CHAPITRE PREMIER

Une femme grosse pourra-t-elle nourrir ?

Sommaire. — Examen de la femme grosse (tuberculose, cardiopathies, cancer, albuminurie et néphrite ; affections du foie, de l’estomac, du système nerveux; anémies; syphilis). Cas des maladies aiguës qui se développent vers la fin de la grossesse. Cas de l’accouchement laborieux.

Examen de la mamelle. — Peut-on prévoir si la sécrétion lactée sera suffisante ? Malformations du mamelon.

Lorsqu’une femme est grosse, dans certaines familles, on décide le mode d’allaitement du futur nouveau-né sans consulter le médecin ; dans d’autres, on demande son avis. Je laisserai de côté le premier cas où il est difficile d’intervenir, et je supposerai le médecin en présence d’une femme qui, sous sa direction, désire nourrir son enfant.

La première question à poser est celle-ci: la femme a-t-elle déjà allaité? Si, antérieurement, elle a fait une nourriture avec succès et si, depuis, sa santé n’a pas subi d’altération, on peut répondre qu’elle a toutes les qualités requises pour allaiter, car l’expérience apprend qu’une femme qui a déjà nourri est beaucoup plus capable d’un nouvel allaitement.

S’il y a eu une tentative loyale qui n’a pas réussi, on s'informera des causes de l’insuccès, et on acquerra ainsi des notions très utiles pour la direction du futur allaitement.

Dans ce qui suit, je prendrai pour exemple le cas d’une primipare qui veut nourrir.

C’est d’ordinaire vers le septième ou le huitième mois de la grossesse que le médecin est consulté sur la question de l’allaitement. S’il l’est par une femme qui n’est pas sa cliente ordinaire et dont il ne connaît pas les antécédents héréditaires, les antécé-

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dents personnels et l’état de santé, son devoir est de pratiquer un examen complet.

Il sera dirigé par les préceptes suivants que je vais développer. « Les seuls cas où une mère a sûrement le droit de ne pas allaiter son enfant sont ceux où elle est atteinte d’une maladie contagieuse qu’elle peut communiquer à son enfant, comme la tuberculose, ou d’une maladie sérieuse, telle que le cancer, une maladie organique du cœur, ou du rein, etc., et enfin ceux où il existe une malformation du mamelon impossible à corriger. Quant à l’insuffisance possible de la sécrétion lactée, à la fin de la grossesse, aucun signe ne permet de la prévoir avec certitude, et d’ailleurs elle sera assez rarement un obstacle si la femme est saine et bien dirigée. »

On cherchera d’abord la tuberculose. Toute affection tuberculeuse en évolution est un obstacle à l’allaitement. La chose n’est pas contestée pour la phtisie pulmonaire ; l’allaitement fatigue la mère poitrinaire et précipite la consomption; il est funeste au nourrisson qui tette un lait insuffisant et peut-être chargé, sinon de bacilles, du moins de toxines tuberculeuses ; de plus, les contacts intimes et continus de la mère et de l’enfant peuvent créer des occasions de contagion très fréquentes.

On cite des femmes atteintes de tuberculoses externes, de lupus étendus, qui, jouissant d’un bon état général, ont allaité leurs enfants avec succès; ces cas ne doivent pas faire fléchir la règle ; certains nourrissons ont pu échapper au danger qui les menaçait ; qui nous dit que les autres y échapperont?

Pour les femmes qui portent les stigmates d’une tuberculose guérie ou paraissant telle, il y a lieu de distinguer plusieurs cas. Ainsi il faut défendre l’allaitement à toute femme qui a eu une atteinte de tuberculose pulmonaire, si légère qu’elle ait été. Il faut le défendre aussi à une femme qui a eu récemment une pleurésie dont la nature tuberculeuse peut être soupçonnée. Mais, à une femme qui a été atteinte plusieurs années auparavant d’une pleurésie, qui depuis a toujours eu une santé générale parfaite, qui présente unaspectflorissant, on peut accorder la permission de nourrir. Pareillement pour les femmes qui ont eu, il y a long-

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temps, une coxalgie, ou des écrouelles bien guéries aujourd’hui ; leur santé générale est-elle bonne et n’ont-elles jamais eu une affection locale pouvant faire penser que la tuberculose n’est pas éteinte, qu’elles essaient alors de nourrir ; dans plusieurs cas de ce genre, j’ai vu l’allaitement couronné d’un plein succès.

