I.E MAI. DE nitllilIT

aujourd’hui que ce ferment est un ferment organisé; c’est le micrococcus étudié par Van Tieghem; d’autres bactéries semblent pouvoir aussi, d’ailleurs, décomposer l’urée. Il faudrait en constater la présence dans le sang pour justifier l'hypothèse de Frerichs. Le troisième point: existence du carbonate d’ammoniaque dans le sérum, paraît à Frerichs indiscutable ; il s’appuie sur l’analyse chimique, sur la coloration violette du sang, sur la présence du sel ammoniacal dans les vomissements et les selles, sur l’expiration ammoniacale des urémiques. Ces deux derniers arguments n’ont pas de valeur, car rien ne prouve que l’ammoniaque des vomissements., des selles ou de l’air expiré provienne du sang, et n’ait pas été formé dans l’estomac, l’intestin ou la bouche; mais l'analyse chimique prouve en réalité l’existence du carbonate d’ammoniaque dans le liquide sanguin. Malheureusement, elle prouve aussi que ce sel existe à l’état normal (Picard, Cl. Bernard, Dumas, Richardson). En outre, d’après Rommelaere, il se forme en quelques heures, après la mort, de fortes quantités d’ammoniaque dans le sang. 11 ne suffit donc pas de constater l’existence du carbonate d’ammoniaque dans le sang, il faut encore l’v constater pendant la vie, en quantité assez grande pour produire des accidents toxiques.

Quant au quatrième point, si l’injection de 1 à 2 grammes de carbonate d'ammoniaque dans les veines d’un chien bien portant provoque des convulsions presque immédiates et souvent très violentes, de la stupeur, une respiration pénible, des vomissements bilieux, et un abaissement marqué de la température, l’observation clinique établit des différences tranchées entre l’urémie brightique et les symptômes de l’intoxication ammoniacale constatée dans les cas de rétention et de résorption d’urine par lésions des voies urinaires inférieures (Jacksch). C’est la plus grave objection que l’on puisse faire à la théorie de Frerichs. Elle persiste en dépit des expériences confirmatives de Spiegelberg et lleidenhain (1), et surtout de Petroff (2), qui ont observé des convulsions éclamptiques suivies d’une dépression comateuse, cà la suite d’injections de carbonate d’ammoniaque, mais seulement des convulsions, comme le fait remarquer Rosenstein (3), et non les autres phénomènes de l’urémie; en dépit encore des expériences plus récentes de Demjankow, qui, en injectant simultanément de l’urée et le ferment de l’urée, a obtenu les mêmes résultats (1), auxquels, d’ailleurs, on peut opposer les résultats négatifs obtenus par Feltz et Rit ter dans les mêmes conditions(5).

(1) Spiegelberg, Zur Lehre von (1er Eklampsie. Berlin, 1870.

(2) Petroff, Zur Lehre von der Uramie, Virchow’s Arcliiv, Bd. XXV, p. 91.

(.3) Rosenstein, Virchow’s Arcliiv, Bd LVI, p. 383 .

(4) Demjankow, Petersburg me il. Woch., 1880, n° 28.

(5) Fei.tz et Ritteii, Loc. cil.

T II AI TÉ l)K L’ALBUMINUIIIE

4° Théorie de Treitz. — La théorie de Treitz ne diffère de celle de Frericlis que par un l'ait, mais un l'ait capital: la transformation de l’urée eu carbonate d’ammoniaque se produit, non dans le sang, mais dans le tube digestif; l’existence de ce sel en excès à la surface de la muqueuse digestive explique en même temps les lésions et les symptômes gastro-intestinaux observés; la résorption par le sang d’une partie de l’ammoniaque formée explique les autres troubles urémiques, nerveux et respiratoires (1). Il y a donc plusieurs choses dans l’hypothèse de Treitz :

1° La tendance de l’urée accumulée dans le sang à s’éliminer par d’autres voies, et en particulier par l’intestin, quand l’excrétion rénale est entravée;

2° La transformation de l’urée en carbonate d’ammoniaque dans le tube digestif au contact des ferments organisés ou non, qui s’y rencontrent normalement;

3° L’action irritante du sel ammoniacal sur la muqueuse gastro-intestinale ;

4° La résorption de ce sel par le sang, et l’intoxication secondaire de l’organisme.

