II. — Médications pharmaceutiques

Il n’existe pas de traitement spécifique du mal de Bright ; chaque phase de la maladie a ses indications spéciales que nous aurons tout à l’heure à préciser; mais il est utile auparavant de passer en revue, d’une manière générale, les diverses médications, dont l’application pratique se trouvera ainsi facilitée par cette appréciation d’ensemble.

À. Antiphlogistiques. — A l’époque où Bright publiait ses recherches sur les rapports qui unissent les hydropisies avec urine coagulable à certaines altérations rénales, la phlébotomie faisait pour ainsi dire la hase de toute thérapeutique. 11 n’est donc pas étonnant de voir Bright et la plupart de ses contemporains préconiser la saignée dans le traitement des hydropisies avec albuminurie. Avant Bright, Blackall s’était efforcé d’établir la nature phlogistique de ces hydropisies, et il les regardait comme étant le résultat d’un état ou d’une disposition générale inflammatoire. Pour lui, l’utilité des antiphlogistiques et de la saignée ressortait de la nature même de la maladie, et il donnait comme le meilleur guide dans l’emploi de la saignée, l’apparition rapide, l’abondance et la fermeté du coagulum albumineux dans l'urine (l).

Aujourd’hui, la saignée n’est pour ainsi dire plus dans les habitudes médicales. Pour les maladies des reins en particulier, elle n’est plus guère recommandée, sinon pratiquée, quedans les cas d’urémie aiguë éclamptique ou respiratoire. Frerichs, Bartels, la condamnent absolument dans toutes les formes aiguës ou chroniques du mal de Bright; et si Wagner en admet, avec les médecins anglais, l’utilité dans certains cas de néphrite aiguë primitive, il la repousse comme nuisible dans les exacerbations fébriles, dans les poussées inflammatoires qui surviennent au cours des néphrites chroniques.

Il est nécessaire de réagir contre cet ostracisme. Nous ne voulons ni

(1) Blackall, Observ. on llie nature and, cure of dropsies. London, 1813, p. 21G.

LK MAL DE UltlüllT

justifier les assertions de Blackall, dont l’erreur n’a pas besoin d’être relevée, ni réhabiliter ou remettre en honneur les saignées larga manu vantées par Bouillaud et les élèves de Broussais. Mais nous sommes convaincus que la saignée, faite à temps et avec mesure, constitue une des meilleures médications des poussées inflammatoires aiguës dont le rein brighlique est le siège, et que, tout en remédiant à un certain nombre d’accidents imminents, elle peut limiter et enrayer la violence et la marche du processus local en voie d’extension.

L’argument principal des adversaires de la saignée est qu’elle affaiblit le malade et favorise l’anémie et l’hydrémie, dans une affection dont la tendance naturelle est de créer par elle-même ces modifications de la crase sanguine. C’est là un raisonnement purement spécieux; car, les modifications dyscràsiques du sang n’étant que la conséquence des altérations rénales, si la saignée modifie heureusement ces lésions du rein, elle s’opposera par là même à l’apparition de l’anémie et de l’hydrémie ultérieures. La vraie question est donc de savoir si la saignée a une action réelle et utile sur l’état anatomique et fonctionnel du rein enflammé.

Or, cette action nous parait indiscutable. Où est le danger immédiat dans les poussées inflammatoires b rigli tiques ? Il est à la fois: 1° dans l’engorgement vasculaire du rein et la stagnation du sang, qui favorisent d’une part l’altération des épithéliums et le passagede l’albumine, et qui, de l’autre, arrêtent la sécrétion de l’eau et des principes excrémentitiels; 2° dans l’accumulation de ces principes dans le sang; 3° dans la tendance du cœur à se dilater sous l’effort de la pression sanguine brusquement accrue. En retirant une certaine quantité de sang au malade, on remédie à ce triple danger; on diminue la résistance opposée à l’action du cœur, et on facilite par conséquent ses contractions; on décongestionne le rein, dont la circulation s’accélère ; enfin, on enlève au liquide sanguin une certaine proportion des principes nuisibles qui tendent à s’accumuler dans l’organisme, et on rend plus aisé le travail d’exosmose, arrêté entre le sang et les tissus par la pression intra-vasculaire surélevée.

Qu’il s’agisse d’une poussée aiguë primitive ou secondaire, les résultats immédiats sont les mêmes. Mais on comprend aisément qu’en raison de l’état anatomique des reins, le maximum de l’effet u Lile est obtenu dans le mal de Briglit aigu primitif. Ici, en effet, la saignée répond non seulement à l’indication symptomatique, mais à l’indication curative. Si les altérations rénales ne sont pas encore trop profondes, on peut espérer une réparation plus ou moins complète des lésions épithéliales. Plus tôt la saignée a été faite, plus cette espérance est légitime. 11 ne faut donc pas hésiter à ouvrir la veine dès les premiers jours, si cela est

TRAITÉ DE L’ALBUMINURIE

G'iG

possible. Il n’est pas nécessaire que la saignée soit très abondante; il suffit de retirer 2 à 300 grammes de sang; on pourra la répéter une ou deux l'ois si, après une amélioration passagère, les signes d’une recrudescence se produisent.

Nous ne conseillons ce traitement que chez l’adulte; la saignée générale nous parait dangereuse chez l’enfant. Si l'on n’a pas assisté aux premières phases de la poussée aiguë, si déjà le malade présente une teinte grisâtre et la pâleur de la face qui caractérise l’anémie brightique, on ne doit pas se laisser arrêter par la crainte d’augmenter cette anémie; il faut tenter au moins une fois l’épreuve d’une saignée. Même dans ces cas, nous avons souvent obtenu de bons effets; et, en supposant que les résultats attendus ne se produisent pas, les 300 grammes de sang retirés au malade n’aggraveront guère son hydrémie ; s’ils l’appauvrissent d’une certaine quantité de globules rouges, ils le débarrassent en même temps d’une proportion notable de sels de potasse et de matières extractives qui encombrent ses tissus.

Dans les poussées secondaires, cette pâleur de la face et cette anémie existent dès les premiers jours de l'épisode aigu. 11 faut donc mettre en balance les avantages immédiats que peut procurer la saignée et les inconvénients ultérieurs dont elle peut être la cause. Toutefois, les avantages sont encore assez considérables, surtout quand la maladie n’est pas très ancienne, pour primer la crainte de l’anémie, à laquelle il sera temps de remédier quand la phase aiguë sera calmée. Dans ces cas, en effet, s’il existe des parties du rein absolument compromises et désorganisées, il reste des régions plus ou moins étendues où il est important d’enrayer le développement du processus inflammatoire.

Tant que, d’après les symptômes, l’évolution, la durée de la maladie, on est en droit de croire que le rein n’est pas trop profondément altéré, et qu’on se trouve en présence d’une de ces formes de reins intermédiaires, moyennement contractés ou à volume encore à peu près normal, on doit essayer d’arrêter le travail morbide local par une ou plusieurs saignées. C’est surtout dans les poussées franchement inflammatoires que l’indication est nette, quand les symptômes fébriles sont assez marqués, accompagnés de douleurs lombaires, d’un pouls dur et tendu, d’urines rares, foncées, fortement albumineuses ou hémorragiques ; ou bien encore, quand la poussée est surtout urémique, avec prédominance de troubles cérébraux, céphalalgie, agitation, de dyspnée purement nerveuse ou compliquée d'œdème et de congestion pulmonaire. Quand la poussée est plutôt atonique, avec albuminurie abondante et hydropisie, la saignée nous paraît contre-indiquée; ce serait ajouter inutilement à l’anémie et à la débilitation du sujet.

À mesure qu’on avance, d'ailleurs, dans la maladie, et qu’on se rap-

proclie dos phases terminales, la saignée devient non seulement inutile, mais dangereuse. Dans le gros rein blanc cachectique, elle doit être absolument proscrite et ne trouve aucune indication. Dans le petit rein contracté, elle ne rend service que dans les cas d’urémie respiratoire ou de dyspnée cardio-urémique, Elle remédie alors, parfois d une manière souveraine, mais toujours passagèrement, aux accès d’asthme ou de suffocation qui préludent à l’asystolie ultime. En dehors de ces cas, il est inutile de recourir à cotte médication. Nous reviendrons sur le traitement des accidents urémiques, convulsifs ou comateux, par l’ouverture de la veine; mais nous pouvons dire, dès à présent, que les effets en sont nuis quand ces accidents sont l’aboutissant de l’urémie lente et progressive.

