DEGRES CLINIQUES DE L'ALCOOLISATION

« tifique en deçà de laquelle il n'est pas, et au delà de laquelle « il existe (*) ? »

Ladrague propose, pour ces questions, la solution suivante : a 11 y a alcoolisme lorsque, du fait de Tusage con- « tinu des boissons alcooliques, Torganisme est entré dans « une phase pathologique, dont le premier terme est Taccou- « tumance à ces produits toxiques, et le second, l'irrésistible « besoin d'en user. »

La réunion de ces deux termes constitue pour Fauteur Talcoolisme latent. « Nous entendons par alcoolisme latenl, « un état d'intoxication de l'organisme, qui ne se révèle « que par des signes, et ne possède pas encore de symptômes « propres. Ne savons-nous pas, en effet, qu'un état maladif de « l'organisme peut parfaitement bien exister avant l'apparition « de tout symptôme caractéristique, et ne se traduire au début « que par des malaises vagues, dont le sujet lui-môme est à peine « conscient ? 11 en est ainsi pour le début de l'intoxication par « le plomb, l'arsenic, la nicotine, etc. : quand le symptôme- « type de l'empoisonnement apparaît, il y a déjà longtemps que « l'organisme est en souffrance.

« L'intoxication alcoolique ne diffère pas des autres. Elle « comporte, comme celle-ci, une forme latente, qui a des signes « indéniables.

« Le premier en date de tous ces signes, cesiV accoutumance. « Mettez en présence une substance toxique et un organisme « sain, ce dernier réagira plus ou moins violemment, suivant « la nature et la dose du poison. Il y a révolte de Vorganisme « contre Vobligatioii où on le met d'absorber des substances « nuisibles à la vie de ses cellules,

a Voilà comment se comporte un organisme sain; mais, que « de nouvelles doses lui soient imposées, la réaction perdra de « sa violence; plus tard, l'organisme cesse deréagir, l'accoutu- « niance est créée.

« Physiologiquement, toute cellule qui, mise en présence « d'un toxique, a réagi tout d'abord violemment, mais qui, peu « après, placée dans les mêmes conditions d'expérimentation,

(') RuTSSEX. L'enseig^neinent antialcoolique. Thèse de Paris, i8<)7.

ai 8 ÉTUDE CLINIQUE

« vient à témoigner de rindifférence, à Tégard de ce même « toxique, est une cellule malade,

« Accoutumance veut dire parésie cellulaire. Un degré de « plus, et la cellule non seulement ne réagit plus à Texcitant, (( mais encore le réclame. Ainsi se crée le besoin pathologi- « que. »

Cette habitude, qui est une « seconde nature » antiphysiologique, exige Tusage du toxique : tant que ce dernier agit, tout va bien ; vient- il à manquer, l'organisme est en détresse. Accoutumance et besoins réunis font Valcoolomanie, comme la comprennent Sapelier, ses collaborateurs et ses élèves.

Dromard, développant les idées de Sapelier et de Thébault, déduit des données physiologiques sur Taccoulumance et sur le besoin, cette conclusion applicable à la clinique, à savoir que, aidant la période clinique de Talcoolisme chronique, période correspondant au travail de désorganisation et de destruction, qui s'accomplit sous l'influence de Talcool et n'épargne aucun tissu de l'économie, il existe une période précliniquey au cours de laquelle Talcool n'agit encore que tbnclionnellement et comme poison du système nerveux. Par assimilation avec la morphinomanie, cette période syndromique initiale de Timprégnation élhylique, caractérisée par Taccoutumance et par le besoin, constituerait la période cValcoolomanie (^).

L'étude de Talcoolisme, à cette phase des troubles psychiques, ressortit au chapitre de la pathologie nerveuse ; toutefois, alors déjà, l'organisme a subi des modifications iotius substantiœ.

P.-L. Barthès, dans sa thèse récente, conclut de même (").

En un mot, sans vouloir ni pouvoir préciser exactement la valeur synonymique des expressions employées par les divers auteurs (alcoolomanie, alcoolisme latent, etc.), ildoit rester dans l'esprit de tous, ce fait, que les auteurs précités ont voulu établir l'existence de degrés dans l'alcoolisation telle qu'elle s'oflVe à l'étude du clinicien.

(',1 G.-R. Dromard. Les alcoolisés non alcooliques. Thèse de Paris, 1902.

{*] P.-L. Barthks, Alcoolisme, étioJogie.symptùmes, traitement. Thèse de Pari», 1902.