Les trois premiers points nous paraissent démontrés. Dès 1847, Cl. Bernard et Barreswill avaient mis en évidence la fonction supplémentaire de la muqueuse digestive après l’extirpation des reins. Les sécrétions intestinales et gastriques deviennent plus abondantes ; elles deviennent en même temps continues, au lieu de rester intermittentes comme à l’état physiologique et de ne se faire qu’au moment du travail de la digestion; de plus, ces sécrétions renferment de l’ammoniaque sous forme d’une combinaison saline, ammoniaque qui résulte des transformations de l’urée au contact des sucs intestinaux (2). La ligature des uretères produit les mêmes effets. L’élimination supplémentaire de l’urée par la muqueuse gastro-intestinale, le dédoublement de cette urée en carbonate d’ammoniaque, sous l’influence des ferments organisés qui pullulent normalement dans l’intestin, sont donc des faits incontestables. L’action irritante du sel ammoniacal, en supposant, comme nous l’avons dit plus haut, que toutes les altérations décrites par Treitz dans l’intestin ne lui soient pas dues, est attestée en tout cas par les vomissements et la diarrhée. Quant à la résorption par le sang du carbonate d’ammoniaque formé dans l’intestin, elle est possible et même probable; mais elle ne peut servir à expliquer tous les phénomènes nerveux de l’urémie; la théorie

(1) Treitz, T ray. Vierteljahr , 1839.

(2) Cl. Bernard et Barreswill, Sur les voies d’élimination de l’urée apres l’extirpation des reins (Arch. gén. mf’d., 1847, XIII, 449).

de Treitz se lieurte ici à Ja même objection qui est. Ja pierre d’achoppement de la théorie de Frerichs; cliniquement, l 'urémie n'est pas l'ammoniémie.

5° Théorie de Thudicum. — Nous nous contenterons de signaler la théorie de Thudicum, qui est purement hypothétique. Thudicum pense que Yurochrome, qu'il regarde comme la matière colorante de l’urine, est retenu dans le sang, qu’il s’v décompose en uropittine et acide omicholique, et que c’est à l’action nocive exercée sur les tissus par ces deux principes qu’il faut rapporter tous les phénomènes de l’empoisonnement urémique. ,

6° Théorie de Benee Jones. — L’idée de Bencc Jones est aussi hypothétique. Uence Jones admet la transformation en acide oxalique de l’urée retenue dans le sang, ce serait l’acide oxalique qui agirait comme principe toxique. L’auteur anglais n’a, d’ailleurs, pas maintenu cette idée ; car, dès 1865, il adoptait la théorie de Schottin, et attribuait l’urémie à l’accumulation des matières extractives (IL

1° Théorie de Schottin et de Voit. — Schottin le premier, en 1853, envisagea le problème sous son véritable point de vue. On dit généralement qu'il explique l’urémie par l’action toxique des matières extractives retenues dans le sang. Cela n’est pas absolument exact. Sa théorie est plus compréhensive. Ce n’est pas, à proprement parler, la rétention des matières extractives qui, pour lui, est la cause des accidents urémiques. Il y a bien encombrement des tissus et des liquides de l’organisme par ces matières; mais cet encombrement ne tient pas seulement à l’insu ffisan ce de l’excrétion rénale; il est dù encore à la perversion ou à l’arrêt du processus nutritif. Schottin pense que, dans l’urémie, l'alcalinité du sang est considérablement diminuée; cette alcalinité moindre a pour effet d’affaiblir le pouvoir oxydant du sang, la présence des alcalins accélérant et favorisant, d’après lui, la combinaison de certaines substances avec l’oxygène. Ce défaut d’oxydation a pour conséquence l’arrêt de la transformation des matières azotées à une des étapes inférieures de la série, créatine, créatinine, leucine, tyrosine, etc. En même temps, il y a altération des phénomènes d’osmose et d’échange entre le sang et les tissus. De là, la formation en excès et l’accumulation dans les tissus de ces matières arrêtées dans leur oxydation, que le filtre, rénal devient impuissant à rejeter hors de l’organisme.

La diminution des combustions organiques est le premier fait, le défaut d’excrétion, le second. L’urémie résulte de ce double acte pathologique (2).

( 1) Bknce Jones, Med. tîntes and tjaz., IM.';.

(2) Schottin, Archiv f. pli il s. /leillcuiidc, 185'f, XIII, 170.

TRAITÉ DE L’ALBUMINURIE

Oppler, lloppe-Seyler, Péris (1), constatèrent celle accumulation des matières extractives dans les muscles et le sang de malades ou d’animaux morts urémiques. Pour Oppler et Péris, comme pour Scliottin, les phénomènes de l’urémie nerveuse ne sont lias l’effet de l’action toxique de quelqu’un des éléments de l’urine retenu ou décomposé dans le sang; la cause de ces symptômes doit être cherchée dans une altération de la composition chimique des centres cérébraux.

Voit dit de même qu’il ne s’agit pas seulement d’une accumulation des éléments de l’urine dans le sang. Les cellules de nos différents organes, constamment soumises à l’action du liquide nutritif et qui réagissent sur lui, constituent les foyers des phénomènes vitaux. Si les produits qui résultent de leur travail de décomposition ne peuvent plus être enlevés, s’ils s’accumulent dans le corps, les échanges réciproques qui ont lieu entre les cellules et le sang, échanges pour lesquels l’intégrité des courants osmotiques est indispensable, ne peuvent plus se faire d’une façon régulière, et il en résulte un arrêt de tous les actes intimes de la nutrition interstitielle (2). Voit, s’appuyant sur l’action nocive des sels potassiques, ajoute qu’il est convaincu que la potasse, devenue libre par suite des transformations des substances azotées, et introduite dans le plasma, a une grande part dans la genèse de l’urémie, quand elle n’est pas éliminée.