Chez les enfants, chez les sujets qui paraissent trop débilités, dans les cas où la poussée inflammatoire est d’intensité médiocre, on peut, en place de la saignée générale, recourir aux saignées locales, faites à l’aide de ventouses scarifiées appliquées sur la région lombaire. Quand la région rénale est très sensible, quand on constate nettement par la palpation ou la percussion l’augmentation de volume des reins, il faut répéter une ou plusieurs fois l’application des ventouses, soit qu’on se borne à cette saignée locale, soit qu’on la fasse succéder à une saignée générale.

De nombreuses ventouses sèches, appliquées quotidiennement sur la région lombaire, peuvent encore aider à la décongestion des reins.

En dehors des saignées locales et générales, divers révulsifs ont été employés, en général dans les périodes de décroissance de la poussée aiguë, avec l’espoir de modifier le travail inflammatoire rénal. C’est ainsi que Rayer dit avoir obtenu des avantages réels de l’application des cautères, des sétons, des moxas au niveau des régions rénales. Par contre, il avoue avoir essayé inutilement les frictions sur les lombes avec les pommades mercurielles, iodées et indurées.

Les badigeonnages de teinture d’iode et les pointes de feu, laites à l’aide du thermocautère de Paquelin, nous paraissent préférables a ces moyens, soit pendant la convalescence des poussées aiguës, soit pendant les périodes d’accalmie.

Quant aux vésicatoires, la majorité des auteurs les bannirent absolument du traitement des néphrites. Il est difficile, en effet, de mesurer la résorption de la canlharidine, et l’on sait l’action irritante exercée par ce principe, non seulement sur les glomérules et le rein même, mais sur toute la muqueuse urinaire. Nous ne reculons pas cependant devant l’emploi du vésicatoire, quand la poussée aiguë nous paraît rebelle à la médication instituée; le vésicatoire ne doit être laissé en place que quatre à cinq heures; on lui substitue alors un cataplasme chaud. Le vésicatoire n’agit-il que comme révulsif local? La cantharidine résorbée, par

Ü18 TRAITÉ DE L’ALBUMINURIE

son action irritante sur les glomérules, ne provoque-t-elle une sorte d'inllammation substitutive, qui modifie dans un sens favorable le processus morbide? Nous avons obtenu, en tout cas, les meilleurs effets de l’application de vésicatoires faite dans ces conditions. C’est un moyen, néanmoins, dont il convient de ne faire usage qu’avec réserve, et dont il faut surveiller de près les effets; car l’absorption d’une trop forte dose de cantharidine par la peau pourrait dépasser l’effet utile, et, au lieu de l’amélioration cherchée, déterminer une aggravation de la lésion rénale.

11. Alcalins. L’action des sels alcalins dans le traitement de la maladie de Bright n’a guère été étudiée à un point de vue général; on se contente de les prescrire tantôt comme diurétiques, tantôt comme modificateurs des sécrétions gastriques, tantôt comme altérants. Abstraction faite de leur action diurétique ou digestive, il y a lieu, cependant, d’envisager leur influence particulière sur la nutrition intime des brightiques. Pour se guider dans cette appréciation, il faut se reporter à la division que l’un de nous a établie dans son Traité de la goutte entre les diverses espèces de sels alcalins.

Au point de vue de leur action sur le travail d’assimilation et de désassimilation qui se poursuit incessamment dans l’intimité de nos tissus, les alcalins doivent être rangés en deux catégories distinctes : les uns modèrent et ralentissent le travail cellulaire, ce sont les carbonates et les bicarbonates; les autres l’excitent et l’activent, ce sont les chlorures, les bromures et les iodures. Schottin disait déjà, en 1851, que la présence des alcalins dans le sang accélère et favorise la combinaison de certaines substances avec l’oxygène. Ceci ne nous parait vrai que pour certains alcalins; les carbonates et les bicarbonates auraient plutôt une action inverse (1). D’autre part, nous avons vu que l’alcalinité du sérum parait diminuée dans les phases aiguës et dans les périodes cachectiques du mal de Bright; cette présomption semble encore confirmée par l'acidité toujours considérable de l’urine à ces deux époques de la maladie. 11 y a donc intérêt à administrer à ce moment les alcalins aux brightiques; mais, et c’est ici qu’intervient l’utilité de la division que nous avons proposée, les mêmes alcalins ne sauraient être prescrits indifféremment à un sujet qui est sous le coup d’une poussée infiammatoire et à un individu dont la nutrition est languissante et les forces épuisées.

Dans le premier cas, pendant les attaques inllammatoires, c’est aux alcalins qui modèrent le processus nutritif qu'il convient de s’adresser. Le bicarbonate de soude est le type de cette catégorie d’alcalins; les sulfates alcalins et magnésiens, lebenzoale de soude ou de lithine, rentrent aussi dans ce groupe. On variera la nature du sel et on en graduera la

(1) Voir Lecouciié, Traité de la goutte, 1884, p. 530 et suiv., et p. 615.

dose, en raison de la résistance du sujet et de la violence de la poussée aiguë. Le bicarbonate de soude est indiqué chez les sujets vigoureux et dans les poussées de grande intensité. On préférera les sels de chaux dans les poussées secondaires, peu actives, chez les individus déjà affaiblis. Les eaux minérales sont le meilleur mode d’administration de ces sels; suivant le besoin, on conseillera les eaux de Vais ou de Vichy, ou bien celles de Royat et de Saint-Nectaire, ou bien encore les eaux de Contrexeville, de Vittel, de fougues, d’Évian. Outre leur action générale sur l’organisme, les alcalins ont l’avantage de provoquer à leur manière la diurèse, à un moment où la polyurie est indispensable à obtenir, et où cependant les autres diurétiques pourraient avoir une inlluencc nuisible sur le rein enflammé. Lorsque la poussée brighlique se produit à une période avancée delà maladie et coexiste avec un état cachectique déjà évident, il ne faut avoir recours aux alcalins qu’avec la plus grande réserve, et, si l’on juge à propos d’administrer quelque eau minérale bicarbonatée, on préférera toujours les eaux à base de chaux aux eaux à base de soude.

Les sels de la deuxième catégorie, stimulateurs de la nutrition, conviennent aux périodes intermédiaires, lorsque l’urée n’est éliminée qu’eu faible proportion, quand la peau reste pâle et sèche, et que l’asthénie générale tend à menacer et à rompre la compensation cardio-circulatoire. A ce moment, ce sont les iodures, bromures, chlorures, qui doivent être prescrits, soit sous forme de préparations pharmaceutiques, soit sous forme d’eaux minérales, eaux de Salies, de Salins, d’Uriage en France, de Kreuznach, de Hombourg, de Kissingen en Allemagne.

Le chlorure de sodium peut être donné mélangé au lait, ou bien en solution aqueuse, uni à l’iodure et au bromure de sodium.

Les iodures de potassium et de sodium répondent à des indications multiples. En premier lieu, l’action spécifique de l’iodure de potassium sur le processus syphilitique en fait le médicament nécessaire dans les cas où le mal de Bright doit être rapporté à la syphilis ; en deuxième lieu, tout travail inflammatoire chronique qui tend à la formation du tissu fibreux étant justiciable de l’iodure, ce sel trouve son indication après chaque poussée aiguë, quand, dans les parties du rein enflammées, s’organise le processus de rétraction fibroïde, et, d’autre part, dans tous les cas d’atrophie rénale progressive. Enfin, par son action sur le cœur et sur les artères, il est le médicament par excellence des formes avancées de petit rein, avec hypertrophie cardiaque considérable et artério-fibrose généralisée, l’otain et Huchard ont conseillé d’employer plutôt l’iodure de sodium dans les cas d’athérome ou d’artério-sclérose, quand ce sel doit être administré pendant de longs mois. Ce conseil est bon à suivre dans les cas où le filtre rénal est profondément désorganisé, l’accumula-

TRAITÉ DE L’ALBÜMINUIUE

lion dos sols potassiques clans le sang favorisant, d’après les expériences de Feltz et Ritter, l’urémie convulsive. Mais, lorsque le rein fonctionne encore régulièrement, dans les formes intermédiaires du mal de Bright, l'iodure de potassium doit être employé de préférence, son action étant incontestablement plus énergique que celle de l’iodure de sodium. D’après Baudon, on pourrait aussi se servir de l’iodure de calcium. Ce dernier sel nous paraît surtout indiqué dans les cas de gros rein blanc associés à la tuberculose pulmonaire, eu raison de l’influence utile des préparations de chaux sur les phtisiques.