PETIT ALCOOLISME a 19

Aux premières phases cliniques, quelque peu imprécises, succèdent insensiblement le petit alcoolisme ou alcoolisme insidieux, puis, tôt ou tard, le grand et banal alcoolisme chronique de nos traités classiques.

B. L'alcool, à doses même légères, mais longtemps répétées, peut faire les lésions que nous connaissons, celles-ci étant précédées de simples troubles fonctionnels, qui constituent, pour une bonne part, Talcoolisme chronique.

Contraints, ici encore, pour la facilité de la description, de schématiser, nous croyons pourtant rester sur le terrain de Tobservation clinique, en considérant des faits d'alcoolisation légère, et des faits d'alcoolisation moyenne et forte.

Cest ainsi qu'avant de décrire l'alcoolisme chronique à sa période d'élat, nous étudierons ce que quelques-uns envisagent sous le nom de petit alcoolisme (comme on dit : petit brightisme).

A l'hôpital, la plupart des malades qui nous consultent ont (les habitudes hygiéniques mauvaises, en ce qui concerne le régime des boissons, et, en général, ils l'avouent sans ambages. Le médecin n'a pas besoin de statistiques, pour former son opinion : tous nos malades d'hôpital, sont plus ou moins des alcoolisés, c'est-à-dire des gens ayant le goût du vin ou des liqueurs. Mais tous sont-ils alcooliques? Pour l'aHirmer, il faut des faits. Or, si, au lit du malade, avec le temps nécessaire, il est possible de relever un certain nombre de stigmates caractéristiques de l'alcoolisation, à la consultation hospitalière la chose est plus difficile : il faut se contenter souvent d'un examen superficiel, et même, dirons-nous, d'une impression. Mais qu'elle n'est pas la valeur de cette impression ! Lorsque, en effet, nous pouvons chez certains sujets dépister, à première vue, l'alcoolisation, en dehors ou à côté de l'affection clinique qui les amènent à la consultation, il faut reconnaître que leur intoxication est déjà bien avancée, et on peut considérer comme A(iÇ\n\\\\e\\\en\. alcooliques , c'est-à-dire, en général, perdus pour le milieu social, les malades qui sont portés sur nos statistiques.

A côté de cette première catégorie de malades qui sont, avant

tout, et surtout, des alcooliques^ ï\ y 2i place pour tous ceux chez qui les réactions vitales sont influencées d'une façon défectueuse par Tusage de Talcool.

Ces distinctions sont, bien entendu, quelque peu artificielles, et, comme nous Tavons toujours indiqué à propos de nos statistiques, il faut se rappeler que la pathologie des alcooliques comprend des cas complexes, où plusieurs affections ou syndromes différents peuvent se combiner chez le même sujet.

Ainsi, tel buveur, au cours de troubles gastriques^ avec points de côté multiples, réalise une cirrhose du foie ; et pourtant il se peut que la mort survienne, chez lui, du fait de la tuberculose^ qui sera entrée en jeu plus ou moins tardivement. A quel moment, et jusqu'à quel point, ce malade n'est-il pas ou est-il alcoolique?

Pour étayer par des faits, autant que possible, ces considérations préliminaires, voici un fragment d'une de nos statistiques. Nous y voyons parfois l'alcoolisme seul en cause, et nous le voyons aussi escortant telle ou telle manifestation organique, qu'il a préparée ou aggravée (*).

Phénomènes douloureux (névralgies, douleurs rhumaloïdes, courbatures, impotence fonctionnelle raomeulauce) — ~-, c'est-à-dire presque — ;-.

Troubles respiratoires :

Gène, points de côté lo

Bronchite la

Phtisie 5

— ^, c'est-à-dire — -- .

Troubles digestifs :

Gastrite 19

AfTeclions du foie 5, dont 4 cirrhoses

En comptant les dyspepsies, on relève — —y c'est-à-dire presque -^ .

Il ne faut pas croire que le petit alcoolisme se révèle forcement par un habitus physique particulier. L'alcooUsé

{*) Triboulet elKAUx. Statistiques de Lariboisière, 1899-1900.

PETIT ALCOOLISME aui

peut se présenter sous Taspect d'un gaillard gros et gras, au teint fleuri (couperose, acné), ou sous l'apparence d'un sujet qui s'amaigrit, dont le teint est jaunâtre. Toutefois, dans les deux cas, on aura l'occasion de reconnaître des varicosités capillaires des pommettes, du subictère de la conjonctive, un tremblement fibrillaire des muscles zygomatiques, avec secousses de la lèvre supérieure, une mobilité et une saillie un peu anormales des yeux; enfin, on notera un signe fonctionnel presque caractéristique chez les alcooliques pléthoriques, la sudation perlée au front, en dehors des influences de température (Milian).