On voit que la théorie de Scliottin et de Voit n’est pas justiciable de l’expérimentation. Ceux qui croient la battre en brèche en s’efforçant de démontrer que lacréatine, la leucine, etc., ne sont pas des corps toxiques par eux-mêmes, font fausse route. Ni Scliottin, ni Voit, ne prétendent que ces substances sont des poisons; ils disent que leur accumulation dans les tissus est la preuve d’un arrêt ou d’une viciation des échanges nutritifs; et c’est cette altération intime qui, pour eux, est la cause première des phénomènes urémiques.

8° Théorie de Feltz et Ritter. — Revenant à l’hypothèse d’une intoxication par un principe unique, Feltz et Ritter, dans leur remarquable travail sur F urémie expérimentale, n'ont retenu de la théorie de Voit que son idée sur le rôle nuisible des sels de potasse, et de prépondérant Font fait exclusif. Leur argumentation, d’une manière générale, repose sur les faits suivants :

1° L’injection intraveineuse d’une urine humaine normale, fraîche, bien filtrée, détermine chez le chien des accidents graves, rapidement mortels, quand la quantité d’urine introduite dans le sang équivaut au

(1) Oi'PLER, Virchow', s Archiu, 1861. XXI, 260. — Pkui.s, Kœnigsberg med. Jalirb., 1861, t. IV, p. 56.

(2) Voit, Zeitsch. f. Hiol. Munich, 1868, t. IV, p. 140.

quinzième du poids de l’animal. Cette injection entraîne la mort, non par l’action mécanique ou par l’action physique de l’urine sur le sang, mais par les matières qu’elle tient en dissolution.

2° Des matières solides contenues dans l’urine, les unes, matières organiques ou extractives, sont absolument inoffensives. L’urée, l’acide urique, les urates, l’acide hippurique, les hippurates, la créatine, les sels de créatinine, la leucine, la tyrosine, la xantliine, l’hypoxanthine, la guanine, la taurine, peuvent être injectées dans le sang, à des doses infiniment supérieures à celles qui se trouveraient dans le volume des urines sécrétées pendant trois fois vingt-quatre heures, sans déterminer de troubles sérieux, soit du côté du tube digestif, soit du côté des centres nerveux.

3° Les matières inorganiques ont seules une action nuisible, et parmi ces matières, les seules toxiques sont les sels de potasse, qui, dissous dans l’eau distillée aux mêmes proportions qu’ils le sont dans les urines normales, déterminent les mêmes accidents qu’elles.

4° Chez les animaux rendus urémiques par la ligature des uretères, on constate une accumulation dans le sang des sels potassiques.

La toxicité des sels de potasse n’est mise en doute par personne. Déjà Schottin, en 1853, avait montré que les injections de sulfate de potasse amènent des vomissements et de la diarrhée, suivis bientôt de convulsions et de mort. Nous avons vu la part que Voit faisait à la potasse dans l’empoisonnement urémique. Cette action toxique parait surtout convulsivante. Astachewsky, Bouchard, Rovighi ont constaté expérimentalement ces effets des sels de potasse (1). D’après Bouchard, ils sont quarante fois plus toxiques que les sels de soude. Mais découle-t-il de là, comme le veulent Feltz etliitter, que la potasse soit dans tous les cas l’unique agent de tousles phénomènes urémiques? Celanenous paraît pas encore démontré. 11 faudrait une connaissance plus exacte des variations de la potasse dans le sang des brightiques que les quelques notions dont nous avons parlé plus haut; il faudrait aussi des analyses montrant chez tous les urémiques, non seulement une augmentation de la potasse dans le sang et surtout dans le sérum, mais une augmentation capable de déterminer des accidents graves ou mortels.

Malheureusement, les observations de ce genre sont rares et les résultats publiés, contradictoires. Feltz et Hitter se sont bornés à établir expérimentalement le rôle toxique des sels de potasse. Deux cas dus à d’Espine (de Genève), l’un d’éclampsie aiguë scarlatineuse, l’autre d’éclampsie puerpérale, viennent à l’appui de leur théorie. Dans les deux cas, l’ana-

1) Astachewsky, Petersb. med. Woch., 1881, n° 27. — Uovigiii, Hiv. clin . di Bol., nov. 188'j. — Bolchakd, Leçons sur les anto-intoxications , 1887.

lyse du sang et de l’urine a montré une accumulation de la potasse dans le sérum, et, dans un cas, la disparition presque complète de la potasse de l’urine pendant l’attaque (1). Voici les proportions de potasse constatées dans le sérum, le caillot et le sang total :

Pour 1000

Caillot

Sang total

de sérum.

