I. — De l’hygiène générale des albuminuriques

Le traitement hygiénique doit se proposer deux buts :

1° Chez les simples albuminuriques, prévenir le développement de la maladie de Bright, c’est-à-dire arrêter les progrès de la lésion locale et, par conséquent, supprimer l’albuminurie ;

2° Chez les albuminuriques devenus brightiques, s’opposer à l’aggravation des altérations rénales et prévenir les poussées aiguës, en limitant le taux de l’albuminurie et en maintenant le fonctionnement régulier du liltre urinaire.

C’est donc surtout l’albuminurie que vise le traitement hygiénique. 11 ne faudrait pas en conclure que l’albuminurie, c’est-à-dire les pertes de l’organisme en albumine, constitue par elle-même un danger. En réalité, et Senator a insisté avec raison sur ce point, ces pertes sont minimes et importent peu. Un brightique peut, il est vrai, perdre 10 à 20 grammes d’albumine par jour ; mais une proportion aussi forte est rare, et il est exceptionnel en tout cas que cette proportion se maintienne longtemps. Une moyenne de 6 à 8 grammes par vingt-quatre heures est déjà assez élevée. Or, que représentent 6 à 8 grammes d’albumine? L’équivalent à peu près de 60 grammes de viande de bœuf. Ewald a rapporté l’observation d’nne femme de soixante et un ans, atteinte d’un fibrome de l’ovaire avec ascite énorme, qui nécessita plus de cinquante ponctions. Chaque ponction évacuait 18 à 20 litres d’un liquide qui contenait de 27=r,8 à 41&r,2 d’albumine par litre. L’intervalle entre chaque ponction étant d’environ un mois, cela représentait pour le malade une perte quotidienne de 20 grammes d’albumine, une perte mensuelle de 630 grammes. Cette femme n'en conservait pas moins toutes les apparences de la bonne santé, résultat qu’Ewald explique par l’intégrité parfaite des fonctions digestives (1).

11 ne faut donc pas, comme on le fait volontiers, regarder l’albuminurie comme une cause d’affaiblissement du malade. Nous devons nous attacher à la combattre et à en faire baisser le taux, non pour ellemême, mais pour ce qu’elle signifie -, non parce qu’elle débilite l’organisme, mais parce qu’elle indique une altération du rein, et que, dans la grande

(1) Ewald, Berlin Klin. Woch, 1883, ir 10.

TRAITÉ DE L’ALBUMINURIE

majorité des faits, elle nous donne la mesure de l’étendue ou de la profondeur de cette altération.

A cet égard, les indications hygiéniques peuvent se résumer dans cette formule : écarter les conditions diverses que nous avons vues favoriser le passage de l’albumine dans les urines. Ces conditions sont : le mode d’alimentation, le travail de la digestion, les irritations cutanées, la fatigue, les influences nerveuses. Ces prescriptions hygiéniques ne sont que la mise en pratique des notions que nous ont fournies sur ces différents points la physiologie pathologique et l’étude des urines albumineuses.

A. Alimentation. — Le régime alimentaire des albuminuriques doit être l’objet de toute l’attention du médecin. Mais les règles générales de ce régime, sur lesquelles tout le monde est à peu près d’accord, ne sauraient être indiquées d’une manière absolue et uniforme pour toutes les périodes de la maladie, et dans l'application il ne faut pas tenir compte seulement de l’état du rein, mais encore et surtout de l’état des fonctions digestives et aussi de la nutrition générale. Nous savons qu’une alimentation albumineuse ou fortement azotée augmente 1a. proportion d’albumine, que le régime lacté la diminue. Mais tel malade, dont l’estomac ne digère pas le lait, verra s’aggraver l’albuminurie sous l’influence d’une diète lactée trop sévèrement imposée, tel autre, si ses fonctions digestives s’accomplissent régulièrement, peptonisera et digérera l’albumine des œufs sans inconvénient pour le filtre glomérulaire; tel autre enfin, dont les forces sont épuisées par un régime débilitant, verra sa tonicité cardiaque se relever sous l’influence d’un régime azoté sagement dirigé. Ici, comme partout, les règles générales ont un certain caractère schématique, et il faut savoir ne pas en rester complètement l’esclave; l’art du médecin demeure seul juge de leur application suivant les circonstances et suivant les sujets.

Ceci dit, l’alimentation fortement annualisée est la plus défavorable aux albuminuriques. Chez un homme bien portant, dont les reins sont sains, un régime presque exclusivement azoté ne produit pas d’albuminurie. Cela n’est vrai que pour une période impossible à préciser, dont la durée dépend de l’activité des fonctions digestives du sujet. Mais il esl certain que ces substances albuminoïdes, même normalement peptonisées, absorbées et transformées, jettent dans la circulation une quantité anormale d’urée, d’acide urique et de matières extractives, dont l’élimination incessante par les reins finit à la longue par altérer le liltre urinaire. La néphrite goutteuse atrophique ne reconnaît pas d’autre cause que cette excrétion continue d’un excès anormal d’acide urique. Mais toute alimentation exclusive finit par fatiguer l’estomac et par en vicier le fonctionnement. Qu’advient-il alors de la peptonisation de cet excès de

matières azotées? Elle reste incomplète. Or, les recherches de 5 oit, d’Eichhorst, etc., montrent que la peptonisation n’est pas indispensable pour rab.:orption intestinale de certaines substances albuminoïdes. Ainsi résorbées en nature ou après une digestion insuffisante, à l’état d’hémialbumose ou de peptones imparfaites, ces substances sont une cause d’irritation indiscutable pour le rein, et nous avons dit qu’un grand nombre de maladies de Bright, auxquelles il est impossible de rattacher une étiologie évidente et nette, ne reconnaissent probablement pas d’autre cause que l’élimination longtemps prolongée des produits d’une digestion viciée.

