TU AIT K DE L’ALUUMINUIUE

rouge foncé, qui se changeait en violet par l’acide sulfurique. Bartels ajoute qu’en dehors de ces trois faits, jamais dans les nombreux cas de reins amyloïdes qu’il aobservés, il n’a pu retrouver cette réaction particulière des cylindres. La dégénérescence amyloïde des cylindres doit être en réalité fort rare; nous n’avons jamais pu la constater, et Bizzozero va même jusqu’à la mettre en doute.

La valeur séméiologique des cylindres urinaires a été fort exagérée par les premiers auteurs qui les ont découverts dans les urines albumineuses. Par un excès contraire, il ne faut pas cependant leur refuser toute importance pratique. Pour se faire une idée des renseignements qu’on est en droit d’en attendre, il faut se reporter à ce que nous avons dit de leur mode de formation.

Les cylindroïdes sont de simples filaments muqueux formés dans les canaux collecteurs du rein; les cylindres fibrino-hémorragiques représentent le moule destubuli où le sang s’est épanché ; les cylindres épithéliaux sont des lambeaux desquamés du revêtement des tubes droits. Les cylindres granulo-graisseux, cireux et byalins, sont, les uns, des cylindres de destruction, les autres, des cylindres d’exsudation. Les cylindres granulo-graisseux sont formés par les détritus résultant de la fonte granuleuse ou de l’infiltration graisseuse des cellules canaliculaires. La fusion en bloc des boules protoplasmiques, provenant de l’altération vacuolaire des mêmes cellules, constitue les cylindres cireux. Enfin les cylindres hyalins représentent l’exsudât albumineux modifié à son passage à travers les tubuli par l’acidité du tissu rénal ou par le contact de certains éléments de l’urine.

Les cylindroïdes n’ont donc aucune importance. Ils peuvent se voir dans des urines nullement albumineuses. 11 est probable que les cylindres hyalins signalés par Notlinagel dans l’urine non albumineuse des ictériques appartiennent à cette variété; ils s’en rapprochent au moins par leurs caractères, car Notlinagel les décrit comme remarquablement pâles, longs et minces (1). Les cylindres hémorragiques indiquent un épanchement de sang intra-canaliculaire. A. ce titre, constatés dans une urine liématurique, ils fournissent un renseignement utile sur l’origine intrarénale de l’hémorragie. Quant aux cylindres épithéliaux, ils ne peuvent être en rapport qu’avec une irritation catarrhale du revêtement des canaux droits excréteurs.

Les trois autres variétés de cylindres méritent plus d’attention. Les vrais cylindres hyalins étant constitués par de l’albumine modifiée au contact des cellules tubulaires, par de l’albumine acide, ne peuvent se rencontrer que dans une urine albumineuse. Leur constatation microscopique a pour

(1) Notiwagel, Deutsch. Arcli. f. klin. Med., Bd XII, p. 326.

nous la môme valeur que la constatation chimique de l'albumine dans l’urine.

Mais il ne s’ensuit pas que toute urine albumineuse doive contenir des cylindres hyalins. Il est probable qu’il faut un certain temps pour que l’albumine semodifieau contact des cellules rénales. Uneséerëtion abondante d’eau, entraînant rapidement le liquide albumineux à travers le lillre rénal, empêche la formation des cylindres hyalins; la diminution de la sécrétion aqueuse, l'oligurie, sera donc au contraire une condition favorable à leur apparition. Aussi dans les urines polyuriques trouve-t-on rarement et difficilement de ces cylindres; ils abondent, par contre, habituellement dans les urines rares des néphrites aiguës. On s'explique ainsi de môme leur fréquence dans l’albuminurie par stase veineuse des affections cardiaques et cardio-pulmonaires, môme quand cette albuminurie est peu prononcée. 11 n’y a donc aucun rapport entre la présence des cvlindres bvalins dans l’urine et l’abondance de l’albuminurie ou la gravité de la lésion rénale.