Eclampsie scarlatineuse. . .

Eclampsie puerpérale . . . .

L'excès de potasse dans le sérum s’élève au double de la proportion normale qui, d’aprèsG. Schmidt, est de 0,378 à 0,400.

Pour le sang total, il est plus difficile de se prononcer; car les chiffres indiqués par les auteurs sont assez variables, à l’état physiologique. Schmidt a trouvé dans un cas 2,10, dans un autre, 1,94; Weber indique 2,20; Jarisch, dans quatre analyses, a trouvé :

Pour 1000 de sang.

Premier cas 2.20

Deuxième cas 2.56

Troisième cas 2.24

Quatrième cas 2.31

Les chiffres de d’Espine 2,46 et 2,40 sont donc compris dans les variations de l’état normal.

D’autre part, Horhaczewski a dosé la potasse dans cinq cas d’urémie, chez trois femmes atteintes d’éclampsie au début de la grossesse, et chez deux hommes atteints de mal de Briglit (2). La moyenne de ces cinq analyses donne les résultats suivants :

de sang.

Cendres 8.81 à 9 16

Potasse 2.03 à 2.10

Soude 2.20 à 2.43

Snyers, chez deux femmes éclamptiques, a trouvé, dans un cas, 2,7, et dans l’autre, 2,06 pour 1,000 de sang (3).

D’après ces deux auteurs, il y a donc diminution et non augmentation de la potasse dans le sang des urémiques. 11 est vrai que c’est la potasse

(Il D’Espixe, Rev.de med., 1884, p. 693.

(2) Horhaczewski, Wiener med. Jalirb., 1883, p. 385.

(3) Snyers, Put h, des néphrites , 1886, p. 148.

du sang total qu’ils ont dosée -, et en réalité, c’est la proportion de potasse dans le sérum qui importe. La potasse peut être en excès dans le sérum, alors que la proportion pour 1ÜÜ0 de sang total est au-dessous de la normale.

Dans deux cas d’urémie comateuse ultime, dont nous avons parlé plus haut, nous avons dosé la potasse en même temps que les autres hases alcalino-terreuses ; dans un cas, l’analyse a porté sur le sérum, dans l’autre, sur le sang total. Dans le premier cas, la quantité de potasse s’élevait à 0,7-16 pour 1,000 de sérum; dans le second, à 3,08 pour 1,000 de sang total. L’excès de potasse dans les deux faits est indiscutable, aussi bien pour le sang total que pour le sérum.

11 est à noter que, chez aucun de ces malades, il n’y eut de convulsions, mais un coma progressif.

11 faut évidemment attendre de nouveaux faits pour se prononcer sur la valeur absolue de la théorie de Feltz et Ritler. Nous ne croyons pas qu’on puisse jamais y trouver l’explication de tous les phénomènes urémiques. Mais, dès à présent, il semble cependant qu’on peut attribuer à la potasse un rôle important dans la production d’un certain nombre de ces phénomènes.

9° Théorie de Bouchard. — Combinant la théorie de Schottin et celle de Feltz et Ritter, s’inspirant des travaux d’Armand Gautier sur les ptomaïnes et les leucomaïnes fabriquées dans les tissus de l’organisme, s’appuyant en outre d’expériences personnelles, dont les résultats sont consignés dans ses leçons sur les auto-intoxications, Bouchard est arrivé à la conception suivante de l’urémie. D’après lui, le corps humain est un laboratoire de poisons, incessamment formés dans nos organes et nos tissus et éliminés par les urines. L’homme fabrique en deux jours et quatre heures la quantité nécessaire de poison pour l’intoxiquer. 11 suffit en moyenne de 45 centimètres cubes d’urine humaine normale, pour tuer un kilogramme de chair vivante. Les substances toxiques contenues dans l’urine normale sont de plusieurs sortes et se caractérisent par des effets propres. Bouchard en sépare jusqu’à sept : une est diurétique, c’est l’urée, fort peu toxique d’ailleurs; deux produisent des convulsions; la quatrième est narcotique; la cinquième, sialogène ; la sixième contracte la pupille; la septième est hypothermisante. Ces poisons ont une quadruple origine : l’alimentation ; la désassimilation incessante des éléments organiques; la bile, qui devrait surtout sa toxicité à sa matière colorante; le travail de putréfaction dont l’intestin est le siège. Tant que les reins fonctionnent normalement, l’économie est prémunie contre l’action de ces poisons. Dès qu’il y a insuffisance rénale, l’intoxication commence, et l’urémie résulte de l’action de toutes ces substances retenues dans l'organisme, non seulement les matières extractives et les

TRAITÉ DE L’ALBUMINURIE

sels de potasse, mais les poisons fournis par l’alimentation, la sécrétion biliaire et les putréfactions intestinales. La preuve, c’est que l’urine des urémiques n’est plus toxique ; injectée dans les veines d’un lapin, elle ne détermine plus aucun des accidents provoqués par l’injection de l’urine normale, pas même la contraction pupillaire; elle est moins toxique que l’eau distillée.