Donc, que la peptonisation et l'assimilation soient régulières ou non, un régime trop richement azoté devient à la longue une cause d’altération rénale. Une expérience d’Hartmann, faite sur lui-même, semblerait même prouver qu’une alimentation exclusivement azotée peut produire immédiatement l’albuminurie et même l’hydropisie. Eu prenant un kilogramme de jambon par jour, Hartmann vit apparaître l’œdème des membres inférieurs dès le second jour; et l’albuminurie, le quatrième. Ces accidents cessèrent au bout d’une dizaine de jours, après substitution de la viande de bœuf à la viande de porc (U. Mais dans cette expérience il faut tenir compte, outre l’excès des substances azotées, de la qualité spéciale de viande ingérée. D’ailleurs, dans une seconde expérience de même genre, Hartmann ne réussit pas à reproduire les mêmes résultats. 11 ne put supporter la viande de porc à la dose d’un kilogramme que pendant deux jours; la densité de l’urine s’éleva à 1,055 et 1,067, la quantité d’urée à 72 et 105 grammes ; mais il n’y eut pas d’albuminurie. Une ration quotidienne de deux livres de viande, pendant deux jours, rie produisit pas davantage l'albuminurie.

Lorsque le rein est déjà altéré, l’intluence albuminogène du régime azoté est indiscutable. La proportion d’albumine rendue dans les vingtquatre heures augmente aussitôt. Nous avons montré ailleurs qu’il fallait distinguer les cas où cette augmentation est due à une aggravation des lésions locales des reins, et ceux où elle n’indique que l’hyperalbuminose sanguine en rapport avec une absorption accrue de matériaux albuminoïdes. Dans cette deuxième catégorie de faits, qu’on observe surtout dans les périodes silencieuses delà maladie, le régime azoté n’est pas immédiatement nuisible, et, si le malade est affaibli et en voie de cachexie, il est momentanément utile. Mais il ne faut pas en prolonger outre mesure l’emploi, car à la longue la surcharge progressive de sang par les matériaux de déchet incomplètement éliminés arriverait à provoquer des

(1) H au t ma. vn, Hydrops und album in gesunden korper in folge besonderer Le bcnsweisc (Berlin klia. Woch., 1880, n" 37).

632 TKAITÉ DE L’ALBUMINURIE

accidents bien autrement graves que l’élévation du taux de l’albuminurie.

Ce n’est pas en effet seulement en accroissant la proportion de produits irritants excrétés par le rein qu’une alimentation trop azotée est préjudiciable aux brightiques, c’est encore, principalement dans les phases avancées du petit rein contracté, en augmentant le travail nécessaire à cette excrétion, en surmenant le muscle cardiaque. Pour subvenir aux exigences de cette excrétion forcée et compenser l’insuffisance de l’émonctoire rénal, la tension artérielle s’exagère et l'hypertrophie du ventricule gauche augmente. Mais il arrive un moment où, en présence de ce surcroît sans cesse croissant de pression, le cœur faiblit, devient à son tour insuffisant et se dilate, et les accidents de l’asystolie hrightique se développent avec toutes leurs redoutables conséquences. Parmi les causes qui favorisent ou déterminent la rupture de l’équilibre cardio-vasculaire, on peut compter la surcharge azotée du sang comme une des plus importantes.

Le fait suivant est un exemple frappant de cette inlluence désastreuse. Un homme de cinquante ans, atteint depuis longtemps d’un atrophie rénale avec polyurie, albuminurie minima et hypertrophie cardiaque, fut soumis par un premier médecin au régime lacté absolu. Au bout de huit mois de ce régime, le malade était tellement affaibli, qu’un second médecin lui conseilla des toniques, du fer et deux cents grammes de viande crue par jour. Ce traitement lui rendit promptement ses forces, sans augmenter l’albuminurie, qui ne dépassa jamais 50 centigrammes par litre. Malheureusement, il ne crut pouvoir mieux faire que d’augmenter la ration de viande crue, et il arriva à en prendre une demi-livre par jour. Au bout de trois mois, de formidables accès d’asthme nocturne se produisirent, rapidement la dyspnée devint continue et les jambes enflèrent. Quand nous vîmes le malade, on constatait une hypertrophie colossale du cœur, sans souffle, un pouls très fréquent, petit et faible; les urines étaient très claires, pâles ; la quantité était tombée à un litre et demi ; la proportion d’albumine était de 50 à 75 centigrammes d’albumine pour 1,000. Le malade succomba au bout de quelques jours, avec un œdème généralisé et une dyspnée croissante continue, entrecoupée d’accès de suffocation effrayants (1).

D’une manière générale, les albuminuriques doivent donc éviter l’usage des viandes noires, des aliments épicés, des sauces. 11 faut proscrire abso-

(l) Lichlhcim a émis l'idée qu’une alimentation pauvre en azote fait disparaître l’asthme des albuminuriques, qu’il regarde non coinmo un phénomène urémique, mais comme une conséquence do l’insuffisance cardiaque. — Lichtheim, Corresp. ltlntt. f. Scluv. Aertze, avril 1882.