C. Acides. — Bright employait déjà le tannin clans le traitement des albuminuriques, et le tannin est resté l’acide le plus ordinairement prescrit. Frerichs diten avoir obtenu de bons effets en l’associant à l’aloès (1). Bartels, Wagner, Hiller, déclarent au contraire que son action est à peu près nulle. Les médecins anglais, Scott Alison, Gairdner, Wood; en France, Guider, préfèrent l’acide gallique à l’acide tannique. D’après Guider l’acide gallique est plus stable, et d’ailleurs le tannin se transforme en acide gallique dans l’organisme. Les acides minéraux et en particulier l’acide nitrique ont été vantés par Hansen et par Forget clans le traitement du gros rein blanc, à la dose de 4 grammes par jour. On peut employer la limonade chlorhydrique dans les mêmes cas.

11 est assez difficile de se rendre compte du mode d’action des acides dans le mal de Bright. Agissent-ils uniquement d’une manière locale sur le rein, en qualité d’astringents ? C’est l’opinion généralement adoptée. N’ont- ils pas aussi une action plus générale sur l’économie, action tonique et stimulante ? Ne doit-on pas penser qu’ils peuvent modifier clans une certaine mesure la réaction du sang ? Nous croirions volontiers à cette dernière action ; mais des recherches directes seraient nécessaires pour l’établir d’une façon certaine. A ne raisonner que d’après l’expérience clinique, les acides nous semblent avoir une double influence. En premier lieu, ils modifient la nutrition générale et stimulent le travail cellulaire à la manière des chlorures alcalins, par exemple. Ils nous ont paru en effet surtout utiles dans les phases avancées du mal de Bright, ou dans les périodes intermédiaires à tendance atonique, chez les sujets anémiés, et en particulier dans les formes à gros reins blancs amyloïdes, où toutes les conditions de cachexie se trouvent réunies. 11 est, en tout cas, mauvais de prescrire les acides dans le mal de

(1) La formule de Freriehs est la suivante :

Tannin igr.00

Extrait d’alofes lgr.50

Excipient Q. S. pour 1-20 pilules.

i pilules trois fois par jour.

Brigtli aigu, (in dans les périodes actives voisines du début. Nous n en avons jamais obtenu de bons effets en semblable occurrence. Là est peutêtre l’explication des opinions contradictoires émises parles auteurs; comme pour la digitale et tant d’autres médicaments, l’efficacité des acides est en raison de leur opportunité.

Cette efficacité se traduit en deuxième lieu par une action locale sur le rein. Les acides augmentent sans doute la tonicité des capillaires glomérulaires, peut-être môme le tannin a-t-il, comme le pense Duboué, une influence spéciale sur les épithéliums (1). En tout cas, cette action locale se manifeste par la diminution de la quantité d’albumine et l’augmentation de la quantité d’eau excrétée. Ces effets, nous les avons constatés chez un assez grand nombre de malades, quand le médicament était administré à propos, pour que nous n’hésitions pas à recommander l’emploi des acides tannique et gallique surtout, dans le traitement des brightiques.

Nous aurons du reste à revenir sur l’efficacité de ces deux substances, quand nous étudierons l’action des médicaments plus spécialement dirigés contre l’albuminurie.

Ajoutons que les acides, et en particulier l’acide lactique, nous ont donné de bons résultats dans certains cas d’urémie gastro-intestinale. L’acide lactique, à la dose de 4 à 6 grammes par jour dans une potion, nous a permis d’arrêter des vomissements incoercibles, contre lesquels toute autre médication, glace, eau de Seltz, potion de Rivière, etc., était restée impuissante.

D. Diurétiques. — L’emploi et l’utilité des diurétiques dans le traitement des néphrites ont été et sont encore vivement discutés. Tandis que les uns les regardent comme les plus efficaces des médicaments antibrightiques, les autres les considèrent comme inutiles et même dangereux. « Mieux vaudrait, dit Campbell Black, ordonner à un homme, atteint de pneumonie double, de faire trois milles à pied, que de donner des diurétiques à un malade atteint de néphrite (2). » 11 y a là une exagération sur laquelle il est superflu d’insister. La tendance naturelle d’une poussée aiguë de néphrite évoluant vers la guérison est la diurèse ; d’autre part, la polyurie est la sauvegarde du brightique, dont le rein est en partie désorganisé. Le but du médecin doit être de provoquer ou d’entretenir celte sécrétion abondante d’eau. L’emploi des diurétiques n’a donc pas besoin d'être justifié ; on peut discuter l’opportunité de tel ou tel diurétique dans telle ou telle période de la maladie; mais il est impossible d’admettre que, sous prétexte d’une congestion hypothétique du rein,

(1) Duboué (de Pau), De l’emploi du tannin , elc. Paris, 1886.

(2) Campell Black, On Iiriçjhl's diseuse. London, 1875, p. Ht

TllAITÉ DE L’ALBUMINURIE

ou en proscrive systématiquement l’usage. Au lieu de préjuger théoriquement leur action, il est plus juste de demander à la pratique de chacun quels résultats en ont été obtenus.

A cet égard, les témoignages des auteurs sont contradictoires. Briglit n’avait que peu de confiance dans les diurétiques; il rejetait l’emploi des diurétiques excitants, et conseillait pourtant la scille ; il ordonnait habituellement la tisane d’uvci ursi ou de pyrola umbellata. Christison, au contraire, vante les avantages de la médication diurétique. 11 préconise surtout l’action combinée de la crème de tartre et de la digitale. 11 donne 5 à 10 centigrammes de poudre de digitale, en pilule, trois fois par jour, ou bien vingt gouttes de teinture dans une petite quantité d’eau distillée de cannelle, dose répétée trois fois dans la journée. Le malade prend en même temps 4 à 6 grammes de crème de tartre dans 150 grammes d’eau, et cette dose est répétée trois fois par jour. Après trois ou quatre jours de l’emploi simultané de ces deux remèdes, ordinairement, dit Christison, la diurèse s’établit. Cette diurèse est quelquefois favorisée par l’administration d’une pilule mercurielle, tous les soirs, pendant quatre à cinq jours. Lorsque la digitale et la crème de tartre ne produisent pas d’effet, Christison conseille d’essayer la poudre de scille, l’infusion de sommités de genêt, l’eau-de-vie de genièvre étendue d’eau, le carbonate, le nitrate et l’acétate de potasse (1).

Rayer partage l’opinion de Briglit; d’après lui, la scille et la digitale augmentent rarement d’une manière sensible la sécrétion urinaire, et presque toujours elles finissent par déranger les fonctions de l'estomac. De tous les diurétiques, celui qui lui a paru offrir le plus de chances de succès est la tisane de raifort sauvage; la dose doit être de 15 grammes de racine sèche pour un litre de décoction; on peut la porter graduellement à 30 et même 45 grammes; la racine fraîche doit être employée à plus faible dose (2).

Frerichs déclare nuisibles, d'une manière générale, tous les diurétiques, hosenstein les proscrit aussi d’une façon absolue, tant que le processus suit une marche ascendante : « Faire une règle générale de l’emploi des diurétiques dans les néphrites, équivaut à rendre malade le parenchyme resté sain (3). » Bartels ne croit pas que l’on doive négliger d’employer les diurétiques inoffensifs et surtout les diurétiques salins; mais il ne peut leur accorder une influence aussi heureuse que d’autres auteurs suites troubles fonctionnels des reins et sur l’anasarque (4). Roberts dit que

(1) Christison, On granular clegener. of Kidneys, 1839, p. 149.

(2) Rayer, hoc. cit., t. II, p. 152.

(3) Rosenstein, Traité des mal. des reins , p. 303.

(4) Bartels, hoc. cit., p. 401.

son expérience ne lui a pas donné une haute opinion de leur ellicacité (1). Au congrès de Wiesbaden, Leyden déclare au contraire que les diurétiques répondent aux indications les plus nettes du mal de ltright, et que c’est préjuger leur action que de craindre leur emploi dans la néphrite aiguë (2). Zimmermann, de Bàle, emploie, même dans les cas aigus, la diurèse méthodique (3).