Une maladie organique du cœur, si bien compensée qu’elle soit, contre-indique aussi l’allaitement. La formule de Peter reste vraie pour la très grande généralité des cas d’affection du cœur : « Fille, pas de mariage; femme, pas de grossesse; mère, pas d’allaitement. »

Sans contestation possible, toute femme atteinte d’un cancer ou d’une tumeur maligne devra renoncer à l’allaitement.

En ce qui concerne les affections rénales, on était d'accord jusqu’ici pour les considérer comme une contre-indication à l’allaitement. On estimait que la femme albuminurique ne doit pas allaiter, parce qu’elle est obligée de se soumettre au régime lacté et que ce régime l’empêche de fournir une sécrétion mammaire suffisante. M. Pinard s’est élevé contre cette manière devoir; d’après lui, les femmes albuminuriques soumises au régime lacté exclusif peuvent être des nourrices très suffisantes. Je crois qu’il faut distinguer ici entre l’albuminurie (l’albuminurie gravidique dans l’espèce) et le mal de Bright.

Voici une femme grosse qui est albuminurique; elle accouche; le symptôme persiste et exige la continuation du régime lacté; mais il ne s’accompagne d’aucun des phénomènes qui caractérisent levraimal de Bright d’ordinaire incurable, comme les œdèmes,les troubles cardiaques et les accidents urémiques légers ou graves; la femme peut, dans ces conditions, faire une bonne nourriture, comme le prouvent les faits publiés par M. Gramulin, élève de M. Pinard (1). Mais il faut certainement interdire l’allaitement à toute femme atteinte d’un vrai mal de Bright, avec albuminurie notable, œdèmes et désordres urémiques, cardans ce cas la sécrétion lactée est d’ordinaire insuffisante, et

(1) Gramulin. L'allaitement chez les albuminuriques. Thèse de Paris, 1896, n» 395.

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le lait, peut-être chargé de toxines, ne présente plus les qualités d’un bon aliment.

Des coliques hépatiques rares, éloignées, et n’ayant laissé aucune trace, ne doivent pas empêcher l’allaitement; mais une affection organique et chronique du foie est une contre-indication formelle.

Unétat dyspeptique léger ne contre-indique pas l’allaitement; mais une dyspepsie grave (une hypersécrétion permanente, un ulcère de l’estomac) est un empêchement, en raison des obstacles qu’elle apporte à l’alimentation de la nourrice.

Les affections organiques du système nerveux, surtout celles qui laissent après elles des paralysies incurables, sont des contre-indications à l’allaitement. Il en est de même de la plupart des névroses : folie, hystérie, épilepsie. D’après Yogel, des enfants mis au sein, immédiatement après que la mère a été prise d’un accès d’hystérie, deviennent agités et peuvent même avoir des convulsions. D’ailleurs, les mères atteintes de ces maladies sont d’ordinaire incapables de donner au nourrisson les soins matériels nécessaires, et une nourrice épileptique peut laisser tomber son enfant, le blesser ou le brûler grièvement. La neurasthénie vraie avec dépression profonde ne permet pas l’allaitement. Mais les femmes du monde atteintes de nervosisme simple, peuvent et doivent essayer d’allaiter ; dans nombre de cas, elles font d’excellentes nourrices, et l’allaitement est susceptible d’améliorer leur état ; on les voit parfois, sous cette influence, recouvrer l’appétit et le sommeil, engraisser et reprendre des couleurs.

Si une anémie grave, comme la leucémie ou l’anémie pernicieuse, ne permet évidemment pas l’allaitement, il ne faut pas interdire aux anciennes chlorotiques de nourrir ; car celles qui ont été améliorées parle mariage le sont presque toujours aussi par l’allaitement.