De même encore, on trouve parfois dans le sédiment, à la suite des poussées inflammatoires aiguës, des cylindres hyalins alors que l’urine a cessé d’être albumineuse. Cela tient à ce qu’un certain nombre de canalicules sont sans doute restés obstrués par des bouclions albumineux, et que ces bouclions finissent par être chassés et entraînés, sous la pression de l’urine sécrétée normalement au niveau du glomérule qui a recouvré son fonctionnement physiologique.

Quant aux cylindres cireux et granuleux, ce sont des cylindres de destruction ; ils traduisent l’atteinte portée au revêtement canaliculaire, et l’encombrement des tubuli par les débris cellulaires, quelle que soit la variété de lésion rénale. Jusqu’à quelle hauteur, en remontant vers le glomérule, traduisent-ils l’altération tubulaire? Faut-il admettre que les cylindres ne se forment que dans la branche montante de l’anse de Henle, en deçà du rétrécissement de la branche descendante ?

Nous avons dit que rien ne démontre que les cylindres soient concrétés en moules solides au moment de leur formation ; il est fort possible qu’encore malléables et ductiles dans les tubes contournés, ils s’étirent et s’effilent en traversant la branche descendante, pour s’étaler et se dilater de nouveau dans la branche montante de l’anse de Henle. D’ailleurs, la structure et les lésions des canalicules contournés étant identiques à celles de la branche montante, en admettant que les cylindres trouvés dans le sédiment urinaire ne pussent provenir que de cette dernière partie du labyrinthe, on serait néanmoins autorisé à conclure, des altérations attestées par l’aspect des cylindres dans cette région, à des altérations analogues de la région des tubes contournés.

Les cylindres bvalins sont donc surtout en relation avec l’albuminurie,

TRAITÉ DK L’ALUUMINUME

c’est-à-dire avec les lésions du revêtement glomérulaire, les cylindres cireux et granulo-graisseux avec les lésions du revêtement tubulaire. Ils s’observent dans toutes les formes du mal de briglit, mais les cylindres granulo-graisseux sont surtout abondants dans les poussées aiguës, que le rein soit gros ou contracté, et dans les périodes avancées du gros rein blanc.

Relativement a leurs dimensions, les cylindres étroits ou moyens, granuleux et hyalins, se voient de préférence dans les poussées aiguës ; les cylindres larges, hyalins, graisseux et cireux, paraissent appartenir en propre au gros rein blanc, bien qu’on les rencontre aussi dans le rein blanc contracté, avec dégénérescence graisseuse. L’élargissement et la dilatation que présentent les tubuli dans les gros reins blancs expliquent la largeur presque caractéristique des cylindres urinaires en pareil cas. 11 est exceptionnel de voir des cylindres larges, même hyalins, dans l’urine du petit rein rouge contracté.

En somme, comme preuve de l’existence d’un mal de Briglit, on ne saurait tirer aucune déduction sérieuse de la présence ou de l’absence de cylindres dans une urine albumineuse. Ils peuvent manquer complètement dans les périodes de transition. On les rencontre habituellement avec toutes leurs variétés au moment des poussées aiguës. Les cylindres larges seuls ont une valeur réelle; granuleux, hyalins ou cireux, quand on les trouve avec persistance dans une urine albumineuse, ils autorisent le diagnostic de gros rein blanc. 11 n’est pas besoin de dire que ce diagnostic serait encore plus assuré s’ils donnaient avec l’iode ou le violet de Paris la réaction amyloïde.

C. Des altérations du sang et de la dgserasie sanguine brightique. — Nous avons longuement discuté, sous le titre de conditions chimiques de l’albuminurie, les théories qui attribuent la lésion rénale du mal de Bright à une altération de l’albumine du sang, et nous avons montré que l'albuminurie hématogène, dans le sens où l’entendent Graves, Gubler, Semmola, etc., n’est pas admissible. Mais nous avons établi en même temps que le mot albuminurie dyscrasique ne doit pas être restreint à ce sens étroit ; qu’il doit s'appliquer à tous les cas où une substance anormale vient modifier la composition du plasma, que cette substance soit étrangère ou non à l’organisme, et que, dans ces termes plus compréhensifs, la plupart des albuminuries ressortissent à l’albuminurie dyscrasique. Dans ce sens, mais dans ce sens seulement, le mal de Bright est une maladie primitivement dyscrasique, par altération du sang, et l’on pourrait admettre une dyscrasie brightique primitive. Mais, dans tous les cas, l’albumine du sérum passe du sang dans l’urine, non parce qu’elle est chimiquement modifiée, mais parce que la membrane filtrante de l'urine est altérée au contact de la substance hétérogène, plomb, acide