Pour nous, nous maintenons l’opinion que l’un de nous a déjà soutenue antérieurement (4) : il n’y a pas de maladie où les diurétiques trouvent leur indication plus évidente que dans le mal de Bright. Tous peuvent être mis en usage d’une manière utile, mais non pas indifféremment et indistinctement à tous les moments ; certains diurétiques, efficaces dans certaines conditions, deviennent nuisibles dans d’autres. 11 importe de chercher à préciser l'opportunité de leur emploi.

Établir une classification rationnelle des diurétiques n’est pas une tâche aisée. Beaucoup de thérapeutistes ont reculé devant la difficulté de cette tentative. Trousseau et Pidoux, Nothnagel, Binz, ne proposent aucune classification. Germain Sée a divisé les diurétiques en deux groupes d’après leur étude physiologique :

1° Les diurétiques qui agissent par dialyse sur le filtre rénal;

2° Les diurétiques qui agissent mécaniquement et par voie indirecte sur le rein.

C’est la division adoptée par Rabuteau dans son Traité de thérapeutique (5). La classification proposée par Fonssagrives est basée à la fois sur les propriétés chimiques et thérapeutiques des substances diurétiques.

Fonssagrives admet :

lu Les diurétiques aqueux, tels que l’eau et le lait;

2° Les diurétiques stimulants, éther, alcool, café, essences et baumes;

3° Les diurétiques acides ;

4° Les diurétiques salins;

5° Les diurétiques drastiques ;

G0 Les diurétiques spécifiques, comprenant la digitale, lascille, la cantharide, l’urée, le jaborandi (6).

Wagner, dans son article sur le mal de Bright, se contente de les classer en diurétiques minéraux, végétaux et animaux (7).

(1) Roberts, On diseuses of kidneys, etc., p. 493.

(2) Leyden, Comptes-rendus du Congrès de Wiesbaden, 1882, p. 33.

(3) Zimmermann, Ibid., p. 51.

(4) Lecorché, Traité des maladies des reins , p. 241.

(5) Rabctea.ii, Éléin. de Ihérap., 1875, p. 837.

(6) Fonssagrives, Traité de Ihérap. appliquée. Montpellier, 1878,

(7) Wagner, Loc. cil. ( Ziemssen’s Handbuch, 1882).

TRAITÉ DE L’ALBUMINURIE

Sans vouloir tenter le moindre essai de classification rationnelle, nous nous contenterons de diviser les diurétiques, au point de vue limité qui nous occupe, c’est-à-dire au point de vue de leur emploi dans le traitement du mal de Briglit, en diurétiques agissant plus spécialement sur le cœur et la circulation générale, diurétiques cardio-vasculaires et diurétiques agissant plus spécialement sur les reins, diurétiques rénaux. Cette division répond aux. deux grandes indications de la médication diurétique chez les brightiques : I" relever la tonicité cardiaque et lutter contre la débilitation du myocarde; 2° modifier la circulation rénale ralentie et activer la sécrétion. Dans les deux cas, les effets doivent être :

De remplacer l’oligurie par la polyurie;

D’amener la résorption de l’h vd ropisie et des liquides épanchés dans les cavités séreuses;

D’éliminer les substances nocives accumulées dans le sang.

Parmi les diurétiques rénaux nous plaçons : l’eau et le lait, les sels neutres et alcalins, les acides, les baumes, la cantharide, la scille, le jaborandi.

Aux diurétiques cardio-vasculaires appartiennent la digitale, le convallaria maialis, le sulfate de spartéine, la caféine, le café vert, l’alcool, l'éther, etc.

Nous avons déjà parlé de l’action du lait; nous aurons à revenir dans un chapitre spécial sur les indications des eaux minérales. Dans l’emploi des diurétiques salins ou acides, il faut se guider sur les notions générales que nous avons formulées à propos de l’action des alcalins et des acides sur l’organisme. Les diurétiques alcalins conviennent surtout dans les cas de poussées aiguës inflammatoires, sans œdème très marqué, chez des individus encore robustes; les diurétiques acides trouvent plutôt leur application dans les poussées atoniques, chez les individus à nutrition languissante, dont la constitution est déjà affaiblie par une longue évolution'du processus rénal.

Parmi les diurétiques salins, ce sont principalement les sels de potasse qu’on prescrit sous forme de nitrate, de turtrate ou d’acétate. ,\ous avons vu Christison vanter l’usage delà crème de tartre ou bitartrate de potasse, à la dose de 12 à 18 grammes par jour ; Grainger Stewart conseille aussi le tartrate acide et le nitrate; Zimmermann prescrit l’acétate à forte dose, 10, 15, 20 grammes par jour, sous forme de liqueur d’acétate de potasse. Nous préférons, pour notre part, et nous n’employons guère au moment des poussées aiguës brightiques, que les sels de soude et en particulier le bicarbonate. Leur action sur le filtre rénal est certainement moins irritante que celle des sels potassiques; en outre, l’accumulation de la potasse dans le sérum sanguin ajoute aux dangers des phénomènes urémiques toujours imminents; enfin, l’influence nuisible et paralysante de

cette substance sur le muscle cardiaque est à éviter, dans un moment où la tonicité du myocarde est déjà menacée par l’augmentation de la pression sanguine et l’obstruction rénale.

Les acides tannique et gallique, la limonade sulfurique ou nitrique, jouissent de propriétés diurétiques ; mais ils répondent plutôt à d’autres indications qu’à celle de provoquer la diurèse. L’acide citrique et le jus de citron ont été préconisés dans le mal de Bright (1) ; mais l’acide citrique agit plutôt comme alcalin, puisqu’il se transforme en carbonate dans l’organisme. Zimmermann a recommandé l’acide borique comme diurétique, en solution à 4 0/00, dont on donne une cuillerée à soupe toutes les deux heures.

Nous ne voyons aucune utilité à l’emploi des balsamiques, copaliu, cubèbe, essence de santal, qui sont de dangereux irritants pour le rein. Nous en dirons autant de la teinture de cantharide. Wells a traité cinq cas d’hydropisie avec albuminurie par la teinture de cantharide à très forte dose, 30, 40 et 00 gouttes dans les vingt-quatre heures; dans trois cas, il y eut amélioration notable. Rayer dit de même avoir vu l’urine se modifier d’une façon favorable, et l’hvdropisie diminuer ou même disparaître complètement, chez des malades auxquels il faisait prendre de quatre à douze gouttes de teinture de cantharide dans une émulsion. Mais il ajoute : « C’est un remède incertain et qui pourrait être dangereux dans des mains inexpérimentées. »

L’action diurétique du jaborandi et de la pilocarpine est très discutable. Féréol la nie absolument (2). Guider dit que, lorsque la diaphorèse fait défaut, elle peut être remplacée par de la diarrhée ou une diurèse parfois abondante, comme s’il y avait entre les différents effets une sorte de compensation. Nous discuterons tout à l’heure l’influence diaphonique de la pilocarpine chez les brightiques; mais si l’on recherche un effet purement diurétique, ce n’est certainement pas ce médicament qu’il faut administrer.

La scille était le diurétique préféré par Bright. Elle a été aussi préconisée par Hirtz, qui la regardait comme le plus puissant des diurétiques dans la néphrite albumineuse (3). D’après Voit, Binz, Kœlher, elle agit sur l’innervation cardiaque de la même manière que la digitale. Elle appartient donc, pour une part, à la classe des diurétiques cardio-vasculaires ; mais elle a sur le rein une action irritante que ne possède pas la digitale. Un a noté chez les animaux soumis à l’usage de la scille des hématuries et une congestion intense du parenchyme rénal. 11 faut donc

(1) Thinkowski, Bull, thérap., L1II, p. 43.

(2) Féiiéol, Journ. de thérapeutique, 1873.

(3) Hirtz, Bull, thérap., LXYI, p. 113.

éviter de donner les préparations scilliliques dans les cas de poussées inflammatoires intenses, et les réserver pour les poussées atoniques, lorsqu’on se propose de stimuler l’activité du filtre, en même temps qu’on cherche à tonifier le cœur.