LE MAL DE BIUGllT

lument ces aliments, chaque fois qu’on veut diminuer le taux de l'albuminurie, et d’autre part chaque fois qu’on a lieu de soupçonner une imperméabilité très marquée du rein aux substances excrémentitielles, et de redouter par conséquent l’accumulation de ces substances dans l’organisme. Cette imperméabilité est attestée par la faible densité de l’urine et sa pauvreté en urée, malgré une alimentation suffisante. Dans ces conditions, la surcharge azotée crée un danger imminent. On peut autoriser les viandes blanches, le veau, la volaille, les poissons, moins riches en matières albuminoïdes, dans les périodes moins actives de la maladie. Quand le sujet est notoirement affaibli et qu’on veut remédier à une anémie trop prononcée, on peut permettre les viandes noires, la viande crue de bœuf ou de mouton, mais à condition d’en surveiller les effets et d’en limiter l’usage. Pour continuer sans danger une pareille alimentation, il est indispensable qu’en même temps que les forces se relèvent la constitution chimique de l’urine reste sensiblement adéquate à la quantité de matériaux azotés ingérés. La tolérance est indiquée par les caractères suivants : quantité d’eau suffisante, proportion d’albumine non augmentée, quantité d’urée oscillant autour de la normale. Si ces conditions ne sont pas remplies, il faut revenir à un régime moins animalisé.

L’alimentation par les œufs doit être dirigée d’après les mômes principes. Les opinions des auteurs sur l’usage des œufs, chez les brightiques, sont discordantes. La plupart, avec Senator, les rejettent absolument de l'alimentation des albuminuriques. CErtel et Læwenmeyer les tolèrent et ne voient pas grand inconvénient à leur emploi. Stokvis pense qu’on peut autoriser les œufs et les associer à l’alimentation ordinaire, en tenant compte de l’état du rein, de l’âge de la maladie. Fonssagrives, non seulement permet les œufs peu cuits, mais prescrit l’eau albumineuse, à la dose de quatre, à six blancs d’œufs pour un litre d’eau.

ATous rappellerons les conclusions de nos recherches sur ce point spécial, et la distinction à établir entre les œufs dont l’albumine a été coagulée par la coction et les œufs crus ou incomplètement cuits. Pour les premiers, l’albumine coagulée ne pouvant être absorbée qu’après avoir été peptonisée, leurs effets sont les mêmes que ceux d’une alimentation fortement azotée, et leur emploi doit être subordonné aux mêmes règles. Pour les œufs crus ou les œufs à la coque, les résultats que nous avons constatés sont les suivants :

Ou bien ils ne déterminent aucune modification dans la proportion d’albumine excrétée;

Ou bien ils exagèrent l’albuminurie, sans provoquer d’irritation rénale;

Ou bien ils déterminent une poussée rénale ai^uë, avec ou sans augmentation de l’albuminurie.

Gcs différences dépendent à la lois de l’état des fonctions digestives et de l’état du filtre rénal. Chez les brightiques dont l’estomac fonctionne normalement, aux périodes de repos de l'affection rénale, l’œuf-albumine est régulièrement peptonisée et assimilée comme l’albumine des autres aliments azotés. Les œufs, dans ces conditions, peuvent être autorisés sans inconvénients.

Si l’on a affaire à un mal de Briglit déjà avancé, avec œdème et mauvaise nutrition générale, l’absorption peut encore être régulière; mais, l’assimilation étant défectueuse, l’excès passager d’albumine en circulation dans le sang amène une augmentation proportionnelle de l'albumine filtrée. A la rigueur, les œufs pourraient encore être permis dans ces cas. Mais, comme il n’y a aucune utilité à recommander ce genre d’alimentation, comme à tout moment la peptonisation peut devenir imparfaite et que 1 albumine mal digérée est un irritant rénal, il est préférable de s’abstenir, et, si un régime légèrement azoté paraît indiqué, il vaut mieux recourir à d’autres variétés d’aliments albuminoïdes.

Enfin, chez les brightiques présentant des troubles digestifs, atteints ou menacés de poussée aiguë albuminurique, l’alimentation par les œufs doit être absolument proscrite, l’absorption et l’excrétion de l’œuf-albumine non peptonisée agissant sur le rein comme un corps étranger irritant et ne pouvant qu’aggraver l’inflammation glomérulaire.

Les légumes et les fruits peuvent être prescrits aux albuminuriques sans inconvénients. D’après Hamon, les épinards, les asperges, l’oseille, les choux-fleurs, les légumes herbacés n’inlluencent. en rien l’albuminurie; au contraire, les légumes fibreux ou secs, les betteraves, les pois, les pommes de terre augmentent notablement l’excrétion de l’albumine (1). D’une manière générale, les légumes verts sont préférables aux légumes secs, comme les haricots, qui sont riches en albumine végétale.

Tout excès alcoolique, passager ou habituel, doit être sévèrement interdit. Non pas que l’alcool agisse directement sur le filtre rénal d’une manière bien nuisible. Quoique Penzoki dise avoir provoqué chez le chien des inflammations du rein par l’ingestion d’alcool éthylique ou amylique (2), les lésions rénales, chez les alcooliques, nous paraissent l’effet plutôt indirect de l’intoxication, par l’intermédiaire des altérations gastriques, hépatiques, cardiaques, déterminant secondairement l’albuminurie. Mais pratiquement, et quel qu'en soit le mécanisme, les conséquences fatales de l’abus des alcools sont à éviter. En perturbant les fonctions digestives, en altérant la nutrition générale, les excès alcooliques mettent les brightiques dans les conditions qui sont à l’opposé du but que

(1) Hamon, liull. Acad, de méd . , avril 1862.