On ne saurait adresser à cette théorie le reproche d’exclusivisme : trop de poisons, serait-on plutôt tenté de dire. Mais d’abord combien de ces assertions auraient besoin d’ôtre expliquées ou confirmées! L’homme fabrique en deux fois vingt-quatre heures de quoi s’intoxiquer lui-même, dit Bouchard. Comment comprendre alors les cas d’anurie absolue, persistant dix, quinze, vingt jours et se terminant par guérison, parfois sans aucun phénomène urémique (t) ? Un kilogramme de chair vivante est tué par 45 centimètres cubes d’urine humaine normale. Mais, si l’urine humaine tue le lapin à cette dose, tuerait-elle aussi un kilogramme d’homme à la même dose? Déjà, pour le chien, la quantité d’urine nécessaire pour amener des accidents est d’un quinzième du poids de l’animal. D’autre part, les expérimentateurs sont loin d'être d’accord sur la toxicité de l’urine normale. Si Ségalas et Vauquelin concluaient, dès 1822, que l’urine est un poison violent, Gaspard, Frericlis n’obtenaient de l’injection intra-veineuse d’urine fraîche que des résultats négatifs. Bocci admet la toxicité, mais il ne l’a constatée que chez les grenouilles; chez le rat, le cobaye, il n’a produit aucun des phénomènes observés chez la grenouille. Fleischer déclare que, chez le chien, l'injection d’urine filtrée et stérilisée n’est pas toxique (2).

Admettons cependant la toxicité des urines normales ; mais pourquoi l’urine urémique serait-elle moins toxique que l’eau distillée? Des expériences de Dieulafoy confirment, il est vrai, l’innocuité des urines brightiques en injections intraveineuses (3); mais celles de Feltz et Erlimann l’infirment; car, d’après ces deux expérimentateurs, les urines albumineuses, dans les lésions graves des reins, sont beaucoup plus toxiques que les urines normales (4).

Enfin, quant aux sept poisons urinaires, dont chacun aurait une action propre, il est difficile d’en parler sciemment. Bouchard se contente de dire que les uns sont solubles dans l’éther, d’autres dans l’alcool, que d’autres sont retenus par le charbon. Sauf pour l’urée et la potasse, nous

(1) Voir dans la thèse de Merklcn, Paris, 1SSI, De l'anurie , de nombreuses observations de ce genre, anurie par oblitération caleulcuso des uretères. En général, les accidents n’apparaissent que vers le huitième ou le neuvième jour.

(2) Fleischer, Congrès médical de Wiesbaden, 1885.

(3) Dieulafoy, Bull. Soc. des hôpitaux, 1886.

(4) Feltz et Ehiimann, Acad, des sciences , juin 1887.

ignorons donc la nature chimique de ces substances. Bouchard ajoute, qu’en tout cas, ce ne sont pas les alcaloïdes urinaires, par lesquel son a, depuis peu, tendance à expliquer les accidents toxiques des maladies en général; ces alcaloïdes sont en trop petite quantité pour pouvoir rendre compte à eux seuls de la toxicité des urines normales (1). 11 est par suite impossible de vérifier si ces poisons sont en réalité retenus dans le sang ou les tissus des sujets atteints d’urémie, contre-partie nécessaire et seule démonstration de la théorie. La dissociation tentée par Bouchard est intéressante; mais, comme il le dit lui-même, il n’y a là qu’une ébauche que la chimie seule pourrait achever (2).

En résumé, aucune théorie n’explique d’une manière satisfaisante l’ensemble des phénomènes multiples et complexes de l’urémie. Il ne faut pas cependant exagérer les difficultés de la question. Chaque fois que nous nous trouvons en présence d’un individu atteint de mal de Briglit et qui est pris plus ou moins brusquement de symptômes nerveux, respiratoires ou digestifs, nous avons une tendance naturelle à le qualifier d’urémique. Or, très souvent, ces symptômes ne sont nullement, à proprement parler, urémiques, et relèvent de lésions matérielles des centres nerveux, de l’appareil cardio-pulmonaire ou du tube digestif.

Abstraction faite des hémorragies et des ramollissements cérébraux qui peuvent donner lieu au coma, aux convulsions, au délire, des bronchites et des apoplexies pulmonaires qui peuvent provoquer l’oppression et les accès de dyspnée, de l’entérite tuberculeuse ou amyloïde qui peut déterminer la diarrhée, tous ces symptômes, qui simulent absolument les phénomènes urémiques, peuvent être encore le résultat de l’asthénie cardiovasculaire, aboutissant à la congestion et à l’œdème dans les organes profonds, comme elle aboutit à l’hydropisie des séreuses ou du tissu cellulaire sous-cutané. L’œdème pulmonaire explique la dyspnée; l’œdème des centres nerveux, les phénomènes cérébraux ; l'œdème sous-muqueux gastro-intestinal, les troubles digestifs.