Dans cet examen, on doit s’enquérir avec soin de la syphilis chez le père et chez la mère. Si on en découvre ou si on en soupçonne l’existence, on se trouve en présence d’un problème

complexe dont nous chercherons plus loin les solutions. (Voir 2e partie, section IL)

Ce qui précède concerne les maladies chroniques. Examinons le cas des maladies aiguës. Une femme, au voisinage du terme de la grossesse, est atteinte d’une maladie aiguë sérieuse. Peutelle nourrir ? Il faut distinguer deux ordres de faits, suivant qu’au moment de la parturition, la maladie est à la période de convalescence ou est encore en évolution.

Si la femme est convalescente, dans certains cas, elle pourra nourrir. J’ai soigné une femme qui fut atteinte de fièvre typhoïde de moyenne intensité au septième mois de la grossesse ; elle accoucha à peu près à terme, en pleine convalescence ; elle allaita son enfant avec succès. Il y a un an, j’ai observé une femme qui fut prise, un mois avant l’accouchement, d’une angine diphtérique qui guérit rapidement grâce au sérum ; elle put nourrir son enfant sans incident. Mais si la convalescence laisse la femme déprimée, très amaigrie, on doit déconseiller l’allaitement, d’autant mieux que dans ces conditions, l’enfant est souvent atteint de débilité congénitale.

Lorsque l’accouchement surprend la femme en pleine maladie aiguë, à moins qu’il ne s’agisse d’une affection légère ne faisant courir aucun risque de contagion à l’enfant, il faut interdire l’allaitement. L’érysipèle, les fièvres éruptives, la pneumonie et la broncho-pneumonie, la pleurésie, le rhumatisme articulaire aigu, la fièvre typhoïde, provoquent souvent l’interruption de la grossesse ; si l’enfant naît vivant et viable, il reste débile; la mère ne lui fournira pas un aliment suffisant, sans compter le danger de contagion. On cite, il est vrai, des femmes qui ont accouché avec un érysipèle, une scarlatine, et qui ont pu allaiter leurs bébés sans inconvénients ; dans l’espèce, les faits négatifs ne prouvent rien.

Dans le cas où l’accouchement a été laborieux et s’est accompagné d’incidents, d’hémorrhagies abondantes en particulier, il sera souvent impossible que la femme nourrisse. Toutefois, nous citerons des faits de ce genre où la montée laiteuse s’est effec-

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tuée tardivement, mais d’une manière si active que la mère a pu donner le sein à l’enfant, nourri jusque-là au biberon, et poursuivre l’allaitement jusqu’au bout.

Je n’ai pas la prétention d’avoir passé en revue, dans les lignes qui précèdent, tous les cas qui peuvent se présenter. Mais je pense en avoir assez dit pour montrer dans quel sens le médecin doit diriger son enquête et sur quels éléments il doit appuyer sa décision. Ce qu’il doit rechercher surtout, c’est l’existence des maladies qui, parle danger de contagion ou par leur tendance à produire la cachexie, contre-indiquent l’allaitement. Après cela, il importe peu que la femme soit blonde ou brune, grasse ou maigre, grande ou petite, qu’elle ait la peau délicate ou rugueuse.

Après avoir examiné l’état général, le médecin explorera les glandes mammaires. De ce côté, il est rare que l’on trouve des obstacles insurmontables.

La grande préoccupation de beaucoup de médecins est de prévoir si la sécrétion lactée sera suffisante comme quantité et comme qualité . C’est une préoccupation qu’il ne faut pas exagérer. M. Pinard, qui a entrepris en France l’œuvre du relèvement de l’allaitement maternel (1) et qui a groupé autour de lui nombre de bonnes volontés (2), nous fournit à ce sujet un argument péremptoire. La statistique faite dans son service par Mme Dluski montre que, sur 100 femmes saines, se trouvant dans les conditions voulues d’alimentation et de repos, 99 ont des chances de pouvoir nourrir leur enfant.