Les diurétiques cardio-vasculaires trouvent leur indication majeure à la période dite cardiaque du petit rein contracté. L’emploi de la digitale, du muguet, de la spartéine, de la caféine, doit être dirigé d’après les mêmes règles qui président à l’administration de ces médicaments dans les affections organiques du cœur. Chaque fois qu’on constate les signes de l’affaiblissement cardiaque, la tendance à la dilatation, il faut prescrire la digitale. Lorsque le cœur ne répond pas à la digitale, que la polyurie ne s’établit pas, on essayera la caféine, le citrate de caféine à la dose de 1 gramme à l=l',50, en plusieurs prises. Le sulfate de spartéine est utile pour régulariser les battements dans les cas d’arythmie (G. Sée). Ces médicaments, de même que le convallaria inaialis, réussissent parfois dans les cas où la digitale est restée impuissante. D’autres stimulants circulatoires, l’infusion ou la macération de café vert, l’alcool, l’éther, l’acétate d’ammoniaque, etc., sont aussi utiles à la période d’asystolie du petit rein granuleux.

Les toniques cardiaques, et surtout la digitale, ne doivent pas être réservés uniquement aux phases avancées de la maladie de Briglit ; pour prévenir l’impuissance finale du cœur hypertrophié, nous les conseillons encore au moment des poussées aiguës primitives ou secondaires, quand l’action du cœur tend à faiblir devant l’obstacle créé par l’obstruction rénale. Nous avons obtenu de remarquables effets de la digitale donnée dès le début du mal de Bright aigu, eu même temps que le malade était soumis à une médication antiphlogistique énergique. La combinaison des deux médications, antiphlogistique et diurétique, est pour nous le meilleur moyen, dans les ca-s de ce genre, de lutter à la fois contre la congestion inflammatoire rénale et la dilatation asthénique du cœur, et d’en prévenir les conséquences nécessaires, l’infiltration générale et la toxémie urémique.

E. Purgatifs. — Les purgatifs peuvent agir chez les brightiques de trois manières: comme dérivatifs, comme dépuratifs, comme déplétifs.

Le but qu’on se propose en utilisant leur action dérivative est de décongestionner le rein et de régulariser la circulation rénale en activant la circulation intestinale. Mais il 11e faut pas oublier qu’une irritation trop vive de l’intestin irait à l’encontre du but proposé, el qu’une violente excitation de la muqueuse digestive est, chez beaucoup de sujets, une cause d’albuminurie.

Par leur action dépurative, ils provoquent à la surface de l’intestin la sortie de l’urée et des matières extractives accumulées dans le sang. Mais

le passage anormal de ces substances a pour conséquence, on le sait, l’intlammation de la muqueuse, par suite de la décomposition de l’urée en carbonate d’ammoniaque, et la production de l’entérite urémique, sans compter l’action irritative propre exercée par les substances purgatives elles-mêmes. On ne saurait donc sans danger continuer longtemps une pareille médication.

Enfin, comme déplétifs, les purgatifs déterminent un mouvement d’endosmose intestinale, qui soutire au liquide sanguin une grande quantité d'eau, et favorise par suite la résorption des épanchements hydropiques. Mais il ne faut pas, par une spoliation aqueuse exagérée, amener la concentration trop prononcée du sang, qui aurait pour conséquence nécessaire l’accumulation dans les tissus d’un excès proportionnel de matériaux solides non dissous.

Tels sont à la fois les avantages et les écueils de la médication purgative. Il convient de la manier avec prudence, si on ne veut pas dépasser l’effet utile. 11 faut s’en abstenir absolument chez les sujets profondément débilités et anémiés, dans le gros rein blanc amyloïde des tuberculeux et des cachectiques, chez lesquels la tendance aux lésions intestinales est habituelle. L’existence d’une entérite subaiguë ou chronique avec diarrhée persistante est aussi une contre-indication formelle. Enfin, il faut toujours prendre garde de déranger, par l’abus des purgatifs, des fonctions digestives jusque-là régulières, en se souvenant que, chez les brightiques, la conservation de l’appétit et des fonctions gastro-intestinales n’est pas moins importante que le maintien des forces cardio-circu. latoires.

Lorsqu’on veut recourir à la médication purgative, on a à sa disposition deux groupes de médicaments : les purgatifs salins et les purgatifs drastiques. Chacun d’eux a ses partisans et ses adversaires. D’après Frerichs, il faut éviter l’emploi des purgatifs salins à cause de leur action irritante sur le rein; les drastiques, qui déterminent une forte hypersécrétion de la muqueuse intestinale, lui paraissent préférables. Guider dit au contraire : « A la longue, les purgatifs drastiques développent une irritation susceptible d’aller jusqu’à l'entéro-colite, et déterminent, en définitive, une complication à la place d’une révulsion qu’on prétendait obtenir. Les sels neutres n’ont pas cet inconvénient; d’ailleurs, ils attirent plus d’eau et préviennent plus sûrement les effets de la pléthore aqueuse du sang. »

Quoi qu’il en soit des raisonnements théoriques, nous employons de préférence les purgatifs salins, moins irritants à coup sur que les drastiques, dans la plupart des cas, et nous réservons les drastiques pour certaines circonstances déterminées.

Dans les poussées inflammatoires, oliguriques, liématuriques ou uré-

iniques, c'est aux purgatifs salins seuls qu’il convient de s’adresser pour provoquer une dérivation lluxionnaire. Nous donnons d’ordinaire les sels de soude ou de magnésie, ou les eaux sulfatées magnésiennes; d’autres fois le calomel, à la dose de GO centigrammes prise en trois fois dans les douze heures. On peut encore employer la crème de tartre, à la dose de 12 à 15 grammes dans une infusion de séné. Les sels ne provoquent pas de spoliation profuse; ils n’irritent pas l’intestin à la manière des drastiques, et, loin de faire baisser, comme ces derniers, la quantité des urines, ils sont au contraire légèrement diurétiques.

De même dans les périodes intermédiaires, lorsqu’on constate des troubles gastro-intestinaux légers, ou quelques-uns des phénomènes de l’urémie atténuée, céphalalgie, torpeur intellectuelle, ce sont les purgatifs salins qu’il faut prescrire, en insistant sur leur emploi, ce qu’on peut faire sans inconvénient, pourvu qu’on ait soin d’espacer convenablement les purgations.

Les drastiques doivent être réservés pour les cas suivants :

lu Quand on se trouve en présence d’une bydropisie tenace, liée à l'asthénie circulatoire et persistant en dépit d’une polyurie plus ou moins abondante;

2° Quand, dans le cours d’une poussée aiguë, des phénomènes cérébraux graves sont imminents, ou qu’une crise convulsive ou comateuse est brusquement venue compliquer la situation;

3° Dans le cours d’accidents cardio-pulmonaires ou cardio-hvdropiques, quand on veut faciliter, par une énergique dérivation intestinale, l’action de la digitale et des toniques cardiaques.

Quant au choix du drastique, il importe peu. La coloquinte et la gomme-gutte ont été beaucoup vantées contre l’hvdropisie. Elles se prescrivent en pilules à la dose de 25 à 30 centigrammes par jour, de manière à produire quatre à cinq selles aqueuses. Rayer associait la coloquinte à l’extrait de jusquiame. La gomme-gutte parait préférable à d’autres, à cause de son action diurétique. La scammonée s’emploie à la dose de 30 à 60 centigrammes. Les Anglais préconisent surtout l’élatérium (concombre sauvage), par pilule d’un centigramme, toutes les trois ou quatre heures, jusqu’à ce que l’effet purgatif soit obtenu; quand on veut une action immédiate, quand l’hydropisie est menaçante, aucun drastique ne leur paraît supérieur. Martin Solon administrait l’huile, d’épurge à la dose de l°r, 25 jusqu’à 4 et 6 grammes. Pour nous, nous donnons d’habitude l’eau-de-vie allemande à la dose de 30 à 40 grammes. Si l’on veut répéter l’action drastique, on peut employer, à l’exemple de Roberts, la poudre de jalap associée au bitartrate de potasse, — pour un adulte 75 centigrammes à 1 gramme de jalap et 12 grammes de bitartrate; — on donne ce mélange de bonne heure le matin, deux ou

trois fois par semaine; il procure deux trois selles liquides sans fatigue.