11 est bien difficile sans doute de séparer cliniquement ces phénomènes d’ordre mécanique des vrais phénomènes urémiques, car ils se produisent dans les mêmes conditions, et leur aspect symptomatique est le même. L’absence d’hydropisie permet seule de repousser toute idée d’œdème central; mais, qu’il s’agisse de néphrite aiguë ou de néphrite chronique, du moment que les troubles nerveux ou autres coexistent avec une hydropisic générale, il ne faut pas se hâter de conclure à une intoxication et de nier toute relation avec un œdème par asthénie circulatoire. Nous ne

(1) Voir, sur ce sujet, Poociiet, Conlrib. à l’étude des mat. cxtract. de l’urino (Thèse de Paris, 1880; et Compt. rendus Acad, des sc., dée. 1883).

(2) Bouchard, Leçons sur les auto-intoxications. Paris, 1887.

TRAITE DE L’ALBUMINURIE

croyons pas, comme Traube et Owen Hees, que l’urémie cérébrale est dans tous les cas due à un œdème de la substance nerveuse, ni, avec Leiclitenstern, que les accidents éclamptiques ou amaurotiques de la scarlatine sont en rapport constant avec un œdème localisé du cerveau; mais nous pensons que, dans certains cas, que l’autopsie seule permet d’interpréter justement, les accidents nerveux imputés à l’urémie sont dus à une infiltration séreuse intra ou péri-cérébrale, et qu’un grand nombre de dyspnées, dites urémiques, sont surtout justifiables pathogéniquement d’un œdème pulmonaire.

Voilà donc un premier groupe de phénomènes dits cliniquement urémiques, qui, en réalité, sont des phénomènes pseudo-urémiques et reconnaissent une pathogénie spéciale et distincte.

L’urémie gastro-intestinale représente un deuxième groupe d’accidents qui nous paraît nettement délimité, cette fois, aussi bien au point de vue clinique qu’au point de vue pathogénique. Nous en avons donné plus haut les caractères symptomatiques. L’élimination supplémentaire de l'urée par la muqueuse digestive, sa tranformation en carbonate d’ammoniaque au contact des ferments organisés du tube intestinal, l’action irritante exercée par le sel ammoniacal, expliquent d’une manière satisfaisante les troubles gastro-intestinaux. Mais là s’arrête pour nous le rôle du carbonate d’ammoniaque ; il y a irritation directe, locale, de la muqueuse digestive, mais non action toxique générale sur l’ensemble de l’organisme; du moins, la résorption par le sang de l’ammoniaque formée dans l’intestin, et la production d’accidents cérébraux ou pulmonaires sous l’influence de cette résorption, malgré la vraisemblance de l’hypothèse, ne nous semblent pas démontrées.

Enfin, dans une troisième catégorie se rangent les troubles chimiques, la véritable urémie brightique, sans lésion matérielle appréciable en rapport avec les symptômes observés, comprenant exclusivement des phénomènes nerveux, céphalée, convulsions, délire, coma, tremblement, dyspnée, etc.

Ces accidents peuvent se produire plus ou moins rapidement, d'une manière passagère ou promptement mortelle, ou bien progressivement, aboutissant lentement à une terminaison fatale. C’est ce qu’on a appelé l’urémie aiguë et l’urémie chronique. Certains auteurs accusent une tendance à vouloir faire de ces deux formes cliniques deux états distincts, ayant chacun sa pathogénie propre. Guider avait déjà avancé que l’éclampsie aiguë devait être séparée absolument de l’intoxication urémique, cette dernière hypothèse devant être réservée à l’explication des accidents qui surviennent à la période ultime du mal de Bright, « symptômes d’abattement, de stupeur, de subdelirium, de fièvre avec aspect typhoïde, suivis de soubresauts des tendons, de somnolence, de

coma, et, finalement, de mort (!) ». De même, de l’avis de Furbringer (d’iéna), l’urémie aiguë est une tout autre affection que l’urémie lente. Merklen, dans son article Uuémie, du Dictionnaire encyclopédique , semble incliner aussi vers ce dualisme (2).

Nous ne voyons ni la nécessité, ni les raisons d’une opposition aussi tranchée entre les deux variétés d’urémie. Sans doute, l'éclampsie chez les brigli tiques peut être due à d’autres causes que la toxémie et, en particulier à l’œdème cérébral, comme nous l’avons indiqué tout à l’heure ; mais ceci est encore plus vrai pour le coma ou les phénomènes dépressifs, et n’a rien de spécial aux formes aiguës. Les symptômes de l’urémie rapide sont les mêmes que ceux de l’urémie lente; il n’v a d’autre différence entre les deux variétés symptomatiques que celle qui existe entre l’intoxication aiguë par une forte dose de poison et l’intoxication chronique par petites doses fractionnées et continues.