Chez ces alcoolisés qu'un examen superficiel laisserait croire très florissants, les désordres fonctionnels sont déjà bien fréquents.

L'observation journalière nous fait connaître un certain nombre de « misères » particulières à l'alcoolique, dont quelques-unes appartiennent bien à la période de transition clinique que nous étudions en ce moment ; de ce nombre, sont certains troubles digestifs caractéristiques, et aussi divers troubles nerveux fonctionnels.

C'est le cas de rappeler, avec Richardière « que les buveurs réagissent, les uns avec leur tube digestif, les autres avec leurs nerfs ».

On trouvera plus loin l'exposé intégral des désordres nerveux propres à l'alcoolisme ; pour le moment, nous nous bornerons à dire quelques mots indispensables sur ceux qui appartiennent aux petits signes de l'alcoolisme, petits signes qui se retrouvent, d'ailleurs, à toutes les périodes de l'intoxication.

Ces petits incidents ou accidents du processus de l'imprégnation nerveuse par l'alcool, ce sont l'insomnie, les cauchemars (rats, feu), ou les rôvcs professionnels, les fourmillements dans les extrémités, les crampes dans les mollets, et enfin des manifestations douloureuses aflectant presque toujours la forme de points de côté (^lilian. Les points de côté des alcooliques. Presse méd.^ i8 avril iç)oo, p. 191.)

Subaigu, léger, gênant plutôt que douloureux, le point peut être suraigu, d'une violence à faire crier le malade.

aaa ETUDE CLINIQUE

Parmi les points subaigus, il y a la sensibilité spéciale aux foies gros congestionnes par intermittence, après excès, sensibilité à riiypochondre droit, tandis qu'il y a une épigastralgicy (point au creux de l'estomac, ou sous les côtes gauches) en rapport avec la gastrite.

Les points suraigus surviennent, d'ordinaire, brusquement, à la base du thorax, à droite ou à gauche ; ils peuvent irradier en ceinture. Le malade immobilise son thorax, etn'ose respirer, ni crier, ni bâiller.

A voir son faciès rouge, on pense au début d'une pneumonie ou d'une pleurésie ; mais Tauscultation est négative.

A Texcellente description de Milian, j'ajouterai le fait, souvent constaté par moi, de l'habituelle rapidité d'évolution de ces manifestations douloureuses : tel malade vient consulter le lundi (très spécialement), et, le lendemain, après une nuit réparatrice des désordres de Tavant-veille, est complètement débarrassé.

Cependant, après une succession plus ou moins longue de ces écarts d'hygiène, se constitue sournoisement une certaine déchéance fonctionnelle et viscérale, parfois sous une forme qui donne le change, comme nous allons le voir.

« Sous le nom d'alcoolisme insidieux {^)^ je propose, dit Glé- (( nard, de distinguer une variété d'alcoolisme qui surprend et « envahit l'organisme, en cachant sa malignité sous la forme (( de signes ou de syndromes sous lesquels on ne reconnaît pas « l'intoxication. De la sorte, on ne sait pas dépister l'ori- « gine de ces signes ou syndromes, par conséquent on ne « retire pas de leur examen la véritable indication, pour com- (( battre Tintoxication dont ils sont les avant-coureurs ou les « témoins.

« L'alcoolisme insidieux se dislingue de Talcoolisme latent en « ce que, dans ce dernier cas, l'intoxication ne se traduit encore « par aucune manifestation morbide. Celle-ci ne se révélera que « plus tard, soit par Tallure qu'elle donnera à quelque maladie « intercurrente, soit par une des déterminations propres à Tal- « coolisme franc.

(') Voy. aussi, P' Grasset. C/in. méd. de Montpellier, 1900.

ALCOOLISME ISSIDIEUX 2^3

« Les signes et syndromes de ralcoolisme//'^/iC, qu'il s'agisse « de simples stigmates, tels que les rêves professionnels, les c( cauchemars, les crampes, les fourmillements, Thyporesthésie •( cutanée et musculaire, etc., ou de maladies confirmées, telles « que le catarrhe gastrique, avec vomissements le matin au lever, « le delirium tremens, la cirrhose hépatique ou hypertrophique « du foie, etc., sont si caractéristiques que, dans bien des cas « où ils relèvent d'une tout autre origine que Talcool, on se « croit, et c'est à tort, en droit d'incriminer tout de même des (c excès alcooliques non avoués par le malade.