(2) I’enzold, Erlangen med. soc ., juin 1882.

vise l'hygiène alimentaire. Il faut donc leur défendre en fait d’alcool tout ce qui n’est pas strictement nécessaire, et de celle ration nécessaire le médecin est seul juge autorisé. Les liqueurs dites apéritivesou digestives, vermouth, hitter, absinthe, cognac, eaux-de-vie de toute espèce, doivent être rigoureusement proscrites. Quelles que soient les habitudes ou les prétendus besoins du malade, il n’y a aucune raison d’en maintenir l’usage, même atténué.

Il n’en est pas de même du vin, de la bière, du cidre. Une certaine dose d’alcool parait utile à l’homme, et sur ce point on peut se montrer moins sévère ; ce n'est plus qu’une question de mesure. Nous n’admettons pas que, sous prétexte de se désaltérer, ou par plaisir, un briglitique boive, dans l’intervalle des repas, du vin, de la bière ou du cidre, ou bien que, par gourmandise, au cours d’un dîner, il déguste des vins choisis de Bordeaux, de Bourgogne ou de Champagne; mais nous ne voyons aucun inconvénient à ce qu’il prenne à ses repas du vin coupé d’eau, ou quelque autre boisson légèrement: alcoolisée.

Le conseil de préférer le vin rouge au vin blanc que donnent la plupart des auteurs ne nous parait reposer sur aucune raison sérieuse. S’il renferme plus de tanin, la quantité eu est bien minime, et, à ce point de vue thérapeutique, l’effet diurétique du vin blanc peut être opposé à l’action très discutable de la faible dose de tannin contenue dans le vin rouge. Mais c’est l’aptitude gastrique individuelle qu’il faut surtout consulter pour le choix du vin, et dans bien des cas l’estomac se trouvera mieux de l’usage des vins blancs légers, additionnés d’une eau faiblement minéralisée.

De même pour les bières; elles sont généralement proscrites. Mais chez bien des sujets l’usage de la bière est préférable à celui du vin. 11 faut interdire les bières fortes, pale-ale, porter, stout; mais nous autorisons les Ibères allemandes, qui renferment très peu d’alcool; on peut souvent avec avantage lès substituer au vin.

L’infu.-ion légère de thé, prise chaude aux repas, comme le conseille (1. Sée, constitue encore une excellente boisson qui sera d’un bon usage chez les brightiques dyspeptiques.

Quant à la distribution des repas, il faut se guider sur ce fait que nous avons indiqué ailleurs, d’après nos analyses, à savoir : que l’urine la plus chargée d’albumine e-t l’urine rendue de 4 à 10 heures du soir; puis vient l’urine rendue de 10 heures du matin à 4 heures du soir; les urines les moins albumineuses sont rendues de 10 heures du soir à 10 heures du matin. C’est donc dans la matinée que le principal repas doit être p ri - , vers onze heures du matin ; il pourra être précédé d’un premier déjeuner au lever. La poussée albuminurique, consécutive à la digestion de ce repas, ne doit pas être activée par le re-

TRAITÉ 1)K L’ALBUMINURIE

pas du soir, par le dîner, qui, dans nos habitudes, esl ordinairement le plus copieux. Il faut donc supprimer ce repas, pour laisser reposer le filtre rénal, ou du moins le remplacer par une légère collation, composée d’aliments peu albumineux, facilement digestibles, végétaux, fruits et surtout laitage.

L’alimentation lactée représente en effet le régime alimentaire idéal, si l’on peut ainsi dire, de l’albuminurique. Le lait est à la fois, par sa composition chimique, un aliment parfait, et par son action diurétique, un médicament puissant. Pourvu que la quantité en soit assez abondante, il suffit à réparer les pertes de l’organisme, et, s’il est bien toléré, il rétablit les fonctions digestives, il relève la tonicité cardiaque, il fait disparaître l’albuminurie et l’hydropisie. 11 répond donc aux indications fondamentales du traitement de la maladie brightique.

Quel est le mode d’action intime du lait sur le rein? Comme la diminution de l’albuminurie coïncide toujours avec une polyurie abondante, nous devons penser que le lait active la circulation glomérulaire, en même temps qu’il élève la pression sanguine, réalisant les deux conditions inverses de celles qui favorisent la filtration de l’albumine et les altérations de l’épithélium rénal. Mais ceci n’est que la constatation d’un fait, et non une explication. Est-ce à l’eau, est-ce aux sels, si peu abondants, tenus en solution, est-ce au sucre de lait, qu’il faut attribuer l’action stimulante et diurétique? Ou bien l’effet local n’est-il lui-même que la conséquence de l’action générale exercée sur la nutrition et sur l’ensemble de l’organisme?

