poussée primitive, c’est-à-dire à un mal de Bright débutant sous la forme aiguë, avec anasarque, urines rares et fortement albumineuses.

Observation I. — Homme do 46 ans. — Mal do Bright aigu. Le début remonte à deux mois. La quantité d’urine est d’un demi-litre en vingt-quatre heures, contenant 16='', 40 d’albumine et 13 grammes d’urée pour 1,000, soit 8sr,20 d’albumine et 7S',30 d’urée pour les vingt-quatre heures.

Cliaux.

Jlaguésie.

Potasse.

Soude.

Par litre

En 24 heures

Les deux autres analyses se rapportent à des poussées secondaires dans le cours d’une néphrite chronique.

Uns. II. — Homme de 50 ans. — Premiers symptômes brightiques remontant à huit mois. Poussée aiguë datant de six semaines. Urines rares, couleur feuille morte, globules sanguins au microscope. Hypertrophie du ventricule gaucho; anasarque.

La quantité d’urine est do 500 centimètres cubes par vingt-quatre heures. Albumine, 5 grammes par litre; totale, 1,50; urée 6,50 par litre: totale, 3sr, 25.

Chaux. Magnésie.' Dotasse. Soude.

Par litre 0.066 0.006 2.854 0.263

En 24 heures 0.033 0.048 1.427 0.132

Ob.s. III. — Garçon de 14 ans. — Petit rein contracté avec hypertrophie du cœur. Début réel indéterminé; premiers symptômes brightiques remontant à un an avec polyurie, dyspnée croissante depuis un mois avec oligurie. Bouffissure de la face sans œdème dos jambes.

Urines de vingt-quatre heures: quantité 500 centimètres cubes; foncées, acides, albumine par litre, 7^,60; albumiue totale, 3.90. Urée par litre. llsr,50; urée

totale 3?r,7o.

Chaux.

Magnésie.

Potasse.

Soude.

Par litre

En 24 heures

On voit que, d’une manière générale, dans les poussées aiguës inflammatoires, il y a diminution en masse de toutes les bases. Dans le premier cas, où l’albuminurie était extrêmement abondante, la potasse est d’un quart au-dessous du chiffre physiologique; la soude n’est diminuée que de moitié. C’est le contraire dans les deux cas de poussées secondaires; la proportion dépotasse est abaissée de moitié 1.427 et 1.494, tandis que la proportion de soude tombe à un chiffre infime 0.132 et 0.153.

b) Urines des périodes de transition. — Cinq observations appartiennent à ce groupe.

Ons. IV. — Homme de 35 ans. — Début apparent remontant à dix-huil mois; jamais d’œdème. Entré à l’hôpital pour une pleurésie droite. Pas d’hypertrophie du cœur; polyurie peu marquée; albuminurie légère.

Urines de vingt-quatre heures: quantité 1,500 ; densité 1,012 ; albumine totale lsr,10; urcc totale 11.84.

Chaux.

Magnésie.

Potasse.

Soude.

Par litre

En 24 heures

La proportion «les diverses bases répond au chiffre normal. On donne au malade 2 grammes d’ioduro de potassium, une bouteille d’eau de Vichy et 4 grammes de bicarbonate de soude par jour. Au bout de huit jours de ce traitement, une nouvelle analyse de l’urine donne :

Urines de vingt-quatre heures: quantité 2.000; densité 1.017; albumine, traces. Urée totale 22.824.

Chaux. Magnésie. Potasse. Soude.

Par litre 0.071 0.152 1.823 4.208

Un 24 heures 0.142 0.304 3.640 8.056

L’iodure de potassium n’a pas produiL une hausse bien marquée de la potasse; mais l’eau de Vichy et le bicarbonate de soude ont fait monter de 2 grammes la proportion de soude. »

Obs. V. — Homme de 59 ans. — Robuste, un peu obèse; appétit bien conservé; polyurie et albuminurie peu marquées avec hypertrophie du cœur, sans œdème. Urines: quantité 1.500; albumine totale lsr,50; urée totale 17 grammes.

Chaux.

Magnésie.

Potasse.

Soude.

Par litre

En 24 heures.

Apres huit jours de traitement par l’iodure de potassium à la dose de 2 grammes une boutcillo d’eau de Contrexévillc par jour, une deuxième analyse donne : Urines: quantité 2.000; albumine totale 1.50; urée totale 16.41.

Chaux.

Magnésie.

Potasse.

Soude.

Par litre

En 24 heures.

Obs. VI. Homme de 35 ans. — Mal de Briglit saturnin; hypertrophie du ventricule gauche, (pas d’œdème. Polyurie et albuminurie légères. Anémie assez prononcée et pâleur de la face.