Maintenant, y a-t-il empoisonnement au sens propre du mot? Sauf les sels potassiques, aucun des principes excrémentitiels connus, accumulés dans le sang, n’est toxique par lui-même. Pour justifier l’idée d’un ou de plusieurs poisons urémiques, il faut, ou bien supposer que ces principes subissent dans les tissus quelque décomposition inconnue qui les transforme en produits toxiques, ou bien admettre, avec Arm. Gautier, qu’outre la créatine, la créatinine, etc., qui sont inoffensives, nos tissus fabriquent normalement d’autres hases organiques, d'autres leucomaïnes , véritables poisons animaux, capables d'agir sur le système nerveux, quand ils ne sont pas régulièrement éliminés, à la manière des alcaloïdes végétaux, comme la morphine et la strychnine. Dans l’état actuel de la science, aucun fait précis ne peut être invoqué à l’appui de l’une ou l’autre de ces hypothèses, et nous devons nous borner à dire avec Schottin, Voit, Vulpian, etc., que les produits, accumulés dans les tissus par 1 insuffisance rénale, paraissent agir plutôt par encombrement que par empoisonnement, et que les phénomènes de l’urémie nerveuse résultent plutôt de la nutrition brusquement ou lentement pervertie des centres cérébro-bulbaires par un sang vicié, que de l'action irritante ou déprimante de quelqu’une des substances retenues dans l’organisme. Peut-être, toutefois, quand les symptômes éclamptiques prédominent, doit-on faire intervenir cette action excitante exercée directement sur les éléments nerveux par un principe défini, les sels de potassium.

La cause immédiate de l’urémie dans le mal de Bright est donc l’accumulation brusque ou lente des matières excrémenlitielles dans le sang. Chaque fois que la dépuration urinaire devient insuffisante dans le cours

(1) Gubler, Art. Albuminurie, Dicl. encyclopédique, p. 506.

(2) Merklen, Art. Urémie, Ibid., p. 168.

TUAIT K U R L’ALBUMINURIE

de la maladie rénale, les accidents urémiques sont imminents. Ici donc encore l’état de la tonicité cardio-vasculaire joue un rôle de premier ordre, et la diminution de la sécrétion urinaire est le premier signe indicateur du danger. Toutes les causes qui peuvent amener la débilitation cardiaque, toutes les causes qui favorisent ce que nous avons appelé une poussée aiguë brightique sont en même temps des causes d’urémie, et il n existe pas de poussée intense albuminurique sans coexistence de quelques-uns des phénomènes nerveux, respiratoires ou gastro-intestinaux; suivant la gravité de la crise aiguë, la rapidité de l’intervention médicale, l’action de la thérapeutique, les accidents peuvent se borner aux symptômes de l’urémie atténuée, ou aboutir aux grands symptômes de l’urémie nerveuse.

Quant aux formes terminales, gros rein blanc, petit rein contracté Idanc ou rouge, elles aboutissent toujours à l’urémie, si l'évolution morbide n’est pas interrompue par quelque affection intercurrente ou surajoutée. On a dit que l’urémie était plus rare dans le gros rein blanc que dans le petit rein granuleux. Ainsi énoncée, cette assertion est inexacte. L’urémie est aussi constante dans l’une que dans l’autre variété de rein brightique; elle procède seulement d’une manière plus lente, plus atténuée, moins bruyante, dans le gros rein blanc que dans le rein contracté. On y observe moins souvent les grandes attaques éclamptiques, et encore plus rarement l’asthme urémique, bien qu’on ne puisse établir cette rareté comparative par des chiffres précis. Mais la céphalée, la somnolence, l’hébétude, la torpeur typhique, les troubles de la vue et de l’ouïe, les vomissements et la diarrhée, le coma ultime, se produisent dans les périodes terminales du gros comme du petit rein. Quand le gros rein blanc existe indépendamment de toute lésion tuberculeuse, grave et mortelle par elle-même, des poumons, les accidents sont aussi marqués que dans l’atrophie rénale.

Mais il ne faut pas oublier que le plus grand nombre des gros reins blancs se rencontre chez des phtisiques avancés, et, dans ces cas, les symptômes urémiques disparaissent, en quelque sorte, dans le tableau de la cachexie tuberculeuse, ou se confondent en partie avec les symptômes de cette cachexie. En outre, en raison même de cette cachexie générale, les échanges nutritifs dans l’intimité des tissus sont réduits au minimum ; les produits de désassimilation viciés sont par suite moins abondants que dans l’atrophie rénale, où la nutrition est relativement satisfaisante jusqu’à une période avancée ; le défaut de formation compense pour une part le défaut d’excrétion des matériaux organiques ou inorganiques. Enfin, la suppuration abondante des cavernes pulmonaires, la fréquence de la diarrhée, et, jusqu’à un certain point, l’hvdropisic habituelle et permanente du tissu cellulaire sous-cutané, constituent autant

de voies de dérivation supplémentaire pour les produits qui ne peuvent passer par l’émonctoire rénal, et contribuent à expliquer l’atténuation des phénomènes urémiques dans le gros rein blanc cachectique des tuberculeux (1).