D’autre part, cette action générale, comment s’exerce-t-elle? La nutrition est certainement modifiée; car, en même temps que l’albumine diminue, on voit monter le chiffre de l’urée d’une façon presque parallèle. Les combustions sont donc facilitées; pourquoi? Est-ce seulement parce que le lait fournit à l’estomac un aliment plus rapidement digéré? Est-ce parce que la nature intime de l’albumine absorbée et assimilée est différente de l’albumine provenant des autres matières azotées? Au fond, nous l’ignorons, et nous devons nous contenter de l’explication naïve de Sydenham : « Le lait agit en améliorant la nutrition, et rien n’est plus naturel; car, comme le lait est un aliment très simple, il se digère parfaitement et avec beaucoup moins de difficulté que beaucoup d’autres nourritures; ce qui produit nécessairement un bon sang. »

Quoi qu’il en soit, l’éloge du lait dans les affections rénales n est plus à faire, et il serait plutôt nécessaire de réagir contre l’engouement dont il est trop souvent l’objet, et de combattre la tendance qu’ont beaucoup de médecins, dès qu’ils constatent des traces d’albumine dans 1 urine, a condamner le malade à la diète lactée. Étudions d’abord son mode

LE -MAL DE HlUüllT

d’emploi et ses indications; nous verrons ensuite ses inconvénients et ses contre-indications.

La diète lactée peut être absolue ou mitigée. La diète absolue consiste dans l’administration quotidienne de trois à quatre litres de lait, à l’exclusion de tout autre aliment. Cette quantité de lait est indispensable pour subvenir aux besoins de l’organisme. Si l’on admet que la ration quotidienne d’un homme adulte doit être fixée à 125 ou 130 grammes de principes azotés, 100 grammes de graisse et 300 grammes d’bydrale de carbone, un litre de lait contenant en moyenne 37 à 40 grammes de matières albuminoïdes, 40 grammes de graisse et 50 grammes de matières hydrocarbonées, ou voit que, si trois litres de lait suffisent pour parfaire la somme des principes azotés et de la graisse, il en faudrait six pour fournir la quantité nécessaire des hydrocarbures. Avec trois ou quatre litres, la proportion plus considérable de graisse et d’albuminoïdes compense, jusqu’à un certain point, le déficit des substances hydro-carbonées (1).

La difficulté est de faire ingérer au malade une pareille quantité de lait. 11 ne faut pas lui dire : « Buvez du lait autant que vous pourrez, aux heures qu’il vous plaira. » On risquerait ainsi de provoquer des indigestions, et, selon la juste remarque de Karrell, on paraîtrait n'attacher qu’une importance secondaire au traitement ordonné (2). 11 faut régler avec soin le mode d’administration du lait et préciser les détails de la cure. C’est le lait de vache qu’on emploie ordinairement. Le lait d’ânesse est plus léger, plus pauvre en matières solides; le lait de brebis est plus nourrissant et contient plus de matières albuminoïdes et grasses. Les laits de chèvre et de jument pourraient aussi être utilisés. Mais la difficulté de se procurer des quantités suffisantes de ces différents laits n’en permet guère l’usage dans les conditions ordinaires. Pour le lait de vache, il est important de s’assurer de sa provenance et de sa qualité. Le lait des vaches vivant dans les étables des grandes villes, la plupart atteintes de tuberculose, est à bon droit suspect. Non seulement il est nécessairement inférieur au point de vue alimentaire, mais il ne peut être pris que bouilli, la transmission de la tuberculose par son intermédiaire n’étant plus discutable. D’autre part, certaines des falsifications dont le lait est l’objet ne sont pas sans danger pour un malade dont le filtre rénal est altéré; l’emploi de l’acide salicylique, pour la conservation de ces laits falsifiés, peut être une source d’accidents chez un brightique ingérant chaque jour quatre litres de ce liquide salicylé.

Le malade peut être mis d’emblée à la diète absolue, ou bien il peut y

(1) Voir sur ces questions, G. Sée, Du régime alimentaire. Paris, 1887.

(2 j Kamieli,, De la cure de lait ( Arclriv . de méd 18C(i, VIII, p. 513-694).

TRAITÉ UK L’ALBUMINURIE

arriver graduellement eu quelquesjours ; on commence par un demi-litre par jour, pris en trois lois, et l’on augmente progressivement jusqu’à 3, A litres et plus, si le malade le tolère. Le lait est bu à doses fractionnées et régulièrement espacées, un bol toutes les deux heures, par exemple. Le malade doit profiter des interruptions de son sommeil pour continuer, pendant la nuit, la cure du jour. 11 faut s’attacher à varier la monotonie de cette alimentation pour éviter le dégoût. Le lait sera pris tantôt cru, tantôt bouilli, froid ou chaud, sucré ou additionné de chlorure de sodium ; on pourra y ajouter divers principes aromatiques, de l’eau de fleurs d’oranger, de l’eau de laurier-cerise, un peu d’anisette, de kirsch, de cognac. Si la constipation survient, ce qui est habituel, on la combattra parfois en ajoutant au lait un peu de café noir, ou bien à l’aide de laxatifs doux et de lavements. Si le régime lacté détermine de la diarrhée, c’est qu’il est mal toléré; on coupera le lait avec de l’eau de chaux ou avec quelque eau minérale alcaline, de Vais, de Vichy, d’Ems, eu diminuant la dose jusqu’à ce que l’accoutumance s’établisse, ou bien on aura recours à la diète mitigée.

Dans la diète mitigée, la quantité de lait pur est réduite à un ou deux litres, et on complète la ration d’entretien par des potages au lait avec du pain, du gruau, de la semoule, du tapioca, du vermicelle, de la citrouille, par des crèmes au chocolat, aux amandes, à la vanille, par des fromages frais, etc.