Urines: quantité 2.000; densité 1,013; albumine totale, 1,50; urée totale, 23 grammes.

Chaux. Magnésie. Potasse. Soude.

Par litre 0.076 0.009 1.350 2.261

En 24 heures 0.152 0.018 2.700 4.522

Après huit jours d’iodure de potassium à la dose quotidienne de 2 grammes, une deuxieme analyse donne :

Urines: quantité 2,200 ; densité 1,011; albumine totale 1,40.

Chaux.

Magnésie.

Potasse.

Soude.

Par litre

Par 24 heures

Ous. VII. — Homme do 42 aus. — Hobustc, bien constitué; appélit bien conservé; pas d’œdème. Albuminurie et polyurie peu marquées. Hypertrophie du cœur. Accès d’oppression la nuit avec bronchite sibilante.

Après quelques jours de traitement par l’iodure de potassium, 3 grammes par jour et une bouteille d’eau de Vichy.

Urines: quantité 2,000; densité 1,012; albumine totale, 1,80; urée totale 20,82.

Chaux.

Magnésie.

rotasse.

Sonde.

Par litre

En 24 heures

Ous. VIII. — Homme de 32 ans. — Mal de lîright avec hypertrophie du cœur; premiers phénomènes brightiques datant de deux ans. Cachexie commençante ; œdème des pieds, oppression cardiaque; rôti nite, troubles digestifs, inappétence sans vomissements.

Urines: quantité 1.300; albumine totale, 3 grammes; urée totale, 13 grammes.

Chaux. Magnésie. Potasse. Soude.

Par litre 0.083 0.004 1.372 2.033

lin 24 heures 0.127 0.096 2.338 3.032

Ces cinq observations nous donnent une proportion voisine de la normale pour les quatre bases. Dans les observations IV et V, la quantité de $oude est même supérieure au chiffre physiologique, avant tout traitement, 6.75 et 5.80 par vingt-quatre heures. Les sels de soude et de potasse, administrés pendant huit jours, augmentent considérablement les bases alcalines, surtout la soude, dont la proportion s’élève dans l’observation VII, après huit jours d’eau de Vichy, à 14=r,l02. Dans la dernière observation, Obs. VIII, le sujet était aune période avancée de la maladie; tandis que les autres malades avaient conservé leur appétit et une apparence satisfaisante de santé, il était pâle, affaibli, facilement essoufflé, sur la voie de la cachexie brightique. La proportion des quatre bases urinaires ne différait guère cependant de la normale; la chaux et la magnésie étaient notablement diminuées; mais les chiffres de 2,358 pour la potasse et de 3,052 pour la soude peuvent être considérés comme normaux.

c) Urines des périodes terminales aoec urémie. — Nous avons trois analyses à la période d’urémie.

Obs. IX. — Homme clc 33 ans. — Petit rein contracté avec hypertrophie du cœur. Début apparent remontant à un an. Aggravation depuis un mois. Pas d’œdème. Dyspnée urémique; prostration demi-comateuse aboutissant au bout de quelques jours au coma complet et à la mort. Urines cinq jours avant la période de coma complet.

Urines de vingt-quatre heures: 800, limpides, pâles. Albumine par litre, 3 grammes; total de 4 grammes.

TRAITÉ DE L’ALBUMINURIE

Gliaux.

Magnésie.

Potasse.

Soude.

Par litre

Eu 24 heures

Obs. X. — Homme de 68 ans. — Petit rein contracté avec hypertrophie du cœur. Polyurie depuis deux ans. Anasarque depuis six semaines avec bouffissure générale. Dyspnée; vomissements; délire urémique violent. Analyse de l’urine le premier jour do l’apparition du délire.

Urines de vingt-quatre heures : quantité 1.000; limpides, peu colorées. Albumine,

3 grammes ; urée, 6.50.

Chaux.

Magnésie.

Potasse.

Soude.

Par litre et en 24 h. . .

Obs. XI. — Homme de 50 ans. — Mal de Bright à marche rapide; premiers phénomènes datant d’un an. Gros reins mous bigarres à l’autopsie. Anasarque; dyspnée; céphalalgie avec délire, suivie d’un coma mortel. Analyse de l’urine huit

jours avant la mort.

Urines de vingt-quatre heures :

quantité, 400; coul. feuille morte

; albumine totale

2 grammes.

Chaux.

Magnésie.

Potasse.

Soude.

Par litre .. . .

En 24 heures

Ces trois observations sont concordantes. Dans les trois cas, les quatre bases sont en baisse considérable; la baisse la plus forte porte sur la soude qui, d’une moyenne de 4 grammes, tombe à 0,208, 0,397 et 0,127 par vingt-quatre heures, ce qui représente un seizième du chiffre physiologique.