Peut-on établir quelque relation entre la forme symptomatique des accidents urémiques et la variété anatomique de la lésion rénale? Dans un travail inspiré par Lépine, Gaudens arrive à cette conclusion que, dans l’urémie par obstruction des uretères, on observerait le plus souvent la forme comateuse; dans l'urémie de la néphrite post- scarlatineuse, la forme convulsive ; dans l’urémie du petit rein goutteux ou saturnin, la forme dyspnéique (2).

Nous croyons qu’il est difficile de rien préciser à cet égard. 11 semble bien que l'urémie dyspnéique et la respiration de Cheyne-Stokes ne se voient que dans les périodes avancées du petit rein contracté; mais nous avons dit combien il est difficile de séparer ce qui appartient à l’urémie proprement dite des phénomènes mécaniques cardio-pulmonaires qui sont précisément la règle à cette période de l’atrophie rénale. L'éclampsie aiguë s’observe de préférence chez les femmes et les enfants, et, en dehors de ces conditions, dans les poussées brightiques aiguës, chez les sujets encore vigoureux dont la nutrition est satisfaisante. Mais les convulsions terminent aussi parfois brusquement l’urémie lente ultime des périodes cachectiques. D’après notre observation, l’urémie gastro-intestinale nous a paru surtout prédominer dans le gros rein blanc, dans les formes aiguës du mal de Bright, et dans les néphrites consécutives à la compression des uretères par un cancer de l’utérus. Mais, d’après d’autres auteurs, cette variété d’urémie serait surtout fréquente dans l’atrophie rénale. En réalité, les accidents urémiques sont trop variables et trop mobiles chez le même sujet, pour qu’on puisse espérer trouver dans le mode d’altération des reins la véritable raison des prédominances symptomatiques observées dans certains cas.

Quant à l’évolution et à la succession ordinaire de ces accidents, soit sous la forme rapide, soit sous la forme lente, les phénomènes qui résultent de l’occlusion brusque des uretères par un calcul rénal reproduisent

(1) Il ne faut pas attribuer trop d’importance à l’hydropisie comme voie do dérivation. Sans doute, on peut voir apparaître des phénomènes urémiques à la suite d’une diminution ou d’une disparition brusque de l’œdème sous-cutanê. Cartels a rapporté une belle observation d’urémie éclamptique, comateuse et délirante, consécutive à un bain chaud à 39 degrés, avec sudation profuso, qui amena la résorption presque complète d'une anasarque généralisée. Mais le rôle compensateur de l'hydropisie dans une néphrite chronique ne peut être que très momentané, si d’autres voies de dérivation ne sont pas ouvertes.

(2) Gaudens, Th. Lyon, 1883.

584 TRAITÉ DE L’ALBUMINURIE

assez exactement l’enchaînement des diverses manifestations de l’urémie brigli tique.

Les premiers troubles qui apparaissent sont des troubles digestifs; le malade se plaint de nausées, dedégoûtpour toute alimentation ; la langue est blanche, sale, pâteuse; le ventre est ballonné; il y a de la constipation. En même temps le sommeil est agité, ou l’insomnie plus ou moins complète; la tête est lourde, mais l’intelligence est intacte. Une sensation de faiblesse musculaire, de lassitude générale accompagne, d’ordinaire, les premiers symptômes. Vers le septième ou huitième jour, des accidents plus graves se produisent; l’intolérance stomacale devient absolue, s’accusant autant et plus par le refus des aliments que par l’abondance des vomissements (Merklen) ; on observe rarement de la diarrhée. La respiration est gênée, difficile, laborieuse. La torpeur générale s’accentue; des crampes, des soubresauts, des secousses musculaires se produisent ; les pupilles sont rétrécies et punctiformes (Roberts). L’assoupissement aboutit à une prostration de plus en plus complète; le malade est plongé dans un demi-sommeil, indifférent et hébété, d’où on peut le tirer par une excitation un peu vive, avec un léger délire ou des hallucinations. Dans les deux ou trois derniers jours, la langue devient sèche, typhique; la température tombe au-dessous de la normale; le cœur faiblit, la respiration se ralentit et prend parfois le type de Cheyne-Stokes (Roberts); la mort survient soit par aggravation progressive du coma, soit à la suite d’attaques convulsives, soit brusquement, par syncope, soit enfin dans une crise dyspnéique.

Qu’on accentue ou qu’on atténue les traits de ce tableau, qu’on espace ou qu’on rapproche les divers épisodes, qu’on prolonge ou qu’on raccourcisse la durée des accidents, et l’on aura la succession ordinaire des phénomènes urémiques de la maladie de Briglit, sous leur forme aiguë ou chronique.