Voici les conclusions textuelles de Mme Dluski, conclusions déduites de l’examen de 500 cas :

(1) Pinard. De l’assistance des femmes enceintes, des femmes en couches et des femmes accouchées. Revue d’hygiène , 1890, décembre ; ibid., 20 février

(2) Mme Bronislas Dluski. Contribution à l’étude de l’ allaitement maternel. Thèse de Paris, 1894. — Wallich. Sur la façon de diriger l’allaitement maternel. Revue d'obstétrique et de pédiatrie, 1894, p. 193, 307, 353 (juillet, octobre, décembre). — LÉON Petit. Le droit de l’enfant à sa mère. Thèse de Paris, 1895.

1° Les femmes, à peu d’exception près, peuvent être toutes de bonnes nourrices.

2° Plus de 4/5 des femmes le sont dès le début de l’allaitement.

3° Presque toutes les autres le deviennent après un temps plus ou moins long.

4° Les cas d’agalactie sont excessivement rares ; l’agalactie absolue n’existe pas.

5° La nécessité d’interdire l’allaitement s’impose très rarement.

6° Les multipares qui ont allaité leurs enfants sont meilleures nourrices que les primipares.

7° Les complications du côté des seins (gerçures, lymphangites, etc.) sont, chez les anciennes nourrices, plus rares et moins graves.

Je dois ajouter qu’un homme qui s’est beaucoup occupé de l’allaitement, M. Biedert, professe une opinion analogue (1).

On a indiqué un certain nombre de signes qui permettraient de prévoir à l’avance si une femme grosse aura assez de lait pour nourrir. L’importance de ces signes diminue beaucoup après ce qui vient d’être dit. Aucun d’eux n’a d’ailleurs de valeur absolue et tou s peuvent se trouver en défaut.

Les plus sérieux sont tirés de l’état des seins. Ceux-ci doivent présenter pendant la grossesse les indices d’une ^activité qui se prépare. Ils doivent avoir grossi ets’ètre sillonnés de veines apparentes, l’aréole doit avoir bruni, les tubercules de Montgomery et les mamelons doivent être plus saillants. Par la pression de la base du mamelon (et non du mamelon lui-même), on doit pouvoir faire sourdre un liquide clair, grisâtre ou blanchâtre, qui est le colostrum. Or, il est très peu de femmes grosses qui ne présentent pas ces modifications. Et si on ne les trouvait pas réunies et très prononcées, il ne faudrait pas en conclure que la femme ne pourra pas allaiter ; j’ai observé une femme chez

(1) Dr Ph. Biedert. Die Kxnderernàlirung im Sauglingsalter, 2e édition. Stuttgart, 1893.

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laquelle les modifications de la mamelle avaient été presque nulles pendant la grossesse ; cependant la montée du lait fut très intense et la sécrétion très difficile à tarir.

Donné a avancé qu’il existait un rapport entre la sécrétion du colostrum et la sécrétion lactée après l’accouchement. lia affirmé qu’il était possible, d’après les caractères de la sécrétion colostrale, de reconnaître d’avance si une femme aura du lait en suffisante quantité pour nourrir son enfant. Il a distingué les cas suivants :

1° Sécrétion de colostrum presque nulle, liquide visqueux, très pauvre en globules gras et en corps granuleux : la femme sera mauvaise nourrice.

2° Colostrum plus ou moins abondant, mais pauvre en globules gras qui sont petits, mal formés et souvent entremêlés, outre les corps granuleux, de globules muqueux : la femme sera une médiocre nourrice.

3° Colostrum riche en globules graisseux, réguliers et gros, ne renfermant en outre que des corps granuleux : la femme sera bonne nourrice.

Il serait intéressant de vérifier si le plus grand nombre des cas ne rentre pas dans la troisième catégorie. Mais au point de vue pratique, ce qu’il importe de dire, c’est que les règles de Donné souffrent des exceptions : telle femme dont les seins ne fournissaient que quelques gouttes de colostrum pendant la grossesse, peut avoir beaucoup de lait après l’accouchement (Tarnier et Ciiaivtreuil).