Puis viennent la magnésie, en moyenne 4 centigrammes, et la chaux, en moyenne 5 centigrammes, au lieu de 20 centigrammes.

Enfin, la potasse est diminuée de moitié dans le premier cas, des deux tiers dans les deux dernières observations.

Ces analyses confirment ce que nous avons dit des variations des sels inorganiques. Dans les poussées aiguës et dans les périodes terminales, il y a diminution considérable des éléments minéraux. L’excrétion est à peu près normale dans les périodes silencieuses, quand la quantité d’eau est abondante et l’albumine en faible quantité. Dès que le fonctionnement du rein se rétablit à la suite d’une poussée aiguë, on voit de même monter le taux des matières minérales. Ainsi, dans l’observation 111, un amendement se produit dans le cours de la poussée inflammatoire. De 500 centimètres cubes, la quantité d’urine s’élève à 1,200, 2,000, 3,500 centimètres cubes; la quantité d’urée monte de 5st,75 à 11 grammes, 15 grammes, 22sr,75; la proportion d’albumine descend de 3*r,90 à 3ffr,60,

3 grammes, 2=r,60. Le jour où le malade rend 3 litres et demi d’urine, on fait l’analyse des bases; on trouve les cliilîres suivants:

au lieu de 0,085, 0,055, 1,491 et 0,153, proportions respectives de cliaux, de magnésie, de potasse et de soude, trouvées pendant la période aiguë.

Cette diminution dgs bases et surtout celle baisse extraordinaire de la soude pendant les périodes d’aggravation de la maladie, cette hausse générale, au moment où se produit la détente critique, suscitent deux questions :

1° L’acidité anormale de l’urine des poussées aiguës ne doit-elle pas s'expliquer par la diminution des bases alcalines? Existe-t-il un rapport entre les variations de ces bases et les variations de l’acidité urinaire? 11 serait nécessaire, pour répondre à cette première question, de procéder comparativement à un dosage exact du degré d’acidité d’une part, de la proportien des bases, de l’autre.

2° La diminution des bases urinaires est-elle en rapport avec une diminution correspondante des mêmes bases dans le sang, ou avec une accumulation de ces éléments dans le plasma ? Nous verrons, quand nous traiterons de la composition du sang brigb tique, s’il est permis de fournir à cette deuxième question une réponse satisfaisante.

Cette question se pose d’ailleurs pour tous les autres éléments de l’urine. Aussi l’étude de la composition chimique du sang chez les sujets atteints de maladie de Bright est-elle le corollaire indispensable de l'étude de l’urine. Mais, avant d’aborder ce chapitre, il nous faut préciser la valeur séméiologique que l’on peut attacher à la présence des diverses variétés de cylindres dans le dépôt urinaire.

7° Sédiments et cylindres urinaires. — Le microscope montre dans le sédiment des urines albumineuses des éléments figurés, qui sont plus ou moins abondants, suivant l’état de concentration ou de dilution de l’urine. Nous n’insisterons ni sur les diverses formes cristallines, ni sur les globules de sang ou de pus, ni sur les grandes cellules de l’épithélium vésical ou les petites cellules ovoïdes ou polygonales de l’épithélium des tubes collecteurs, qu’on peut trouver à l’état libre ou en petits amas dans le dépôt urinaire. Les seuls éléments qui doivent nous arrêter sont représentés par les cylindres, véritables moules provenant des canalicules urinifères altérés.

Au point de vue descriptif, on admet, en général, les variétés suivantes de cylindres urinaires :

Chaux. Magnésie. Potasse. Soude.

Par litre. . . .

Eu 24 heures

a) Les cylindres Jibrino-hémorragiques. — Ces cylindres sont formés de fibrine fibrillaire ou granuleuse, englobant de nombreux globules rouges. Ils sont droits et de diamètre moyen ; tantôt les hématies ont conservé leur forme etsont régulièrement juxtaposées; tantôt les globules sont serrés et tassés les uns contre les autres, en nombre considérable; tantôt, le plus ordinairement, ils sont semés çà et là à la surface des cylindres, les uns avec leur aspect normal, les autres déformés, déchiquetés et difficilement reconnaissables.

b) Les cylindres épithéliaux. — Formés de petites cellules polygonales qui ne peuvent venir que des tubes collecteurs ; jamais on ne voit les grandes cellules des canalicules contournés. Parfois, mais rarement, le cylindre est représenté par des cellules juxtaposées, donnant l'idée d’un lambeau détaché du revêtement interne du tube urinaire. Habituellement, les cellules sont englobées dans un cylindre de matière amorphe ou granuleuse, ou, disséminées irrégulièrement à sa surface. D’ailleurs, toutes les variétés de cylindres urinaires peuvent porter à leur surface quelques cellules épithéliales.

e) Les cylindres pâles et transparents. — Ces cylindres sont remarquables par leur homogénéité, leur pâleur, leur transparence ; ils sont tellement incolores et translucides qu’il est souvent difficile de distinguer leurs contours. 11 est utile de les colorer à l’aide d’une solution d’iode, de carmin ou de fuchsine. On doit distinguer deux espèces de cylindres pâles, qui n’ont ni la même origine ni la même composition chimique : les cylindroïdes et les cylindres hyalins.