« C'est précisément le contraire avec les manifestations de u l'alcoolisme insidieux: on en méconnaît la nature parce que, « le plus fréquemment, elles relèvent d'une autre origine que « des excès alcooliques. Ce sont, en effet, les maladies qu'on a « groupées sous le nom de « maladies de la nutrition wet qu'on « désigne sous les noms d'obésité, lithiases, diabète, goutte, « etc., et diverses neurasthénies ou dyspepsies que je fais ren- « trer dans ce groupe. Ces maladies sont le plus généralement, « et parfois à juste titre, imputées à une viciation héréditaire de a l'organisme. Or je pense démontrer que, dans nombre de cas, « ce peuvent être des maladies acquises, dont les excès alcooli- « ques ont été la cause première, et même dans la genèse des- « quelles rien n'autorise, à moins de commettre une pétition de « principe, à faire intervenir la moindre prédisposition liérédi- « taire, a

Les maladies de la nutrition d'origine alcoolique sont fréquentes : la statistique personnelle de Tauteur lui donne de 20 à 25 p. loo. (loo hommes et i femmes).

Il a pu constater que le trouble dominant était une vicialion de la nutrition suivant le mode hépatique, et que fort souvent on voit se constituer un diabète alcoolique. Celui-ci peut être précédé, d'ailleurs, ou accompagné, de manifestations fonctionnelles, qui ne sont pas négligeables.

Et la filiation des faits cliniques paraît être variable.

Sur 63 cas de diabète alcoolique, Glénard a constaté, dans 20 cas, pas de maladie intermédiaire entre les excès alcooliques et le diabète; dans ii cas, alcool^ pituite, obésité, diabète; dans 3 cas, alcool, pituite, congestion du foie, diabète ;

aa/j ÉTUDE CLINIQUE

dans 6 cas, alcool, congestion du foie, diabète ; dans 5 cas. alcool, dyspepsie, diabète ; dans i cas, alcool, colique néphrétique, congestion du foie, diabète; dans i cas, alcool, colique néphrétique, diabète; dans i cas, alcool, épistaxis, diabète; dans I cas, alcool, rhumatisme chronique, congestion du foie, épistaxis, diabète.

« Il paraît donc évident que ces épisodes intermédiaires relè- « vent de la même pathogénie que le diabète, qu'ils traduisent, « par conséquent, les phases d'un môme processus, et doivent « être considérés comme des maladies hépatiques alcooliques. « La preuve qu'une telle interprétation est juste, etc'est là mon « second argument, fut faite le jour où j'observai, chez un de « ces diabétiques, la disparition de la glycosurie, et la subslitu- « tion, au syndrome du diabète, d'une cirrhose atrophique avec « ascite; le malade mourut en vrai alcoolique. Pareils faits ont « été relevés par André (de Toulouse), Féréol, Hàrley, Gros, « Lenné, Schmey, Hayem, Triboulet (*) Watteau, Gilbert et « Weil qui ont confirmé ou admis la justesse de mon obser- « vation. » (Glénard.)

Il existe donc un diabète alcoolique ; il existe donc des lithiases, de l'obésité, des dyspepsies, des neurasthénies, hépatico-alcooliques. Voici, d'ailleurs, les conclusions posées récemment par Glénard.

(( i"* La proportion des maladies de la nutrition imputables « à l'alcoolisme est de 21 p. 100, chez lesmalades appartenant « à ce groupe nosologique ;

« 2** Le mode d'alcoolisation a été le suivant : dans la moitié « des cas, excès de liqueurs, eaux-de-vie prises, soit avant « (apéritifs) , soit après le repas ; dans un quart des cas, excès de (( vins, et, dans le dernier quart, excès de bière, ces boissons (( étant prises aussi bien entre les repas que pendant les repas;

« \Y L'absence des symptômes d'ivresse, d'ivrognerie, dans « les antécédents de ces alcooliques (d'où l'expression d' « éthy- « lisme » que j'ai proposée en 1888, et qui a été adoptée), mais « au contraire la fréquence de la pituite (vomitus matutinus), « dans 4o p. loo des cas;

(') H. Triboulet. Le foie des diabétiques. Reif. de me'd.f février i8y6.