F. Sudorifiques. — L’idée d’appliquer la médication diapliorétique au traitement des hydropisies est bien antérieure à la découverte de Hriglit. Les anciens n’avaient sans doute pas de théorie bien arrêtée sur le mode d’action de cette médication. Depuis Briglit, la connaissance des relations qui existent entre les fonctions de la peau et les fonctions du rein a porté certains auteurs à considérer l’emploi des sudorifiques non seulement comme un traitement symptomatique de l’hydropisie, mais encore comme une méthode curative des néphrites. Osbornc, le premier, se proposa, comme indication capitale, le rétablissement de la transpiration cutanée presque toujours supprimée dans l’albuminurie. Il employait les bains chauds, les bains de vapeur, les sudorifiques, combinés aux saignées générales, aux purgatifs, aux vésicatoires ; d’après cette méthode, il assure avoir guéri 27 malades sur 36, résultat qui peut sembler extraordinaire, s’il entend la guérison absolue, et il attribue l’effet salutaire obtenu à la diaphorèse établie par sa médication (1).

EnAllemagne,Liebermeister,Ziemssen, Leube, Bartels, Hoffmann, ont surtout insisté sur les avantages du traitement diaphonique et sur l’utilité des bains chauds. Bartels fait de cette méthode thérapeutique la base du traitement des néphrites aiguës et chroniques. D’après lui, en provoquant une hyperhémie cutanée, on décharge les vaisseaux des reins d’une partie de leur contenu et on combat ainsi l’inllammation de ces organes. Sous 1’inlluence des bains chauds, la quanlité d’urine éliminée, loin de diminuer, augmente considérablement. « En instituant dans les inflammations des reins un traitement diaphorétique, ajoute-t-il, nous ne remplissons pas seulement une indication symptomatique, mais aussi l’indication morbide, et nous la remplissons mieux et plus sûrement que par n’importe quel autre traitement (2). » Et, ailleurs, le même auteur dit encore plus expressément : « Le traitement diaphonique est le seul procédé à l’aide duquel nous puissions agir sur l’inllammation du rein sans nuire au malade. »

Bartels a employé les bains de vapeur russes et les bains d’eau chaude. Les premiers lui paraissent dangereux, parce qu’il est très difficile de surveiller le malade, et il n’en recommande pas l’usage. Les bains d’eau chaude doivent être chauffés et maintenus à 40°; le malade doit y rester pendant une heure au moins ; on l’enveloppe ensuite de couvertures de laine, dans le cabinet de bain, qui doit être convenablement chauffé, et on entretient la transpiration pendant quelques heures encore.

(1) Osisorne, On dropsies connected willi suppressed perspiration, etc. London, 1835.

(2) Bartels, lot. cit., p. 292.

TRAITÉ DE L’ALBUMINURIE

Les bains d'air chaud , bains romains, bien qu’il n'ait pas eu occasion de s’en servir, semblent aussi à llartels un excellent moyen de sudation, car ils provoquent certainement les sueurs les plus prolongées, sans aucun inconvénient pour le malade.

Liebermeister recommande le procédé suivant, dans lequel la température du bain est graduellement élevée : le malade étant mis dans un bain à 38°, on ajoute de l’eau chaude, de manière à porter progressivement la température à 40, 41, 42°. Le sujet y reste plongé aussi longtemps qu’il peut supporter cette température, une demi-heure et parfois jusqu’à une heure; on l’enveloppe ensuite de couvertures de laine et on le laisse transpirer pendant trois heures, en lui permettant de boire de l’eau à volonté (1).

Le méthode de Ziemssen est moins énergique : c’est l’enveloppement mouillé chaud. Les draps, au lieu d’être trempés dans l’eau froide, sont plongés dans l’eau chaude, puis appliqués sur la peau du malade, qui est soigneusement recouvert d’une ou de deux couvertures de laine préalablement chauffées. Le patient reste couché pendant deux à trois heures. Les effets sont les mêmes que ceux du bain chaud, mais moins accusés (2).

Leube propose le procédé suivant de diaphorèse locale, lorsque l’hvdropisie coïncide avec une affection cardiaque : les membres inférieurs sont placés dans un bain à 38°; on élève graduellement la température jusqu’à 42°, en versant de l’eau chaude, et on maintient le malade dans ce bain pendant trente à quarante minutes. Puis les membres sont enveloppés de flanelle et recouverts de taffetas gommé ou de caoutchouc, pendant six à douze heures (3) .

Des douches de vapeur, exclusivement dirigées sur la moitié inférieure du corps, ont été encore conseillées par Queneau de Mussv, dans les cas d’hydropisie, où l’administration de bains de vapeur peut paraître dangereuse (4).

Nous sommes loin d’avoir dans l’action curative des bains chauds la confiance que témoigne Bartels. On peut les utiliser contre l’bydropisie, on peut les conseiller comme stimulants des fonctions cutanées à la manière des frictions, des massages, etc.; mais croire qu’ils peuvent amener la guérison d’une néphrite aiguë ou chronique, c’est se leurrer d’un espoir qui repose bien plus sur des vues théoriques que sur des faits rigoureusement vérifiés.

(1) Liebermeister, Prag. Vierteljahrschr., 1861. — Deutsch. Archiv. f. Klin, med., 1866, p. 228.

(2) Ziemssen, Deutsch. Archiv., f. Klin, med., 1867, Bd II, p. 1.

(3) Leebe, Deutsch. Archiv., 1876, Bd. VII.

(4) G. de Mussy, Gaz. hôp., 1868, p. 48.

D’autre part, avancer qu’ils sont sans inconvénient pour le malade est une erreur grave. En amenant la résorption brusque de l’hydropisie, ils peuvent devenir l’occasion de phénomènes urémiques et provoquer des attaques éclamptiques et comateuses, comme Bartels lui-môme en rapporte un remarquable exemple. Ils déterminent en outre des maux de tète et, quand on les prolonge trop, une sensation de faiblesse générale, accompagnée de tendance syncopale. Enfin, ils provoquent parfois la congestion des poumons, et agissent par là d’une manière fâcheuse sur le cœur même.

A notre avis, cette médication doit être absolument proscrite dans les formes avancées du mal de Bright : dans le gros rein blanc, parce que l’épuisement du malade ne lui permettrait guère de tolérer un pareil traitement, et que nous ne voyons pas d’ailleurs quel avantage il retirerait de la disparition de l’hydropisie, les lésions rénales ne pouvant sûrement pas être modifiées par les bains chauds; dans le petit rein contracté, parce que l'hypertrophie cardiaque est une contre-indication formelle à l’emploi d’une médication capable de congestionner les poumons. Dans les périodes moins avancées, dans les poussées initiales de la maladie, on pourrait avec moins de dangers essayer des bains chauds, dans les cas où l’hydropisie résiste aux autres moyens d’action dont nous disposons ; mais, dans tous les cas, nous ne conseillons d’y avoir recours qu’épreuve faite de l'impuissance des diverses médications dont nous avons déjà parlé.

Quant au procédé de sudation locale de Leube et aux douches de vapeur dirigées sur les membres inférieurs, on peut les associer avec succès au massage, quand on veut faire disparaître les restes d’un œdème qui se confine avec ténacité aux pieds, aux jambes ou aux cuisses.

Gomme moyen diaphonique, il faut placer à côté des bains chauds ce qu’on appelle les sudorifiques internes, dont le jaborandi représente le type principal. Les Anglais recommandent comme un puissant diaphorétique la poudre de Dower, à la dose de 30 à 40 centigrammes, répétée trois fois par jour. Les boissons chaudes, l’acétate d’ammoniaque, la poudre de James, se prescrivent aussi au même titre. Il ne faut compter que médiocrement sur ces moyens, qui n’ont d’ailleurs qu’une action sudative modérée.

11 n’en est pasdemème du jaborandi etde son alcaloïde, la pilocarpine, dont les propriétés diaphorétiques ne sont dépassées par aucune substance. Deux centigrammes de chlorhydrate de pilocarpine en injection sous-cutanée provoquent une élimination de sueur dont le poids peut varier de 600 à 2,000 grammes. Il se produit en même temps une salivation abondante. On a signalé des améliorations évidentes sous l’influence de ce médicament, la résorption de l’œdème, la disparition d’ac-

TRAIT li DK L’ALBUMINURIE

calculs urémiques graves, le rétablissement de la sécrétion urinaire. En faisant, matin et soir, une injection hypodermique d’un centigramme de chlorhydrate de pilocarpine, nous avons vu, dans plusieurs cas, survenir au bout de quelques jours un amendement des symptômes, qui coïncidait avec une polyurie plus ou moins marquée. Nous signalerons en passant un effet local assez particulier de la pilocarpine; la pharyngite chronique, avec mucosités adhérentes et quintes de toux pénibles, si fréquente chez les brightiques, est remarquablement modifiée sous l'influence de la salivation consécutive à l’injection; les mucosités, devenues plus lluides, se détachent avec facilité et la toux disparait presque complètement.