Les cylindroïdes, qui ont été bien décrits par Thomas et par Rovida, sont plutôt des bandes lamelleuses que des cylindres. Ils sont remarquables par leur longueur, qui dépasse celle des cylindres les plus longs et qui peut atteindre un millimètre. Ordinairement d’une ténuité extrême, leur diamètre égale à peine celui d’un globule rouge et varie de 3 à 5 millièmes de millimètre; parfois cependant ils sont larges, rubannés, atteignant 40 millièmes de millimètre de diamètre ; dans ce cas, ils présentent une vague striation longitudinale, ils sont souvent plissés, comme repliés sur leurs bords. Étroits ou larges, les cylindroïdes sont toujours llexueux, contournés en spirales; d’après Rovida, on les trouve parfois comme entortillés en une sorte de pelote. Ils s'effilent à leurs extrémités, qui sont souvent bifurquées et même ramifiées. Tous ces caractères les distinguent nettement des vrais cylindres transparents, ou cylindres hyalins proprement dits.

Ceux-ci sont d’ailleurs un peu moins translucides, un peu plus réfringents que les cylindroïdes; ils sont facilement colorés par l’iode, l’acide osmique, le carmin. Leurs bords sont nets et présentent souvent des cassures, des incisures. Leur masse esthomogène ; mais elle peut être ponc-

tuée de fines granulations, qui servent alors de point de repère a l’œil pour les distinguer dans le liquide ambiant. Leur longueur et leur diamètre sont très variables; on peut en distinguer de larges, de moyens et d’étroits. Les plus étroits ont le diamètre d’un globule rouge; les plus larges peuvent atteindre -10 millièmes de millimètre de diamètre. Les cylindres larges sont habituellement courts et droits; les autres peuvent être incurvés ou coudés, ou même contournés et sinueux; ils sont alors plus ou moins allongés; le môme cylindre peut d’ailleurs offrir des inégalités de diamètre très prononcées, se renller ou se rétrécir, s’allonger ou se contourner.

d) Les cylindres cireux et réfringents. — Caractérisés par leur coloration légèrement jaunâtre et par leur réfringence qui permet de les distinguer facilement sans le secours d’aucune matière colorante. Us se colorent d’ailleurs vivement et fortement, en jaune foncé par l’iode, en brun noirâtre par l’acide osmique, en rouge vif par le carmin. Ce sont essentiellement des cylindres larges et courts; ils sont beaucoup plus larges que les cylindres hyalins ; on en trouve parfois cependant d'allongés et de contournés comme ces derniers. Leur homogénéité est parfaite, et il est très rare de voir à leur surface des granulations protéiques, hématiques ou graisseuses.

e) Les cylindres sombres et granuleux. — On les a divisés en cylindres granuleux et cylindres graisseux, suivant que les granulations sont formées de matière protéique ou de fines gouttelettes de graisse. Les cylindres graisseux purs ne se rencontrent guère que dans l’intoxication phosphorée. Dans le mal de Bright, les cylindres sombres sont constitués par un mélange de granulations protéiques, pigmentaires et graisseuses. Ils ofi’rent souvent une coloration brun jaunâtre. Ils sont de dimensions moyennes comme largeur et comme longueur, plus souvent larges, courts et droits, avec des bords irréguliers. Il n’est pas rare de voir un cylindre hyalin comme emboîté, sur une partie de son étendue, dans une sorte de manchon grauulo-graisseux.

Existe-t-il des cylindres offrant les réactions colorantes de la matière amyloïde? Cartels a rapporté deux cas qui ne permettent guère de douter de la possibilité du fait. Dans les deux cas, presque tous les cylindres cireux et un certain nombre des cylindres granuleux trouvés dans l’urine prenaient, par l’addition d'une goutte de la solution iodée, une teinte rouge brun, qui se transformait en une teinte violette sous l’action de l’acide sulfurique. Des masses homogènes, rondes ou irrégulières, fortement réfringentes, 'qui existaient dans le sédiment en même temps que les cylindres, présentaient la même réaction. Dans un autre cas, le même auteur a observé que la solution d’iode colorait les cylindres en jaune, tandis que de nombreuses cellules épithéliales du rein, qu’on voyait dans le sédiment isolées ou agglomérées, prenaient une teinte