ALCOOL ET MALADIES DE LA NUTRITION iaS

« 4* Le long intervalle, parfois plusieurs années, qui existe « entre la cessation des excès alcooliques et la maladie actuelle, ft intervalle qui explique Tomission, dans l'enquête étiolo- « gique classique, d'un anamnestique aussi important;

« 5* La variété des syndromes observés chez les malades à « antécédents alcooliques exclusifs, et imputables à Tintoxica- « tion : c'est ainsi que, sur les io3 alcooliques, j*ai relevé M 27 diabétiques, 17 cirrhotiques, i3 goutteux, 12 neurasthé- « niques, 9 malades atteints de lithiase biliaire, 3 atteints de « Hthiase urique, 4 ayant des crises gastriques avec vomisse- « ments, 7 de la congestion hépatique, 2 de Tobésité, 2 du w rhumatisme avec diarrhée, i de la diarrhée chronique, 4 de la « dyspepsie gastro-intestinale, i des vertiges, 1 de la néphrite « albumineuse.

« Il m'a semblé que la cirrhose hypertropliique, la conges- « tion du foie étaient plus fréquentes chez les buveurs d'al- « cool, la goutte et le diabète chez les buveurs de bière, la « cirrhose atrophique et les affections nerveuses chez les « buveurs de vin (ces constatations confirmeraient donc celles « de Lancereaux).

<t Je note expressément ici Tidentité frappante de propor- « tiens, entre le nombre des cas de diabète alcoolique, relati- « vement à la totalité des diabétiques, dans ma statistique « actuelle et dans celle que j'ai dressée, il y a dix ans : en 1890, « sur 234 hommes diabétiques, ainsi qu'en 1900, sur 81 hommes « diabétiques, 33 p. 100 des malades ont des antécédents alcoo- « liques;

« 6® Il existe un rapport entre telle ou telle maladie de la « nutrition et Tâge du malade à antécédents alcooliques, chez « lequel on l'observe. C'estainsi que la pituite s'observe entre « vingt et vingt-cinq ans, Tobésité entre vingt-cinq et trente- « cinq ans, la gastralgie entre trentre et trente-cinq ans, la « goutte apparaît entre trente-cinq et quarante, la congestion « du foie entre trente et cinquante, la neurasthénie entre qua- « rante et quarante-cinq, le diabète entre quarante et cin- « quante, la cirrhose entre cinquante et cinquante-cinq, etc., etc.

« Voilà une série de propositions de la plus haute impor- « tance. Si, eneflfet, tenant compte de cette triple coïncidence,

Triboulet, Mathieu et Mignot. Traité de l'alcoolisme. i.>

« notée che^i les alcooliques — »- étiologie alcoolique, évolution « cyclique sous forme de maladies de la nutrition se succédant (c les unes aux autres dans un ordre déterminé, affection « persistante du foie — , nous arrivons à prouver, et je crois « la preuve faite par mes travaux antérieurs,- que les maladies ce de la nutrition sont causées par la maladie du foie, que la (f maladie du foie est causée par l'alcoolisme, nous aurons « dévoilé un aspect nouveau de Talcoolisme sous lequel Tin- (( toxication s'était jusqu'à ce jour, masquée insidieusement à a notre observation (*). »

Qu'il s'agisse d'une poussée aiguë initiale, ou bien d'une des poussées aiguës qui entrecoupent Tévolutioîi de l'alcoolisme chronique, et qui le font progresser, le foie, par une des modifications que nous avons décrites à l'anatomie pathologique, se montre comme un intertnédiaire, pouraiiisi dire suffisant et nécessaire, dans la réalisation de la plupart des désordres observés.

L'insuffisance hépatique, après les travaux de Glénard, de Charrin (-), de G. Ballet et de M. Faure('), après les constata^ tions histologiques récentes de Gilbert et LerebouUet (^), après mes observations personnelles, doit être regardée comme la clef de tous les incidents pathologiques de la vie accidentée du buveur. C'est par l'insuffisance hépatique, avec le degré variable d'insuffisance rénale qui l'accompagne d'ordinaire, qu'on peut expliquer au mieux comment tant de buveurs réagissent parle tube digestif et par la nutrition génél*ale; comment, encore, tant d'autres, avec ou sans troubles digestifs, vont réagir par leur système nerveux.

C'est par elle que s'explique l'infériorité du buveur devant les intoxications — celle par l'alcool, indéfiniment répétée, celle par les produits de fermentations digestives, celle par les corps nuisibles de l'industrie, plomb, mercure — , et enfin son infériorité devant la toxi-infection.

(') Glénard. L'alcoolisDie insidieux. Soc. de méd. de Paris, 9.4 fév. 1900.

(') CiiAHRiN. Soc. biol., 1892, et Soc. méd. hôp.. 189G.

(•-) M. Faure. Thèse de Paris, 1899.

(*) Gilbert et Lereboullet. Soc. méd. hôp., juin 1902.