La diète mixte consiste dans l’addition d’une proportion variable de lait à l’alimentation commune. Le lait peut être pris entre les repas, par petites doses, ou bien dans la soirée et dans la nuit, en profitant des intervalles de sommeil ; on peut encore, comme nous l’avons dit, ne faire qu’un repas ordinaire dans la matinée, le repas du soir étant constitué par du laitage, des fruits ou une certaine quantité de lait pur.

Quand la cure de lait peut être dirigée au gré du médecin et maintenue pendant le temps qu’il juge nécessaire, il ne faut revenir au régime ordinaire qu’en passant graduellement de la diète absolue à la üiète mitigée et à la diète mixte.

Les indications du régime lacté sont nettes. Chaque fois que la quantité d’urine tombe au-dessous de la normale, que la quantité d’albumine augmente, que l’hydropisie s’établit, ou que les phénomènes urémiques sont menaçants, en un mot, chaque fois que le filtre rénal parait au-dessous de sa tâche, soit par extension aiguë des lésions parenchymateuses, soit par atonie cardio-vasculaire, il faut prescrire le lait et s’efforcer, par tous les moyens, d’en faire tolérer l’usage au malade. Certains médecins conseillent de continuer la diète lactée absolue, tant que les malades s’y prêtent, lut-ce pendant des mois, dans l’espérance de faire disparaître complètement l’albuminurie. Cette manière deprocéder nous semble non seu-

LE MAL UK HlUülIT

Jement inutile, mais encore dangereuse. Il faut revenir au régime mixte dès qu’on le peut. Quand les accidents menaçants ont disparu, quand l’Iivdropisie s’est résorbée, quand la polyurie lactée persiste, mais que l’excrétion abondante d’urée tond à diminuer, il faut tenter le retoûr graduel au régime ordinaire, et consolider, par un traitement tonique, les effets de la diète lactée.

Bien que quatre litres de lait équivalent à peu près à la ration physiologique normale, il ne faudrait pas croire cependant qu’on put soumettre impunément un adulte à celte diète exclusive pendant un temps trop prolongé. L’équilibre n’est établi qu’à l’état de repos. Tant que le malade est tenu au lit ou à la chambre, l’apport alimentaire est suffisant; dès que le sujet vit de la vie ordinaire, le déficit s’accuse.

Hoffmann a montré que, chez un individu sain, nourri exclusivement de lait, on constate, au bout de quelques jours, sans abaissement sensible du poids corporel, une déperdition considérable d’azote; les forces musculaires diminuent, et, au bout d’une semaine, l’individu est menacé dans sa santé générale (l). Chez les brightiques, où la tendanceà l’anémie et à la débilitation générale est si marquée, les conséquences du régime lacté sont d’autant plus redoutables; l’apathie musculaire, l'allanguisscment des fonctions organiques, l’atonie circulatoire, sont des conditions aussi graves que la surcharge urémique du sang. Placé entre ces deux écueils, l’anémie et l’urémie, le médecin doit savoir, pour éviter l’un, ne pas tomber dans l’autre.

Ainsi, la première contre-indication du régime lacté prolongé est le mauvais état de la nutrition générale. Si le lait est le meilleur remède du mal de Bright aigu et des poussées secondaires albuminuriques, hydropiques ou urémiques, on doit, lorsque ces poussées se produisent chez des brightiques déjà débilités, suspendre la diète absolue dès qu’on a paré aux accidents imminents, sous peine de hâter l’apparition des phénomènes cachectiques irrémédiables.

Dans les périodes intermédiaires, silencieuses ou de repos de la maladie, le régime lacté est un contre-sens. Si la quantité d’urine est normale, à I>1 us forte raison s’il y a polyurie, si l’élimination rénale se maintient au taux physiologique, condamner le brighlique à la diète lactée, sous prétexte île faire disparaître les traces d’albumine que contient son urine, n’est admissible que si le sujet est jeune, vigoureux, uricémique, et si l’on a lieu de croire à l’existence d’une de ces atrophies progressives liées à l’excrétion des produits d’une digestion viciée ou d’une alimentation trop azotée. Dans tous les autres cas, c’est une faute; la perte d’albumine étant insignifiante, on affaiblira inutilement le malade pour un résultat très in-

(1) Hoffmann, Zeitscli. f. Klin. metl.,\, Vit.

TRAITÉ DE L’ALHUMINUIUE

certain, surtout s’il s’agit d’un mal de Brigli t ancien et d’un rein déjà contracté; car, dans ces cas, la disparition de l’albuminurie n’est nullement la preuve de la guérison, ni môme d’une amélioration persistante. Dans ces périodes' silencieuses, toutefois, si la quantité d’urine est abaissée, avec un chiffre permanent moyen de deux grammes d’albumine par litre, le régime lacté mixle pourra être ordonné avec succès.

Enfin, quelles que soient les conditions où se trouve l’albuminurique, la diète lactée ne saurait être maintenue quand l’estomac ne s’en accommode pas. Et il ne s’agit pas ici de répulsion ou de satiété; les malades consentent volontiers à prendre le lait. Mais la digestion en est lente et difficile; il y a du ballonnement du ventre; les fonctions gastro-intestinales s’altèrent. Non seulement alors l’albuminurie ne diminue pas, mais elle augmente, et la polyurie ne s’établit pas. Nous avons vu ainsi bien des sujets, chez lesquels la diète lactée forcée déterminait une aggravation des phénomènes morbides, s’améliorer et se rétablir rapidement sous l’influence de la viande crue, ou d’un régime mixte azoté mieux approprié à leurs fonctions digestives.