urique en excès, microbes, etc., mélangée au liquide sanguin etéliminée par la voie rénale.

La lésion organique du rein et les trouilles de la sécrétion urinaire retentissent à leur tour sur la constitution du sang et la modifient; il en résulte des changements dans la proportion des divers éléments du liquide nourricier. Ce sont ces modifications secondaires qui constituent la dyscrasie sanguine brightique proprement dite, la seule que nous voulions étudier ici, car c’est la seule sur laquelle on possède quelques renseignements sérieux et utilisables.

Ces altérations de sang n’avaient pas manqué d’attirer l’attention de Briglit et dès premiers observateurs. Et les analyses de Üostock, de Cliristison et de Grégory avaient établi les principaux caractères du sang brightique : la diminution de la densité du sérum, la diminution de la proportion d’albumine et des matériaux solides, l’appauvrissement en globules rouges, l’augmentation de la proportion d’urée. La plupart de ces analyses ont été faites à la période d’hydropisie. Plus tard, les analyses ont surtout porté sur les périodes d’urémie. On possède peu de documents sur les périodes silencieuses ou de transition de la maladie. Ce que nous allons dire des caractères du sang brightique s’applique donc surtout aux phases avancées ou aux périodes d’exacerbation de la lésion rénale.

1° Aspect , densité et alcalinité du sérum. — Le sérum a parfois, dans les formes aiguës, plus souvent dans les formes chroniques graves, un aspect légèrement laiteux, opalescent, plus ou moins analogue à celui du petit lait. Cet aspect est dù à la présence d’une matière grasse qu’on peut isoler par l’éther (Cliristison, Blackall). Bostock, le premier, constata la diminution de la pesanteur spécifique du sérum; et chez un malade de Briglit, atteint d’anasarque avec albuminurie, deux mois et demi après le début, il nota la plus basse densité qu’on ait observée, 1,013. Le sérum, dans ce cas, avait à peu près la même densité que l’urine. Cartels a relevé les chiffres de 1,018, 1,016 et 1 ,015.

Les recherches les plus importantes sur ce point appartiennent à Christison. Cliristison établit d’abord que le poids spécifique du sérum normal est de 1,029 à 1,031. Dans les cas d’albuminurie avec hydropisie, il trouva les chiffres de 1,02-1.8, 1,022.5 et 1,019.2. Dans des cas analogues, Grégory a noté que la densité du sérum variait entre 1,018 et 1,025. D’après Cliristison, le poids spécifique varie suivant les périodes de la maladie. Dans les phases initiales, la diminution de la densité est très prononcée. Le poids spécifique augmente et se rapproche de la normale, atteignant 1,024, 1,025, dans les périodes moyennes, quand la maladie s’amende et que la proportion d’albumine diminue dans l’urine. D’aprèsRayer, qui a constaté les mêmes faits, la diminution de la densité du sérum

TRAITÉ UK L’ALBUMINURIE

parait être en raison directe du passage de l'albumine dans l'urine, bayer ajoute que, quand on traite ce sérum moins albumineux par l’acide nitrique, l’albumine, au lieu de se prendre en une masse homogène compacte, d’un beau blanc mat, forme souvent une sorte de magma grisâtre, diffluent, gélatiniforme. Par la dessiccation, ce magma se rétracte et perd beaucoup plus de son volume primitif que le coagulum du sérum normal.