Mais l’emploi de la pilocarpine n’est ni sans inconvénients, ni sans dangers. Des nausées et des vomissements, le hoquet, accompagnent fréquemment la salivation. OErtel a indiqué la possibilité de l’œdème pulmonaire. Chez certains malades, on observe une tendance à la syncope et au collapsus. Si on ajoute à cela que les effets sudatifs peuvent faire défaut presque complètement et être remplacés par la salivation seule, on mettra une certaine réserve dans l’emploi de ce médicament. L’existence d’une lésion cardiaque, une tendance à la dilatation du myocarde, des complications pulmonaires, sont des contre-indications absolues aux injections hypodermiques de pilocarpine ; elles ne sont autorisées que chez des sujets encore vigoureux, dans le mal de Bright aigu ; elles n’ont aucune chance de succès chez des sujets épuisés, dans les périodes cachectiques de la maladie.

G. Narcotiques. — À l’emploi des narcotiques dans le mal de Bright, se rattache la question de l’élimination des substances toxiques, odorantes ou médicamenteuses par les reins malades. Déjà Rayer avait relaté le cas d’un goutteux qui prenait de la térébenthine à l’intérieur, sans que ses urines eussent l’odeur de la violette. Ilahn et Beauvais ont avancé que les individus atteints de mal de Bright n’éliminaient pas les parties odorantes de la térébenthine et de l’asperge (l). Les Anglais ont insisté plus particulièrement sur les inconvénients de l’opium et du mercure chez les brightiques. Todd a rapporté l’observation d’un goutteux empoisonné par une faible dose de poudre de Dower; l’urine était pâle et faiblement albumineuse ; cette susceptibilité anormale fut attribuée à l’existence du rein goutteux ; quelque temps après, le malade mourut en effet dans le coma urémique (2). D’après Dickinson et Roberts, le mercure produit plus rapidement la salivation chez les albuminuriques, et de faibles doses d’opium peuvent provoquer des accidents inquiétants. Bouchard a rap-

(1) Beauvais, Gaz. méd. de Paris, 1S58.

(2) Touu, Clin. Lectures. On Gouty Kidneij, p. 529.

porté deux observations de stomatite mercurielle intense rapidement développée chez deux malades, dont l’un était atteint de petit rein contracté, et l’autre, de gros rein blanc (1). Chauvet a étudié comparativement l’élimination d’un certain nombre de substances médicamenteuses par des reins sains et des reins malades. A l’état normal, par exemple, pour

I gramme de sulfate de quinine, pris en une dose, l’élimination dure trois à quatre jours et porte sur le quart de la dose ingérée. Chez les brightiques, un dixième à un cinquantième seulement de la quinine administrée est éliminé, et l’élimination se prolonge pendant quatre à sept jours. 11 en- serait de même pour le bromure de potassium, l’iodure de potassium, l’acide salicylique, etc. (2). D’après Jaarweld et Slokvis, les reins altérés perdent en partie leur propriété de transformer l’acide benzoïque introduit dans la circulation en acide hippurique. Cette propriété serait surtout modifiée dans le gros rein de la néphrite parenchymateuse ; elle serait conservée dans le petit rein contracté (3).

Ces recherches montrent, ce qu’il était facile de prévoir a priori , que les reins malades ne fonctionnent pas comme les reins sains, et que l’élimination des substances qui prennent la voie rénale est plus difficile à travers le filtre altéré qu’à travers le filtre normal. Mais, au point de vue pratique de l’administration des médicaments, la question importante est de savoir jusqu’à quel point cette élimination est entravée, et si elle l’est jusqu’à un degré nuisible au malade.

Or, sans parler des autres voies d’excrétion, intestinale, cutanée, salivaire, par lesquelles le médicament peut s’éliminer en dehors de la voie rénale, il est évident que le défaut d’élimination médicamenteuse ne devient dangereux que dans les cas d’altération extrême du rein, dans les formes ultimes du gros rein blanc ou du petit rein contracté, quand déjà, par elles-mêmes, les lésions rénales sont devenues incompatibles avec une survie de quelque durée. Mais dans les périodes moyennes delà maladie, quand le fonctionnement du rein est encore adéquat aux besoins de l’organisme, rien ne prouve que l’élimination des médicaments puisse être ralentie au point de devenir un péril pour le malade.

II ne faut pas oublier que pour la plupart des médicaments et des toxiques, pour l’opium et le mercure surtout, il existe des susceptibilités spéciales, individuelles, des idiosyncrasies, qui font que chez certains sujets, indemnes de toute affection rénale, la plus faible dose de belladone, de morphine ou de mercure suffit pour provoquer des accidents d’empoisonnement [dus ou moins graves. En outre, aux quelques exem-

(1) Bouchard, cilé par Chauvet.

(2) Chauvet, Thèse de Paris , 1877.

(3) Jaarweld et Stokvis, Arcli. f. exp. pal li., 1879, Bd X, p. 268.

TRAITÉ DK L’ALBUMINURIE

pies publiés d’intoxication opiacée ou de salivation mercurielle, chez des brightiqucs, combien de centaines d’observations pourrait-on opposer, où le mercure et l’opium ont été administrés, sous toutes leurs formes, chez des albuminuriques sans produire le moindre phénomène capable d’en faire suspendre l’emploi !

Pour ce qui est des substances odorantes, nous avons, chez trois malades, atteints de rein contracté avec hypertrophie du cœur, donné la térébenthine en capsules ; dans les trois cas, l’urine rendue exhalait l’odeur de violette. Wagner dit de môme n’avoir pas constaté l’absence de l’odeur caractéristique dans deux cas de petit rein. Chez une femme enceinte, albuminurique, ayant de l’anasarque et rendant 9 grammes d’albumine par jour, la première urine, rendue trois heures après l’ingestion d’une douzaine d’asperges, répandait l’odeur fétide spéciale ; cette odeur avait disparu au bout de douze heures. L’épreuve, répétée à trois reprises différentes, a toujours donné les mêmes résultats.

Il ne faut donc pas s'axagérer les inconvénients de l’imperméabilité relative des reins brightiques aux médicaments. La digitale, le mercure, la belladone, l’opium, peuvent produire des accidents d’intoxication chez les brightiques, comme ils en produisent chez tout autre malade. Mais, en dehors des phases extrêmes de la maladie, le danger est dans l’abus et non dans l’usage.

Pour l’opium, et en particulier pour les injections de morphine, certains médecins poussent le scrupule jusqu’à en interdire complètement l’emploi.

Sans doute, l’opium et la morphine, en raison de leur action sur la sécrétion urinaire, sont de mauvais médicaments pour les brightiques, et il serait absurde d’en prolonger systématiquement l’usage, qui aboutirait nécessairement à une oligurie préjudiciable. Sans doute, aussi, on peut observer des nausées, des vertiges, des vomissements incessants, un état syncopal, à la suite d’une piqûre d’un demi-centigramme de morphine chez un albuminurique ; mais ces mêmes symptômes d’intoxication se voient aussi souvent chez des personnes nullement brightiques, où la susceptibilité individuelle est seule en jeu.

Pour nous, nous ne saurions, quand les indications de l’opium se présentent, consentir, par suite de craintes théoriques, à nous priver de ce puissant agent thérapeutique, et dans les cas de dyspnée cardio-urémique, par exemple, d’agitation et d’insomnie, nous n hésitons pas à recourir aux injections sous-cutanées de morphine; nous avons souvent continué ces injections pendant huit et dix jours, à la dose de 1 a 2 centigrammes par vingt-quatre heures, sans avoir jamais constaté le moindre accident. Les indications de l’opium, au reste, sont assez rares dans le mal de Briglit, et on peut dire que c’est presque uniquement comme anti-

dyspnéique, surtout dans la phase cardiaque du petit rein, que la morphine trouve son emploi.