B. Hygiène ae la peau. — Nous avons montré ailleurs les relations physiologiques qui existent entre la sécrétion urinaire et la sécrétion sudorale, et l’intluence des perturbations apportées au fonctionnement du revêtement cutané sur la production de l’albuminurie. D’autre part, nous savons que chez les brigbtiques la peau est ordinairement sèche, que la transpiration se fait mal. Semmola dit avoir constaté chez ces malades l’atrophie du derme et des glandes sudoripares; pour cet auteur, l'altération des fonctions cutanées est même le fait primordial et la première cause des modifications dyscrasiques, dont les lésions rénales ne sont que la conséquence. Sans admettre les vues hypothétiques du médecin italien, on ne peut nier l’action réciproque des deux secrétions, cutanée et rénale, l’une sur l’autre. Nous ne savons pas exactement comment les fonctions du tégument externe peuvent suppléer celles du filtre rénal; mais les glandes sudoripares sont un émonctoire important, et si cet émonctoire élimine une très faible proportion d’urée (4 centigrammes d’urée en vingt-quatre heures, d’après Favre, pour 900 grammes de sueur par jour), il excrète d’autres principes et en particulier des sels, dont l’accumulation dans l’organisme ne saurait être indifférente quand les fonctions régulières du rein sont perverties (1).

11 est donc utile et nécessaire d’entretenir et même d’activer les fonctions cutanées chez les brigbtiques. On remplira cette indication par des

(1) D’après Favre, la sueur coutieut 3 grammes par 1,000 de matériaux solides, sels ou matières organiques. Funko el Scliolliu indiquent une proportion bien plus élevée, 10 à 20 pour 1,000.

frictions sèches avec la brosse ou le gant de crin, par des frictions avec des liquides légèrement excitants, alcool camphré, eau de Cologne, alcool absolu, etc., par le massage régulièrement pratiqué. Les frictions doivent être faites avec une certaine douceur, elles n’excitent pas seulement les fonctions cutanées, elles stimulent aussi la circulation générale. Elles seront donc surtout utiles dans les formes torpides de la maladie, dans les poussées albuminuriques atoniques, chez les sujets pâles et débilités. 11 ne faudrait pas dépasser le but qu’on se propose par des frictions trop énergiques; on ne doit pas en effet oublier que la frotte des galeux produit l’albuminurie, et que l’excitation trop violente delà peau, au lieu de faciliter la circulation rénale, détermine l’engorgement vasculaire des reins.

Les bains tiôdes, les bains salins ou minéraux sont encore un bon moyen d’entretenir le fonctionnement régulier de la peau. Nous aurons à revenir tout à l’heure sur la balnéothérapie et l’hydrothérapie dans le traitement du mal de Bright. Disons seulement que les bains froids doivent être rigoureusement proscrits; ils élèvent immédiatement le chiffre de l’albumine excrétée et exposent le malade à tous les dangers d’un brusque refroidissement.

La deuxième indication de l’hygiène cutanée est en effet d’éviter toute cause de refroidissement. Le froid agit sur la peau des brightiques de deux façons : d'une part, en parésiant les vaso-moteurs cutanés et en facilitant ainsi la production de l’anasarque; de l’autre, en modifiant par action réflexe la circulation des reins et en provoquant les accidents d’une poussée inflammatoire aiguë. L’albuminurique doit donc toujours être chaudement vêtu; il doit porter de la flanelle et prendre garde à toutes les occasions de se refroidir brusquement; la moindre imprudence à cet égard peut lui être fatale.

L’action lente du froid ne lui est pas moins nuisible, il doit porter attention à l’exposition de son logement, fuir les appartements mal exposés, éviter d’habiter une chambre humide et obscure.

A cette indication se rattache le choix du climat le plus favorable aux brightiques. Ce climat doit être chaud et sec, peu sujet aux variations thermométriques et barométriques. Ni les climats de montagnes, ni les stations des bords de l’Océan ne conviennent aux albuminuriques. Ils trouveront, au contraire, toutes les conditions requises dans le midi de la France, en Espagne, en Italie, en Algérie, tout le long des côtes de la Méditerranée.

C. Hygiène musculaire et nerveuse. — La question du repos et de l’exercice a été diversement résolue suivant les auteurs. Bright et Frerichs conseillent de maintenir le malade au lit aussi longtemps que possible; d’après Bright, la guérison est impossible si cette condition n’es

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pas remplie. Bartels est extrêmement sévère sur ce point; il a forcé des malades iï garder le lit pendant des années entières, ne leur permettant de se lever que pendant les chaudes journées de l’été; il a obtenu les meilleurs résultats de ce repos absolu. Par contre, Sain. Wilks déclare qu’il a vu des malades, atteints de mal de Bright, condamnés au lit, où ils sont morts, et « je crois, dit-il, qu’ils auraient continué à vivre longtemps s’ils avaient eu un exercice modéré ». 11 ajoute que c’est une question de savoir si le rein ne se congestionne pas dans la position couchée gardée constamment, et s’il ne serait pas soulagé par un certain exercice. Aussi ne conseille-t-il le repos au lit que pendant un temps limité, et il rapporte plusieurs exemples où les meilleurs effets ont été obtenus de l’exercice; un stimulant est ainsi donné à tous les organes, et, en excitant le fonctionnement des reins, on produit une amélioration rapide.