Trousseau pensait que l’état habituel de la menstruation pouvait fournir un indice sérieux ; d’après lui, la femme qui a des règles peu abondantes et irrégulières ne sera pas une très bonne nourrice. Cette règle présente tant d’exceptions qu’elle n’est plus acceptable.

M. Féré a observé des cas d’agalactie chez des filles et petites-filles de femmes atteintes de cancer du sein. Il ne faudrait pas en conclure qu’une mère ne pourra pas nourrir lorsqu’on trouve, dans ses ascendants, une femme morte de cancer du sein (1). Tout récemment, j’ai vu un nourrisson allaité par sa propre mère avec succès ; on me montra en même temps la grand’mère maternelle du bébé qui était atteinte d’un cancer du sein.

Il est donc rare que chez une femme dont la santé générale est bonne, l’insuffisance de la sécrétion lactée soit assez marquée pour empêcher totalement l’allaitement, et aucun signe ne permet d’ailleurs de prévoir avec certitude ce que sera la fonction

(1) Soc. de biologie , 1896.

mammaire. Si toutefois, comme cela arrive chez les primipares appartenant à des familles où, depuis plusieurs générations, l'habitude d’allaiter est perdue, la sécrétion du lait est insuffisante au début, il ne faut pas exagérer la difficulté; l’allaitement mixte, que nos connaissances sur la stérilisation permettent de régler avec une grande sûreté, suffira presque toujours pour la surmonter.

La forme des mamelons doit être examinée avec soin. Il faut que le mamelon soit suffisamment saillant pour pouvoir être pris par le nouveau-né. Il y a des mamelonsplafs et des mamelons ombiliqués (1). Les mamelons plats sont parfois susceptibles de devenir saillants, grâce à quelques précautions. Si cette malformation doit faire formuler des réserves sur le succès possible de l’allaitement, celui-ci pourra être toujours tenté.

Quant aux mamelons ombiliqués, ils sont presque toujours une contre-indication à l’allaitement. Cependant, avant d’émettre une opinion définitive, on devra s’assurer qu’ils ne sont pas susceptibles de devenir saillants, à l’aide des pratiques indiquées dans le chapitre suivant.

Les femmes sujettes à des poussées d’eczéma sur le mamelon et sur l’aréole sont exposées, si elles nourrissent, à avoir des fissures douloureuses ; elles devront s’attendre à des difficultés ; mais elles ne devront pas à priori renoncer à l’allaitement; certaines d’entre elles ont pu nourrir leurs enfants et l’allaitement a quelquefois amélioré leur eczéma.

En résumé, lorsqu’il est consulté par une femme qui désire nourrir son enfant, le médecin doit se montrer aussi facile à lui

(1) Sur 302 femmes qui allaitaient pour la première fois, 201 avait le mamelon bien conformé, 83 l’avaient un peu court, 4 l’avaient plat, 14 l’avaient ombiliqué (Dluski).

Wallich a cité un exemple d’une malformation tout à fait exceptionnelle. Il s’agit d’une femme dont les bouts de seins étaient si volumineux qu’ils ne pouvaient pénétrer dans la bouche de l’enfant ; on ne put arriver à faire entrer l’extrémité du mamelon dans aucun des bouts de seins artificiels que l’on trouve dans le commerce ; on fut obligé de lui en faire construire de spéciaux et cette mère fut une très bonne nourrice.

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en accorder l’autorisation qu’il doit se montrer exigeant avant d’accepter une nourrice mercenaire. Si, dans le cours de son examen, il ne découvre pas une maladie sérieuse ou une maladie exposant le nouveau-né à la contagion, s’il ne trouve pas une malformation du mamelon impossible à corriger ,il lui dira quelle peut et quelle doit essayer d’allaiter. 11 fera valoir les raisons morales et physiologiques qui doivent engager la mère à ne pas se soustraire à ce devoir ; il exposera qu’aucune autre femme ne sera pour son enfant une meilleure nourrice qu’elle-même, que l’allaitement a des avantages pour la santé et ne nuit pas à la beauté. Il se trouvera peu de femmes qui ne soient sensibles à ces arguments.