Eu tout cas, elle nous parait incontestablement préférable au chloral, qu’on a préconisé dans le mal de Bright, toujours en prévision des dangers imaginaires de l’opium. Chez plusieurs de nos malades, le chloral, donné à la dose de 2 à 4 grammes par vingt-quatre heures, a déterminé des symptômes de congestion pulmonaire avec crachats hémoptoïques. Le chloral, comme l’a montré expérimentalement Yulpian, exerce en effet une action dépressive sur la force du cœur et sur la circulation périphérique ; il y abaissement de la pression vasculaire et affaiblissement des mouvements du cœur, qui, chez l’animal chloralisé, peut aller progressivement jusqu’à la paralysie de l’organe. Chez des sujets où la conservation de la tonicité cardiaque est la condition première de l’équilibre fonctionnel du rein, cette influence débilitante du chloral sur l’organe central de la circulation nous parait bien autrement importante et immédiatement redoutable que l’accumulation hypothétique de l’opium dans l’organisme.

11. Toniques et ferrugineux. — La plupart des médications que nous venons de passer en revue sont surtout dirigées contre les périodes aiguës et les phases actives de la maladie. La médication tonique trouve son indication dans les périodes intermédiaires et dans les phases avancées. La tendance des albuminuriques à l’allanguissement de la nutrition et à l'anémie est constante. Il importe de remédier, dès qu’on le peut, à cette tendance et à l’aglobulie créée par la poussée aiguë. D’autre part, dans les formes lentement atrophiques, on doit s’efforcer de prévenir le développement de l’état cachectique, prélude des accidents terminaux, ou du moins d’en retarder l’apparition.

Les meilleurs agents de cette médication reconstituante sont les préparations ferrugineuses. Le fer peut être prescrit sous toutes ses formes pharmaceutiques, ou bien sous forme d’eaux minérales. Ses effets doivent être surveillés avec soin, car ils peuvent dépasser le but visé. Nous avons observé, à différentes reprises, l’apparition de phénomènes congestifs, soit du côté des reins, soit du côté d’autres organes, sous l'influence de cette médication. Chez une de nos malades, il suffisait de l’ingestion d’un verre d’eau de Bussang pour provoquer une hématurie légère. Wagner dit aussi avoir vu le perchlorure de fer déterminer des urines sanguinolentes. Chez un autre malade, en traitement aux eaux de Forges, nous avons observé de la congestion pulmonaire, qui l’obligea à suspendre son traitement.

On ne peut guère indiquer de règles pour le choix des préparations de fer. Chaque auteur, à cet égard, a sa préparation préférée. Les uns ordonnent plutôt le sirop de tartralc ferrico-potassique ou la teinture de

TRAITÉ DE L’ALBUMINURIE

Mars ; les autres, le sirop (l’iodure ou de phosphate de fer; d’autres, le fer réduit ou la limaille de fer porphyrisée. Certaines préparations sont toutefois plus spécialement indiquées en présence de certains symptômes ou de certaines conditions générales. Nous prescrivons de préférence le perchlorure de fer dans les cas où les urines contiennent du sang d’une manière persistante. L’alhuminate de fer nous a paru mieux toléré quand l’état des fonctions digestives n’était pas satisfaisant. L’iodure de fer est indiqué chez les sujets débilités, lymphatiques, scrofuleux. Le citrate de fer et de quinine, le citrate de fer ammoniacal, sont encore de bonnes préparations, dont on peut continuer longtemps l’usage.

Sous l’action des ferrugineux, la nutrition stimulée devient plus active, les forces digestives se relèvent, les globules rouges augmentent. Nous avons vu renaître ainsi à la vie îles malades qu’un régime lacté trop prolongé avait épuisés et réduits à une anémie presque cachectique. Chez beaucoup, en même temps que l’état général s’améliorait d’une façon inespérée, l’état des reins se modifiait dans le même sens; l’albuminurie diminuait, et dans plusieurs cas, sous la seule influence de la médication ferrugineuse, nous l’avons vue disparaître complètement.

On peut associer aux ferrugineux les autres agents de la médication tonique, les amers et en particulier la noix vomique (Gamberini). Le quinquina est un des meilleurs adjuvants ; c’est en même temps un stimulant des fonctions digestives et un astringent dont l’action est comparable à celle du tannin.

On a conseillé aussi l’arsenic comme reconstituant et comme modificateur de la nutrition (Lauder-Brunton). Mais la saturation de l’organisme par le fer nous parait le meilleur moyen de lutter contre l’anémie brightique.

Signalons enfin les inhalations d’oxygène, qui peuvent rendre des services, non seulement contre l’agiobulie, mais aussi dans certaines formes d’urémie dyspnéique. Par contre, nous ne saurions admettre que ces inhalations modifient l’albumine du sang et fassent disparaître l'albuminurie ; nous n’avons jamais vu diminuer d’une manière notable, sous l’influence de l’oxvgène inhalé, la quantité d’albumine excrétée par les urines.

I. Eaux minérales. — Quand on parcourt les auteurs qui ont écrit sur le mal de Bright, on est frappé de la faible part qu’ils font à la médication hydro-minérale dans le traitement de cette maladie. Les Anglais n’en parlent pour ainsi dire pas. Dans son article Albuminurie , Guider se borne à recommander, pour stimuler la nutrition, les eaux salines de Balaruc, de Hombourg, Kreutznach, Nauheim, Salies et Salins, à doses fractionnées, ou bien, plus largement, les eaux alcalino-salines de Carlsbad, Ems, Royal, Soultzmatt et Vichy. En Allemagne, Senalor, Wa-

Gfi7

gner, Fleschsig, J. Braun, ne donnent que de brèves indications de 1 emploi des eaux minérales chez les brightiques ; c’est d’ailleurs plutôt contre les complications, troubles digestifs, hépatiques, obésité, diathèse urique, douleurs rhumatismales, qu'ils conseillent les eaux de Kissingen, llombourg, Marienbad, Carlsbad, Vichy, Ragatz, que contre la lésion rénale même. Ils ne parlent guère, en outre, que des eaux alcalines bicarbonatées et des chlorurées sodiques. Or, les eaux bicarbonatées et sulfatées calcaires, Contrexeville, Capvcrn, Vittel, Evian, Pougues; les eaux ferrugi neuses et même arsenicales, Spa, Forges, la Bourboule, peuvent et doivent trouver leur emploi dans le traitement de l’albuminurie brightique.

L’indication détaillée et raisonnée des eaux minérales chez les brightiques reste donc à peu près tout entière à établir. Sans avoir la prétention de fixer des règles immuables, nous allons essayer de préciser quelques données sur l’emploi de cette médication, en nous basant sur les résultats que nous a fournis une pratique déjà longue.

1° Eaux bicarbonatées soclir/ues. — Les eaux bicarbonatées sodiques que nous avons l’habitude de prescrire sont celles de Vichy, de Vais, de Royal, de Saint-Nectaire. Leur action est la même que celle des préparations pharmaceutiques alcalines dont nous avons parlé plus haut. Elles agissent comme sédatives et antiphlogistiques sur la poussée infiammato re dont le rein est le siège. On doit en conseiller l’usage dans les mêmes conditions que le bicarbonate de soude et les autres sels alcalins, c’est-à-dire dans les périodes actives du mal de Briglit. Nous avons vu souvent, sous l’inlluence de ces eaux, les urines sanguinolentes s’éclaircir, et le chiffre de l’albumine tomber en quelques jours de 3, 4, 5 grammes pour 1,000 à 0,40, 0,50 par litre. En même temps, la polyurie s’établit, la quantité des urines monte de 300, 500, OOOcentimètrescub esàunlitre etdemi etdeux litres dans les vingt-quatre heures. En modifiant la circulation du rein et en activant sa sécrétion, les eaux bicarbonatées sodiques préviennent les effets secondaires de toute poussée aiguë brightique, c’està-dire les accidents urémiques et la tendance à la dilatation cardiaque avec oedèuys plus ou moins généralisé. Elles modifient en outre heureusement le catarrhe gastro-intestinal qui accompagne si souvent ces accidents. Enfin, une détente générale suit ordinairement ces effets multiples, et l’on voit peu à peu se dissiper l’état fébrile qui, presque toujours, accompagne une poussée aiguë de quelque intensité.

En dehors des poussées inflammatoires, les eaux bicarbonatées sodiques trouvent leurs indications ordinaires chez les brightiques d’origine goutteuse, chez ceux dont l’albuminurie est liée à la formation et à l’excrétion d’un excès d’acide urique, avec ou sans colique néphrétique concomitante. De môme, dans les cas de troubles digestifs ou hépatiques, l’emploi des eaux de Vichy, Vais, etc., est utile suivant les règles que l’un de