Olirtel a vanté de son côté l'influence de l’exercice musculaire dans les cas d’atonie cardiaque. Assimilant le myocarde à un muscle quelconque qui se fortifie par une gymnastique méthodique, il s’est attaché à démontrer que le meilleur moyen d’accroitre l’énergie des contractions cardiaques est la marche sur un plan incliné, sur un terrain ascendant. Sous i’inlluence de cet exercice ascensionnel, le cœur, dit-il, se contracte plus fortement, les artères se dilatent, et la pression artérielle augmente, en même temps que la pression sanguine diminue dans la veine cave inférieure, l’afflux du sang veineux dans le cœur se faisant plus facilement; il en résulte au total une rapidité plus grande de la vitesse de la circulation. Sur le moment, immédiatement après la transpiration et l’exhalation pulmonaire augmentées par l’exercice, les urines deviennent moins abondantes et la proportion d’albumine relativement plus considérable. Mais, dans les jours qui suivent, les effets cardiaques et circulatoires étant obtenus, l’albuminurie diminue d’une manière sensible et la sécrétion urinaire s’accroît.

Nous croyons, pour notre part, que le repos au lit est formellement indiqué pendant toute la durée des poussées aiguës, chaque fois qu’il y a albuminurie abondante et liydropisie. Tant que l’albuminurie persiste à un taux élevé, tant qu’on est en droit de croire que le processus inflammatoire s’étend ou persiste, le malade doit rester alité. Nous avons montré que, dans ces conditions, une marche un peu latigante pouvait faire monter de 8 grammes le chiffre de l’albumine excrétée dans les vingtquatre heures, et que la simple station debout avec exercice modéré déterminait encore une augmentation de 2 grammes. Sur ce point donc il ne saurait y avoir de doute pour nous; pendant les périodes actives de ia maladie, le repos au lit doit être absolu.

Même pendant les époques intermédiaires ou de calme relatif, un

exercice violent doit être interdit aux brightiques. Bull a rapporté un cas où l’ascension d’une montagne fut la cause occasionnelle d’accidents urémiques mortels. Dans les cas d’atrophie rénale avec hypertrophie du ventricule gauche, les malades se trouvent dans la position des sujets atteints d’affections valvulaires du cœur. 11 faut leur éviter toutes les conditions qui favorisent la rupture de la compensation circulatoire; et, par suite, un travail musculaire exagéré, des efforts ou une fatigue anormale ne peuvent que leur être préjudiciables.

Mais il n’en est plus de même d’un exercice modéré. Nous sommes sur ce point de l’avis de Samuel Wilks, et nous pensons avec (1. Sée que l’exercice musculaire pris avec modération est favorable aux brightiques dont la nutrition est compromise ou languissante (1). A la fin des poussées aiguës, quand la convalescence est traînante, que le sujet reste pâle et débile, même quand l’albumine persiste à dose assez élevée dans l’urine, la marche au grand air, des promenades à pied ou à cheval, sagement graduées, doivent être conseillées; elles stimulent les fonctions de la peau, réveillent l’appétit, activent les combustions. Il est possible que, dans les premiers jours, on voie remonter un peu le chiffre de l’albumine urinaire; mais on ne doit pas s’en effrayer; et, si l’exercice est bien toléré, ses effets sur la nutrition générale, et l’amélioration qui en est la conséquence, ne tardent pas à avoir un retentissement heureux sur les lésions rénales. Peut-être même pourrait-on dans ces cas essayer l’application du système d'entraînement d’Œrtel. Augmenter la pression artérielle et favoriser l’hypertrophie du cœur gauche est en effet, à une certaine période du mal de Briglit, un but que ne doit fias négliger le médecin. Mais la pierre d’achoppement du système d’Œrtel est la difficulté de maintenir l’entraînement dans les limites nécessaires; d’une part, on doit craindre devoir le cœur, sous l'inlluence du travail imposé, non pas s’hypertrophier, mais se fatiguer et se dilater; de l’autre, si le cœur surmonte cette fatigue, il faut prendre garde que l’hypertrophie ne dépasse la compensation utile; de toutes façons, pour rester dans une juste mesure, il est évident qu’une surveillance attentive et de tous les instants est absolument indispensable et s’impose au médecin.

Pendant les périodes d’aggravation, le repos cérébral n’est pas moins nécessaire au malade que le repos musculaire. Gli ITord ÀllbuLL a signalé ce qu’il appelle l 'anxiété mentale comme une cause d’albuminurie. Si nous ne croyons guère que les troubles cérébraux puissent être l’origine du mal de Briglit proprement dit, l’inlluence des perturbations nerveuses

(1) G. Sée, Du régime alimentaire, p. T2 7.

TRAITÉ DE L’ALBUMINURIE

sur l’excrétion de l’albumine n’est pas contestable. Comme il est non moins certain que ces perturbations agissent d’une manière fâcheuse sur les fonctions digestives et sur les contractions cardiaques, on trouvera là des raisons suffisantes pour prescrire aux brightiques le repos intellectuel. Les chagrins, les émotions pénibles, les inquiétudes, les tracas d’argent, les préoccupations d’affaires ont une action funeste sur l’évolution de la maladie, et, en particulier, chez les commerçants, les industriels, les financiers, le calme loin de leurs spéculations et de leurs occupations habituelles sera de toute nécessité.