On sait que le sang n’est jamais acide pendant la vie ; mais il est certain que le degré de l’alcalinité du sang peut varier. 11 serait fort intéressant de connaître ces variations aux diverses périodes du mal de Brigbt et de les comparer aux variations de l’acidité urinaire. Malheureusement, cette étude n’a pas été faite. Mya a cependant noté dans deux cas de maladie de Brigbt une diminution de l’alcalinité du sang. Des recherches de Garel, de Lyon, faites à l’aide du procédé de Lassar et Zuntz, modifié par Lépiue et Canard, il ressort que cette diminution existe dans tous les cas de cachexie et d’anémie. D’après ces faits, on peut préjuger qu’il en est de même dans les périodes avancées et cachectiques du mal de Brigbt, probablement aussi dans les périodes aiguës d’aggravation : mais cette étude reste à faire dans les périodes de transition et dans les diverses formes de la maladie.

2° Eau et matériaux solides. — La proportion d’eau pour 1,000 parties de sang est de 790 ; pour 1,000 parties de sérum de 900. La proportion des matériaux solides pour 1,000 parties de sang est de 210, pour 1,000 parties de sérum de 99 à 100 (1). La diminution du poids spécifique du sérum fait prévoir le sens dans lequel ces proportions sont modifiées chez les brigh tiques. Toutes les analyses concordent eu effet pour indiquer une augmentation de la proportion d’eau et une diminution des matériaux solides. Voici trois séries d’analyses empruntées à Frerichs, à Andral et Gavarret, et àHarley. Elles ont été faites dans le cours de poussées aiguës brigh tiques.

Les observations d’Andral et de Gavarret portent sur la quantité d’eau du sang total et sur les matériaux solides du sérum.

POUll 1000 PARTIES de sang.

Eau

Matériaux solides du sérum.

(1) On dose la proportion d’eau et de matières solides du sang ou du sérum, en faisant évaporer un poids donne de sang ou do sérum et en pesant le résidu.

Les analyses de Frerichs donnent la proportion d’ean et de matériaux solides pour I,0ÜU parties de sérum.

P O un 1000 PARTIES (le sérum.

1 Eau

Matériaux solides

Les analyses de Harley ont été faites chez la même malade, atteinte de néphrite aiguë avec anasarque dans le cours d’une grossesse. Les analyses indiquent les variations à la fois pour le sang total et pour le sérum.

Elles montrent en outre les changements survenus dans le cours de la poussée aiguë, pendant la période d’hydropisie et d'albuminurie abondante, et à mesure que l’amélioration se dessine. Au moment de la quatrième analyse, l’œdème avait disparu et il ne restait dans l’urine que des traces d’albumine.

POCR 1000 PARTIES de sang.

Eau

Matériaux solides

POUR 1000 PARTIES de sérum.

Eau

Matériaux solides

La proportion d’eau pour 1,000 parties de sang peut donc monter de 790 à 867 ; pour 1,000 parties de sérum, de 900 jusqu’à 938. Le chiffre des matériaux solides du sérum peut tomber de 100 à 61 pour 1,000. D’après l’observation de Harley, à mesure que l’amélioration se produit, la proportion d’eau diminue, tandis que les matériaux solides augmentent, sans atteindre pourtant la normale.

Une autre analyse d’Andral et Gavarret montre la même progression. Deux saignées furent faites, l’une au moment où l’albuminurie était très abondante, la seconde un mois après, l’albuminurie et l'œdème ayant diminué et le malade ayant recouvré l’appétit.

TRAITÉ DE L’ALBUMINURIE

lr« analyse. 2° analyse.

Eau pour 1000 parlies (le sang 849.6 836.1

Matériaux solides du sérum 64.8 72.7

Toutes ces analyses ont trait à l’état du sang pendant les premières périodes aiguës de la maladie, chez des malades hydropiques et fortement albuminuriques. Les quatre observations suivantes de Cartels nous montrent la proportion d’eau encore plus augmentée, dans les mêmes conditions’d’hydropisie générale et d’albuminurie, mais aux périodes ultimes de la lésion rénale.

DÉSIGNATIONS